Podstawowe badania okulistyczne możliwe do wykonania w gabinecie pediatrycznym

ze wzrokiem wpływające na widzenie przyczyniają się do opóźnienia rozwoju dzieci i trudności w zakresie edukacji ^{1, 2, 3} .

Narząd wzroku rozwija się w okresie życia płodowego, ale po urodzeniu pozostaje jeszcze niedojrzały. Intensywny rozwój precyzyjnego widzenia, prawidłowego obuocznego pojedynczego widzenia, fuzji i stereopsji następuje w pierwszych latach życia człowieka. Dojrzewanie wzrokowe to złożony proces, którego nieodłączną częścią są anatomiczne zmiany, do których dochodzi w gałce ocznej, jak również w drodze wzrokowej oraz w mózgu. Anatomicznie prawidłowa budowa narządu wzroku, zdolność do odbioru bodźców wzrokowych przez ośrodkowy układ nerwowy oraz odpowiednia stymulacja do rozwoju widzenia warunkują poprawny rozwój widzenia. Bodźce wzrokowe, które odbierane są przez oko, stymulują rozwój dojrzewania wzrokowego. Obraz, który tworzy się na siatkówce, musi być poprawnie postrzegany, widziany wyraźnie, nie może być rozmyty ani zniekształcony ^{2, 3} .

Noworodek po urodzeniu widzi niewyraźnie, postrzega twarze, przedmioty z bardzo bliskich odległości. Potrafi dostrzec jedynie zarysy kształtów, cień danych przedmiotów, osób, bez możliwości postrzegania wyraźnych szczegółów. Z każdym dniem, tygodniem niemowlę zaczyna widzieć wyraźniej, a ostrość wzroku poprawia się znacząco w pierwszych miesiącach życia. W odpowiedzi na jasne bodźce świetlne w pierwszych dniach życia wykształca się odruch mrugania. W 6-8 tygodniu życia dziecko zaczyna utrzymywać kontakt wzrokowy oraz reagować zmianą wyrazu twarzy na widziane obrazy. Wraz z rozwojem odruchu fiksacji niemowlę w 3-4 miesiącu życia potrafi utrzymać wzrok na danym przedmiocie, a gałki oczne powinny być ustawione równolegle, symetrycznie względem siebie. Po tym czasie nie powinniśmy obserwować u dziecka zezowania, a niesymetryczne ustawienie oczu jest nieprawidłowością. Początkowo noworodki nie rozróżniają barw. W pierwszych miesiącach życia zaczynają postrzegać jaskrawe kolory: żółty, czerwony, niebieski. Dopiero w kolejnych miesiącach niemowlę potrafi rozróżnić większą liczbę barw, w tym kolory pastelowe. Pierwsze kilka lat ma kluczowe znaczenie w rozwoju widzenia u dziecka ^{2, 3} . Wszystkie niewykryte i nieleczone w tym krytycznym okresie dla narządu wzroku nieprawidłowości w sposób nieodwracalny zaburzają rozwój widzenia u dziecka.

Choroby narządu wzroku u dzieci najczęściej przez długi czas przebiegają bezobjawowo. Dzieci nie skarżą się na gorsze widzenie, nie prezentują objawów związanych z dysfunkcją gałek ocznych. Zaburzenia wzroku pozostają niezauważalne, często również ze względu na brak widocznych nieprawidłowości w wyglądzie narządu wzroku. Dzieci nierzadko do pewnego czasu dobrze funkcjonują, adaptują się do słabego widzenia, a rodzice nie dostrzegają niczego niepokojącego w ich zachowaniu. Niejednokrotnie dopiero po rozpoczęciu leczenia i poprawie widzenia rodzice zgłaszają zdecydowaną zmianę w zachowaniu dziecka. Zauważają u niego większą chęć do czytania, zmianę w szybkości uczenia się czy otwartość w kontaktach z rówieśnikami. Zdecydowana większość chorób u dzieci jest możliwa do leczenia, pod warunkiem że zostaną wcześnie wykryte. Im szybciej zostaną zdiagnozowane, tym istnieje zdecydowanie większa szansa na ich skuteczne leczenie ^{1, 2, 3, 4} .

