Udar mózgu w populacji dziecięcej – definicje, czynniki ryzyka oraz obraz kliniczny fazy ostrej

zakrzepicy, a także schorzenia zapalne, urazy i zatrucia. Obraz kliniczny udaru dziecięcego zależy od wieku pacjenta i lokalizacji niedokrwienia. Trwałe skutki udaru dotyczą większości dzieci. Choroby naczyń mózgowych są wymieniane wśród 10 najczęstszych przyczyn zgonów w populacji dziecięcej.

Udar mózgu w populacji dziecięcej – aktualne definicja i podziały

Zgodnie z aktualnie obowiązującą definicją udaru dziecięcego rozpoznanie to można ustalić, jeśli spełnione zostaną następujące kryteria: nagłe i ostre objawy neurologiczne wystąpią u dziecka po 29 dobie życia, ale przed ukończeniem 18 roku życia, a wyniki przeprowadzonych badań neuroobrazowych, tj. tomografii komputerowej (TK) lub rezonansu magnetycznego (MR), wykazują obecność ogniska bądź ognisk niedokrwienia korespondujących ze znanymi zakresami unaczynienia tętniczego mózgu, jak również z objawami klinicznymi stwierdzanymi u pacjenta ¹ .

Okres noworodkowy jest czasem największej częstości występowania udaru mózgu. Dotyczy to szczególnie dzieci urodzonych przedwcześnie. W tej grupie pacjentów możemy mieć jednak do czynienia z różnymi sytuacjami klinicznymi w przebiegu udaru; znajomość tych definicji i pojęć jest bardzo istotna nie tylko dla prawidłowego rozpoznania, lecz także dla prognozy rozwojowej.

Udar okołoporodowy (perinatal stroke) możemy rozpoznać, jeśli do niedokrwienia mózgu dziecka dojdzie między 20 tygodniem życia płodowego a 28 dniem życia zewnątrzłonowego. Poza objawami klinicznymi do ustalenia takiego rozpoznania niezbędne jest wykonanie badań obrazowych potwierdzających etiologię niedokrwienną zmian w obrębie ośrodkowego układu nerwowego (OUN); w przypadkach zakończonych zgonem dziecka badaniem ostatecznie potwierdzającym rozpoznanie będzie badanie anatomopatologiczne ² .

Jeśli więc udar wystąpi u noworodka, wówczas stan ten określimy jako udar noworodkowy (neonatal stroke). W obrazie klinicznym dominują wtedy niespecyficzne objawy uszkodzenia mózgu, takie jak zaburzenia świadomości oraz napady, a więc objawy, które nie są typowo kojarzone z kliniczną prezentacją udaru mózgu.

Z kolei jeśli do udaru dojdzie w okresie prenatalnym, wówczas noworodek nie będzie prezentować żadnych niepokojących objawów; dopiero w czasie kilkumiesięcznej obserwacji jego rozwoju można zauważyć coraz bardziej jednoznaczne cechy niedowładu połowiczego. Dziecko co prawda zwykle osiąga kamienie milowe rozwoju o czasie, jednak obserwując funkcje motoryczne, to jest: raczkowanie, wstawanie i chód dziecka, można dostrzec ewidentną asymetrię na niekorzyść jednej ze stron ciała. Wykonane, zwykle w okresie późnego niemowlęctwa, badania neuroobrazujące, tj. TK czy MR (nierzadko w tym wieku ciemię jest niewielkie lub zarośnięte, co uniemożliwia wykonanie ultrasonografii [USG], której wynik dałby jednoznaczną podstawę do rozpoznania przebytego niedokrwienia mózgu), wykazują obecność przebytego udaru niedokrwiennego. Udar okołoporodowy to zatem sytuacja, kiedy noworodek nie prezentuje żadnych ostrych i niepokojących objawów, natomiast deficyty ruchowe, początkowo niejednoznaczne i nierzadko długo pozostające niezauważone, ostatecznie w wieku 3-4 lat spełniają kryteria rozpoznania mózgowego porażenia dziecięcego o charakterze niedowładu połowiczego. Opisana sytuacja określana jest mianem domniemanego udaru okołoporodowego (presumed perinatal stroke) ^{3, 4} . Uzyskując więc od rodziców informację o zaobserwowanej przez nich asymetrii aktywności kończyn u niemowlęcia, warto skierować takie dziecko na USG przezciemiączkową, póki wielkość ciemienia pozwala na wykonanie tego badania, gdyż w sposób dla dziecka nieinwazyjny, bezpromienny i nienarażający go na konieczność znieczulenia wcześnie rozpoznamy udar przebyty w okresie prenatalnym. W dalszej kolejności powinniśmy wcześnie skierować takie niemowlę na rehabilitację, która pozwoli na poprawę osiąganych przez dziecko funkcji motorycznych oraz zminimalizuje ryzyko trwałych przykurczów stawowych, głównie w zakresie ścięgna Achillesa.

