Diagnostyka i leczenie raka piersi

zalicza się:

• płeć żeńską

• wiek powyżej 50 r.ż.

• rodzinne występowanie raka piersi

• wczesne menarche (poniżej 12 r.ż.)

• późny wiek menopauzy (powyżej 50 r.ż.)

• późny wiek pierwszego porodu zakończonego urodzeniem żywego dziecka (po 35 r.ż.)

• bezdzietność

• długotrwałą hormonalną terapię zastępczą i antykoncepcję hormonalną

• otyłość, zwłaszcza po okresie menopauzy

• wysoką pozycję socjoekonomiczną

• czynniki dietetyczne

• ekspozycję na działanie promieniowania jonizującego (radioterapia na obszar klatki piersiowej przed 30 r.ż.).

Do raka piersi predysponują również niektóre łagodne choroby rozrostowe, takie jak brodawczak wewnątrzprzewodowy, atypowa hiperplazja wewnątrzprzewodowa, atypowa hiperplazja zrazikowa czy przedinwazyjny rak zrazikowy, a także gęsta, gruczołowa budowa piersi po okresie menopauzy.

Zalecenia w zakresie profilaktyki pierwotnej raka piersi są dość ogólnikowe i dotyczą zwiększenia aktywności fizycznej, dbania o należną masę ciała, długiego karmienia piersią, unikania palenia tytoniu, zmniejszenia spożycia alkoholu oraz ograniczenia stosowania hormonalnej terapii zastępczej.

W grupach wysokiego ryzyka (nosicielstwo mutacji genu BRCA) prawdopodobieństwo zachorowania zmniejsza prewencyjne stosowanie tamoksyfenu oraz wykonywanie profilaktycznych zabiegów operacyjnych (amputacja piersi, usunięcie przydatków) ³ .

Profilaktyka wtórna u kobiet bez dodatkowych czynników ryzyka raka piersi obejmuje:

• badanie palpacyjne w ramach rutynowego badania lekarskiego między 20 a 39 r.ż. wykonywane raz na 3 lata, a po 40 r.ż. raz w roku

• mammografię u kobiet w przedziale wiekowym od 50 do 69 lat powtarzaną regularnie co 24 miesiące (skrining) ³ .

W odróżnieniu od Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej – Polskie Towarzystwo Chirurgii Onkologicznej rekomenduje zgodnie z wytycznymi American Cancer Society (ACS) i U.S. Preventive Services Task Force (USPTF) obniżenie wieku populacji poddanej skriningowi do 40 r.ż. i skrócenie interwału między badaniami do roku dla kobiet w przedziale wiekowym od 45 do 54 lat ⁴ . Zdecydowanie bardziej rozbudowany schemat profilaktyki wtórnej dla kobiet z grupy wysokiego ryzyka raka piersi i nosicielek mutacji genetycznych związanych z rakiem piersi zawarto w tabeli 1.

Tabela 1. Schemat profilaktyki wtórnej dla kobiet z grupy wysokiego ryzyka raka piersi i nosicielek mutacji genetycznych związanych z rakiem piersi

Diagnostyka

Algorytm postępowania diagnostycznego przedstawiono na rycinie 1.

Rycina 1. Algorytm postępowania diagnostycznego w raku piersi

Wywiad medyczny powinien uwzględniać aktualnie zgłaszane dolegliwości lub zmiany w obrębie piersi, datę pierwszej i ostatniej miesiączki, liczbę ciąż i porodów, okres karmienia piersią, stosowanie preparatów hormonalnych, przebyte zabiegi w obrębie piersi, występowanie chorób nowotworowych w rodzinie oraz towarzyszące schorzenia i przyjmowane leki.

Na badanie lekarskie składają się ogólna ocena stanu sprawności oraz badanie palpacyjne obu piersi ze szczególnym uwzględnieniem ich symetrii, wyglądu skóry i brodawek. Każdą stwierdzoną w badaniu fizykalnym zmianę guzkową należy opisać pod względem lokalizacji, ruchomości w stosunku do skóry i ściany klatki piersiowej oraz wielkości (w 2 wymiarach). Ostatnim elementem badania jest ocena pachowych, nad- i podobojczykowych węzłów chłonnych. Szczególnie powinny niepokoić następujące objawy (ryc. 2-4):

Rycina 2 A-D. Objawy raka piersi. A. Subkliniczny rak piersi. B. Deformacja kształtu piersi lewej związana z obecnością guza w kwadrancie dolnym zewnętrznym. C. Wciągnięcie brodawki sutkowej. D. Obrzęk piersi prawej z objawem skórki pomarańczy (peau d’orange)

Rycina 3 A-D. Objawy raka piersi. A. Wciągnięcie skóry piersi ponad guzem. B. Zmiana wielkości i konsystencji piersi lewej w przebiegu nacieku raka zrazikowego zajmującego kwadranty zewnętrzne. C. Wieloletnia choroba Pageta towarzysząca wieloogniskowemu rakowi piersi prawej. D. Modelowanie skóry przez guz nowotworowy i objaw wciągnięcia skóry

Rycina 4 A-D. Objawy raka piersi. A. Zniekształcenie piersi lewej związane z obecnością guza w kwadrancie dolnym wewnętrznym. B. Nowotworowe nacieczenie skóry tworzące objaw tzw. raka w pancerzu (carcinoma en cuirasse). C. Duży, częściowo owrzodziały rak piersi prawej. D. Skrajnie zaawansowany rak piersi z okrężnym naciekiem klatki piersiowej i licznymi guzkami satelitarnymi w skórze

• zmiana kształtu lub wielkości piersi

• wszystkie wyczuwalne guzki lub zgrubienia, zwłaszcza niebolesne, twarde, źle odgraniczone, słabo ruchome względem otaczających tkanek

• zmiany skórne, takie jak wciągnięcie skóry, objaw skórki pomarańczy, owrzodzenie

• wciągnięcie brodawki lub jej owrzodzenie

• krwisty lub wodojasny, asymetryczny wyciek z brodawki

• objawy zapalenia

• powiększenie regionalnych węzłów chłonnych.