Częstość występowania chorób oczu powodujących poważne zaburzenia widzenia lub ślepotę u dzieci bardzo różni się na świecie. Bez wątpienia jest to jednak istotne zagadnienie. Szacuje się, że około 450 mln dzieci ma problemy ze wzrokiem, które wymagają leczenia, a 90 mln ma osłabione widzenie ^{5, 6, 7} . Niewykryte i nieleczone choroby narządu wzroku w okresie rozwoju widzenia prowadzą do trwałych, nieodwracalnych następstw i niedowidzenia. Możliwe jest skuteczne leczenie większości schorzeń narządu wzroku pod warunkiem ich wczesnego wykrycia i zastosowania prawidłowej terapii. W związku z tym powinno się dążyć do jak najwcześniejszego zdiagnozowania i skutecznego leczenia chorób oczu, by przeciwdziałać ich trwałym skutkom.

Najczęstszymi chorobami okulistycznymi wieku rozwojowego, z jakimi mają do czynienia lekarze pracujący z dziećmi, są: zaćma wrodzona, zez, jaskra wrodzona, siatkówczak, naczyniak włośniczkowy oczodołu oraz wady wzroku, takie jak nadwzroczność, krótkowzroczność i astygmatyzm ^{4, 5, 6, 7, 8} .

W celu wykrycia danej choroby na wczesnym etapie życia dzieci powinny być poddawane przesiewowym badaniom okulistycznym, które są nieodłącznym elementem profilaktycznego badania wzroku u dzieci. W poszczególnych krajach na całym świecie system badań profilaktycznych zorganizowany jest w odmienny sposób, obowiązują różne wytyczne i schematy zalecanych testów w poszczególnych przedziałach wiekowych ^{9, 10} . W przeprowadzanie badań angażowane są: pielęgniarki szkolne, opiekuni medyczni, optometryści oraz lekarze okuliści i pediatrzy. Niezależnie od tego, według jakich wytycznych i przez kogo są wykonywane przesiewowe badania profilaktyczne, mają one ten sam cel – zidentyfikowanie grupy dzieci z podejrzeniem dysfunkcji narządu wzroku na wczesnym jej etapie. Następnie pacjenci ci powinni zostać skierowani do okulisty dziecięcego w celu dalszej szczegółowej oceny oraz ewentualnie leczenia ^{9, 10} .

Neonatolog lub pediatra są lekarzami, którzy jako pierwsi mają bezpośredni kontakt z dzieckiem oraz jego rodzicami. Wobec tego odgrywają istotną rolę w dbaniu o zdrowie oraz prawidłowy rozwój dziecka. Niestety dzieci bardzo często zbyt późno trafiają do okulisty dziecięcego. Dlatego to pediatra i neonatolog mają możliwość wcześnie wykryć podstawowe nieprawidłowości, edukować rodziców oraz skierować dziecko do specjalisty w celu zbadania wzroku. Testy przesiewowe wykonywane przez lekarza pediatrę są przydatne i nieocenione, gdyż mogą uratować dziecku wzrok. Poszczególne badania możliwe do wykonania przez lekarza pediatrę różnią się w zależności od wieku dziecka i możliwości współpracy z nim. Są to testy, które można przeprowadzić w gabinecie pediatrycznym bez konieczności użycia specjalistycznego sprzętu, w związku z czym można je łatwo uwzględnić w schemacie wizyty.

Wywiad z rodzicami w kierunku niepokojących objawów oraz dodatni wywiad rodzinny w kierunku chorób okulistycznych

Rozmowa z rodzicami dziecka może być niejednokrotnie kluczowa oraz dostarczyć niezbędnych informacji na temat funkcjonowania i rozwoju dziecka, jak również ryzyka wystąpienia danych chorób w związku z obciążeniem rodzinnym. Niestety nierzadko w swojej codziennej praktyce lekarskiej nie mamy na nią odpowiednio dużo czasu, przez co badanie podmiotowe dotyczące chorób okulistycznych bywa pomijaną częścią badania lekarskiego.

W trakcie wizyty warto jednak zapytać o niepokojące objawy związane z widzeniem dziecka. Należy zwrócić szczególną uwagę m.in. na to:

• czy niemowlę reaguje na znajome twarze, przedmioty
• czy niemowlę jest zainteresowane przedmiotami o jaskrawych barwach
• czy rodzice obserwują u niemowlęcia częste mruganie, mrużenie oczu
• czy dziecko pociera oczy, uciska gałki oczne
• czy dziecko przysuwa się do przedmiotów
• czy dziecko przechyla głowę w trakcie pracy wzrokowej
• czy rodzice obserwują nieprawidłowe ustawienie gałek ocznych, zeza.