Częstość występowania udaru w populacji dziecięcej, znaczenie wieku pacjentów rekrutowanych do badań oraz lokalizacji geograficznej

Jakkolwiek udar dziecięcy uznawany jest za schorzenie rzadko występujące, nadal choroby naczyniowe mózgu zaliczane są do 10 najczęstszych przyczyn zgonów dzieci ² . Niepomyślny, zakończony zgonem, przebieg udaru dotyczy około 3% dzieci ⁵ .

Częstość występowania udaru mózgu u dzieci jest oceniana na 1,2-13 nowych zachorowań na 100 000 w populacji dziecięcej w ciągu roku ^{6, 7} . Znaczna rozbieżność w danych epidemiologicznych wynika z kilku powodów.

Przede wszystkim różnice te zależą od wielkości grupy poddanej badaniu, gdyż w niektórych pracach opisano populację zagrożoną wystąpieniem udaru liczącą kilkanaście tysięcy, podczas gdy w innych kilka milionów dzieci. Powszechne jest także zaliczanie do badanych grup wszystkich pacjentów pediatrycznych z udarem, bez rozróżnienia na udar niedokrwienny czy krwotoczny, nierzadko włączane są także przypadki zakrzepicy zatok żylnych mózgu. Najistotniejszym jednak czynnikiem wpływającym na uzyskaną w badaniach łączną liczbę nowych zachorowań na udar dziecięcy jest wiek pacjentów zrekrutowanych do badania. Najczęściej udar mózgu dotyka bowiem noworodki i w tej grupie jego częstość występowania wynosi 25-40 przypadków/100 000 dzieci w ciągu roku, a szczególnie wcześniaki, wśród których częstość zachorowań została oceniona na 100 nowych przypadków rocznie ⁸ . Wprowadzenie wspomnianych w poprzednim rozdziale definicji udaru dziecięcego z uwzględnieniem wieku jego wystąpienia porządkuje więc także kwestię częstości występowania danego typu udaru w określonej grupie wiekowej.

Z kolei czynnik geograficzny, a więc liczniejsze przypadki udaru w niektórych rejonach świata, wiąże się ze stwierdzanymi na danym obszarze schorzeniami, które sprzyjają wystąpieniu udaru dziecięcego. Wśród nich najistotniejsze znaczenie mają niedokrwistość sierpowatokrwinkowa często rozpoznawana w rejonie basenu Morza Śródziemnego i na Bliskim Wschodzie oraz choroba moyamoya częsta w populacji japońskiej.

W populacji polskiej częstość występowania udaru dziecięcego nie jest znana.

