■ Prawidłowa diagnoza myśli i prób samobójczych (PS) powinna uwzględniać prognozę ryzyka samobójstwa.

■ W DSM-5™ utworzona została po raz pierwszy odrębna diagnoza dla PS – samobójcze zaburzenie zachowania (ang. suicidal behavior disorder, SBD) w rozdziale „Stany do dalszych badań”.

■ Przyjęcie w diagnozie SBD dwóch kryteriów czasu: dla oceny aktualnego ryzyka do 12 miesięcy od ostatniej PS i okresu od 12 do 24 miesięcy dla uznania wczesnej remisji, pozwala na monitorowanie procesu samobójczego.

Analiza procesu samobójczego

Pacjentka dokonała samobójstwa w 18. r.ż. Urodzona z pierwszej ciąży (Apgar 4), drogą cięcia cesarskiego, rozwój wczesnodziecięcy prawidłowy, rodzina zrekonstruowana. Matka pacjentki, w okresie jej ostatniej hospitalizacji, podczas której podjęła skuteczną próbę samobójczą, była w ciąży. Pierwszy raz pacjentka była hospitalizowana psychiatrycznie (H1) w 14. r.ż, po okresie kilkumiesięcznego leczenia ambulatoryjnego w PZP lekami przeciwpsychotycznymi, z powodu myśli samobójczych i zespołu paranoidalnego (głosy komentujące, urojenia ksobne). Ponieważ w szpitalu zaprzeczała objawom psychotycznym, w związku z trudną, konfliktową sytuacją domową (proces rozwodowy rodziców, alkoholizm), rozpoznano u niej zaburzenia adaptacyjne i zlecono terapię rodzinną. Rok później ponownie hospitalizowana psychiatrycznie (H2) z tym samym rozpoznaniem, po detoksykacji (na oddziale pediatrycznym) z powodu samobójczego zatrucia lekami psychotropowymi, miała wtedy już widoczne ślady po samouszkodzeniach. Kolejne hospitalizacje (H3 i H4), w odstępach półrocznych, były spowodowane ponawianiem PS. W tym czasie wypowiadała urojenia winy (obwiniała siebie za sytuację rodzinną), znacznie ograniczała posiłki, obawiając się tycia, prowokowała wymioty i dokonywała samouszkodzeń, okresowo zgłaszała myśli rezygnacyjne. W związku z rozpoznaniem najpierw epizodu depresyjnego umiarkowanego otrzymywała sertralinę, następnie po zmianie diagnozy na zaburzenia schizoafektywne i używanie szkodliwe kilku substancji psychoaktywnych (alkoholu, kanabinoli) zlecono wcześniej stosowany lek przeciwpsychotyczny (fluoksetynę) oraz leki stabilizujące nastrój (karbamazepinę i lit). W tym czasie potwierdzała pseudohalucynacje słuchowe, omamy komentujące, węchowe, cenestetyczne. Ponieważ nie współpracowała dobrze przy leczeniu, skarżąc się na działania niepożądane, zmieniono kurację przeciwpsychotyczną na leki II generacji (najpierw olanzapina, potem kwetiapina). Po okresie półrocznej remisji, w ciągu następnego roku przeszła trzy kolejne hospitalizacje (H5, H6, H7) w odstępach od kilku tygodni do kilku miesięcy. Ostatnie skierowanie na oddział psychiatryczny wystawił pediatra, który leczył pacjentkę z powodu przewlekłej infekcji przewodu pokarmowego, podając jako przyczynę skierowania głosy, omdlenia, wyginanie tułowia w łuk ze wzmożonym napięciem mięśniowym. W tym okresie nastąpiła trzytygodniowa przerwa w leczeniu psychiatrycznym. Przy przyjęciu pacjentki za jej zgodą oraz zgodą matki na oddział psychiatryczny pacjentka negowała myśli samobójcze, skarżyła się przede wszystkim na zaburzenia funkcji poznawczych (zaburzenia pamięci i koncentracji) oraz misidentyfikacje (członków rodziny uznawała za obcych). Po potwierdzeniu przez matkę paru kilkuminutowych utrat przytomności u córki zlecono badania mózgu w celu wykluczenia padaczki. Z zebranego ponownie wywiadu wynikało, że bliscy krewni pacjentki leczyli się psychiatrycznie. Do tragicznej w skutkach próby powieszenia się doszło mimo wcześniejszych deklaracji pacjentki o braku tendencji samobójczych, mówiła nawet o planach przepustkowych na weekend. Czynnikiem spustowym mogła być albo trudna według świadków rozmowa telefoniczna, albo krótkotrwałe zdezorganizowane zachowanie, które klinicznie odpowiadało napadowi padaczkowemu. Należałoby brać także pod uwagę dysymulacje (zaprzeczanie intencji S, mimo istnienia zamiarów i czynienia planów).

