Zapalenie krtani u 17-miesięcznego chłopca

przyjęcia do kliniki jego masa była na poziomie 10 centyla, natomiast wzrost mieścił się na poziomie 97 centyla. Był szczepiony według kalendarza szczepień. Chłopiec nie uczęszcza do żłobka. Mieszka w mieszkaniu z rodzicami, którzy ocenili warunki mieszkaniowe na bardzo dobre.

Dziecko zaczęło gorączkować (do 39°C) 4 dni przed przyjęciem do szpitala. W poradni podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) stwierdzono u niego zapalenie gardła i zastosowano antybiotykoterapię. Następnego dnia dołączyły suchy kaszel i katar. Leczenie farmakologiczne w warunkach ambulatoryjnych nie przynosiło poprawy, kaszel się nasilił, a chłopiec spał niespokojnie. Kiedy u dziecka pojawiła się duszność wdechowo-wydechowa i szczekający kaszel, rodzice zgłosili się z nim na szpitalny oddział ratunkowy (SOR).

Badanie przedmiotowe

W chwili przyjęcia pacjent był w stanie ogólnym dość dobrym. Miał prawidłową budowę ciała i zabarwienie skóry. Jego układy kostno-stawowy i mięśniowy także były prawidłowo rozwinięte, a czaszka i twarzoczaszka prawidłowo wysklepione. Źrenice miał równe.

Układ oddechowy był wydolny. Nie stwierdzono nieprawidłowości w ruchomości klatki piersiowej. Nad polami płucnymi był słyszalny szmer pęcherzykowy. Układ krążenia oceniono na wydolny. Czynność serca była miarowa, a tętno i ciśnienie tętnicze w normie. Nie odnotowano patologicznych zjawisk osłuchowych nad sercem ani polami płucnymi. Jama brzuszna była wysklepiona prawidłowo. Nie stwierdzono bólu uciskowego ani oporów patologicznych. Objawy otrzewnowe były ujemne, a perystaltyka słyszalna. Wątroba i śledziona były niepowiększone. Zewnętrzne narządy płciowe były rozwinięte stosownie do wieku.

Badanie laryngologiczne

W badaniu laryngologicznym nosa stwierdzono, że nos zewnętrzny jest prosty, przegroda nosa znajduje się w linii pośrodkowej, a małżowiny nosowe są obrzęknięte. W przewodach nosowych znajdowała się wydzielina śluzowa, ale jama nosowo-gardłowa była wolna.

W badaniu laryngologicznym jamy ustnej stwierdzono, że przedsionek i okolica podjęzykowa nie wykazują odchyleń od stanu prawidłowego. Uzębienie dziecka nie odbiegało od normy dla wieku. Ujścia ślinianek były drożne, a język symetryczny, nieobłożony i ruchomy. Podniebienie twarde było wysklepione prawidłowo, miękkie fonowało prawidłowo. Migdałki podniebienne były małe i znajdowały się w łukach.

W badaniu laryngologicznym krtani stwierdzono, że nagłośnia była zaczerwieniona, symetryczna i nieobrzęknięta, nalewki rozpulchnione i obrzęknięte, a fałdy głosowe szaroperłowe i prawidłowo fonujące. Zaobserwowano obrzęk błony śluzowej w okolicy podgłośniowej, która wpuklała się między fałdy głosowe. Głos dziecka był ochrypły.

W badaniu laryngologicznym uszu nie stwierdzono odchyleń od normy.

Diagnostyka

W badaniach laboratoryjnych stwierdzono ujemne parametry stanu zapalnego – białka C-reaktywnego (CRP) 1,7 mg/l (norma 0-5 mg/l). W morfologii krwi obwodowej wykazano obniżoną leukocytozę 4540/µl (norma 5000-12 000/µl) z bezwzględną liczbą neutrofili 6430/µl (norma 1500-7000/µl). Rozmaz krwi: neutrofile 49,9% (norma 30-50%), limfocyty 26,2% (norma 20-70%), eozynofile 0% (norma 0-7%), bazofile 0,1% (norma 0-2%), monocyty 2,3% (norma 2-12%). Liczba erytrocytów wynosiła 4,35 mln/l (norma 4,1-5,1 mln/l), hemoglobina (Hb) 12 g/dl (norma 11-14 g/dl), hematokryt (HCT) 34,1% (norma 33-43%), średnia objętość krwinki czerwonej (MCV) 78 fl (norma 74-89 fl), liczba płytek krwi (PLT) 364 000/l (norma 140 000-420 000/l).