Należy pamiętać, że prawidłowy wynik badania palpacyjnego nie wyklucza choroby nowotworowej i w ok. 25% przypadków występuje tzw. postać subkliniczna raka piersi.

Przy podejrzeniu choroby nowotworowej lekarz podstawowej opieki zdrowotnej może założyć pacjentce kartę diagnostyki i leczenia onkologicznego (DiLO), która równocześnie stanowi skierowanie do poradni specjalistycznej (AOS).

Badania obrazowe

Podstawowymi badaniami obrazowymi w diagnostyce raka piersi są mammografia, ultrasonografia piersi i w niektórych przypadkach rezonans magnetyczny. Pomiędzy tymi badaniami nie ma konkurencyjności, jest za to komplementarność. Mnogość metod nasuwa jednak pytanie o właściwe wykorzystanie, czyli wskazania do ich wykonania.

Mammografia (MMG) to badanie radiologiczne wykonywane w 2 projekcjach (skośnej i kranio-kaudalnej, inaczej górno-dolnej). Jej czułość w wykrywaniu zmian nowotworowych zależy od budowy (gęstości) piersi i wynosi od 50 do 90% ⁵ . W przypadku zmian wykrytych w mammografii skriningowej dalsza diagnostyka jest prowadzona przez radiologów w ośrodkach diagnostyki pogłębionej (II etap programu). Dla zmian spoza skriningu przebiega ona w ośrodkach onkologicznych ⁴ .

Ultrasonografia (USG) piersi jest zwykle traktowana jako badanie uzupełniające do MMG, ale u kobiet o gęstej budowie piersi (przewaga utkania gruczołowego), karmiących albo ciężarnych odgrywa pierwszoplanową rolę. W przeciwieństwie do MMG badanie to dobrze różnicuje zmiany torbielowate od litych, dodatkowo dostarcza informacji na temat zaawansowania regionalnego nowotworu (ocena węzłów chłonnych pachowych, przymostkowych, nad- i podobojczykowych). Czułość i swoistość badania USG zwiększa wykorzystanie opcji dopplerowskiej i sonoelastografii. Sprawdza się ono jako metoda interwencyjna, do wykonywania biopsji, zakładania znaczników tkankowych (do guza i/lub przerzutowo zmienionych węzłów chłonnych u chorych przed leczeniem neoadiuwantowym) czy lokalizacji zmian niepalpacyjnych (igły lokalizacyjne, kotwice). Wadą tej techniki jest jej subiektywizm, zależny od doświadczenia badającego, oraz brak możliwości standaryzacji obrazu.

Rezonans magnetyczny (MR) jest technologicznie najbardziej zaawansowanym badaniem diagnostycznym piersi. Jego czułość nie zależy od gęstości piersi, ponieważ po dożylnym podaniu środka kontrastowego poszukuje się ognisk wzmocnienia w obrazach subtrakcyjnych. Szczególną rolę odgrywa w diagnostyce ukrytego raka piersi, ocenie wielkości raka zrazikowego (w innych badaniach wymiary guza słabo korelują z badaniem histopatologicznym) czy różnicowaniu pomiędzy wznową a blizną po zabiegu operacyjnym. Służy do oceny integralności implantów piersi po zabiegach plastycznych lub rekonstrukcyjnych, oceny odpowiedzi na leczenie neoadiuwantowe, wreszcie jest badaniem przesiewowym w grupie wysokiego i bardzo wysokiego ryzyka raka piersi. Wady MR to jego ograniczona dostępność, długi czas badania, brak możliwości uwidocznienia mikrozwapnień i nadmierna czułość, powodująca konieczność jego wykonywania w odpowiednich dniach cyklu (między 7 a 14 dniem) oraz wcześniejszego odstawienia antykoncepcji hormonalnej lub hormonalnej terapii zastępczej.

Do nowoczesnych technik obrazowania wykorzystywanych w diagnostyce raka piersi należą:

• mammografia spektralna (CESM – contrast-enhanced spectral mammography) – dynamiczna ocena czynnościowych zmian w piersi wykonywana z dożylnym podaniem środka kontrastowego

• tomosynteza (DBT – digital breast tomosynthesis) – komputerowa rekonstrukcja tomograficznego obrazu piersi

• USG ze środkiem kontrastowym (CEUS – contrast-enhanced ultrasound)

• automatyczny system USG piersi (ABUS – automated breast ultrasound system).

Opis każdego badania obrazowego piersi powinien być zakończony podaniem klasyfikacji Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS), która kategoryzuje wynik i definiuje dalsze postępowanie (tab. 2) ⁶ .

Tabela 2. Kategorie końcowych wniosków wg klasyfikacji BI-RADS dla badań MMG, USG i MR wg ACR⁶

Diagnostyka histopatologiczna

Podstawą w podejmowaniu decyzji terapeutycznych jest właściwa diagnostyka histopatologiczna guza i cytologiczna regionalnych węzłów chłonnych ⁴ . Z punktu widzenia planowania leczenia samo rozpoznanie cytologiczne raka jest absolutnie niewystarczające, a niezbędne dane można uzyskać dopiero na podstawie badania tkanki pobranej podczas biopsji gruboigłowej pod kontrolą USG, MMG lub MR. Standardy badania histopatologicznego obejmują wykonanie w materiale z bioptatów podstawowego panelu immunohistochemicznego, pozwalającego na określenie typu histologicznego raka, ocenę stopnia jego złośliwości histologicznej oraz markerów prognostycznych i predykcyjnych, takich jak obecność receptorów estrogenowych (ER) i progesteronowych (PgR), ekspresja receptora HER2 i aktywność proliferacyjna Ki67 wyrażona w procentach. Na podstawie powyższych danych można również określić tzw. podtypy molekularne raka (luminalny A, luminalny B, nieluminalny HER2-dodatni, potrójnie ujemny [TNBC – triple negative breast cancer]) o znaczeniu rokowniczym (tab. 3) ⁷ . W niezaawansowanych rakach luminalnych (ER+, PGR+, HER2-) powinno się także uwzględnić wielogenowe testy predykcyjne (Oncotype DX, MammaPrint, EndoPredict, Prosigna i inne).