Diagnoza przypadku opisanej pacjentki z zastosowaniem kryteriów DSM-5^TM pozwala na rozpoznanie SBD. Należy przyjąć, że występowało u niej przez kilka lat utrzymujące się aktualne podwyższone ryzyko samobójstwa.

Postawienie takiej diagnozy jednak nie daje wystarczających podstaw do zaplanowania interwencji terapeutycznych. Rozwiązaniem może być uzupełnienie jej o analizę procesu samobójczego, który wskazuje określone czynniki ryzyka oraz okresy poprawy, związane prawdopodobnie z działaniem jakichś czynników ochronnych, istotnych dla prognozy ryzyka.

W drugiej kolejności należałoby podjąć decyzje co do sposobu monitorowania nasilenia ryzyka samobójczego, co przy braku obowiązujących w Polsce standardów jest dużym obciążeniem dla psychiatrów.

W zakresie podatności biologicznej można odnotować w historii choroby pacjentki obciążenie rodzinne zaburzeniami psychicznymi, obciążenie okołoporodowe, uszkodzenie OUN – padaczka? (w związku z utratami przytomności po PS i intoksykacjach). W zakresie czynników psychologicznych widoczne u pacjentki małe zasoby radzenia sobie, pozostające w związku z narastaniem u niej psychopatologii (od dekompensacji psychotycznej, poprzez zaburzenia depresyjne, najpierw adaptacyjne, potem w przebiegu psychozy schizoafektywnej u osoby używającej substancji psychoaktywnych, z atypowymi zaburzeniami odżywiania się). Do nabytej środowiskowej podatności na zachowania S należy zaliczyć konflikty i alkoholizm w rodzinie, związane czasowo z dekompensacją psychotyczną pacjentki i wystąpieniem tendencji samobójczych. Następnie rozwód rodziców, mający związek czasowy z 1. PS, nowy związek matki i ciąża, co mogło wpływać na osłabienie relacji z pacjentką i jej subiektywne poczucie odrzucenia – w tym czasie kolejne 2 PS. Do czynników chroniących można zaliczyć strategie terapeutyczne, kolejne hospitalizacje (H1–7) i stosowane leki. Ostatecznie do ostrego kryzysu samobójczego mogło przyczynić się odstawienie leków o działaniu przeciwdepresyjnym i przeciwpsychotycznym, brak współpracy ze strony pacjentki i rodziny oraz zaprzeczanie tendencjom S, a za czynnik spustowy można uznać zaburzenia komunikacji z osobą znaczącą.

Podsumowanie indywidualnego procesu samobójczego

Postawienie u pacjentki diagnozy psychiatrycznej według nowej klasyfikacji amerykańskiej – zespół podwyższonego ryzyka samobójczego (SBD) – jako wiodącej powinno spowodować przede wszystkim podjęcie działań terapeutycznych nakierowanych na bezpieczeństwo pacjentki, zgodnych ze światowymi standardami prezentowanymi w piśmiennictwie[17-23] (w Polsce brak takich standardów) oraz permanentne monitorowanie, co najmniej przez dwa lata, ryzyka samobójczego (zgodnie z kryteriami DSM-5^TM).

Dla personelu nielekarskiego mogą być przydatne uproszczone metody oceny ryzyka samobójczego, oparte na mnemotechnice (akronimach znaczących), uwzględniające czynniki ostrzegające o samobójstwie:

SAD PERSONS (ang. Sex – płeć męska, Age – wiek młodzieńczy i starość, Depression – depresja, Previous attempts – wcześniejsze próby samobójcze, Ethanol abuse – używanie alkoholu, Rational thinking loss – utrata racjonalnego myślenia, Social support lacking – brak wsparcia społecznego, Organized plan for S – określone plany samobójcze, No spouse or not living with relation – życie w samotności, Sickness – uczucie wyczerpania). Skala ta została wystandaryzowana (każdemu punktowi nadano rangę 0-1), co pozwala określić poziom ryzyka S jako: niskie = 0-2, średnie = 3-4, wysokie = 5-6, bardzo wysokie = 7-10. Przy średnim ryzyku S hospitalizacja jest zalecana, a przy wysokim – bezwzględnie wskazana.

IS PATH WARM (ang. Ideation – myśli samobójcze, Substance abuse – nadużywanie substancji psychoaktywnych, Purposelessness – brak celu w życiu, Anxiety – lęk, Trapped – uczucie bycia w pułapce, Hopelessness – brak nadziei, Withdrawal – wycofanie, Anger – złość, Recklessness – nieuważność, Mood changes – zmiany nastroju).

(rekomendowane przez Światowe Towarzystwo Zapobiegania

Samobójstwom, IASP),[10]