Zaleca się zebranie wywiadu pod kątem niepokojących objawów, obaw rodziców oraz zachowań wzrokowych dziecka.

Dodatkowo w trakcie rozmowy z opiekunami warto zapytać o obciążenia genetyczne, przeprowadzić wywiad rodzinny w kierunku schorzeń narządu wzroku. Dzieci, u których w rodzinie występowały m.in. zaćma wrodzona, siatkówczak, jaskra wrodzona, powinny zostać skierowane na konsultację z okulistą niezwłocznie po urodzeniu.

Test Brücknera – test czerwonych odblasków ze światła źrenicy

Badanie polega na ocenie czerwonych refleksów powstałych w świetle źrenicy poprzez odbicie światła od dna oka. Za pomocą tego testu można wykryć choroby, które zaburzają dotarcie światła poprzez źrenicę do tylnego bieguna oka. Badanie umożliwia wysunięcie podejrzenia m.in. zaćmy wrodzonej, chorób rogówki prowadzących do jej przymglenia, jak również schorzeń dotyczących tylnego bieguna oka, takich jak odwarstwienie siatkówki, siatkówczak. Ocena czerwonych odblasków jest dość prosta i nie wymaga użycia specjalistycznego sprzętu. Badanie można przeprowadzić u dzieci nieumiejących jeszcze mówić. Oceny należy dokonywać w ciemnym pomieszczeniu, co wpłynie na możliwie największe rozszerzenie źrenic. Podanie kropli do oczu powodujących farmakologiczne rozszerzenie źrenic nie jest konieczne. Z odległości 30-45 cm, czyli w przybliżeniu długości ramienia, należy oświetlić jednocześnie oboje oczu za pomocą źródła światła. W trakcie testu ocenia się kolor, intensywność, kształt, symetryczność odblasków, które powstały w świetle źrenicy. Prawidłowe odblaski powinny być barwy czerwonej, pomarańczowożółtej, identycznego koloru, rozmiaru, kształtu oraz o jednakowej intensywności. Aby zobaczyć więcej szczegółów, lekarz może zbliżyć się do oczu dziecka i ocenić każde indywidualnie.

Jeśli lekarz obserwuje jakiekolwiek nieprawidłowości w obrębie odblasków, tj. asymetrię, brak odblasku ze światła źrenicy w jednym oku lub w obojgu oczach, biały odblask, wskazane jest, aby skierować dziecko na badanie okulistyczne. Biały odblask ze światła źrenicy wymaga diagnostyki różnicowej w kierunku: zaćmy wrodzonej, siatkówczaka, choroby Coatsa, przetrwałego unaczynienia płodowego czy odwarstwienia siatkówki. Subtelne zmiany w barwie i intensywności odblasków mogą świadczyć o wadzie wzroku i zezie ^{4, 8, 11} .

Ocena zewnętrzna

Badanie zewnętrzne obejmuje ocenę: powiek, rzęs, układu łzowego, oczodołu oraz gałek ocznych. W trakcie obserwacji powinno się dokonać oceny położenia gałek ocznych w oczodole (wykluczenie wytrzeszczu, małoocza, bezocza) oraz powiek (opadanie powiek, rozszczep w obrębie powieki, nieprawidłowe masy).

W trakcie oglądania anatomicznych struktur gałki ocznej oraz powiek, rzęs, brwi, twarzy powinno się zwrócić szczególną uwagę na obecność zmian wrodzonych, dysmorfii wymagających dalszej diagnostyki. Ponadto warto ocenić ustawienie głowy dziecka oraz symetrię twarzy, wykluczyć istnienie wyrównawczego ustawienia głowy.

Przy okazji oglądania gałek ocznych i powiek można ocenić okolice miejsca rzutowania woreczka łzowego. U niemowląt dość częstym problemem jest wrodzona niedrożność dróg łzowych, która najczęściej objawia się jednostronnym łzawieniem i ropieniem ¹² . Poleca się sprawdzić, czy w okolicy kącika przyśrodkowego występuje tkliwe podczas ucisku uwypuklenie barwy niebieskawej lub czerwonej. Zmiana może sugerować obecność wrodzonej torbieli worka łzowego lub ostrego zapalenia woreczka łzowego.