Czynniki ryzyka udaru niedokrwiennego mózgu u dzieci

Czynniki predysponujące do wystąpienia udaru u dzieci to problem bardzo niejednorodny i złożony; są one zupełnie inne od czynników znanych w populacji dorosłych. Konieczność przeprowadzenia szerokiej diagnostyki mającej na celu ustalenie czynnika, a często czynników, które były odpowiedzialne za wystąpienie ostrego niedokrwienia mózgu u danego pacjenta, ma oczywiście znaczenie poznawcze i jest niezwykle istotne dla rodziców chorego dziecka, przede wszystkim jednak pozwala na określenie prognozy, zwłaszcza w aspekcie ryzyka nawrotu udaru. Mimo że w ciągu ostatnich kilku lat zarówno zwiększyła się nasza wiedza na temat czynników ryzyka udaru dziecięcego, jak i istotnie poprawiły się możliwości diagnostyczne, to zgodnie z aktualnymi danymi z piśmiennictwa nadal u nawet jednej trzeciej dzieci po przebytym udarze niedokrwiennym nie udaje się ustalić czynników do niego predysponujących.

Niewątpliwie zarówno w populacji noworodków, jak i u starszych dzieci udar jest schorzeniem o wieloczynnikowej etiologii, a rolę w jego ujawnieniu odgrywają nie tylko czynniki genetyczne, lecz także środowiskowe.

Wśród czynników ryzyka udaru noworodkowego wymienia się schorzenia występujące u matki, takie jak: nadciśnienie tętnicze oraz stan przedrzucawkowy, zapalenie błon płodowych, gorączka w trakcie ciąży i porodu, przedłużający się drugi okres porodu, a także rozwiązanie ciąży wymagające działań zabiegowych ze wskazań nagłych ^{2, 9} . Stan noworodka, w tym niedotlenienie okołoporodowe, oraz ciężkie infekcje, a szczególnie sepsa i zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, również usposabiają do wystąpienia udaru w tej populacji.

Czynniki ryzyka udaru mózgu w grupie dzieci po 29 dobie życia dzieli się na podgrupy:

• arteriopatie, czyli wrodzone i nabyte patologie ściany naczyń mózgowych
• wrodzone i nabyte choroby serca
• stany sprzyjające zakrzepicy (trombofilia, prothrombotic state)
• procesy zapalne
• urazy, zatrucia.

Arteriopatie naczyń mózgowych

W 2012 roku opracowano klasyfikację umożliwiającą zaliczenie udaru u danego dziecka do jednej z 7 kategorii w zależności od etiologii, a także licznych stwierdzonych czynników ryzyka. Zgodnie z ta klasyfikacją wyróżnia się następujące typy udarów:

• typ 1 – udar wynikający z patologii w obrębie drobnych naczyń mózgowych
• typ 2 – udar u dziecka z rozpoznaniem dziecięcej ogniskowej arteriopatii mózgowej (FCA – focal cerebral arteriopathy)
• typ 3 – obustronna ogniskowa arteriopatia naczyń mózgowych wieku dziecięcego z kolateralami (dysplazja włóknisto-mięśniowa, choroba moyamoya; 3a) oraz bez kolaterali (3b)
• typ 4 – arteriopatia w zakresie aorty bądź naczyń szyjnych (np. rozwarstwienie ściany naczynia)
• typ 5 – udar o podłożu sercowo-zatorowym (cardioembolic stroke)
• typ 6 – udar spowodowany inną przyczyną
• typ 7 – udar o przyczynie wieloczynnikowej ¹⁰ .

Arteriopatie typu 1-4 mogą mieć charakter:

• stabilny, jeśli po okresie obserwacji wynoszącym 3-6 miesięcy nie stwierdzamy wycofania się zmian naczyniowych ani też ich progresji
• postępujący, jeśli po 3-6-miesięcznym okresie obserwacji zauważymy narastanie zmian pod względem rozległości czy stopnia zwężenia naczynia
• odwracalny, jeśli po 3-6 miesiącach stwierdzimy ustąpienie zmian
• nieokreślony, gdy nie została przeprowadzona kontrolna diagnostyka neuroobrazowa, a tym samym nie ma możliwości dokonania oceny zmian w obrębie naczyń mózgowych.