Tabela 3. Podtypy molekularne raka piersi zdefiniowane na podstawie parametrów immunohistochemicznych⁷

Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa, pozwalająca na wykonanie oceny cytologicznej rozmazu, znajduje zastosowanie przede wszystkim w diagnostyce przerzutów do węzłów chłonnych, choć w niektórych przypadkach i w tym względzie może być zastępowana przez biopsję gruboigłową.

Należy pamiętać, że wynik niediagnostyczny lub niekorelujący z obrazem klinicznym jest zawsze wskazaniem do powtórzenia biopsji, a w przypadku dalszych wątpliwości rozstrzygający będzie rezultat otwartej biopsji chirurgicznej.

Zgodnie z wytycznymi czas przeznaczony na diagnostykę wstępną służącą potwierdzeniu lub wykluczeniu nowotworu nie powinien przekroczyć 28 dni. W przypadku potwierdzenia nowotworu złośliwego kartę DiLO może wystawić każdy lekarz ubezpieczenia zdrowotnego udzielający świadczeń w ramach AOS i SZP, także w przypadku braku umowy na realizację pakietu onkologicznego. Takich uprawnień nie ma lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, który na tym etapie powinien skierować pacjentkę, zależnie od stanu jej zdrowia, do poradni specjalistycznej lub do szpitala.

Badania uzupełniające

Podstawowe badanie uzupełniające stanowi radiogram (RTG) klatki piersiowej w 2 projekcjach. We wczesnych stadiach raka nie jest zalecane rutynowe poszukiwanie przerzutów odległych (badania rozsiewowe), chyba że objawy kliniczne wskazują na możliwość występowania takich zmian ^{3, 4} . W nowotworach o zaawansowaniu miejscowo-regionalnym, w stopniu III i stopniu II, w przypadku agresywnych fenotypów, niezbędne jest poszerzenie diagnostyki o USG jamy brzusznej i miednicy lub dokładniejsze TK bądź MR, scyntygrafię kości, ewentualnie pozytonową tomografię emisyjną (PET/TK). W tej grupie chorych inne badania obrazowe powinny być także wykonywane wyłącznie ze wskazań klinicznych (np. TK lub MR klatki piersiowej w przypadku podejrzenia naciekania jej ściany). Przed włączeniem chemioterapii należy wykonać dodatkowo morfologię krwi z rozmazem oraz podstawowe badania biochemiczne określające przede wszystkim czynność wątroby ³ .

U chorych z dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku raka piersi i/lub raka jajnika powinno się również pamiętać o konsultacji genetycznej, a w przypadku kobiet w wieku rozrodczym o konsultacji ginekologicznej dotyczącej możliwości ochrony płodności ⁴ .

Na żadnym etapie diagnostyki i leczenia nie jest zalecane oznaczanie surowiczych markerów raka piersi (CA 15-3, CA 27.29, CEA) ³ .

Czas na wykonanie diagnostyki pogłębionej, mającej na celu przede wszystkim określenie stopnia zaawansowania nowotworu, nie powinien przekroczyć 21 dni. Kolejnym etapem realizowanym zgodnie z programem jest wielodyscyplinarne konsylium, ustalające plan dalszego postępowania. W ciągu 2 tygodni od konsylium pacjentka powinna rozpocząć leczenie. Wszystkie decyzje terapeutyczne są podejmowane na podstawie cech morfologicznych guza o znaczeniu prognostycznym i predykcyjnym określonych w raporcie patomorfologicznym, stopnia zaawansowania nowotworu, lokalizacji i liczby ewentualnych przerzutów, stanu ogólnego pacjentki, jej wieku, statusu menopauzalnego, przebytych i współistniejących schorzeń. Uwzględnienia wymagają również plany prokreacyjne kobiety i jej preferencje, a w przypadku wznowy – rodzaj stosowanej uprzednio terapii i czas od zakończenia leczenia.

Metody leczenia raka piersi

Chirurgia

Celem leczenia chirurgicznego jest całkowite usunięcie guza i przerzutowo zmienionych węzłów chłonnych, z równoczesnym oszczędzeniem tych struktur anatomicznych, które nie są zajęte przez proces nowotworowy. W podejmowaniu decyzji o zakresie zabiegu bierze udział wielodyscyplinarny zespół lekarski, a także sama chora, której motywacja do zachowania lub rekonstrukcji piersi jest jednym z istotnych aspektów. Ważny i często podnoszony przez pacjentki jest fakt, że zakres chirurgicznego leczenia raka piersi pozostaje bez wpływu na wskazania do leczenia systemowego, tj. chemio-, immuno- lub hormonoterapii.

W ciągu ostatniego stulecia postęp w diagnostyce i leczeniu raka piersi doprowadził do tego, że coraz rzadziej wykonywane są zabiegi amputacyjne i w przeważającej większości przypadków można zaproponować pacjentkom zabiegi oszczędzające pierś i/lub węzły chłonne.

Szacuje się, że w wyspecjalizowanych ośrodkach typu Breast Cancer Unit odsetek takich procedur sięga 80%. Aktualny profil wykonywanych zabiegów przedstawiono na rycinie 5.

Rycina 5. Panel zabiegów chirurgicznych w zakresie piersi i dołu pachowego

Mastektomia radykalna i zmodyfikowana

Najczęściej wykonywanym zabiegiem amputacyjnym w przypadku raka piersi z przerzutami do węzłów chłonnych jest operacja sposobem Maddena (ryc. 6). Polega ona na usunięciu piersi wraz z powięzią mięśnia piersiowego większego i pachowymi węzłami chłonnymi.