Reakcja źrenic na światło

Średnica źrenicy zmienia się w zależności od natężenia światła oraz odległości oglądanego przedmiotu. Wielkość źrenic w reakcji na światło jest kontrolowana odruchowo przez układ nerwowy oraz zależy od aktywności mięśnia zwieracza i rozwieracza źrenicy. Tak zwany odruch źrenicy na światło polega na zmniejszeniu średnicy źrenicy pod wpływem źródła światła ^{13, 14} .

W trakcie badania pomieszczenie, w którym przeprowadzany jest test, powinno być przyciemnione tak, aby spowodować rozszerzenie źrenic. Przed rozpoczęciem badania i oświetlaniem źrenic warto przygotować dziecko emocjonalnie oraz wyjaśnić mu przebieg procedury. Należy skierować wiązkę światła na jedno z oczu i w tym czasie obserwować ruch źrenicy w oświetlanym oku. Pozwala to ocenić bezpośredni odruch źrenicy na światło. Następnie wskazane jest zaprzestanie oświetlania oczu na kilka sekund. W dalszej kolejności należy ponownie oświetlić to samo oko, ale tym razem obserwować odruch w drugim oku, oceniając w ten sposób pośrednią reakcję źrenic na światło. Prawidłowe źrenice powinny być okrągłe, symetryczne i reaktywne. Odruch źrenic na światło może być trudny do zaobserwowania w okresie noworodkowym, ponieważ na tym etapie rozwoju dziecka źrenice są wąskie oraz występuje silna akomodacja. Jednakże odruch źrenic na światło rozwija się około 31 tygodnia życia płodowego ¹¹ .

Nieprawidłowy odruch źrenic na światło lub jego brak mogą wystąpić w przypadku schorzeń neurologicznych, takich jak m.in.: uszkodzenie nerwu okoruchowego, schorzenia pnia mózgu, guzy mózgu, toksyczność leków, uraz, wzmożone ciśnienie wewnątrzczaszkowe, zatrucie substancjami. Niesymetryczne, nieprawidłowo reagujące na światło źrenice mogą również być oznaką chorób okulistycznych, takich jak m.in.: choroby nerwu wzrokowego, choroby siatkówki, coloboma tęczówki czy zapalenie ciała rzęskowego i tęczówki ^{11, 13, 14} . W trakcie badania reakcji źrenic na światło warto ocenić wielkość źrenic w obojgu oczach w celu wykluczenia istnienia anizokorii, czyli różnicy w średnicy źrenic między oczami ^{13, 14} . Stwierdzenie anizokorii u dziecka wymaga badania neurologicznego i okulistycznego w celu ustalenia jej przyczyny. U mniej więcej 20% populacji występuje jednak tzw. fizjologiczna anizokoria, która nie jest wywołana żadną chorobą, a różnica w średnicy źrenic nie przekracza 0,6 mm ^{13, 14} .

Ocena ruchomości gałek ocznych i wodzenia za przedmiotem

Zdrowe, urodzone o czasie niemowlę między 6 a 8 tygodniem życia powinno zacząć reagować na bodźce wzrokowe oraz utrzymywać kontakt wzrokowy z innymi osobami. W 3-4 miesiącu życia dziecko zwykle umie fiksować wzrok na danym przedmiocie oraz podążać za nim wzrokiem ^{2, 3, 11} .

Lekarz do badania może użyć przedmiotu wielkości 5-10 cm, najlepiej w jaskrawym kolorze, np. zabawki. Siada naprzeciwko dziecka i ruchem jednostajnym przesuwa dany przedmiot wzdłuż osi pionowej i poziomej. Lekarz ocenia w tym czasie: fiksację, czyli zdolność do utrzymywania wzroku na danym przedmiocie; wodzenie, czyli podążanie wzrokiem za danym przedmiotem; ruchomość gałek ocznych we wszystkich kierunkach spojrzenia. Jeśli to możliwe, w trakcie testu głowa pacjenta powinna być utrzymana w stabilnej pozycji.