Ogniskowa arteriopatia naczyń mózgowych wieku dziecięcego to zwężenie w obrębie naczynia mózgowego dużego lub średniego kalibru. Pod względem etiologii FCA nie jest związana z określonymi przyczynami zwężenia, takimi jak np. choroba czy zespół moyamoya, arteriopatia po przebytej ospie wietrznej czy po terapii energią promienistą. Przebieg kliniczny FCA jest zwykle ostry i jednofazowy, co znaczy, że w badaniach neuroobrazowych wykonanych po 3-6 miesiącach od udaru i ujawnieniu FCA jako jego przyczyny stwierdza się ustąpienie zwężenia naczynia. FCA najczęściej rozpoznawana jest u dzieci w wieku wczesnoszkolnym, a jej wystąpienie wiąże się nierzadko z przebyciem infekcji górnych dróg oddechowych ¹ .

Arteriopatia po przebyciu ospy wietrznej (PVA – post-varicella arteriopathy) i jej związek z wystąpieniem udaru dziecięcego są szeroko opisywane. Wśród powikłań neurologicznych ospy wietrznej najczęściej wymienia się zapalenie móżdżku, zapalenie rdzenia kręgowego i mózgu, a także ze względu na naczyniowy tropizm tego wirusa – udar niedokrwienny mózgu. Opisywane są przypadki dzieci z udarem niedokrwiennym w przebiegu PVA wiele miesięcy po wykryciu samej infekcji wirusem ospy wietrznej i półpaśca (VZV – varicella zoster virus). Rozpoznanie udaru w przebiegu PVA wymaga jednak, poza przebyciem zakażenia VZV, wykazania obecności materiału genetycznego wirusa w płynie mózgowo-rdzeniowym lub narastania miana przeciwciał. W takim przypadku konieczne będzie zastosowanie terapii acyklowirem ¹ .

Jedną z najczęściej opisywanych arteriopatii mózgowych u dzieci jest rozwarstwienie tętnicy (CCAD – craniocervical arterial dissection). CCAD stanowi 20% wszystkich przypadków arteriopatii dziecięcych związanych z udarem mózgu. W populacji dziecięcej rozwarstwienie ściany naczynia może mieć związek z urazem, zwykle tępym, szyi bądź manipulacjami w jej obrębie i wówczas dotyczy najczęściej tętnicy kręgowej. Z kolei samoistne, nieurazowe rozwarstwienie ściany naczynia u dzieci z udarem lokalizuje się w obrębie naczyń wewnątrzczaszkowych, a jego podłożem mogą być wrodzone patologie tkanki łącznej, takie jak zespoły Ehlersa-Danlosa czy Marfana ² .

Wrodzone i nabyte stany sprzyjające zakrzepicy

Największą grupę zaburzeń krzepnięcia, które usposabiają do niekrzepliwości, a w konsekwencji do ostrych incydentów niedokrwiennych mózgu u dzieci, stanowią mutacje w genach związanych z układem krzepnięcia.

Jedną z najczęściej występujących patologii oraz czynnikiem, którego związek z udarem dziecięcym został potwierdzony wynikami licznych badań, jest mutacja w genie czynnika V, zwana mutacją V Leiden (FVL – factor V Leiden). Czynnik V jest proenzymem, który pod wpływem trombiny ulega przekształceniu w formę aktywną, a ta wraz z czynnikiem Xa decyduje o przekształceniu protrombiny w trombinę; jest on kodowany przez gen na chromosomie 1 (1q23), a mutacja Leiden charakteryzuje się zamianą jednego nukleotydu w pozycji 1691 (G>A). Allel A warunkuje oporność na aktywną postać białka C, będącego naturalnym antykoagulantem.

