Gorączka z bólem gardła

epizodu, mimo zastosowania antybiotykoterapii zgodnie z zaleceniami

• niewłaściwe stosowanie antybiotyku w poprzednim epizodzie

• nabycie nowego szczepu od osoby z kontaktu, np. domowego, szkolnego.

Nieskuteczność penicyliny w leczeniu paciorkowcowego zapalenia gardła lub migdałków może także wynikać z obecności drobnoustrojów wytwarzających β-laktamazy, takich jak H. influenzae lub H. parainfluenzae, M. catarrhalis i S. aureus. W nawrotowym zapaleniu gardła lub migdałków wykazano również wytwarzanie β-laktamaz przez florę beztlenową jamy ustnej. W nawracającym paciorkowcowym zapaleniu gardła stwierdzono większą skuteczność niż penicyliny antybiotyków opornych na działanie β-laktamaz, a szczególnie działających na florę beztlenową: amoksycyliny z kwasem klawulanowym oraz klindamycyny.

Inne przyczyny nieskuteczności penicyliny to zdolność niektórych drobnoustrojów (głównie M. catarrhalis), kolonizujących gardło, do nasilania adherencji S. pyogenes do komórek nabłonka oraz niekorzystny wpływ penicyliny na naturalną florę bakteryjną gardła, która stanowi barierę ochronną przed zakażeniem S. pyogenes.

Zgodnie z rekomendacjami 2010:

• w nawrocie anginy paciorkowcowej spowodowanym nieprzestrzeganiem zaleceń lekarskich przez chorego zaleca się benzylopenicylinę benzatynową w jednorazowej dawce domięśniowej: u dorosłych i u dzieci o masie ciała >40 kg 1,2 mln j.m., a u dzieci o masie <40 kg 600 000 j.m.;

• w nawrocie spowodowanym nieskutecznym leczeniem penicyliną u nosiciela S. pyogenes zaleca się cefadroksyl przez 10 dni w jednorazowej dawce dobowej u dorosłych i dzieci o masie ciała >40 kg 1 g, a dla dzieci o masie <40 kg 30 mg/kg;

• w nawrocie spowodowanym niezidentyfikowaną przyczyną zaleca się:

– klindamycynę: u dorosłych i dzieci o masie ciała >40 kg 300 mg co 8 h, a u dzieci o masie <40 kg 20-30 mg/kg/24 h w trzech dawkach przez 10 dni lub

– amoksycylinę z klawulanianem: tak, aby dawka amoksycyliny wynosiła u dorosłych i dzieci o masie ciała >40 kg 850-1000 mg co 12 h, a u dzieci o masie <40 kg 75-90 mg/kg/24 h w 2 dawkach podzielonych przez 10 dni.

2. Czy u nosicieli streptokoków test będzie dodatni nawet przy zakażeniu wirusowym, ale z 3 punktami: gorączka, bez kaszlu, adenopatia?

U nosiciela zarówno szybki test, jak i posiew będą dodatnie, nawet jeśli przyczyną aktualnych objawów jest jedynie zakażenie wirusowe bez aktywacji zakażenia bakteryjnego. W tych okolicznościach dopuszczalne jest jednak zastosowanie cefadroksylu, zwłaszcza jeśli chory miał już w wywiadzie anginy paciorkowcowe, jako aktywnej profilaktyki gorączki reumatycznej. Ta sytuacja podkreśla jednak dodatkowo wagę wykonywania testów i posiewów w zapaleniu gardła.

3. Czy czerwone gardło z gorączką i obfitą śluzowo-ropną wydzieliną też wymaga leczenia antybiotykiem, nawet jeśli zapewne nie chodzi tu o streptokoki?

Czerwone gardło z gorączką i obfitą śluzowo-ropną wydzieliną, zwłaszcza jeśli w punktacji wg skali Centora/McIsaaca wynik wynosi 3 lub poniżej 3, zdecydowanie nie wymaga antybiotykoterapii, chyba że zdecydujemy się na szybki test lub posiew, a wynik wypadnie dodatnio, możemy wtedy postąpić tak jak w odpowiedzi na pytanie nr 2. Przy wyższej punktacji możemy zdecydować się na terapię empiryczną, jednak najlepiej też po wykonaniu szybkiego testu lub posiewu. Stosowanie się do tych zaleceń przez ogół lekarzy województwa opolskiego spowodowało spadek zużycia antybiotyków z tego tylko wskazania (zapalenie gardła) o 30% bez wpływu na zwiększenie liczby ewentualnych powikłań.