Rycina 6 A,B. Pacjentki po amputacji piersi sposobem Maddena

Mastektomia zmodyfikowana sposobem Pateya (wycięcie gruczołu piersiowego z węzłami chłonnymi, mięśniem piersiowym mniejszym i powięzią mięśnia piersiowego większego) jest wykonywana sporadycznie, w ściśle określonych przypadkach, podobnie jak mastektomia radykalna sposobem Halsteda, podczas której oprócz piersi i węzłów chirurg usuwa również oba mięśnie piersiowe. Obecnie tak rozległy zakres zabiegu uzasadnia wyłącznie nowotworowe nacieczenie mięśni piersiowych.

Mastektomia prosta

Przy wieloogniskowym raku piersi bez przerzutów do węzłów chłonnych u chorych z wczesnym rakiem niezgadzających się na leczenie oszczędzające lub w przypadkach wznowy po uprzednim zabiegu oszczędzającym wykonywana jest zwykle mastektomia prosta. Zabieg polega na usunięciu gruczołu piersiowego wraz z pokrywającą go skórą i powięzią mięśnia piersiowego. Może być wykonywany w sposób izolowany lub łączony z biopsją węzła wartowniczego. Szczególnym przypadkiem amputacji prostej jest tzw. mastektomia toaletowa u chorych z zaawansowanymi miejscowo, rozpadającymi się lub krwawiącymi guzami nowotworowymi.

Istotnym aspektem wszystkich zabiegów amputacyjnych jest usunięcie guza nowotworowego z marginesem zdrowych tkanek, właściwe zaplanowanie cięcia skórnego (optymalnie poziomo), wypreparowanie prawidłowej grubości płatów skórno-tłuszczowych i staranne, warstwowe, najlepiej śródskórne zszycie rany. Ogromne znaczenie ma nie tylko poprawność onkologiczna zabiegu, lecz także takie przygotowanie tkanek, aby w przyszłości nie utrudniać leczenia rekonstrukcyjnego.

Mastektomia podskórna

Zabieg mastektomii podskórnej polega na usunięciu gruczołu piersiowego bez pokrywającej go skóry i zakłada wykonanie jednoczasowej procedury rekonstrukcyjnej. W zależności od zajęcia układu chłonnego może być łączony z biopsją węzła wartowniczego lub limfadenektomią pachową. W odróżnieniu od operacji profilaktycznych usuwana jest również powięź mięśnia piersiowego większego.

Mastektomia podskórna z rekonstrukcją powinna być proponowana nosicielkom mutacji genu BRCA z rozpoznanym rakiem we wczesnym stadium zaawansowania, kobietom preferującym mastektomię lub mającym przeciwwskazania do leczenia oszczędzającego, u których nie przewiduje się uzupełniającej radioterapii, a także chorym z wieloośrodkowym rakiem o zaawansowaniu cT1-2N0 (guz do 5 cm średnicy, bez przerzutów do węzłów chłonnych), bądź przy współistniejącym rozległym komponencie śródprzewodowym (DCIS – ductal carcinoma in situ).

Przy właściwym doborze chorych i prawidłowej technice chirurgicznej takie postępowanie okazuje się bezpieczne, a częstość wznów miejscowych jest podobna jak w klasycznych zabiegach amputacyjnych ⁸ .

W zależności od zakresu chirurgii wyróżnia się kilka rodzajów mastektomii (ryc. 7):

Rycina 7. Rodzaje mastektomii podskórnych u chorych z rakiem piersi

• z zaoszczędzeniem samej skóry (SSM – skin-sparing mastectomy)

• z zaoszczędzeniem skóry i kompleksu brodawka–otoczka (NSM – nipple-sparing mastectomy)

• z redukcją skóry (SRM – skin-reducing mastectomy).

Pozostawienie kompleksu brodawka–otoczka jest dopuszczalne przy położeniu guza w odległości co najmniej 1-2 cm od brodawki. W niektórych ośrodkach przeprowadza się śródoperacyjne badanie histopatologiczne tkanki położonej zabrodawkowo i przy dodatnim wyniku testu – od razu poszerza się zakres zabiegu. Tam, gdzie badania śródoperacyjne nie są wykonywane, w razie potrzeby usuwa się brodawkę z otoczką w kolejnym etapie, w znieczuleniu miejscowym.

Etap rekonstrukcyjny zabiegu polega na odtworzeniu wyniosłości piersi i obejmuje pełny panel technik chirurgicznych – od zastosowania implantów (ekspanderów, protez, ekspanderoprotez) po wykorzystanie tkanek własnych (ryc. 8-10). Wybór metody zależy od wielkości i kształtu piersi, preferencji pacjentki, doświadczenia chirurga oraz przewidywanego leczenia uzupełniającego. Należy podkreślić, że zastosowanie tkanek własnych zwykle wiąże się z lepszymi odległymi rezultatami estetycznymi, ale większy odsetek powikłań, zwłaszcza w przypadku zabiegów mikrochirurgicznych, może w istotny sposób opóźnić rozpoczęcie terapii adiuwantowej.

Rycina 8 A,B. Pacjentka z rakiem piersi prawej, po podskórnej mastektomii (NSM) i rekonstrukcji piersi implantem silikonowym oraz symetryzacji (augmentacji) piersi lewej

Rycina 9 A,B. Pacjentka BRCA1(+) z rakiem piersi prawej, po obustronnej podskórnej mastektomii (NSM), z wieloetapową rekonstrukcją przy użyciu ekspanderów/implantów w położeniu subpektoralnym

Rycina 10 A,B. Pacjentka z obustronnym metachronicznym rakiem piersi, po prawostronnej podskórnej mastektomii (SSM) z rekonstrukcją płatem perforatorowym z podbrzusza (DIEP), a następnie lewostronnej podskórnej mastektomii z jednoczasową rekonstrukcją uszypułowanym płatem z mięśnia najszerszego grzbietu (LD) z implantem

W przypadku rekonstrukcji jednoczasowych pomocne może być zastosowanie bezkomórkowej macierzy skórnej (ADM – acellular dermal matrix) lub różnego rodzaju siatek. Materiały te pozwalają zawiesić implant bezpośrednio pod płatem skórno-tłuszczowym (technika prepektoralna) lub doszyte do mięśnia piersiowego większego (technika subpektoralna) stanowią pokrycie implantu w jego dolnej części (ryc. 11).