Fibrynogen, znany także ze swej roli jako białka ostrej fazy, jest glikoproteiną o dimerycznej budowie, a każdy z dimerów składa się z trzech podjednostek nazywanych łańcuchami α, β oraz γ. Każdy z tych łańcuchów jest kodowany przez odrębny gen, a wszystkie geny są zlokalizowane w obrębie chromosomu 3 (3q28). W populacji dorosłych z udarem znany jest związek kilku polimorfizmów genu fibrynogenu, takich jak 148C>T, 448G>A oraz 455G>A, z patogenezą ostrego udaru niedokrwiennego mózgu.

Wysokie stężenie homocysteiny będące skutkiem mutacji w genach reduktazy metylenotetrahydrofolianowej (MTHFR – methylenetetrahydrofolate reductase) to znany czynnik ryzyka incydentów niedokrwiennych mózgu, zarówno u dzieci, jak i u dorosłych. Najczęściej badane mutacje tego genu to 667C>T oraz 1298A>C. Z praktycznego punktu widzenia istotne jest, że niską aktywność MTHFR, wynikającą ze wspomnianych mutacji, można stymulować podażą witamin z grupy B.

Badania dotyczące znaczenia genetycznych czynników ryzyka udaru w populacji polskich dzieci zostały przeprowadzone w ramach wieloośrodkowego projektu, jednak wyniki, zapewne ze względu na stosunkowo małą liczebność badanej grupy, nie wykazały jednoznacznie istnienia związku pomiędzy wystąpieniem udaru a obecnością wybranych polimorfizmów genów czynników krzepnięcia ^{11, 12} .

W diagnostyce różnicowej mającej na celu ustalenie czynników, które mogą być odpowiedzialne za wystąpienie udaru u dziecka, należy także wziąć pod uwagę dyslipidemię oraz hiperlipoproteinemię (a). Lipoproteina (a) – Lp(a) – to cząsteczka złożona z dwóch komponentów: apolipoproteiny (a) oraz lipoproteiny o małej gęstości (LDL – low-density lipoprotein). Stężenie Lp(a) jest genetycznie uwarunkowane i w zasadzie nie podlega modyfikacjom środowiskowym, np. dietetycznym; wysokie stężenie Lp(a) wiąże się z ryzykiem wczesnej aterogenezy. Stężenia cholesterolu całkowitego oraz lipoproteiny innej niż lipoproteina o dużej gęstości (non-HDL – non-high-density lipoprotein), a także triglicerydów są wyższe u dzieci z udarem w porównaniu z ich zdrowymi rówieśnikami ¹³ . Dla uzyskania wiarygodnych wyników badań lipidogramu niezbędne jest pobranie krwi po co najmniej 16-godzinnym okresie głodzenia, a także odniesienie uzyskanego wyniku do norm dla danej populacji. W przypadku stwierdzenia dyslipidemii u dziecka z udarem postępowanie dietetyczne ma znaczenie w profilaktyce wtórnej udaru. Ponadto w takiej sytuacji, szczególnie w przypadku dodatniego wywiadu rodzinnego w odniesieniu do incydentów naczyniowych, warto skierować dziecko na konsultację genetyczną, mając na uwadze rodzinną hipercholesterolemię.

Spośród nabytych schorzeń sprzyjających zakrzepicy u dziecka z udarem należy uwzględnić zespół antyfosfolipidowy (APS – antiphospholipid syndrome), który może mieć charakter pierwotny bądź wtórny, występujący w przebiegu chorób tkanki łącznej. Kryteria kliniczne APS obejmują zakrzepicę w obrębie małych lub dużych naczyń oraz problemy położnicze, z kolei kryteria laboratoryjne opierają się na stwierdzeniu obecności przeciwciał antyfosfolipidowych, tj.: antykoagulantu toczniowego (LA – lupus anticoagulant), przeciwciał antykardiolipinowych (ACL – anticardiolipin antibodies) oraz przeciwciał przeciwko β₂-glikoproteinie I (anti-β₂-glycoprotein). Rozpoznanie APS, zarówno u dzieci, jak i u dorosłych, opiera się na spełnieniu jednego kryterium klinicznego oraz jednego laboratoryjnego. Ze względu na znaczną predyspozycję do nawrotów incydentów niedokrwienia u dzieci z APS czynnik ten ma bardzo duże znaczenie prognostyczne ¹⁴ .