Test Hirschberga – test odblasków rogówkowych

Okresowe niesprzężone ruchy gałek ocznych i utrata fiksacji objawiające się chwilowym zezowaniem mogą występować u zdrowych noworodków do 3-4 miesiąca życia ^{2, 3, 11} . Po tym czasie nieprawidłowe ustawienie gałek ocznych wymaga konsultacji i badania okulistycznego.

Test Hirschberga służy do oceny ustawienia gałek ocznych oraz pozwala na rozpoznanie zeza. Badanie polega na obserwacji jasnych refleksów świetlnych (odblasków), które tworzą się na rogówce poprzez odbicie światła. Test przeprowadza się za pomocą źródła światła, można do niego użyć latarki diagnostycznej. Z odległości około 30 cm należy oświetlić oboje oczu równocześnie oraz obserwować jasne odblaski na rogówce. Powstałe refleksy powinny być zlokalizowane symetrycznie w obojgu oczach. Jeśli jeden odblask jest przesunięty względem drugiego nosowo, stwierdza się egzotropię (zeza rozbieżnego), a jeśli skroniowo – mamy do czynienia z ezotropią (zezem zbieżnym). Jeśli występuje odchylenie pionowe, jeden z refleksów będzie przesunięty ku dołowi lub ku górze względem drugiego. Przyjmuje się, że każde przesunięcie refleksu na rogówce o 1 mm odpowiada 7° kąta zeza ¹¹ .

Test Hirschberga jest również bardzo przydatny do różnicowania zeza prawdziwego z zezem pozornym ^{9, 11, 15, 16} . Zez pozorny to wrażenie zezowania u dzieci, u których w rzeczywistości oczy ustawione są prawidłowo. Najczęstszą formą zeza pozornego jest pseudoezotropia, czyli złudzenie istnienia zeza zbieżnego. Jest to spowodowane pewnymi charakterystycznymi cechami wyglądu twarzy dziecka. Zez pozorny nie wpływa negatywnie na rozwój widzenia i nie zaburza funkcji widzenia, ponadto nie wymaga leczenia. Występuje u dzieci, które mają szeroką nasadę nosa oraz wydatne fałdy skóry w kąciku przyśrodkowym oka (tzw. fałdy nakątne). Dodatkowo zeza pozornego można zaobserwować u pacjentów z małym rozstawem źrenic. Wrażenie istnienia zeza jest najsilniejsze w momentach, kiedy dziecko patrzy w bok. Większa część gałki ocznej przykryta jest wówczas przez skórę w okolicy nosa, a od skroni pozostaje odsłonięta dużo większa powierzchnia spojówki. Nadal jednak odblaski światła na rogówce pozostają ustawione w tych samych, symetrycznych miejscach.

Większość przypadków pseudoezotropii ustępuje w 2-3 roku życia, w momencie, w którym nos zaczyna zajmować proporcjonalnie mniejszą część twarzy, a fałdy skóry się zmniejszają. Ważna jest jednak obserwacja pacjenta, ponieważ u blisko 12% dzieci, u których zdiagnozowano zeza pozornego, w przyszłości dochodzi do rozwoju prawdziwego zeza zbieżnego ^{15, 16} . Ani podejrzenie zeza pozornego, ani duża częstość występowania tego rodzaju zeza u niemowląt nie zwalniają z obowiązku badania okulistycznego dziecka w kierunku zeza. Wśród lekarzy i rodziców w dalszym ciągu pokutuje mit, że zez do pewnego wieku jest fizjologią, a dzieci z niego same wyrosną. To nieprawda. Każde dziecko z podejrzeniem nieprawidłowego ustawienia gałek ocznych, istnienia zeza powinno zostać skonsultowane i zbadane przez okulistę dziecięcego.

