Radioterapia paliatywna

skuteczne w zwalczaniu objawów, cechujące się jak najmniejszą toksycznością. Ich głównym zadaniem jest poprawa jakości życia, a w niektórych przypadkach pozwalają na jego przedłużenie. Leczenie paliatywne nie może powodować dodatkowych cierpień pod postacią nasilonych powikłań. Czas terapii powinien być krótki, a technika prosta.

Jednym ze sposobów leczenia, stosowanym u większości chorych na nowotwory, jest radioterapia – z założeniem radykalnym lub paliatywnym. Radioterapia paliatywna przeważnie nie wydłuża życia, może natomiast prowadzić do szybkiego i długotrwałego ustąpienia albo zmniejszenia dolegliwości. Efekt leczenia jest zwykle odczuwany dopiero po kilku lub kilkunastu dniach, a bezpośrednio po napromienianiu (w pierwszych dniach) istnieje wręcz możliwość nieznacznego nasilenia dolegliwości. Nowoczesne techniki radioterapii pozwalają zazwyczaj osiągnąć pożądany efekt przy niewielkich działaniach niepożądanych.

Kwalifikacja pacjentów

Do radioterapii paliatywnej kwalifikują się pacjenci z:

• objawowymi zaawansowanymi guzami pierwotnymi, u których nie jest możliwe leczenie radykalne, np.
  • nowotwory jamy ustnej i gardła
  • rak płuca
  • rak przełyku
  • rak odbytnicy
  • rak pęcherza moczowego
  • nowotwory narządu rodnego
• objawowymi przerzutami, np. do
  • mózgu
  • kości
  • tkanek miękkich
  • węzłów chłonnych
• stanami nagłymi, takimi jak
  • ucisk na rdzeń kręgowy
  • zespół żyły głównej górnej.

Radioterapia jako leczenie paliatywne może być zastosowana w przypadku:

• krwawienia spowodowanego nowotworem, np. z
  • płuc
  • przewodu pokarmowego
  • układu moczowego
  • narządu rodnego
  • owrzodzeń skóry
• duszności
• bólu spowodowanego np.
  • przerzutami do kości
  • naciekiem na nerwy
  • naciekiem na tkanki miękkie
  • guzami płuc, przełyku, jelita grubego, pęcherza moczowego, narządu rodnego.

Zasady działania, techniki i narzędzia

Zakres oddziaływania radioterapii paliatywnej zależy od zmian zachodzących w samym guzie nowotworowym i w jego otoczeniu. Wywiera ona działanie cytotoksyczne, przeciwzapalne, przeciwobrzękowe, wpływa na naczynia krwionośne. Prowadzi to do zmniejszenia wielkości guza lub obrzęku wokół guza, a tym samym do zmniejszenia nacisku i wywołanego nim bólu, udrożnienia dróg oddechowych lub pokarmowych. Radioterapia wywiera także działanie przeciwkrwotoczne. Nie zaleca się jej w sytuacji, gdy choroba nowotworowa nie powoduje objawów, które dzięki niej można zlikwidować. Nie stosuje się jej więc w przypadku zmian bezobjawowych.

Teleterapia

W przypadku radioterapii radykalnej przy użyciu zewnętrznych źródeł promieniowania (akceleratory liniowe) podaje się duże dawki promieniowania w niskich dawkach jednorazowych (frakcjach), zazwyczaj raz dziennie przez kilka tygodni. W leczeniu paliatywnym stosuje się natomiast niższe dawki całkowite oraz większe dawki frakcyjne, co powoduje znaczne skrócenie czasu leczenia do 1 lub kilku dni (zwykle maksymalnie do tygodnia). W większości przypadków krótka radioterapia (najczęściej pod postacią 1 frakcji) jest równie skuteczna w zmniejszaniu objawów choroby nowotworowej jak długie leczenie (4-10 frakcji). Dłuższa terapia jest jednak bardziej obciążająca dla pacjenta – zajmuje więcej czasu, wymaga kilkakrotnych wizyt w ośrodku onkologicznym lub hospitalizacji i jest obarczona objawami niepożądanymi o większym nasileniu.

Brachyterapia

W leczeniu paliatywnym oprócz teleterapii wykorzystuje się także brachyterapię, czyli leczenie z bliska polegające na umieszczeniu źródła promieniowania w guzie lub jego bezpośrednim sąsiedztwie. Leczenie polega na zastosowaniu aplikatorów z radioizotopem wprowadzanych np. do światła oskrzela. Napromienianie zmiany wewnątrzoskrzelowej skutkuje jej zmniejszeniem i poprawą drożności oskrzela, a tym samym zmniejszeniem duszności.