Rycina 11 A,B. Pacjentka z rakiem piersi prawej, po podskórnej mastektomii (NSM) z jednoczasową rekonstrukcją za pomocą prepektoralnie położonego implantu i siatki

Szczególny przypadek rekonstrukcji jednoczasowych stanowi technika SRM polegająca na jednoetapowej rekonstrukcji opartej na zastosowaniu implantu, z wykorzystaniem nadmiaru pozbawionej naskórka skóry z dolnych kwadrantów (tzw. płat korialny) do jego dodatkowego pokrycia (ryc. 12).

Rycina 12 A,B. Pacjentka z rakiem piersi prawej, zespołem dziedzicznego raka piersi i raka jajnika, po obustronnej mastektomii z redukcją skóry i rekonstrukcji implantami silikonowymi

Mastektomia podskórna z rekonstrukcją jest technicznie najbardziej wymagającym zabiegiem w chirurgii piersi, pozwala jednak ograniczyć uraz psychiczny spowodowany amputacją, a w związku z zachowaniem skóry i fałdu podpiersiowego zwykle wiąże się z lepszymi rezultatami estetycznymi.

Zabiegi oszczędzające

Zabieg oszczędzający (BCS – breast conserving surgery) nazywany jest również lumpektomią, tylektomią, szerokim wycięciem guza, kwadrantektomią, mastektomią częściową lub segmentarną. W wielu przypadkach jest on alternatywą dla amputacji piersi, a odlegle wyniki leczenia są absolutnie porównywalne.

Do zabiegu oszczędzającego kwalifikowane są pacjentki, u których można radykalnie wyciąć guz nowotworowy, a stosunek objętości usuwanych tkanek do objętości pozostawionego miąższu pozwala na uzyskanie dobrego efektu estetycznego (ryc. 13). Konsekwencją zachowania piersi jest jednak konieczność uzupełniającej radioterapii.

Rycina 13 A,B. Pacjentki po zabiegach oszczędzających piersi z powodu raka

W przypadku zmian niepalpacyjnych guz nowotworowy jest usuwany po jego uprzednim zlokalizowaniu pod kontrolą MMG, USG lub MR za pomocą tzw. kotwiczki, igły lub radioaktywnego ziarenka (seed). Warunkiem prawidłowo wykonanego zabiegu oszczędzającego jest całkowite usunięcie guza i pozostawienie kształtnej, niezdeformowanej piersi. Dlatego bardzo ważna jest dbałość o odpowiednie zaplanowanie cięcia i takie przesunięcie miąższu piersi, aby wypełnić powstały ubytek tkanek. W loży guza zostawia się tytanowe klipsy (ułatwiają późniejsze planowanie radioterapii), zwykle nie zakłada się drenów. Okres hospitalizacji wynosi 1-3 dni, a powrót do pełnej sprawności jest znacznie krótszy niż po zabiegach amputacyjnych.

Zgodnie z aktualnymi zaleceniami za radykalny margines chirurgiczny w badaniu histopatologicznym uznaje się 2 mm dla raka wewnątrzprzewodowego i 1 mm dla raka inwazyjnego, choć w niektórych przypadkach dopuszczalny jest tzw. brak nowotworu w linii cięcia (no ink on tumor) ⁹ . W przypadku wyraźnej różnicy wielkości po zabiegu oszczędzającym można w kolejnym etapie rozważyć zabieg redukcyjny zdrowej piersi, tzw. symetryzację.

Leczenie oszczędzające jest przeciwwskazane u chorych niewyrażających zgody na takie postępowanie, u których nie ma technicznej możliwości radykalnego wycięcia guza nowotworowego lub istnieją obiektywne przeszkody do zastosowania uzupełniającej radioterapii.

Z wyjątkiem niektórych postaci DCIS zabieg w obrębie piersi jest zawsze łączony z procedurą węzłową – w zależności od zaawansowania nowotworu biopsją węzła wartowniczego albo limfadenektomią pachową. Trwają badania kliniczne nad możliwością odstąpienia od operacji w obrębie układu chłonnego w wybranych przypadkach wczesnego naciekającego raka piersi ¹⁰ .

Zabiegi onkoplastyczne

U niektórych chorych (w przypadku niekorzystnej lokalizacji guza, dysproporcji pomiędzy wielkością piersi a wielkością zmiany, znacznego stopnia ptozy) standardowy zabieg oszczędzający może stwarzać istotne trudności techniczne. Rozwiązanie stanowi leczenie onkoplastyczne, które zakłada wycięcie guza z zachowaniem zasad onkologii oraz zamknięcie powstałego ubytku z wykorzystaniem technik chirurgii plastycznej w trakcie jednego zabiegu. Chirurgia onkoplastyczna opiera się na dwóch zasadniczych metodach: przemieszczaniu płatów skórno-gruczołowych w miejsce ubytku (deplacement) lub zastępowaniu tkankami własnymi objętości usuniętego miąższu (replacement). Dzięki temu nawet przy rozległych resekcjach można uzyskać dobry efekt estetyczny (ryc. 14).

Rycina 14 A,B. Pacjentki po oszczędzających zabiegach onkoplastycznych. A. Metodą plastyki redukcyjnej z jednoczasową symetryzacją drugiej piersi. B. Techniką płata rotowanego

Przeszczepienie tłuszczu

Istotnym uzupełnieniem w zabiegach chirurgii piersi jest lipomodeling (lipofilling), który polega na przeszczepieniu tłuszczu pobranego metodą liposukcji, najczęściej z ud, pośladków lub brzucha pacjentki. Po odwirowaniu jest on wszczepiany za pomocą specjalnych igieł, co pozwala na wypełnienie nierówności i ubytków, zwiększenie objętości oraz poprawę gęstości tkanki.