4. Dlaczego dawki i ich liczba na dobę (cefuroksym i penicylina) podane przez Pana są inne niż zalecane przez producenta w ulotkach? Kto wobec tego bierze odpowiedzialność w razie powikłań i działań niepożądanych po podaniu antybiotyku?

Zawsze odpowiedzialność ponosi zlecający, może się jednak odnieść do Rekomendacji 2010 zalecanych do stosowania na stronie NFZ. Rejestracja i ulotki wielu leków są przestarzałe, często nie korygowane przez producenta, gdyż mu się to po prostu nie opłaca. Zmiana ulotki trwa często całe miesiące (wymaga oddzielnego zatwierdzenia na całą Europę), a w tym czasie „starego produktu, czyli tego ze starą ulotką” sprzedawać nie wolno. Korzystają na tym np. producenci generyków, którzy na taką zmianę się nie decydują z wielu powodów, także takich, że nie przeprowadzili odpowiednich badań.

5. Jaka jest przyczyna oporności Streptococcus pyogenes (Strep A test) na cefadroksyl, jeśli nie kopatogeny? Zaleca Pan cefadroksyl w przypadku nosicielstwa bakterii wytwarzających β-laktamy?

Rzeczywiście przyczyną, choć bardzo rzadką, braku skuteczności cefadroksylu jest obecność w gardle bakterii wytwarzających β-laktamazy, jednak częstszą przyczyną braku działania jest nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich (złe i zbyt krótkie dawkowanie). W przypadku nawracającej anginy zamiast poszukiwać w gardle kopatogenów, wykonując kosztowne i niewiele wnoszące szerokoprofilowe posiewy, lepiej jest jednak postąpić zgodnie z tym, co zamieściłem w odpowiedzi na pytanie 1.

6. Czy w podejrzeniu zapalenia gardła wywołanego S. pyogenes rutynowo wykonywać posiew w kierunku kopatogenów? Czy nadal leczyć penicyliną w przypadku potwierdzenia ich obecności, czy nie?

Nie należy wykonywać posiewów w kierunku kopatogenów, gdyż są one rzadką przyczyną niepowodzenia terapii, a posiewy takie są kosztowne i potwierdzają czasem fakty nie mające żadnego związku z niepowodzeniem. Nosicielstwo dzisiaj nie znaczy, że byliśmy nosicielami wczoraj ani że ujemny posiew wyklucza takie nosicielstwo. Dlatego należy leczyć penicyliną bez badań na nosicielstwo (lepiej wykonać posiew w kierunku paciorkowców), a w przypadku niepowodzenia lub nawrotów postępować zgodnie z tym, co przedstawiłem w odpowiedzi na pytanie 1.

7. Kiedy można zastosować antybiotyki w mononukleozie zakaźnej (przy typowym obrazie choroby)?

Antybiotyk można zastosować wtedy, gdy obraz kliniczny, a zwłaszcza badania pomocnicze (np. CRP) wskazują na nadkażenie bakteryjne. Wtedy unikać jednak trzeba, jak w ogóle w zapaleniu gardła o nieustalonej przyczynie, amoksycyliny ze względu na częste powikłanie po zastosowaniu tego antybiotyku w mononukleozie zakaźnej w postaci bardzo nasilonej i przewlekłej wysypki niepoddającej się żadnemu leczeniu.

8. Co z refundacją antybiotyków w przypadku konieczności ich zastosowania, a nie ma czasu na oczekiwanie na wyniki badań mikrobiologicznych?

Co do refundacji, należałoby zapytać tych, co zasady refundacji tworzyli (a nie bardzo chcą odpowiadać). Zastosowanie antybiotyku bez potwierdzenia mikrobiologicznego jest uzasadnione, zwłaszcza że w wielu wypadkach potwierdzenie to jest w zasadzie niemożliwe (np. w zapaleniu płuc). Jedyne, co nam pozostaje, to dobra dokumentacja, powołanie się na Rekomendacje 2010, a w przypadku anginy sięgnięcie przynajmniej po szybki test i skrupulatne wypełnienie skali Centora/McIsaaca.

9. Jakie jest znaczenie kliniczne i postępowanie w przypadku wysokiego miana ASO, na przykład u dziecka z ASO ok. 1800 j.?

