Spis treści
Słowa kluczowe
zapis elektrokardiograficzny, bradykardia zatokowa, wagotonia
Wprowadzenie
Systematyczne intensywne uprawianie sportu powoduje już w młodym wieku czynnościowe i strukturalne zmiany w układzie krążenia, które wpływają na spoczynkowy zapis EKG. Aktualne polskie zalecenia dla dzieci i młodzieży wyczynowo uprawiających sport rekomendują wykonywanie 12-odprowadzeniowego zapisu EKG raz w roku m.in. w celu oceny zmian adaptacyjnych w odpowiedzi na wysiłek fizyczny.
Tabela 1. Zestawienie
zmian w zapisie EKG u dzieci i młodzieży adaptacyjnych w stosunku do uprawiania sportu
Zapis elektrokardiograficzny u sportowca
Tabela 2. Prawidłowy czas odstępu PR u dzieci w zależności od wieku
Objawem wagotonii są także zaburzenia przewodzenia, zwykle wydłużenie czasu przewodzenia przedsionkowo-komorowego (odstępu PR powyżej górnej granicy normy dla wieku; tab. 2), tj. blok przedsionkowo-komorowy I stopnia. Za dopuszczalny czas odstępu PR, niewymagający badań diagnostycznych poza okresową kontrolą, przyjmuje się 300 ms (skracający się w wysiłku lub podczas hiperwentylacji). W zapisie EKG u młodych zawodników częściej niż u nietrenujących spotyka się także częściowy blok prawej odnogi pęczka Hisa, którego powodem może być przeciążenie rozkurczowe prawej komory spowodowane intensywnymi treningami.
U dzieci systematycznie trenujących czas trwania zespołów QRS i czas skorygowanego odstępu QT jest statystycznie dłuższy, ale nie przekracza on górnej granicy normy. Zmianą morfologiczną typową dla wagotonii w zapisie EKG są wysokie, symetryczne załamki T, widoczne u niektórych zawodników. Oś serca natomiast nie zmienia się pod wpływem uprawiania sportu.
Często spotykaną zmianą w zapisie EKG młodego sportowca jest tzw. wczesna repolaryzacja. Oznacza ona uniesienie punktu J powyżej 1 mm w miejscu połączenia QRS i ST, brak załamka S, dodatni załamek T, często u młodzieży współistnieje podwyższona amplituda załamków R. Wczesna repolaryzacja ma u dzieci charakter łagodny, tzn. uniesienie odcinka ST ma kształt wstępujący. Jest ponadto częściej rozpoznawana u chłopców i nie wiąże się z ryzykiem arytmii.
W zapisie EKG u trenujących nastolatków często stwierdza się także nasiloną niemiarowość zatokową (różnice między kolejnymi załamkami P-P powyżej 80 ms) i wędrowanie rozrusznika.
W 24-godzinnych zapisach EKG metodą Holtera u młodych sportowców obserwuje się jako skutek wagotonii obniżenie minimalnej czynności serca w nocy do 35/min, ponadto zahamowania zatokowe i epizody bloku przedsionkowo-komorowego II stopnia (typu periodyki Wenckebacha) z pauzami do 3000 ms oraz wstawki wolnego rytmu zastępczego przedsionkowego i węzłowego.
Wymienione odchylenia obserwowane w spoczynkowym zapisie EKG zależne od zwiększonego napięcia układu przywspółczulnego ustępują pod wpływem przyspieszenia rytmu serca, np. tachykardii zatokowej podczas próby wysiłkowej i wzrostu napięcia układu współczulnego, i nie mają u dzieci charakteru postępującego.
Tabela 3. Maksymalne wartości załamków R i S w odprowadzeniach przedsercowych u dzieci (kryteria woltażowe przerostu lewej komory)
Kryteria nieprawidłowego zapisu EKG u sportowców
Tabela 4. Odchylenia w badaniu elektrokardiograficznym stanowiące u sportowca wskazania do pogłębienia diagnostyki kardiologicznej*
Zalecenia dotyczące wykonywania zapisów EKG u sportowców
W załączniku do Rozporządzenia Ministra Zdrowia (Dziennik Ustaw nr 58, poz. 483 z dnia 23 marca 2009 r.) stwierdzono, że 12-odprowadzeniowe badanie elektrokardiograficzne należy do obowiązkowych elementów badania wstępnego dzieci i młodzieży do ukończenia 21 r.ż. ubiegających się o wydanie orzeczenia do uprawiania określonej dyscypliny sportu oraz konieczne jest jego powtarzanie co 12 miesięcy w przypadku dzieci i młodzieży już uprawiającej sport.