Przeszczepienia tłuszczu mogą być wykorzystane do przygotowania okolicy blizny po mastektomii przed leczeniem odtwórczym, remodelowania piersi po zabiegach oszczędzających oraz rekonstrukcyjnych, wreszcie w niektórych przypadkach do rekonstrukcji samej piersi. Zasadniczą wadą lipomodelingu jest możliwość powstawania mikrozwapnień w następstwie martwicy tkanki tłuszczowej, co niekiedy sprawia trudności diagnostyczne przy różnicowaniu ze wznową miejscową. Mimo to stanowi on doskonałą technikę wspomagającą klasyczne leczenie chirurgiczne, nie budzi takich kontrowersji jak przeszczepianie komórek macierzystych i jest stosowany powszechnie na oddziałach chirurgii plastycznej na całym świecie.

Biopsja węzła wartowniczego

Węzeł wartowniczy to węzeł chłonny, który jako pierwszy drenuje chłonkę z określonego obszaru piersi. Jeśli w tym węźle nie stwierdzi się przerzutów nowotworowych, to można być niemal pewnym, że nie ma ich również w pozostałych węzłach chłonnych. Jeszcze do niedawna u wszystkich pacjentek z rakiem piersi, niezależnie od stopnia jego zaawansowania, wykonywano limfadenektomię pachową. U 20-30% z nich rozwijał się później obrzęk limfatyczny ręki. Technika biopsji chirurgicznej (wycięcia) węzła wartowniczego u chorych z cechą cN0 została wprowadzona, aby ograniczyć chorobowość w tym zakresie i obecnie może być przeprowadzona również po przedoperacyjnej terapii systemowej.

Identyfikacji węzła można dokonać za pomocą znacznika radioizotopowego, niebieskiego barwnika (błękitu metylu) (ryc. 15), ferromagnetyku lub fluorescencyjnej zieleni indocyjaninowej. Wycięty w trakcie zabiegu węzeł lub grupa węzłów wartowniczych są poddane dokładnemu badaniu histopatologicznemu. Stwierdzenie izolowanych komórek nowotworowych lub mikroprzerzutów (przerzuty o średnicy 0,2-2 mm) jest jednym z czynników rokowniczych, nie stanowi jednak wskazania do poszerzania zakresu zabiegu. W przypadku obecności makroprzerzutów (≥2 mm średnicy) pacjentka jest kwalifikowana w kolejnym etapie do limfadenektomii. Odstępstwo od takiego postępowania jest możliwe, ale zawsze powinno być wynikiem wnikliwej analizy w ramach wielodyscyplinarnego konsylium. W przypadku braku identyfikacji węzła wartowniczego podczas biopsji chirurgicznej usuwa się pierwsze piętro węzłów chłonnych pachowych. Takie samo jest postępowanie u pacjentek operowanych po leczeniu neoadiuwantowym, z wyjściową cechą N0. U chorych N+ po leczeniu systemowym, z cechami całkowitej remisji klinicznej zmian węzłowych, właściwa ocena wymaga usunięcia i zbadania przynajmniej 3 węzłów chłonnych wartowniczych ^{3, 11} .

Rycina 15 A-D. Chirurgia układu chłonnego. A. Biopsja węzła wartowniczego – obraz śródoperacyjny. B. Wycięty wybarwiony węzeł wartowniczy. C. Anatomia dołu pachowego po limfadenektomii. D. Pierś z wyciętym układem chłonnym dołu pachowego w jednym bloku

Limfadenektomia pachowa

Standardowe wycięcie węzłów chłonnych obejmuje usunięcie I i II piętra dołu pachowego, tj. do poziomu żyły pachowej (ryc. 15). III piętro pachy (węzły podobojczykowe) wycina się tylko w przypadku klinicznie podejrzanych węzłów chłonnych I i/lub II piętra ⁴ . Niezależnie od poziomu limfadenektomii w loży operacyjnej pozostawia się dren, który można usunąć po 4-10 dniach. Każda chora po limfadenektomii pachowej wymaga rehabilitacji i postępowania przeciwobrzękowego. W okresie pooperacyjnym zazwyczaj następuje przejściowe ograniczenie zakresu ruchów obręczy barkowej i stawu ramiennego, związane z dolegliwościami bólowymi, a także ze strachem przed pełnym uruchomieniem. Rehabilitacja w tym czasie polega przede wszystkim na ćwiczeniach oddechowych i rozluźniających. Zaleca się unikanie wczesnych, forsownych ruchów ramion, zwiększających drenaż chłonny i ryzyko wystąpienia surowiczaków. Powinno się natomiast kłaść nacisk na elewację kończyny, manualny drenaż limfatyczny i rozpoczęcie nauki automasażu. Późnym powikłaniem limfadenektomii może być rozwijający się po kilku miesiącach, a nawet latach, obrzęk limfatyczny ręki. Pomimo pojawiających się doniesień o przeszczepianiu węzłów chłonnych w leczeniu obrzęku dostępność i skuteczność takiego postępowania jest nadal niezadowalająca.

Trwają badania nad ograniczeniem wskazań do limfadenektomii na korzyść radioterapii, wykonywaniem jednoetapowo mikrochirurgicznych zespoleń chłonno-żylnych oraz mapowaniem spływu chłonnego z kończyny górnej (ARM – axillary reverse mapping).

Radioterapia

Napromienianie chorych po zabiegu oszczędzającym jest nieodłącznym elementem leczenia. Zmniejszyło ono częstość występowania nawrotów miejscowych z 26-40% do ok. 7%. Zwykle obejmuje sekwencyjne podanie na całą pierś dawki 50 Gy w 25 frakcjach (WBI – whole breast irradiation), z dawką podwyższoną na lożę po wyciętym guzie (boost) 10-20 Gy w 5-10 frakcjach. Boost może być podany z użyciem zewnętrznych wiązek promieniowania (teleradioterapii), aplikatorów wewnętrznych (brachyterapii) lub radioterapii śródoperacyjnej (IORT – intraoperative radiotherapy), a wybór metody zależy przede wszystkim od lokalizacji loży guza i możliwości ośrodka. W ostatnich latach obserwuje się tendencję do zastępowania 5-tygodniowego napromieniania całej piersi schematami skróconymi (np. 40 Gy w 15 frakcjach lub 42,5 Gy w 16 frakcjach), które przy zachowaniu porównywalnej skuteczności i bezpieczeństwa są tańsze i wygodniejsze dla chorych. Taki model leczenia jest przede wszystkim preferowany u kobiet poniżej 50 r.ż., bez zajętych węzłów chłonnych ³ .

