Urazy oka u dzieci Od pierwszej pomocy po pomoc specjalisty

Wielu z nich doznaje szoku albo po prostu zataja przed opiekunami samo doznanie urazu. Przestraszone dziecko nie współpracuje przy badaniu, czym uniemożliwia dokładną ocenę narządu wzroku. W takiej sytuacji nawet najdokładniejsza obdukcja może spowodować dodatkowe urazy. Pełne badanie wykonuje się wówczas w znieczuleniu ogólnym, tuż przed planowanym leczeniem operacyjnym ^{1, 2} .

Dodatkowym czynnikiem dużego ryzyka u pacjentów pediatrycznych jest rozwój niedowidzenia przy długotrwałym braku przezierności ośrodków optycznych.

Podział

W piśmiennictwie stosowane są różne podziały uwzględniające rodzaj oraz zakres urazu, czynniki uszkadzające lub mechanizm jego powstania. Wśród nich można wydzielić kilka głównych grup:

• I: gałki ocznej – urazy powierzchowne, przenikające, tępe
• II: gałki ocznej ze złamaniem kości oczodołu i/lub uszkodzeniem tkanek otaczających
• III: gałki ocznej w przebiegu urazu wielonarządowego.

Osobno omawianą grupą są szczególne zespoły związane z urazami ^{1, 2} :

• uraz okołoporodowy
• zespół maltretowanego dziecka (BCS – battered-child syndrome)
• zespół potrząsanego dziecka (SBS – shaken baby syndrome).

Grupa I

Do urazów powierzchownych zaliczane są ^{1, 2} :

• erozja rogówki – może ją spowodować m.in. paznokieć (np. w czasie zabawy)
• oparzenia rogówki (chemiczne, termiczne) – mogą być spowodowane papierosem, gorącymi płynami, rozpuszczalnikami lub środkami czystości
• ciała obce rogówki
• ciała obce w worku spojówkowym
• urazy powiek – mogą być ograniczone jedynie do powiek lub obejmować całą twarz (np. w wyniku pogryzienia przez psa).

Obrażenia przenikające są najczęściej zlokalizowane w obrębie rogówki albo przedniej części twardówki. W każdym przypadku należy wykluczyć przerwanie ciągłości gałki ocznej, zwłaszcza gdy w czasie badania widoczne są:

• rana powieki
• chemoza spojówki
• przemieszczenie źrenicy.

W takich przypadkach trzeba wykluczyć perforację gałki ocznej.

Przy silnych urazach powstałych z dużą energią może dojść nawet do uszkodzenia kości oczodołu ^{1, 2, 3} .

Uraz tępy to rodzaj kontuzji, która powstaje najczęściej jako skutek uderzenia piłką lub pięścią. W efekcie dochodzi do uszkodzenia wszystkich struktur gałki ocznej w wyniku działania sił rozprężających. Obrażeniu towa­rzyszą:

• krwotok do komory przedniej – jeżeli jest to jedyny objaw, to w diagnostyce różnicowej należy wykluczyć krwawienie związane z chorobą ogólną (np. białaczką)
• oderwanie tęczówki od nasady
• oddzielenie ciała rzęskowego
• zmętnienie soczewki
• przemieszczenie soczewki
• uszkodzenie siatkówki – z cechami obrzęku (obrzęk Berlina) lub przedarcia
• pęknięcie naczyniówki
• pęknięcie twardówki.

Grupa II

Złamanie lub uszkodzenie kości oczodołu

Złamanie lub uszkodzenie kości oczodołu najczęściej towarzyszy urazom tępym, u młodszych dzieci notowane są też upadki z większej wysokości, którym towarzyszą obrażenia twarzy, głowy i łuku brwiowego. W czasie oględzin obserwowane są w zależności od uszkodzonej ściany oczodołu:

• krwiak powieki
• wybroczyny okołogałkowe
• przemieszczenie gałki
• zaburzenie ruchomości gałki
• odma podskórna
• wytrzeszcz.

W szczególnych przypadkach z użyciem długiego, cienkiego narzędzia może dojść do przebicia gałki, kości oczodołu oraz uszkodzenia struktur mózgowia, gdy narzędzie ma odpowiednio dużą energię kinetyczną. Takie obrażenia mogą wystąpić również po wybuchu petardy ^{1, 2, 3} .

Grupa III

Najczęściej wynikiem urazów wielonarządowych w grupie pediatrycznej są wypadki. Gołębiak i wsp. przeanalizowali przyczyny hospitalizacji dzieci na wybranym oddziale okulistycznym w latach 2002-2011. Większość dotyczyła chorych <10 r.ż. (3,5% wszystkich analizowanych hospitalizacji). Obra-

żenia były jedyną przyczyną skierowania na oddział okulistyczny – różnica liczebna między chłopcami (74%) a dziewczynkami (26%) miała współczynnik istotny statystycznie (p <0,05). Autorzy sugerują, by wprowadzić działania profilaktyczne i edukacyjne w grupie lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), pediatrów, a także dzieci i rodziców, aby zapobiec tego typu zdarzeniom ⁴ . Dzieci w pierwszych latach życia charakteryzuje duża ruchliwość, ciekawość oraz brak umiejętności przewidywania zagrożeń. Dlatego często dochodzi u nich do groźnych oparzeń, zwłaszcza gdy są w wieku <5 lat. W tej grupie wiekowej przyczyną oparzeń jest najczęściej gorąca woda. Dzieci reagują inaczej niż dorośli – szybciej dochodzi u nich do powikłań zagrażających życiu. W przypadku dorosłych 18% powierzchni ciała dla każdego oparzenia wymaga hospitalizacji, u pacjentów pediatrycznych jest to 8% ⁵ .