Na rycinach 1-9 przedstawiono przykładowe zapisy EKG u nastolatków uprawiających sport.
Rycina 1 A i B. Chłopiec w wieku 17 lat, pływak. EKG – normogram, rytm zatokowy (ujemny załamek P w aVR), bradykardia zatokowa 47/min, czas PQ 0,16 s, czas QRS 0,08 s, czas QT 0,42 s. Bez przerostów. Odcinek ST-T w normie. Przesuw papieru 50 mm/s, 1 mV = 10 mm.
Rycina 2 A i B. Chłopiec w wieku 14 lat, piłkarz. EKG – normogram, rytm zatokowy 75/min, czas PQ 240 ms → blok przedsionkowo-komorowy I stopnia, czas QRS 0,1 s, czas QTc 0,41 s. Bez przerostów.
Rycina 3. Zapis holterowski EKG (3-kanałowy, Ch1 – zmodyfikowane komputerowo odprowadzenie przedsercowe V5, Ch2 – zmodyfikowane komputerowo odprowadzenie przedsercowe V1) u pacjenta z ryciny 2. W godzinach nocnych epizod bloku przedsionkowo-komorowego II stopnia typu periodyki Wenckebacha: stopniowe wydłużanie się odstępu PR (czerwone poziome strzałki) do wypadnięcia pobudzenia komór (D – dropped beat; po załamku P nie ma zespołu QRS) z pauzą R-R 2100 ms (zielona strzałka pozioma). Przesuw papieru 25 mm/s.
Rycina 4. Dziewczynka w wieku 13 lat, pływaczka. (A) EKG – w spoczynkowym zapisie nasilona niemiarowość zatokowa, rytm zatokowy 50-70/min. Przesuw papieru 25 mm/s. (B) Zapis holterowski EKG (3-kanałowy, Ch1 – zmodyfikowane komputerowo odprowadzenie przedsercowe V5, Ch2 – zmodyfikowane komputerowo odprowadzenie przedsercowe V1). W godzinach nocnych (godz. 04:22:29) zarejestrowano zahamowanie zatokowe (D – dropped beat; brak zarówno załamka P, jak i zespołu QRS – niebieska strzałka) z pauzą RR 2000 ms (zielona strzałka).
Rycina 5 A i B. Chłopiec w wieku 16 lat, siatkarz. EKG – blok wiązki przedniej lewej odnogi pęczka Hisa (lewogram, mały załamek q w odprowadzeniu I i aVL) rytm zatokowy, bradykardia zatokowa 42/min, czas PQ 0,18 s, czas QRS 0,1 s, czas QT 0,42 s, odcinek ST-T z cechami wagotonii – dyskretne uniesienie odcinka ST i wysoka amplituda załamków T (w odprowadzeniu V4 wysokość załamka T wynosząca 22 mm) głównie w odprowadzeniach lewokomorowych przedsercowych (strzałki).
Rycina 6 A i B. Chłopiec w wieku 17 lat, trenujący wyczynowo biegi na 10 km, pływanie, rugby. EKG – normogram, rytm zatokowy 42/min, bradykardia zatokowa, czas PQ 0,12 s, czas QRS 0,1 s, czas QT 0,36 s, zespół wczesnej repolaryzacji komór (uniesienie punktu J w odprowadzeniach przedsercowych prawokomorowych – strzałka niebieska), podwyższona amplituda załamków R w odprowadzeniach V4-V6 (czerwone strzałki) bez innych cech przerostu lewej komory (izolowane „woltażowe cechy przerostu lewej komory”).