Radioterapia stereotaktyczna (radiochirurgia)

Jest to metoda coraz częściej wykorzystywana w praktyce, przeznaczona do leczenia małych pojedynczych guzów przerzutowych płuca, wątroby, mózgu i innych narządów. Polega na bardzo precyzyjnym określeniu umiejscowienia zmiany chorobowej, niekiedy za pomocą przestrzennie zlokalizowanych znaczników tworzących system trójwymiarowych współrzędnych, i podaniu pojedynczej bardzo wysokiej dawki (czasami kilku dawek) promieniowania jonizującego. Do tego celu służą specjalne urządzenia: nóż gamma (GammaKnife) i nóż cybernetyczny (CyberKnife) lub akceleratory liniowe.

Omówienie głównych wskazań do radioterapii paliatywnej

Przerzuty do kości

Przerzuty nowotworowe do kości są najczęstszym wskazaniem do radioterapii paliatywnej. Zmiany przerzutowe w tej lokalizacji są najpowszechniejsze. Występują głównie u chorych na zaawansowanego raka piersi, płuca i gruczołu krokowego, ale mogą pojawiać się także w przebiegu innych nowotworów litych. Dominującym objawem przerzutów do kości jest ból. Poza tym kość, w której rozwijają się komórki nowotworowe, jest bardziej podatna na złamania.

Radioterapia paliatywna:

• całkowicie znosi ból kości u ok. 30-40% pacjentów
• zmniejsza nasilenie bólu u kolejnych 30-40% chorych
• ogranicza ilość stosowanych leków przeciwbólowych
• zmniejsza ryzyko złamań patologicznych
• poprawia sprawność
• poprawia jakość życia.

Nie stwierdzono różnic pomiędzy 1 lub kilkoma frakcjami w odniesieniu do całkowitego efektu przeciwbólowego. Działanie przeciwbólowe paliatywnej radioterapii zmian kostnych utrzymuje się różnie długo (od 3 miesięcy nawet do kilku lat). Jeżeli paliatywna radioterapia zmian kostnych była skuteczna, można to leczenie powtórzyć w przypadku nawrotu dolegliwości – zazwyczaj przynosi ono ponownie dobry efekt przeciwbólowy. Przy bólach nowotworowych spowodowanych uogólnionymi zmianami w wielu kościach można z dużą skutecznością zastosować technikę zwaną radioterapią połowy ciała.

U większości pacjentów obserwuje się przemijające nasilenie dolegliwości bólowych w pierwszych dniach po radioterapii (tzw. zespół flare). Konieczne jest wtedy zastosowanie odpowiedniego leczenia przeciwbólowego, czasami również steroidoterapii.

Zespół ucisku rdzenia

Przerzuty do kręgów lub zmiany wewnątrzrdzeniowe mogą powodować ucisk rdzenia kręgowego. Prowadzi to do zaburzeń czucia i zaburzeń ruchowych (aż do niedowładów i porażeń) oraz silnego bólu. Radioterapia jest skuteczną metodą leczenia ucisku rdzenia kręgowego – zmniejsza dolegliwości bólowe, daje szansę na ograniczenie lub nawet całkowite usunięcie niedowładów. Leczenie energią promienistą należy rozpocząć jak najszybciej, tj. w ciągu 24-72 godz. od pojawienia się pierwszych objawów. Konieczne jest szybkie potwierdzenie zmian badaniami obrazowymi, w tym rezonansem magnetycznym, i włączenie leczenia przeciwobrzękowego glikokortykosteroidami.

Przerzuty do mózgu

Tego typu zmiany dotyczą ok. 1/3 chorych na nowotwory. W ostatnim czasie wzrasta liczba rozpoznawanych przerzutów do mózgu, głównie z powodu dłuższego przeżycia pacjentów i stosowania czulszych metod diagnostycznych. Przerzutowe guzy mózgu pojawiają się najczęściej w przebiegu:

• raka płuca
• raka piersi
• czerniaka
• raka nerki
• gruczolakoraków jelita grubego.

Większość guzów przerzutowych wykrywa się w półkulach mózgu, rzadziej w móżdżku, a najrzadziej w pniu mózgu. Obecność przerzutów do mózgu jest złym czynnikiem rokowniczym (mediana przeżyć całkowitych pacjentów bez leczenia wynosi tylko 2-3 miesiące). Leczy się je operacyjnie lub za pomocą radioterapii albo z zastosowaniem obu tych metod w odpowiedniej konfiguracji, co zależy od liczby i wielkości zmian przerzutowych, wieku i stanu ogólnego pacjenta, kontroli choroby poza mózgiem, obecności przerzutów w innych lokalizacjach i prognozowanego czasu przeżycia. Napromienianie całego mózgu wydłuża przeżycie całkowite do 6 miesięcy.