Szczególne postacie urazów

Zespół maltretowanego dziecka

Jeżeli dziecko doświadcza aktywnej przemocy ze strony dorosłych, dochodzi do uszkodzenia wielu narządów, co składa się na charakterystyczny zespół objawów. Powtarzające się mikrourazy mogą doprowadzić do kalectwa lub śmierci dziecka. W takich przypadkach zebranie wiarygodnego wywiadu jest trudne, a nawet niemożliwe, ponieważ członkowie rodziny podają bardzo odmienne wersje lub mało prawdopodobne przyczyny.

Objawami okulistycznymi obserwowanymi u dzieci doświadczających przemocy są m.in.:

• krwiaki okularowe
• podspojówkowe wybroczyny
• krew w komorze przedniej
• krwotoki siatkówkowe
• zmętnienie soczewki
• przemieszczenie soczewki
• odwarstwienie siatkówki bez wyraźnej przyczyny.

Wśród symptomów ogólnych widoczne są: wyrwane włosy, ślady oparzeń, sine pręgi.

Rozpoznanie BCS wymaga działań wielu służb ^{1, 2} .

Zespół potrząsanego dziecka

Silne i gwałtowne potrząsanie dzieckiem przez zdenerwowanego opiekuna wywołuje SBS. Najczęściej dotyczy on grupy wiekowej do 3 r.ż. Również w tym zespole jest wiele charakterystycznych objawów, w tym okulistycznych. W wywiadzie i badaniu pediatrycznym zwracają uwagę: drgawki, zaburzenia oddychania, liczne złamania, opóźniony rozwój umysłowy.

Takie obrażenia wynikają z uszkodzeń mózgowia, krwiaków pod oponą twardą, zaników tkanki mózgowej. W badaniu okulistycznym charakterystyczne są krwotoki siatkówkowe w obrębie plamki i fałdy siatkówki neurosensorycznej przypo­minającej wy­g­lądem krater. Nie występują natomiast uszko­dzenia w obrębie powiek. Trzeba pamiętać, że krwotoki siatkówkowe mogą być również wynikiem działań resuscytacyjnych ^{1, 2, 6} .

Uraz okołoporodowy

Uraz okołoporodowy jest związany z koniecznością użycia kleszczy lub próżnociągu. Wskazują na niego ^{1, 2} : krwiaki powiek, obrzęki powiek, linijne (pionowe) pęknięcia błony Descemeta, krwawienie do ciała szklistego, krwawienie wewnątrzczaszkowo.

Klasyfikacja

W dostępnym piśmiennictwie można spotkać wiele klasyfikacji urazów – mają one na celu ułatwienie w komunikowaniu się lekarzy, zwłaszcza gdy dziecku potrzebna jest wielospecjalistyczna pomoc. Każdy rodzaj urazu jest opisany i przydzielony do jednej z grup uzależnionych od tego, czy ściany gałki ocznej są pęknięte czy nie ⁷ . Stosowanymi klasyfikacjami są: Birmingham Eye Trauma Terminology (BETT) – praktyczna i przydatna do porównania urazów oczu, Facial Injury Severity Scale (FISS) – używana do opisu urazów dotyczących gałki oraz otaczających ją struktur ³ .

Diagnostyka i postępowanie

Wywiad ma na celu ustalenie okoliczności urazu oraz objawów towarzyszących (np. wymioty, utrata przytomności, niepamięć). W jego trakcie obserwacja dziecka dostarcza wielu informacji pomocnych w planowaniu dalszej diagnostyki.

Badanie okulistyczne w biomikroskopie z oceną makroskopową objawów towarzyszących (zależnie od możliwości diagnostycznych, ewentualnie pod narkozą z dokładną oceną załamków worka spojówkowego) ma na celu ocenę ruchomości gałki, ewentualne objawy pulsowania mogące świadczyć o uszkodzeniu struktur okołogałkowych albo ośrodkowego układu nerwowego (OUN). Dodatkowe badania – ultrasonograficzne (USG), rezonans magnetyczny (MR), tomografia komputerowa (TK) – mają na celu określenie zakresu uszkodzonych tkanek.

Przy urazach wielonarządowych konieczna jest współpraca wielu specjalistów, m.in. neurochirurga, laryngologa, stomatologa ^{1, 2, 6, 7} .

Pierwsza pomoc w przypadku urazu u dziecka każdorazowo obejmuje ocenę stanu pacjenta zgodnie z ogólnymi zasadami. Po wstępnych oględzinach opartych na schemacie A-D (anagram od: A – airway [drogi oddechowe], B – breathing [oddychanie], C – circulation [krążenie], D – disability [obniżenie progu świadomości]) osoba badająca decyduje o dalszych czynnościach, które są uzależnione od stanu dziecka ⁸ .Postępowanie w przypadku urazu narządu wzroku należy traktować indywidualnie. Uzależnione jest ono od wieku pacjenta, współpracy oraz zakresu urazu. Gdy odpowiednie zbadanie nie jest możliwe w gabinecie, np. z uwagi na ruchliwość dziecka, trzeba rozważyć diagnostykę w płytkim znieczuleniu. Czasami takie badanie jest wykonywane tuż przed planowanym leczeniem operacyjnym. Celem terapii urazów jest przywrócenie ciągłości anatomicznej tkanek, przezierności ośrodków optycznych i postępowanie związane z profilaktyką niedowidzenia.

Podsumowanie

Diagnostyka pacjenta pediatrycznego po urazie wymaga od okulisty delikatności i ogromnego doświadczenia z uwagi na różnorodną etiologię urazów oraz wiele czynników utrudniających oględziny okulistyczne. Dzieci boją się badań, co nasila ich strach, a także ból i dolegliwości związane z samym obrażeniem.