Obraz kliniczny ostrej fazy udaru niedokrwiennego mózgu u dzieci

Zgodnie z przytoczonymi w pierwszej części artykułu definicjami udar dziecięcy charakteryzuje się wystąpieniem nagłych i ostrych objawów klinicznych, a obraz kliniczny zależy od wieku dziecka oraz lokalizacji ogniska niedokrwiennego.

W okresie noworodkowym objawy są niecharakterystyczne, należą do nich zaburzenia świadomości oraz napady. Opisane objawy mogą być skutkiem zadziałania różnorodnych czynników etiologicznych, nie tylko niedokrwienia, lecz także stanów zapalnych czy nieprzypadkowych urazów głowy. Dlatego też rozpoznanie udaru noworodkowego jest trudne, a czynnikiem potencjalnie sprzyjającym szybkiemu jego wykryciu jest występowanie napadów u noworodka, ponieważ jest to sygnał alarmujący, skłaniający do natychmiastowego podjęcia działań diagnostycznych ¹⁵ .

Z kolei w populacji starszych dzieci obraz kliniczny zależy przede wszystkim od lokalizacji niedokrwienia mózgu oraz rozległości udaru. Część objawów, takich jak: bóle głowy, zaburzenia świadomości oraz nudności i wymioty, to symptomy niecharakterystyczne i będące wykładnikiem zespołu wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego.

Objawy udaru wynikającego z niedokrwienia w zakresie przedniego kręgu unaczynienia mózgu to: porażenia bądź niedowłady kończyn po jednej stronie ciała (porażenia/niedowłady połowicze), ośrodkowe porażenie nerwu twarzowego po stronie niedowładu kończyn oraz w przypadku zajęcia półkuli dominującej zaburzenia mowy o charakterze afazji. Z kolei objawy udaru spowodowanego niedokrwieniem w zakresie tylnego kręgu unaczynienia to: ataksja, czyli zaburzenia równowagi, zawroty głowy, oczopląs i zaburzenia mowy. Udary w zakresie przedniego kręgu unaczynienia mózgu dzielimy na: zawał mózgu obejmujący cały przedni zakres unaczynienia (TACI – total anterior circulation infarct), czyli tętnicę szyjną wewnętrzną (ICA – internal carotid artery) lub tętnicę przednią (ACA – anterior cerebral artery) i tętnicę środkową mózgu (MCA – middle cerebral artery); częściowy zawał mózgu obejmujący część unaczynienia tętnicy przedniej i tętnicy środkowej mózgu (PACI – partial anterior circulation infarct); zawał zatokowy (LACI – lacunar infarct). Z kolei udar w obszarze unaczynienia tylnego mózgu (POCI – posterior circulation infarct) dotyczy tętnicy podstawnej (BA – basilar artery) i/lub tętnicy kręgowej (VA – vertebral artery) ¹⁶ .

Podsumowanie

Udar niedokrwienny mózgu występuje u dzieci w każdym wieku, począwszy od okresu prenatalnego. Ze względu na częstość zachorowań w tej populacji jest on zaliczany do schorzeń rzadkich. Objawy kliniczne w ostrym okresie choroby zależą od wieku dziecka dotkniętego tym schorzeniem oraz od lokalizacji ogniska bądź ognisk niedokrwienia OUN, częściej dotyczy on przedniego kręgu unaczynienia mózgu. Czynniki ryzyka udaru dziecięcego są liczne, zarówno wrodzone, jak i nabyte, a ich ustalenie ma ogromne znaczenie dla prognozy i wdrożenia właściwej profilaktyki wtórnej.