Pierwsze doniesienia dotyczące skuteczności napromieniania mózgu u chorych z przerzutami pochodzą z lat 50. XX w. Badania wykazały, że dawka całkowita, dawka frakcyjna i sposób frakcjonowania nie wpływają w istotny sposób na odpowiedź na leczenie ani na przeżycie całkowite. Obecnie najczęściej stosuje się 20 Gy w 5 frakcjach, rzadziej 30 Gy w 10 frakcjach.

W ok. 30% przypadków zmiany przerzutowe w mózgu są pojedyncze, stwierdzane częściej w przebiegu raka jelita grubego, raka piersi i raka nerki. Pojedyncze małe zmiany u pacjentów w dobrym stanie ogólnym, z kontrolowaną chorobą poza mózgiem, są wskazaniem do stereotaksji.

W przypadku progresji choroby w mózgu, po uprzednim napromienianiu całego narządu lub stereotaksji, ponowne leczenie energią promienistą jest niekiedy możliwe. Odpowiedź uzyskuje się u ok. 50% pacjentów, a mediana przeżycia całkowitego wynosi 3-5 miesięcy. Nie ma zgody co do dawki całkowitej i sposobu frakcjonowania – najczęściej stosuje się 20 Gy w 10 frakcjach na cały mózg.

Ostre działania niepożądane radioterapii mózgu (wzrost ciśnienia śródczaszkowego) można skutecznie łagodzić podawaniem glikokortykosteroidów. Głównymi i sprawiającymi chorym najwięcej problemów późnymi powikłaniami napromieniania całego mózgu są zaburzenia kognitywne, szczególnie zaburzenia pamięci świeżej.

Zespół żyły głównej górnej

Jest to zespół objawów spowodowanych utrudnieniem odpływu krwi z żyły głównej górnej do prawego przedsionka serca. Najczęstszą przyczyną są guzy prawego płuca w przebiegu raka płuca lub pierwotne albo przerzutowe zmiany w węzłach chłonnych śródpiersia. Radioterapia paliatywna, ze wspomagającym zastosowaniem glikokortykosteroidów, pozwala na zmniejszenie mas guzowo-węzłowych i złagodzenie dolegliwości u 60-80% chorych. Zazwyczaj stosuje się dawkę 20 Gy w 5 frakcjach w ciągu tygodnia, a w przypadku ciężkiego stanu pacjenta lub trudności organizacyjnych możliwe jest też podanie pojedynczej dawki 8 Gy. Należy pamiętać, że w przypadku nowotworów wysoce chemioczułych (np. drobnokomórkowego raka płuca) terapię rozpoczyna się od odpowiedniego leczenia systemowego.

Krwawienia

Jednym ze wskazań do zastosowania radioterapii paliatywnej jest krwawienie z guza, spowodowane uszkodzeniem ścian naczyń krwionośnych. Radioterapia wywiera działanie przeciwkrwotoczne zauważalne zazwyczaj już po 1-2 dobach. Najczęściej stosuje się dawkę 20 Gy podawaną w 4-5 frakcjach, w szczególnych przypadkach jednorazowe napromienianie w dawce 8 Gy.

Przeciwwskazania

Nie wszyscy pacjenci w zaawansowanym stadium choroby nowotworowej z nasilonymi objawami kwalifikują się do radioterapii paliatywnej. Przeciwwskazaniami są:

• zły stan ogólny (4 stopień wg WHO)
• krótki spodziewany czas przeżycia (poniżej 4 tygodni)
• brak możliwości przyjęcia odpowiedniej pozycji podczas napromieniania
• brak dobrego kontaktu i możliwości współpracy z pacjentem
• znaczne wyniszczenie
• rozpad w obrębie guza
• zmiany zapalne, grzybica w obszarze ewentualnego napromieniania
• znaczna ilość płynu w jamie opłucnej w przypadku konieczności napromieniania obszaru klatki piersiowej
• nacieki dużych naczyń.

Podsumowanie

Radioterapia z założeniem paliatywnym jest skuteczną i bezpieczną metodą leczenia pacjentów w zaawansowanym stadium choroby nowotworowej, z objawami pogarszającymi jakość życia. Jej celem jest zniesienie lub przynajmniej zmniejszenie niekorzystnych i uciążliwych dla pacjenta objawów wywoływanych guzem pierwotnym lub przerzutami oraz zapobieganie występowaniu dalszych powikłań, co ma przynieść poprawę albo utrzymanie aktualnej jakości życia. Decyzję o podjęciu paliatywnej radioterapii należy poprzedzić wnikliwą analizą stanu chorego, istniejących dolegliwości, dotychczasowego leczenia, spodziewanych korzyści i oczekiwań/nastawienia samego pacjenta oraz czynników praktycznych/organizacyjnych umożliwiających zastosowanie tej metody.