Szczepionki przeciwko krztuścowi są bezpieczne – medycyna oparta na faktach

krztuścowi skojarzonej z toksoidami błoniczym i tężcowym (DTwP – diphtheria, tetanus, whole-cell pertussis) (ryc. 1) ¹ .

W kolejnych dekadach (1968-2000) liczba zachorowań znacznie spadła dzięki utrzymywaniu wysokiego, sięgającego ponad 90%, poziomu wyszczepialności szczepionką DTwP. Jednak od 2012 roku obserwuje się ponowny wzrost zapadalności na krztusiec (ryc. 1). Podobny trend obserwowano w wielu krajach o wysokich dochodach, gdzie pełnokomórkowa szczepionka (DTwP) posiadająca w składzie do 3000 potencjalnych antygenów została zastąpiona nową szczepionką, zawierającą bezkomórkowy komponent krztuścowy (DTaP – diphtheria, tetanus, acellular pertussis), opartą na 2-5 antygenach bakterii Bordetella pertussis. Oba typy szczepionek różnią się nie tylko składem antygenowym, lecz także charakterem wywoływanej odpowiedzi immunologicznej, co wpływa na mechanizm i trwałość uzyskanej odporności ² . W Polsce od wielu lat funkcjonuje tzw. rynek mieszany, czyli dostępne są oba typy preparatów. Choć w Programie Szczepień Ochronnych refundowana jest szczepionka pełnokomórkowa (DTwP), rynek prywatny jest zdominowany przez szczepionki bezkomórkowe (DTaP).

Wiele badań opublikowanych w ostatnich latach jednoznacznie wskazuje, że gwałtowny wzrost zachorowań na krztusiec wynika z kilku czynników ³ :

• z gwałtownego wygasania odporności od podania ostatniej dawki przypominającej szczepionki (znacznie szybciej w przypadku szczepionki acelularnej [aP]) oraz nieskutecznej eliminacji bakterii z górnych dróg oddechowych – to umożliwia tworzenie biofilmu i kolonizację górnych dróg oddechowych przez Bordetella pertussis mimo zaszczepienia
• z faktu, że szczepionki DTaP nie zapobiegają skutecznie transmisji patogenu, co sprzyja jego dalszej cyrkulacji w populacji ⁴
• z ewolucji pałeczek krztuśca, sprzyjającej obniżeniu skuteczności odpowiedzi poszczepiennej (głównie po wprowadzeniu szczepionki acelularnej [aP])
• ze zmniejszenia akceptacji dla szczepień, a w związku z tym z obniżenia stanu wyszczepienia populacji przeciw krztuścowi
• z bezpośredniej przyczyny: nieefektywnej indukcji odpowiedzi immunologicznej przez szczepionki acelularne.

Jakie były przyczyny wprowadzenia szczepionek bezkomórkowych?

Aby zrozumieć motywacje stojące za rozwojem szczepionek bezkomórkowych, należy cofnąć się do drugiej połowy lat 70. i początku lat 80. XX wieku.

Rycina 2. Liczba przypadków krztuśca w Anglii i Walii w latach 1940-2005 oraz poziom wyszczepialności w Anglii w tym okresie⁵

Dla pełniejszego zobrazowania sytuacji warto porównać liczbę przypadków krztuśca w Polsce (ryc. 1) z odnotowanymi w Anglii i Walii ⁵ (ryc. 2) w tym okresie.

Wyraźnie widoczny jest gwałtowny wzrost liczby zachorowań w Anglii i Walii, który nastąpił w wyniku zmniejszenia poziomu wyszczepialności do poziomu około 37%. Przyczyną spadku zaufania do szczepionki DTwP była agresywna kampania medialna prowadzona przez ruchy antyszczepionkowe, które wskazywały na jej wysoką reaktogenność, w tym domniemane przypadki poszczepiennych encefalopatii ^{6, 7} . W Polsce, ze względu na specyficzny kontekst społeczno-polityczny i ograniczony dostęp do zagranicznych informacji w tym okresie, wpływ tych doniesień był znacznie mniejszy. Pozwoliło to utrzymać wysoki poziom wyszczepialności i ograniczyć liczbę zachorowań na krztusiec.

Warto jednak podkreślić, że wyniki badań epidemiologicznych, 10-letnich dochodzeń prowadzonych przez Institute of Medicine przy National Academy of Sciences w Stanach Zjednoczonych, a także dane z systemów nadzoru nad niepożądanymi odczynami poszczepiennymi (NOP) w krajach, gdzie kontynuowano stosowanie szczepionek pełnokomórkowych, nie potwierdziły związku między podaniem szczepionki DTwP a trwałymi uszkodzeniami neurologicznymi ^{8, 9} .

Niepożądane odczyny poszczepienne

Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego PZH – Państwowy Instytut Badawczy (NIZP PZH-PIB) w ramach swoich statutowych obowiązków prowadzi monitoring i publikuje raporty dotyczące niepożądanych odczynów poszczepiennych związanych ze wszystkimi szczepionkami dopuszczonymi do obrotu w Polsce.