Alternatywą dla sekwencyjnego napromieniania całej piersi i loży guza jest zastosowanie boostu równocześnie z napromienianiem całej piersi (SIB – simultaneous integrated boost), realizowane przy użyciu techniki modulacji intensywności wiązki (IMRT – intensity modulated radiotherapy). W przypadku kobiet z niskim ryzykiem nawrotu, poddanych zabiegowi oszczędzającemu, pojawiła się w ostatnich latach również opcja przyśpieszonego napromieniania części piersi (APBI – accelerated partial breast irradiation). W wyselekcjonowanych grupach chorych zastosowanie APBI okazuje się tak samo skuteczne jak napromienianie całego gruczołu.

W napromienianiu po mastektomii najczęściej stosuje się dawki 50 Gy po 2 Gy dziennie lub 40 Gy w 15 frakcjach, zarówno na obszar ściany klatki piersiowej, jak i pola węzłowe.

Kliniczną korzyść z radioterapii w leczeniu uzupełniającym po amputacji piersi, poprzez zmniejszenie ryzyka nawrotu i zgonu, uzyskuje się u wszystkich chorych z cechą N+, niezależnie od liczby zajętych węzłów chłonnych, jednak z uwagi na zwiększone ryzyko obrzęku limfatycznego przeciwwskazane jest rutynowe napromienianie dołu pachowego. Zalecenia do naświetlania obejmują chore z przerzutami w co najmniej 4 pachowych węzłach chłonnych i pacjentki z przerzutami w 1-3 węzłach pachowych, z towarzyszącymi niekorzystnymi czynnikami rokowniczymi (wiek poniżej 40 r.ż., brak receptorów hormonalnych, G3, naciekanie naczyń limfatycznych) lub masywnym przejściem nacieku poza torebkę węzła ³ . Wskazania do radioterapii po amputacji obejmują dodatkowo cechę T3 lub T4 oraz obecność wąskich (<1 mm) marginesów chirurgicznych.

W przypadku wskazań do leczenia systemowego uzupełniające napromienianie przeprowadza się po zakończeniu chemioterapii. W trakcie hormonoterapii lub terapii biologicznych możliwe jest leczenie jednoczasowe.

Do najczęściej obserwowanych ubocznych efektów radioterapii zalicza się: obrzęk piersi, odczyny skórne, ogólne osłabienie, ból gardła i trudności w połykaniu. Powikłania późne obejmują: zwłóknienie tkanek oraz zmianę ich konsystencji, obrzęk limfatyczny, zmiany skórne takie jak przebarwienia czy teleangiektazje. Rzadko obserwowane są: wysiękowe zapalenie opłucnej, zwłóknienie płuc, złamania żeber, uszkodzenie splotu ramiennego, zwiększone ryzyko zawału mięśnia sercowego oraz nowotwory wtórne.

Leczenie systemowe

Wybór między terapią neoadiuwantową (poprzedzającą leczenie chirurgiczne) a adiuwantową (po zabiegu operacyjnym) zależy od indywidualnej sytuacji klinicznej. Przedoperacyjne leczenie systemowe powinno być rutynowo stosowane we wszystkich rakach potrójnie ujemnych z guzem powyżej 2 cm średnicy, w nowotworach HER2-dodatnich z zajęciem węzłów chłonnych lub z guzem wielkości ponad 3 cm, a w przypadku podtypów luminalnych HER2-ujemnych przy zajęciu węzłów chłonnych z towarzyszącą cechą G3 oraz gdy spodziewane zmniejszenie masy guza pozwoli na zmianę kwalifikacji do zabiegu (ograniczenie zasięgu chirurgii) ³ .

Podtyp molekularny raka jest podstawowym kryterium definiującym rodzaj przedoperacyjnej terapii. W przypadku nowotworów potrójnie ujemnych leczeniem z wyboru jest chemioterapia, w rakach HER2-dodatnich chemioterapia łączona z trastuzumabem lub trastuzumabem i pertuzumabem (ukierunkowana molekularnie terapia anty-HER2). W guzach luminalnych, u kobiet po menopauzie, można rozważyć neoadiuwantową hormonoterapię przez co najmniej 6 miesięcy ^{12, 13} . Optymalny termin zabiegu przypada na 2 do 4 tygodni po zakończeniu chemioterapii. W przypadku hormonoterapii leczenie może być kontynuowane w okresie okołooperacyjnym.

Podobnie jak przed zabiegiem, rodzaj leczenia adiuwantowego zależy od podtypu molekularnego nowotworu. Fenotyp ER+/HER2- wskazuje przede wszystkim na zasadność stosowania terapii hormonalnej. Włączenie uzupełniającej chemioterapii w tej grupie chorych mogą tłumaczyć: niska ekspresja receptorów ER/PgR, wysoki stopień złośliwości histologicznej, wysoka aktywność mitotyczna, zajęcie przynajmniej 4 węzłów chłonnych, wielkość guza powyżej 5 cm średnicy, preferencje chorej oraz wysokie ryzyko nawrotu określone na podstawie profilu molekularnego ¹¹ . Ponieważ jednoczasowa chemio- i hormonoterapia jest mniej skuteczna niż sekwencyjne stosowanie obu metod leczenia, w pierwszej kolejności podaje się chemioterapię, a po jej zakończeniu włącza blokadę hormonalną ¹⁴ .