Test zakrycia/odkrycia i test naprzemiennego zakrywania

To prosty test, który służy do diagnozowania zeza ukrytego i/lub jawnego. Wymaga jednak trochę więcej współpracy ze strony dziecka niż test Hirschberga. W trakcie badania należy polecić dziecku, aby patrzyło na przedmiot/w punkt znajdujące się w większej odległości od pacjenta, najlepiej oddalone o 5-6 m. Badający zakrywa pacjentowi jedno oko i w tym czasie obserwuje drugie. Do zakrycia można użyć specjalnej zasłonki lub ręki. W trakcie zakrywania oka należy obserwować, czy występuje ewentualny ruch drugiego, niezakrywanego oka, tzw. ruch nastawczy. Ruch oka niezakrywanego w kierunku nosa świadczy o istnieniu zeza rozbieżnego, ruch oka w kierunku skroni wskazuje na zeza zbieżnego. Kolejno zakrywa się drugie oko i czynności powtarza. Następnie zasłonkę należy umieszczać naprzemiennie raz przed okiem prawym, a potem przed okiem lewym. W trakcie tej czynności należy ocenić, czy występuje ruch nastawczy oka odkrywanego. Warto zwrócić uwagę, aby dość szybko przenosić zasłonkę sprzed jednego oka przed drugie. Badania te powtarza się następnie podczas patrzenia do bliży.

Czasami zdarza się, że dopiero po chwili naprzemiennego zasłaniania oczu zauważamy ruch nastawczy. Spowodowane jest to przerwaniem i zaburzeniem mechanizmu widzenia obuocznego oraz zaburzeniem mechanizmu fuzji. Ważne, aby w trakcie testu dziecko koniecznie utrzymywało fiksację na danym przedmiocie. Jeśli pacjent nie jest w stanie utrzymać wzroku na określonym punkcie, wyniki badań nie są diagnostyczne, a ocena uzyskanego wyniku testu jest bardzo trudna. Ważne, aby podczas badania oboje oczu dziecka pozostawało cały czas otwarte.

Badanie ostrości wzroku

Do oceny ostrości wzroku w celu wykrycia osłabionego widzenia, w przypadku podejrzenia wady wzroku czy niedowidzenia preferowane jest badanie z wykorzystaniem specjalnych tablic z umieszczonymi optotypami. Użyty rodzaj optotypów (przedstawiający litery, cyfry czy obrazki) oraz metoda badania zależą od wieku, współpracy i rozwoju dziecka oraz znajomości przez nie poszczególnych znaków. Optotypy mogą być prezentowane na: tablicy ściennej, monitorze, rzutniku, tablicy podręcznej. Do standardowego badania ostrości wzroku należy używać tablic o dużym kontraście, z czarnymi optotypami na białym tle. Ostrość wzroku do dali badana jest rutynowo z odległości 4-6 m, natomiast do bliży z odległości 35-50 cm w zależności od użytych optotypów.

Na wynik badania ostrości wzroku poza jakością widzenia będą miały wpływ: wybór poszczególnych optotypów, umiejętności badającego, jego relacja z pacjentem oraz poziom współpracy. Aby zmniejszyć liczbę potencjalnych błędów, w pomieszczeniu, w którym przeprowadzane jest badanie, powinna panować cisza, należy unikać jakichkolwiek czynników, które mogłyby rozproszyć dziecko. Badanie ostrości wzroku powinno być wykonywane jednoocznie z użyciem korekcji okularowej dziecka. Najlepiej, aby oko zostało zasłonięte plastrem lub stabilną zasłonką. Należy zwrócić szczególną uwagę, aby pacjent nie podglądał drugim okiem. W przypadku młodszego dziecka korzystne jest przeprowadzenie testu wstępnego przy obuocznym widzeniu, co pozwoli mu się zaaklimatyzować, jak również pomoże upewnić się badającemu, że pacjent jest w stanie wykonać test i zna optotypy. W sytuacji gdy dziecko nie pozwala na zakrycie oka, należy sprawdzić ostrość wzroku obuocznie. Poleca się, aby pacjent czytał poszczególne optotypy kolejno w rzędach od największych do najmniejszych przez niego widzianych. Wynik badania zapisuje się w postaci ułamka: w mianowniku wpisuje się wartość oznaczonego rzędu optotypów widzianych prawidłowo przez dziecko, a w liczniku odległość, z jakiej jest ono badane (np. 5 m). Otrzymany wynik mniejszy niż 5/5 lub w zapisie ułamka dziesiętnego 1,0 stanowi podejrzenie słabszej ostrości wzroku i jest wskazaniem do skierowania pacjenta do okulisty.