Przygodnie stwierdzone wysokie miano ASO u poza tym zdrowego dziecka nie wymaga żadnego postępowania, gdyż jest tylko świadectwem przebytego zakażenia paciorkowcem. Poza tym mogą to być tzw. fałszywe przeciwciała wymagające kosztownej weryfikacji za pomocą testu ASO z dekstranem lub albuminami, lub oznaczenia przeciwciał dla innych antygenów pozakomórkowych paciorkowca. Co innego jeśli dotyczy to chorego po przebytym rzucie gorączki reumatycznej. Ci chorzy wymagają swoistej profilaktyki antybiotykowej, ale obecnie gorączka reumatyczna jest zjawiskiem zdecydowanie rzadkim (wg Światowej Organizacji Zdrowia zapadalność wynosi obecnie 0,5/100 000/rok).

10. Jakie są aktualne wytyczne dotyczące próby uczuleniowej na penicylinę?

Nie ma żadnych wytycznych dotyczących wykonywania próby uczuleniowej na penicylinę i nie jest ona nigdzie zalecana, m.in. dlatego, że nie ma korelacji między wynikami próby a ewentualnością wystąpienia np. wstrząsu.

11. Na którym etapie kataru należy włączyć krople do nosa (jakie?) i jak długo je stosować?

Krople obkurczające naczynia błony śluzowej i zmniejszające wydzielanie i obrzęk (ksylometazolina, nafazolina itp.) można włączyć w początkowym okresie kataru. Stosować je należy krótko (2-3-4 dni) i najrzadziej jak tylko się da (3-4 razy na dobę). Dłuższe stosowanie prowadzi do efektu z odbicia i do rhinitis medicamentosa. Natomiast nawilżanie błony śluzowej nosa można bezpiecznie stosować przez dłuższy okres.

12. Czy złożone leki, np. Ibuprom zatoki i tym podobne, powinno się stosować przy katarze i przy jakim? Jak długo stosować?

Można je stosować w początkowej fazie kataru, gdy dokucza nam intensywnie wydobywająca się surowicza wydzielina i gdy mamy do czynienia ze znacznym obrzękiem błony śluzowej i zatkaniem ujść z zatok. Należy unikać stosowania tych leków w okresie zagęszczania się wydzieliny (od 3-4 doby trwania ostrego zakażenia kataralnego), gdyż ibuprofen z pseudoefedryną dodatkowo działają wysuszająco, czyli zagęszczają wydzielinę, utrudniając jej usuwanie. W tej gęstej fazie należy stosować głównie nawilżanie i ewentualnie leki mukolityczne.

13. Typowa angina (skala 5) – czy stosować antybiotyk z refundacją, czy musi być potwierdzona testem lub wymazem, aby przepisać antybiotyk z refundacją?

Częściowo odpowiedziałem na to pytanie w pytaniu 8. Ja stosuję z refundacją, gdyż zgodnie z Rekomendacjami 2010 antybiotykoterapia empiryczna jest postępowaniem uprawnionym i stosowanym na całym świecie. Co prawda w anginie stosunkowo najłatwiej o potwierdzenie mikrobiologiczne, jednak w wielu zakażeniach uzyskanie dodatniego posiewu, poza kosztami, jest często całkowicie niemożliwe. Sądzę, że NFZ, który zaleca stosowanie Rekomendacji 2010, i ma je na swojej stronie internetowej, przy dobrej dokumentacji medycznej, zastosowaniu skali punktowej będzie uznawał refundację za uprawnioną, jednak czy tak będzie w istocie, zagwarantować nie mogę. Wyroki urzędnicze nie zawsze są zgodne ze zdrowym rozsądkiem i wiedzą medyczną.

14. Czy błędem w leczeniu anginy paciorkowcowej będzie podaż cefadroksylu 50 mg/kg/24 h w 2 dawkach podzielonych?

Cefadroksyl można podawać w dwóch dawkach podzielonych, i nie jest to błędem, jednak liczne badania wykazały, że im więcej dawek dobowych, tym gorsze przestrzeganie zaleceń (compliance), stąd jeśli tylko możliwe jest podawanie jakiegoś leku w jednej dawce dobowej, to tak go się powinno podawać, gdyż taki sposób postępowania zwiększa prawdopodobieństwo, że lek będzie stosowany zgodnie z zaleceniem.