Leczenie

U dziecka z dusznością niezbędne jest utrzymanie drożności dróg oddechowych. W leczeniu tego chłopca zastosowano steroidoterapię dożylną (deksametazon w dawce 4 mg jednorazowo) i w inhalacji (budezonid w dawce 0,5 mg 3 × dziennie) oraz lek przeciwhistaminowy doustnie (klemastyna w dawce 1 mg 2 × dziennie). Ponadto pacjenta nawodniono (250 ml 0,9-procentowego roztworu NaCl dożylnie) i zalecono oszczędzający tryb życia.

Rozpoznanie

Ostre podgłośniowe zapalenie krtani (krup).

Omówienie

Podgłośniowe zapalenie krtani (krup) charakteryzuje się nagłym początkiem (najczęściej w nocy), występowaniem szczekającego kaszlu, stridoru wdechowego, wydechowego lub wdechowo-wydechowego, chrypki i niewydolności oddechowej spowodowanej niedrożnością górnych dróg oddechowych. ¹

Definicje ciężkości klinicznej podgłośniowego zapalenia krtani opracowano podczas tworzenia wytycznych praktyki klinicznej w Kanadzie (Alberta Medical Association) i skorelowano je ze skalą Westley Croup Score, ponieważ jest ona najczęściej stosowana w ocenie klinicznej i wykazano jej wiarygodność. Wyróżniamy postacie: łagodną, umiarkowaną i ciężką. W postaci łagodnej stwierdza się sporadyczny szczekający kaszel, bez stridoru w spoczynku oraz brak lub obecność łagodnych retrakcji nadmostkowych i/lub międzyżebrowych (odpowiada wynikowi Westley Croup 0-2). W postaci umiarkowanej często występuje szczekający kaszel, łatwo słyszy się stridor w spoczynku, widoczne są nadmostkowe lub mostkowe retrakcje, ale nie ma niepokoju lub pobudzenia albo są one niewielkie (odpowiada wynikowi Westley Croup 3-5). W postaci ciężkiej często występują: szczekający kaszel, wyraźny wdechowy i czasami wydechowy stridor, zaznaczone retrakcje mostkowe oraz znaczny stres i niepokój (odpowiada wynikowi Westley Croup 6-11). W zagrażającej niewydolności oddechowej szczekający kaszel jest często nie do opanowania, słyszy się stridor w spoczynku (choć czasami może być trudny do usłyszenia), następuje wciąganie przedniej ściany klatki piersiowej (może nie być zaznaczone), a poziom świadomości jest zwykle obniżony (odpowiada wynikowi Westley Croup powyżej 11). W przypadku ciężkiej niewydolności oddechowej ściany klatki piersiowej małego dziecka zapadają się podczas wdechu, czemu towarzyszy przeciwstawny ruch ściany brzucha (oddech paradoksalny). Według tego schematu klasyfikacyjnego u około 85% dzieci zgłaszających się na SOR z objawami krupu choroba ma przebieg łagodny, a u mniej niż 1% – ciężki. ^{2, 3}

Objawy kliniczne

U pacjentów z zapaleniem krtani często przez 1-3 dni występują niespecyficzne objawy ze strony górnych dróg oddechowych, z progresją do charakterystycznego kaszlu, stridoru i zaburzeń oddechowych. Ich początek jest nagły i zwykle następuje w godzinach nocnych. Najpowszechniejszy jest stridor wdechowy. ⁴ Dwufazowy stridor sugeruje poważniejszą lub stałą przeszkodę. Gorączka zwykle jest niewysoka. Złowieszczymi objawami pogarszającej się niedrożności i zbliżającej się niewydolności oddechowej są: tachypnoe, retrakcje klatki piersiowej, niedotlenienie lub desaturacja. ⁵

Diagnostyka różnicowa

Krup różnicujemy z następującymi jednostkami chorobowymi:

• ostre zapalenie krtani i tchawicy
• obturacyjne/spastyczne zapalenie oskrzeli
• zapalenie nagłośni
• bakteryjne zapalenie tchawicy
• aspiracja ciała obcego (tchawica i przełyk)
• zapalenie krtani spowodowane przez uszkodzenie termiczne
• obrzęk naczynioruchowy
• reakcja alergiczna
• ropień pozagardłowy
• ropień okołomigdałkowy
• nowotwór/naczyniak krtani
• niedowład/porażenie fałdu głosowego
• błonica. ^{5, 6}