U małych dzieci, które jeszcze nie mówią, głównymi ilościowymi badaniami oceniającymi ostrość wzroku są test preferowanego spojrzenia (preferential looking) oraz wzrokowe potencjały wywołane. Jednak w gabinecie pediatrycznym wartościowym substytutem badania ostrości wzroku u młodszych dzieci jest ocena wodzenia za przedmiotem i fiksacji ¹⁶ . W trakcie badania ocenia się zdolność dziecka do fiksacji i podążania wzrokiem za trzymanym przed nim przedmiotem, np. zabawką, która je zainteresuje (badanie zostało opisane wcześniej). U małych dzieci wodzenie za przedmiotem można zbadać najpierw obuocznie, a następnie oddzielnie dla każdego oka. Przy okazji warto ocenić, czy dziecko broni się przed zasłanianiem jednego z oczu. Najczęściej pacjent sprzeciwia się okluzji jednego oka w stosunku do drugiego, gdy oko przeciwne do zakrywanego ma ograniczone widzenie. Normalne widzenie i reakcje wzrokowe u dziecka różnią się w zależności od wieku. Dziecko osiąga pełną ostrość wzroku w 3-5 roku życia ⁹ .

Badanie ostrości wzroku należy wykonać również do bliży, z odległości 30 cm. Widzenie należy ocenić z użyciem karty do badania bliży z odpowiednimi dla wieku dziecka symbolami lub literami. Jeśli pacjent przeczyta wszystkie rzędy, oznacza to, że ma pełną ostrość wzroku. Jeśli dziecko nie przeczyta wszystkich wymaganych rzędów, optotypów, konieczna jest wizyta u okulisty w celu poszerzenia diagnostyki, poszukiwania przyczyny oraz dalszego leczenia.

W populacji pediatrycznej obniżona ostrość wzroku najczęściej jest wywołana przez nieskorygowane wady wzroku: nadwzroczność, krótkowzroczność i astygmatyzm. Odpowiadają one za 56-94% przypadków niedowidzenia ¹⁷ . W mniejszym odsetku przypadków powodem są inne choroby okulistyczne.

Test widzenia barw

W gabinetach pediatrycznych wyposażonych w specjalny sprzęt warto wykonać u dzieci badanie widzenia barwnego. Do tego testu niestety niezbędne jest posiadanie specjalnych tablic Ishihary w formie książki lub pojedynczych stron. Na każdej tablicy umieszczone są koła utworzone z małych kółek, które formują kształty, cyfry lub inne określone figury, obrazki. Pierwsza tablica jest tablicą testową i służy do wykrywania symulacji, jest widziana również przez osoby z zaburzeniami widzenia barwnego. Test przeprowadza się z odległości do bliży, tj. 50 cm, przy odpowiednim, jasnym oświetleniu. W przypadku dzieci, które mają wadę wzroku, konieczne jest użycie korekcji okularowej.

Zaburzenie postrzegania barw stwierdza się u mniej więcej 8% mężczyzn i 1% kobiet ^{18, 19} . Nieprawidłowe widzenie barw może być dziedziczne bądź nabyte na skutek m.in. chorób plamki, nerwu wzrokowego czy innych schorzeń ^{18, 19} . Rozpoznanie zaburzenia postrzegania barw u dzieci bez objawów ma ograniczoną wartość kliniczną, jednak może być znaczące dla rodziców czy nauczycieli w szkole. Dziecko bez zaburzeń postrzegania barw powinno odczytać prawidłowo wszystkie cyfry na poszczególnych tablicach Ishihary. Młodsze dzieci, które nie znają jeszcze cyfr, mogą rozpoznawać znajome kształty, obrazki lub podążać palcem od punktu początkowego do końcowego po linii oznaczonej odmiennym kolorem.

Podsumowanie

Nieprawidłowości narządu wzroku oraz wady refrakcji u dzieci mogą przez długi czas przebiegać bezobjawowo. Wszystkie niewykryte i nieleczone odpowiednio wcześnie choroby oczu u dzieci mogą zaburzać właściwy rozwój widzenia, jak również prowadzić do nieodwracalnych konsekwencji. W związku z tym, aby wykryć daną chorobę w odpowiednio wczesnym stadium, dzieci powinny być poddawane przesiewowym badaniom wzroku. Należy podkreślić rolę, jaką odgrywają lekarz pediatra i neonatolog, we wczesnym wykrywaniu chorób wzroku, edukowaniu dzieci i rodziców, jak również w kierowaniu swoich małych pacjentów do okulistów.