Niepożądany odczyn poszczepienny definiowany jest jako zaburzenie stanu zdrowia, które występuje w określonym czasie po szczepieniu (do 4 tygodni po podaniu preparatu). Może on wynikać z działania samej szczepionki, błędów popełnionych przy jej podaniu, jak również z ujawnienia się chorób współistniejących, które przypadkowo zbiegną się w czasie z podaniem szczepionki. NOP klasyfikuje się m.in. pod względem ciężkości objawów oraz częstości ich występowania. W kontekście szczepień przeciwko krztuścowi warto również przypomnieć, że sama choroba ma ciężki przebieg kliniczny, cechuje się wysoką zaraźliwością i może prowadzić do groźnych powikłań o długoterminowych skutkach. Szczepienia – zwłaszcza skuteczną i bezpieczną szczepionką – pozostają zatem najlepszym sposobem ochrony przed chorobą!

Niepożądane odczyny poszczepienne po szczepionkach przeciw krztuścowi

Na podstawie danych zebranych przez NIZP PZH-PIB można stwierdzić, że w ostatnich latach liczba raportowanych NOP po podaniu szczepionek przeciw krztuścowi pozostaje względnie stała i powtarzalna, co sugeruje bezpieczeństwo stosowanych preparatów oraz stabilność serii produkcyjnych. W analizie nie wykazano istotnych różnic w częstości występowania NOP pomiędzy szczepionkami pełnokomórkowymi (DTwP) a bezkomórkowymi (DTaP) dla większości obserwowanych odczynów.

Nieco wyższa liczba zgłoszeń NOP po szczepieniach DTaP może wynikać z większego udziału tych preparatów w rynku. Brakuje jednak precyzyjnych danych o liczbie dawek podanych danym typem szczepionki, co uniemożliwia bezpośrednie porównanie ryzyka wystąpienia NOP między szczepionkami. Dlatego istotne jest szybkie wdrożenie elektronicznego systemu ewidencji szczepień umożliwiającego powiązanie danych o podanych preparatach z występowaniem NOP oraz z danymi epidemiologicznymi dotyczącymi zachorowań.

Mimo to z dotychczasowych analiz wynika, że nie występują istotne różnice w częstości występowania i charakterze większości NOP między szczepionkami DTwP a DTaP. NOP często kojarzone są ze szczepionkami bardziej reaktogennymi. Zdarzenia takie jak gorączka czy reakcje miejscowe (ból, obrzęk, zaczerwienienie w miejscu wkłucia) mogą występować po podaniu obu typów preparatów.

W przypadku odczynów

Rycina 3A, B. Odczyny gorączkowe ogółem (A) i powyżej 39°C (B) po podaniu szczepionek z pełnokomórkowym (DTwP) i bezkomórkowym (DTaP) komponentem krztuścowym dostępnych na polskim rynku w poszczególnych latach

Rycina 3A, B. Odczyny gorączkowe ogółem (A) i powyżej 39°C (B) po podaniu szczepionek z pełnokomórkowym (DTwP) i bezkomórkowym (DTaP) komponentem krztuścowym dostępnych na polskim rynku w poszczególnych latach

gorączkowych – zarówno ogółem, jak i tych przekraczających 39°C – liczba zgłoszonych przypadków jest nieznacznie wyższa po podaniu szczepionek DTaP. Jednak po uwzględnieniu znacznie większego udziału tych preparatów w rynku proporcjonalna częstość występowania gorączki okazuje się wyższa po podaniu szczepionek DTwP (ryc. 3A, B).

Na podstawie oceny częstości występowania odczynów miejscowych ogółem po szczepieniu

Rycina 4A-F. Porównanie częstości występowania odczynów miejscowych (odczynów miejscowych ogółem [A], obrzęku, zaczerwienienia i boleści [B], odczynów o średnicy do 10 cm [C], odczynów o średnicy powyżej 10 cm [D], odczynów wykraczających poza staw [E] oraz odczynów utrzymujących się ponad 3 dni [F]) po podaniu szczepionek z pełnokomórkowym (DTwP) i bezkomórkowym (DTaP) komponentem krztuścowym dostępnych na polskim rynku w poszczególnych latach

Rycina 4A-F. Porównanie częstości występowania odczynów miejscowych (odczynów miejscowych ogółem [A], obrzęku, zaczerwienienia i boleści [B], odczynów o średnicy do 10 cm [C], odczynów o średnicy powyżej 10 cm [D], odczynów wykraczających poza staw [E] oraz odczynów utrzymujących się ponad 3 dni [F]) po podaniu szczepionek z pełnokomórkowym (DTwP) i bezkomórkowym (DTaP) komponentem krztuścowym dostępnych na polskim rynku w poszczególnych latach

Rycina 4A-F. Porównanie częstości występowania odczynów miejscowych (odczynów miejscowych ogółem [A], obrzęku, zaczerwienienia i boleści [B], odczynów o średnicy do 10 cm [C], odczynów o średnicy powyżej 10 cm [D], odczynów wykraczających poza staw [E] oraz odczynów utrzymujących się ponad 3 dni [F]) po podaniu szczepionek z pełnokomórkowym (DTwP) i bezkomórkowym (DTaP) komponentem krztuścowym dostępnych na polskim rynku w poszczególnych latach