Częstość występowania

Średnia roczna zapadalność na krup wynosi 3%; choroba ta stanowi 5% przyjęć do szpitala w trybie nagłym u dzieci w wieku poniżej 6 lat w Ameryce Północnej (niepublikowane dane populacyjne z lat 1996-2000 z Calgary Health Region, Alberta, Kanada). Jedno retrospektywne belgijskie badanie wykazało, że 16% dzieci w wieku 5-8 lat co najmniej raz miało podgłośniowe zapalenie krtani. ²

Etiopatogeneza

Krup jest zazwyczaj spowodowany przez infekcje wirusowe. Wirusy paragrypy stanowią przyczynę 75% wszystkich przypadków – najczęściej jest to wirus paragrypy typu 1. Za pozostałe przypadki odpowiadają głównie: wirus syncytialny (RSV – respiratory syncytial virus), metapneumowirus, wirusy grypy A i B, adenowirusy i koronawirusy. Wirusowa inwazja błony śluzowej krtani powoduje stan zapalny, przekrwienie i obrzęk, co prowadzi do zwężenia regionu podgłośniowego. Dzieci kompensują to zwężenie, oddychając szybciej i głębiej. W przypadku cięższej choroby, gdy zwężenie postępuje, ich zwiększony wysiłek oddechowy staje się nieproduktywny, a przepływ powietrza przez górne drogi oddechowe – turbulentny (stridor). Podatne ściany klatki piersiowej zaczynają się zapadać, powodując oddychanie paradoksalne, i dziecko się męczy. Konsekwencją jest hipoksemia, co ostatecznie skutkuje niewydolnością oddechową. ^{2, 7}

Rokowanie

Objawy duszności ustępują u większości dzieci w ciągu 48 godzin. Jednak niewielki odsetek małych pacjentów z krupem ma objawy utrzymujące się nawet przez tydzień. Częstość hospitalizacji znacznie się różni między poszczególnymi społecznościami, ale średnio mniej niż 5% wszystkich dzieci z podgłośniowym zapaleniem krtani jest przyjmowanych do szpitala. Spośród nich intubacji wymaga tylko 1-3%. Śmiertelność jest niska. W jednym 10-letnim badaniu zmarło mniej niż 0,5% zaintubowanych dzieci. Niezbyt częstymi powikłaniami krupu są: zapalenie płuc, obrzęk płuc i bakteryjne zapalenie tchawicy. ²

Leczenie

Budezonid w nebulizacji

U dzieci z łagodnym lub umiarkowanym podgłośniowym zapaleniem krtani wskazana jest pojedyncza dawka budezonidu (2 mg) w nebulizacji. Nie ma dowodów wskazujących, że leczenie budezonidem w dawce 4 mg (zamiast 2 mg) lub dawkami powtarzanymi co 12 godzin (zamiast pojedynczej dawki) pozwala osiągnąć lepsze wyniki. ⁸ Terapia wirusowego krupu z zastosowaniem budezonidu w nebulizacji wiązała się ze zmniejszeniem: nasilenia objawów (do 24 godzin po leczeniu), częstości hospitalizacji lub nawrotów. Początek działania jest widoczny po 1-2 godzinach od nebulizacji. ⁹

Kortykosteroidy ogólnoustrojowe a nebulizowane

Deksametazon podawany ogólnoustrojowo (domięśniowo) jest równie skuteczny co budezonid w nebulizacji pod względem zmniejszenia nasilenia objawów, częstości hospitalizacji lub powrotu do szpitala. W jednym z badań deksametazon podawany domięśniowo okazał się skuteczniejszy niż budezonid w nebulizacji, jeśli chodzi o łagodzenie objawów. Nie było jednak różnicy w częstości hospitalizacji. Jednoczesne podawanie steroidów układowo i steroidów w nebulizacji nie przynosi żadnych dodatkowych korzyści w porównaniu ze stosowaniem tylko jednego z dwóch sposobów podaży glikokortykosteroidów (GKS). ^{9, 10}

Glikokortykosteroidy podawane układowo

Pojedyncza dawka glikokortykosteroidu – a dokładniej deksametazonu – podawanego ogólnoustrojowo jest wystarczająca i wskazana u wszystkich dzieci z krupem wirusowym niezależnie od ciężkości (postać łagodna, umiarkowana lub ciężka). Deksametazon był pierwszym GKS stosowanym w leczeniu wirusowego podgłośniowego zapalenia krtani, podawanym domięśniowo w dawce 0,6 mg/kg. ¹¹ Lek ten w dawce 0,6 mg/kg można podawać pozajelitowo w przypadku ciężkiego krupu. Nie ma wytycznych określających maksymalną całkowitą dawkę deksametazonu, ale w jednym badaniu zastosowano maksymalnie 8 mg. Stwierdzono skuteczność i bezpieczeństwo przyjmowania powtarzanych dawek deksametazonu przez dzieci z utrzymującymi się lub nawrotowymi objawami tej choroby.