W przypadku nowotworów HER2+ o średnicy powyżej 1 cm lub zajętych węzłów chłonnych metodą z wyboru jest chemioterapia skojarzona z leczeniem anty-HER2. W rakach potrójnie ujemnych można odstąpić od chemioterapii wyłącznie przy rozpoznaniu tzw. specjalnych podtypów o zaawansowaniu pT1N0 (rak apokrynowy lub rak śluzowo-torbielowaty poniżej 2 cm średnicy, bez przerzutów do węzłów chłonnych) ³ . U większości chorych w przedoperacyjnej i pooperacyjnej chemioterapii zaleca się sekwencyjne stosowanie wielolekowych schematów opartych na antracyklinach i taksoidach, które w młodszych grupach wiekowych można podawać w formie dense-dose. U kobiet z potrójnie ujemnym rakiem piersi leczonych pierwotnie neoadiuwantowo przy braku całkowitej odpowiedzi histologicznej rekomenduje się również kontynuację terapii systemowej przy użyciu kapecytabiny przez 6 miesięcy ¹³ . Należy podkreślić, że opóźnienie we włączeniu leczenia systemowego po zabiegu operacyjnym przekraczające 90 dni zwiększa ryzyko zgonu we wszystkich typach nowotworów. Dla TNBC czas konieczny do włączenia leczenia jest krótszy i wynosi maksymalnie 30 dni ¹⁵ .

Wskazania do leczenia hormonalnego obejmują chore na raka piersi z ekspresją receptora estrogenowego powyżej 1% komórek. Do najczęściej stosowanych preparatów należą: leki o działaniu antyestrogenowym (tamoksyfen), niesteroidowe i steroidowe inhibitory aromatazy (odpowiednio anastrozol i letrozol oraz eksemestan), a także hamujące hormonalną czynność jajników analogi gonadoliberyny (goserelina, leuprorelina i tryptorelina).

U kobiet przed menopauzą zaleca się uzupełniające stosowanie tamoksyfenu przez 5-10 lat. Poniżej 35 r.ż., w przypadku zajęcia węzłów chłonnych lub wysokich wartości Ki67, zwykle dołącza się również analog gonadoliberyny. U chorych z przeciwwskazaniami do przyjmowania tamoksyfenu stosuje się inhibitor aromatazy z jednoczasową supresją jajników gosereliną ³ .

Pacjentkom po menopauzie, z rozpoznaniem podtypu luminalnego raka, można podawać zarówno tamoksyfen, jak i inhibitory aromatazy; podobnie jak u młodych kobiet, u nich także obserwuje się tendencję do wydłużania czasu leczenia powyżej 5 lat. Inhibitory aromatazy są szczególnie preferowane w nowotworach o wysokim ryzyku nawrotu (zajęcie węzłów chłonnych) i w przypadku rozpoznania raka zrazikowego, a ich przewaga nad tamoksyfenem jest wyraźnie wyższa zarówno w odniesieniu do ryzyka nawrotu, jak i zgonu ¹⁶ .

Jak już wspomniano, w okołooperacyjnym leczeniu chorych o fenotypie HER2+ zaleca się kojarzenie chemioterapii z leczeniem ukierunkowanym molekularnie. Czas stosowania trastuzumabu wynosi rok, pod warunkiem że wcześniej nie doszło do progresji choroby lub poważnej toksyczności. Z uwagi na ryzyko powikłań kardiologicznych nie łączy się tej terapii z antracyklinami, a w trakcie leczenia systematycznie monitoruje czynność serca (echokardiografia). Warto również nadmienić o roli bisfosfonianów, które w leczeniu uzupełniającym u chorych po menopauzie wyraźnie zmniejszają ryzyko rozsiewu do kości i zgonu z powodu raka piersi ¹⁷ .

Szczegółowe informacje i zalecenia odnośnie do systemowego leczenia raka piersi przekraczają zakres niniejszego opracowania. Można je znaleźć na stronach Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (PTOK) ¹⁸ oraz European Society for Medical Oncology (ESMO) ¹⁹ .

Program kontroli po leczeniu raka piersi

Obowiązek realizacji programu kontroli po leczeniu raka piersi spoczywa na ośrodku macierzystym i w strukturze organizacyjnej systemu ochrony zdrowia w Polsce jest dzielony pomiędzy placówkami o profilu onkologicznym i chirurgicznym.

Z uwagi na ryzyko nawrotu choroby nawet po 10-20 latach od rozpoznania, zwłaszcza w przypadku raków luminalnych, program kontroli powinien być prowadzony do końca życia. W świetle aktualnej wiedzy jest on uwarunkowany stopniem zaawansowania choroby. U chorych leczonych paliatywnie jest ściśle związany z efektami zastosowanej terapii i powinien być realizowany według indywidualnych wskazań. Po leczeniu radykalnym jest definiowany przez wytyczne międzynarodowe American Society of Clinical Oncology (ASCO) i European Society for Medical Oncology (ESMO).

Zasadniczym celem programu kontroli jest wczesne wykrycie wznowy miejscowej i/lub metachronicznego nowotworu piersi oraz obserwacja późnych powikłań po leczeniu, takich jak przedwczesna menopauza, osteoporoza, nowotwory wtórne lub choroby układu krążenia ²⁰ . Szczegółowe zalecenia dotyczące wymaganych badań przedstawiono w tabeli 4. Warto wspomnieć, że rekomendacje międzynarodowe dopuszczają przejęcie programu kontroli przez przeszkolonych lekarzy rodzinnych po 5 latach, a u kobiet z rakiem piersi w niskim stadium zaawansowania (guz o średnicy poniżej 5 cm i mniej niż 4 zajęte węzły chłonne) już po roku od rozpoznania. Jak wskazują doświadczenia innych krajów, skuteczność programu badań kontrolnych prowadzonych przez onkologów oraz odpowiednio przeszkolonych lekarzy rodzinnych jest porównywalna.

Tabela 4. Program kontroli po leczeniu radykalnym raka piersi^20,21

Podsumowanie

Postęp, jaki dokonał się w ostatnich latach w leczeniu raka piersi, pozwala coraz częściej na skuteczne i (w odniesieniu do chirurgii) coraz mniej okaleczające leczenie. Podstawą pozostaje jednak wczesna diagnostyka i dobrze zsynchronizowana, wielospecjalistyczna opieka medyczna.