Rycina 4A-F. Porównanie częstości występowania odczynów miejscowych (odczynów miejscowych ogółem [A], obrzęku, zaczerwienienia i boleści [B], odczynów o średnicy do 10 cm [C], odczynów o średnicy powyżej 10 cm [D], odczynów wykraczających poza staw [E] oraz odczynów utrzymujących się ponad 3 dni [F]) po podaniu szczepionek z pełnokomórkowym (DTwP) i bezkomórkowym (DTaP) komponentem krztuścowym dostępnych na polskim rynku w poszczególnych latach

Rycina 4A-F. Porównanie częstości występowania odczynów miejscowych (odczynów miejscowych ogółem [A], obrzęku, zaczerwienienia i boleści [B], odczynów o średnicy do 10 cm [C], odczynów o średnicy powyżej 10 cm [D], odczynów wykraczających poza staw [E] oraz odczynów utrzymujących się ponad 3 dni [F]) po podaniu szczepionek z pełnokomórkowym (DTwP) i bezkomórkowym (DTaP) komponentem krztuścowym dostępnych na polskim rynku w poszczególnych latach

Rycina 4A-F. Porównanie częstości występowania odczynów miejscowych (odczynów miejscowych ogółem [A], obrzęku, zaczerwienienia i boleści [B], odczynów o średnicy do 10 cm [C], odczynów o średnicy powyżej 10 cm [D], odczynów wykraczających poza staw [E] oraz odczynów utrzymujących się ponad 3 dni [F]) po podaniu szczepionek z pełnokomórkowym (DTwP) i bezkomórkowym (DTaP) komponentem krztuścowym dostępnych na polskim rynku w poszczególnych latach

DTaP i DTwP wykazano wyraźnie większą liczbę rejestrowanych przypadków po podaniu szczepionek DTaP we wszystkich analizowanych latach (ryc. 4A). Wśród tych reakcji obrzęk, zaczerwienienie i ból były raportowane na ogół na bardzo niskim poziomie (ryc. 4B). Analiza danych pod kątem średnicy odczynu miejscowego pokazuje, że większość odnotowanych zdarzeń niepożądanych dotyczy zmian o średnicy do 10 cm. Podobnie jak w przypadku ogółu reakcji miejscowych więcej zgłoszeń dotyczyło szczepionek DTaP (ryc. 4C). Jednak proporcja odczynów o średnicy powyżej 10 cm znacznie się zwiększa po użyciu DTaP w porównaniu z DTwP we wszystkich analizowanych latach (ryc. 4D). Dodatkowe kryteria stosowane przy rejestracji odczynów miejscowych, takie jak rozszerzenie odczynu poza staw czy jego utrzymywanie się przez ponad 3 dni, również były częściej raportowane po szczepionkach DTaP (ryc. 4E, F). Trudno oceniać znamienność statystyczną otrzymanych wyników, gdyż nie można ich odnieść do faktycznej liczby wykonanych iniekcji. Wydaje się jednak, że różnice nie są istotne statystycznie. Z tego można wyciągnąć bardzo ważny wniosek i przekaz dla lekarzy, pacjentów i rodziców: obie szczepionki są wysoce bezpieczne!

Na koniec warto przedstawić najnowsze wyniki badania klinicznego opublikowane w 2025 roku na łamach „Lancet Infectious Diseases”, w którym porównano 5-walentne szczepionki zawierające bezkomórkowy komponent krztuścowy ze szczepionkami z pełnokomórkowym komponentem krztuścowym ¹⁰ . W randomizowanym badaniu obejmującym 720 noworodków wykazano, że szczepionka DTwP zastosowana w badaniu nie była istotnie bardziej reaktogenna niż DTaP, co po raz kolejny podważa utrwalone przekonanie o znacząco wyższej reaktogenności szczepionek pełnokomórkowych. Łączna liczba niepożądanych zdarzeń po podaniu szczepionki DTwP wynosiła 333, podczas gdy po szczepieniu DTaP odnotowano 387 przypadków. Jeśli chodzi o ciężkie zdarzenia niepożądane, liczba zgłoszeń wynosiła odpowiednio 30 dla DTwP i 28 dla DTaP ¹⁰ .

Podsumowanie

• Najlepszym sposobem ochrony przed krztuścem i innymi chorobami zakaźnymi są szczepienia.
• Nie wykazano istotnych różnic między szczepionkami DTwP a DTaP w zakresie częstości występowania niepożądanych odczynów poszczepiennych.
• Szczepionki przeciw krztuścowi są skuteczne.
• Niepożądane odczyny poszczepienne zdarzają się po obu szczepionkach, ale są one relatywnie łagodne i w żaden sposób nie wpływają na decyzję o wykonaniu szczepień.
• Należy zachęcać rodziców do szczepienia dzieci przeciw krztuścowi.

Artykuł z grantu edukacyjnego firmy IBSS Biomed