W najnowszym przeglądzie Cochrane podsumowano korzystne działanie układowych GKS. Obejmuje ono:

• złagodzenie objawów związanych z niedrożnością górnych dróg oddechowych (po 6, 12 i 24 godzinach od podjęcia leczenia)
• rzadsze stosowanie epinefryny w nebulizacji
• skrócony czas pobytu na oddziale szpitalnym
• mniej hospitalizacji lub ponownych wizyt na oddziale ratunkowym.

Początek działania deksametazonu może być klinicznie widoczny już po 30 minutach od podania. ⁹

Racemiczna epinefryna lub L-epinefryna w nebulizacji

Epinefryna powoduje zwężenie naczyń krwionośnych w błonie śluzowej obszaru podgłośniowego i zmniejsza obrzęk dróg oddechowych, co zapewnia pacjentowi ulgę w czasie jej działania (<2 godzin). Ponieważ epinefryna tymczasowo zmniejsza opór górnych dróg oddechowych, odgrywa ona w leczeniu krupu podobną rolę do leków rozszerzających oskrzela w zaostrzeniu astmy, co daje czas na zadziałanie układowymi GKS, które działają wolniej. Największych korzyści z takiej terapii można się spodziewać u dzieci z podgłośniowym zapaleniem krtani o co najmniej umiarkowanym nasileniu, a więc z obecnością retrakcji międzyżebrowych i innych oznak nasilonej pracy oddechowej. ^{9, 12}

Racemiczna epinefryna (2,25%) nie jest dostępna we wszystkich krajach, ale standardowy preparat L-epinefryny (1:1000) jest równie skuteczny i mniej kosztowny. W piśmiennictwie podaje się różne dawki. W przypadku racemicznej epinefryny mieściły się one w zakresie 0,25-0,75 ml lub 0,05 ml/kg, a dla L-epinefryny – w zakresie 3-5 ml. Biorąc pod uwagę, że nie ma dowodów na to, że korzystne działanie epinefryny zależy od dawki leku, proponuje się stosować najniższą opisaną w piśmiennictwie (3 ml roztworu L-epinefryny 1:1000) u dzieci z umiarkowanym krupem. Prawdopodobnie nie spowoduje ona zwiększenia częstości czynności serca ani ciśnienia krwi. Leczenie można powtarzać co 2 godziny, jeśli występują retrakcje międzyżebrowe lub nawet częściej w przypadkach ciężkiej niedrożności górnych dróg oddechowych. ^{9, 13}

W najnowszym przeglądzie Cochrane przeanalizowano 8 randomizowanych badań oceniających skuteczność epinefryny w nebulizacji w leczeniu wirusowego krupu. Autorzy doszli do wniosku, że lek ten jest skuteczny w łagodzeniu intensywności objawów związanych z niedrożnością górnych dróg oddechowych. Efekt kliniczny widać po 30 minutach od nebulizacji, ale po 2 godzinach od leczenia nie ma różnicy w porównaniu z nieleczonymi dziećmi. ^{8, 9}

Po podaniu małemu pacjentowi epinefryny w nebulizacji zaleca się jego obserwację przez 3-4 godziny, zanim wypisze się go z oddziału ratunkowego, ponieważ objawy podgłośniowego zapalenia krtani mogą się powtarzać (z uwagi na ograniczony czas działania leku). Należy podkreślić, że stosowanie epinefryny do leczenia krupu w domu jest przeciwwskazane ze względu na możliwy nawrót objawów. Jedyne względne przeciwwskazanie dla epinefryny w nebulizacji stanowi zwężenie komorowych dróg odpływowych, np. tetralogia Fallota. Ponadto opublikowano opis zawału mięśnia sercowego po zastosowaniu wielokrotnych dawek racemicznej epinefryny. W ciężkich przypadkach krupu częste podawanie epinefryny powinno być monitorowane za pomocą monitora kardiologicznego. ^{9, 14, 15}

Jaka jest skuteczność ekspozycji na zimne powietrze atmosferyczne w domu?