Rycina 7. (A) Zapis holterowski EKG (3-kanałowy, Ch1 – zmodyfikowane komputerowo odprowadzenie przedsercowe V5, Ch2 – zmodyfikowane komputerowo odprowadzenie przedsercowe V1) u pacjenta z ryciny 6, w godzinach nocnych (godz. 04:12:52) zastępcze pobudzenie węzłowe (strzałka niebieska wskazuje czwarty w kolejności wąski węzłowy zespół QRS; strzałka czerwona wskazuje na zachodzenie na siebie dodatniego zatokowego załamka P i wąskiego zespołu QRS pobudzenia węzłowego). Pierwsze trzy i ostatnie dwa zespoły maja charakter rytmu zatokowego (dodatnie załamki P poprzedzające zespoły QRS), cechy wagotonii – wysoka amplituda załamków T we wszystkich 3 kanałach (czarne strzałki), ponadto w kanale pierwszym (Ch1 – odprowadzenie V5) dyskretne uniesienie odcinka ST; zielona strzałka). Przesuw papieru 25 mm/s. (B) Zapis holterowski EKG (3-kanałowy, ChH1 – zmodyfikowane komputerowo odprowadzenie przedsercowe V5, Ch2 – zmodyfikowane komputerowo odprowadzenie przedsercowe V1) u pacjenta z ryciny 6, w godzinach nocnych rytm przedsionkowy z ujemnymi załamkami P (strzałki – kanał Ch1 i Ch2) o częstości 56/min. Przesuw papieru 25 mm/s.
Rycina 8. Siedemnastoletnia tancerka zawodowa (12 lat treningów). (A) EKG spoczynkowy (odprowadzenia przedsercowe) – rytm zatokowy 60/min, czas PQ 0,14 s, QRS 0,08 s, QT 0,4 s. Zarejestrowano pojedyncze pobudzenia dodatkowe komorowe (PDK – niebieska strzałka) o długim czasie sprzężenia z pobudzeniem zatokowym w spoczynkowym zapisie EKG. Pierwsze, trzecie i czwarte to pobudzenia zatokowe (wąski zespół QRS), drugie i piąte to PDK (poszerzony zespół QRS). Pobudzenia zatokowe bez cech przerostu z prawidłowym odcinkiem ST-T. PDK o morfologii zbliżonej do obrazu bloku lewej odnogi pęczka Hisa (dominuje ujemna faza zespołu QRS w odprowadzeniach V1-V2 i dodatnia w V3-V6). (B) Zapis holterowski EKG (3-kanałowy, Ch1 – zmodyfikowane komputerowo odprowadzenie przedsercowe V5, Ch2 – zmodyfikowane komputerowo odprowadzenie przedsercowe V1). O godzinie 14:56:40 w czuwaniu zarejestrowano przyspieszony rytm komorowy 70/min (wolna salwa 3 kolejnych pobudzeń z poszerzonym zespołem QRS na początku zapisu, oznaczonych symbolem T – trzy strzalki), przechodzący w wolny rytm zatokowy 60/min (4 ostatnie zespoły QRS).
![Rycina 9. Dziewczynka w wieku 12 lat, pływaczka, klasa sportowa. Zapis EKG (równoczesna rejestracja z 12 odprowadzeń) – normogram, rytm zatokowy 68/min, z utrwalonym blokiem przedsionkowo-komorowym I stopnia i czasem PQ 0,36 s, QRS 0,08 s, QT 0,4 s (w niektórych odprowadzeniach przedsercowych za załamkiem T widoczna fala U [strzałka niebieska], ale ponieważ jej amplituda nie przekracza 50% amplitudy załamka T, nie jest wliczana do obliczania czasu QTc). W odprowadzeniu V2-V3 widać zachodzenie zatokowego załamka P (czerwona strzałka) na falę U (niebieska strzałka).](/media/ll/q2/llq2yaastl03faryd2f1en94gz29.jpg)
Rycina 9. Dziewczynka w wieku 12 lat, pływaczka, klasa sportowa. Zapis EKG (równoczesna rejestracja z 12 odprowadzeń) – normogram, rytm zatokowy 68/min, z utrwalonym blokiem przedsionkowo-komorowym I stopnia i czasem PQ 0,36 s, QRS 0,08 s, QT 0,4 s (w niektórych odprowadzeniach przedsercowych za załamkiem T widoczna fala U [strzałka niebieska], ale ponieważ jej amplituda nie przekracza 50% amplitudy załamka T, nie jest wliczana do obliczania czasu QTc). W odprowadzeniu V2-V3 widać zachodzenie zatokowego załamka P (czerwona strzałka) na falę U (niebieska strzałka).
Następny artykuł:
Dodaj do ulubionych