Nie znaleziono randomizowanych, kontrolowanych badań ani metaanaliz dotyczących tego tematu. Chociaż ekspozycja dzieci z krupem na zimne powietrze zmniejsza intensywność objawów, nie ma naukowych dowodów na poparcie tego sposobu leczenia. ⁹

Jaka jest skuteczność nawilżonego powietrza u hospitalizowanego dziecka?

W przeszłości w leczeniu krupu u dzieci przebywających w szpitalu stosowano nawilżone powietrze. W metaanalizie 3 randomizowanych badań z grupą kontrolną, w których oceniano skuteczność nawilżanego powietrza w stosunku do normalnego powietrza w pomieszczeniu, nie odnotowano poprawy w łagodnej i umiarkowanej postaci podgłośniowego zapalenia krtani. ⁹

Helioks

Helioks to mieszanina helu i tlenu (w stosunku 70:30 lub 80:20) o gęstości mniejszej niż tlen lub powietrze. ¹⁶ Poprawia przepływ powietrza w przypadku niedrożności dróg oddechowych, gdy jest on turbulentny. W metaanalizie 2 badań inhalację helioksu porównano z dostarczeniem 30% nawilżonego tlenu lub 100% tlenu wraz z nebulizacją racemiczną epinefryną (grupy kontrolne) w leczeniu umiarkowanego i ciężkiego krupu. Nie stwierdzono jednak istotnej różnicy między helioksem a interwencjami kontrolnymi. Ważnym ograniczeniem stosowania helioksu w przypadkach zapalenia krtani i tchawicy z niedotlenieniem jest małe stężenie frakcji wdychanego tlenu w mieszaninie gazowej. Konieczne są dalsze badania przed zaleceniem helioksu jako rutynowego leczenia u dzieci z umiarkowanym i ciężkim podgłośniowym zapaleniem krtani. ^{9, 17}

Kiedy można bezpiecznie wypisać dziecko z krupem i skierować do leczenia ambulatoryjnego?

Nie ma randomizowanych, kontrolowanych badań oceniających kryteria, które powinien spełnić mały pacjent przed wypisaniem go ze szpitala, aby ryzyko nawrotu dolegliwości było bardzo niskie. Według Petrocheilou i wsp. aby dziecko z krupem wirusowym mogło zostać wypisane do domu, powinny zostać spełnione następujące warunki:

• w spoczynku nie ma stridoru, tachypnoe, retrakcji międzyżebrowych ani innych oznak zwiększonej pracy oddechowej
• dziecko otrzymało jedną dawkę glikokortykosteroidu i było obserwowane na oddziale ratunkowym przez co najmniej 2 godziny lub przez 4 godziny, jeśli oprócz GKS podano też epinefrynę w nebulizacji
• nie ma innych wskazań do hospitalizacji, takich jak objawy dyspeptyczne lub objawy zakażenia bakteryjnego
• zapewniono rodziców, że dziecko może niezwłocznie wrócić na SOR w razie pogorszenia. ⁹

Jakie są wskazania do przyjęcia do szpitala?

Według Petrocheilou i wsp. hospitalizacja jest wskazana w następujących przypadkach:

• ciężki krup po przybyciu na oddział ratunkowy z dusznością, zaburzeniami świadomości i zagrażającą całkowitą niedrożnością górnych dróg oddechowych
• utrzymujący się lub narastający wysiłek oddechowy podczas obserwacji na oddziale ratunkowym, pomimo leczenia GKS i epinefryną w nebulizacji
• objawy kliniczne wskazujące na inne schorzenia (cięższe niż krup), takie jak: zapalenie nagłośni, bakteryjne zapalenie tchawicy lub ropień pozagardłowy
• objawy wirusowego krupu u małego dziecka (<6 miesięcy)
• zaburzenia inne niż krup, wymagające przyjęcia do szpitala, takie jak ciężkie odwodnienie lub sepsa. ^{9, 18}

Podsumowanie

Podgłośniowe zapalenie krtani (krup) pozostaje jedną z najczęstszych przyczyn ostrej niedrożności górnych dróg oddechowych u dzieci. Leczeniem z wyboru są glikokortykosteroidy w nebulizacji lub podawane ogólnoustrojowo. W przypadku utrzymywania się objawów niewydolności oddechowej mimo stosowania GKS szybką poprawę kliniczną przynosi epinefryna w nebulizacji.