samobójczą niezakończoną zgonem. ² Wśród ofiar samobójstw najliczniejszą grupę społeczną w Polsce stanowili bezrobotni mężczyźni.

Przytoczone dane Komendy Głównej Policji (KGP) obejmują jedynie zarejestrowane przypadki samobójstw i prób samobójczych (PS), z pominięciem nieujawnionych bądź nierozpoznanych zachowań samobójczych (S). Szacuje się, że stosunek ogólnej liczby PS niezakończonych zgonem do dokonanych samobójstw wynosi około 10, wiadomo jednak, że jego wielkość zależy od grupy wiekowej i jest istotnie wyższy w okresie adolescencji. ³ Samobójstwo jest jedną z głównych przyczyn zgonów młodzieży – w Polsce na drugim miejscu listy zgonów. ⁴ W latach 2002-2012 liczba zgonów samobójczych w grupie wiekowej 10-19 lat mieściła się w przedziale 150-304 rocznie (w tym w wieku 14 lat i poniżej – od 12 do 38 zgonów), przy czym w 2002 roku 304, a w roku 2012 – 177; zgony samobójcze dzieci poniżej 10. r.ż. zdarzają się sporadycznie. (Strona internetowa KGP: „Zamachy samobójcze rejestrowane przez policję, w tym dokonane” oraz GUS, Rocznik Statystyczny RP, Warszawa 2013). Statystyki dotyczące populacji rozwojowej mogą być znacznie zaniżone między innymi z powodu stygmatyzacji, jaka wiąże się ze śmiercią samobójczą dziecka, zarówno dla wizerunku ofiary, jak i jej bliskich, oraz niezgłaszania samobójstwa jako przyczyny śmierci, kiedy dochodzi po samobójczym samouszkodzeniu do powikłań somatycznych (oddechowych, krążeniowych, mózgowych). Należy podkreślić, że także występowanie PS („zamachów” według KGP) wśród młodzieży jest w znacznym stopniu niedoszacowane, ponieważ liczby podawane przez KGP w poszczególnych latach kształtują się na poziomie 200 zgłoszonych zamachów samobójczych na rok, natomiast tylko na jednym oddziale psychiatrycznym liczba potwierdzonych PS przekracza 100 na rok. ⁵ Tak więc w skali kraju liczba PS może być nawet kilkadziesiąt razy wyższa niż samobójstw dokonanych, co jest raportowane przez psychiatrów i pediatrów w doniesieniach prasowych.

Współczynnik umieralności w zamachach samobójczych w Polsce w populacji ogólnej wynosił: w 2005 roku 15,8/100 000, w 2006 roku 15,2/100 000, w 2011 roku 16,5/100 000, w roku 2012 – 15,9/100 000 (Rocznik Statystyczny RP, GUS, ISSN 1506-0632, Warszawa 2013). Samobójstwo jest przyczyną prawie co piątego zgonu w grupie wiekowej 15-19 lat (18,2 proc.), natomiast w populacji ogólnej – 1,7 proc. zgonów (dane GUS, 2012).

Z dostępnych wykazów opracowanych przez Zakład Zdrowia Publicznego Instytutu Psychiatrii i Neurologii (IPiN) w Warszawie za okres 14 lat wynika, że w latach 1997-2010 oficjalnie zarejestrowano w polskich placówkach psychiatrycznych 168 zgonów samobójczych, w tym 53 dotyczyły kobiet (31,5 proc.). ³

W Polsce działania w zakresie prewencji samobójstw są wpisane do Harmonogramu Realizacji Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego (NPOZP), który określiła Rada Ministrów w grudniu 2010 roku jako rozporządzenie. ⁴ Do chwili obecnej brak rozwiązań prawnych i finansowych dotyczących wdrożenia tego programu. Nie został także zaakceptowany żaden projekt Narodowego Programu Zapobiegania Samobójstwom w Polsce, mimo uznania go za zadanie priorytetowe w NPOZP. Przez dwa lata, do czasu ustanowienia NPOZP (do 2010 roku), działała grupa robocza przy Biurze Rzecznika Praw Dziecka ds. zapobiegania samobójstwom młodzieży, która postulowała rejestracje prób samobójczych i niesamobójczych samouszkodzeń w kartach statystycznych placówek ochrony zdrowia, jednak bez powodzenia. ⁶

Definicje zachowań samobójczych

Podstawą badań na temat występowania zachowań samobójczych (w tym samobójstw) jest zdefiniowanie poszczególnych zjawisk. W klasyfikacji zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania – w ICD-10 ⁷ samobójstwo zostało umieszczone w rozdziale 20: „Zewnętrzne przyczyny zachorowania i zgonu”, z kodem od X60 do X84. Rozdział ten zawiera „celowo podejmowane przeciwko sobie zatrucia lub urazy, samobójstwo”, przy czym od X60 do X69 są wyszczególnione różne rodzaje zamierzonych zatruć, a od X70 do X84 – zamierzone samouszkodzenie przez: powieszenie, zadzierzgnięcie lub zadławienie, skok z wysokości, wskoczenie lub położenie się przed poruszający się przedmiot, zmiażdżenie pojazdu mechanicznego, zanurzenie lub utopienie, postrzał z broni krótkiej i innej oraz przy użyciu: narzędzia ostrego, tępego, materiału wybuchowego, dymu, ognia, płomieni, pary, gorących oparów.

W obowiązującym w Polsce podręczniku psychiatrii ⁸ zamieszczona jest definicja samobójstwa WHO z 2007 roku: „Samobójstwo jest aktem umyślnie zainicjowanym i przygotowanym przez osobę w pełni zorientowaną i antycypującą jego skutek”. Definicja ta nie obejmuje tych przypadków samobójstw, które były podejmowane w ostrych stanach psychotycznych, zaburzeniach świadomości czy w zatruciach substancjami psychoaktywnymi. Pojawiają się więc pytania: jak zaklasyfikować w tych stanach targnięcie się na własne życie; czy można uznać je za zgon typu nieszczęśliwy wypadek (accidental)? Należy przyjąć, że nie ma definicji, która byłaby uniwersalna. ⁹ W wieloośrodkowych badaniach europejskich WHO/EURO, którymi objęto wielomilionowe populacje, samobójstwo definiowano szeroko jako: zamierzone działanie zagrażające życiu (jednostki), podjęte samodzielnie, którego następstwem jest śmierć. ^{4, 10}

W amerykańskim algorytmie do oceny zjawiska samobójstw (Columbia Classification Algorithm of Suicide Assessment; C-CASA) uwzględnionych zostało osiem kategorii zdarzeń zagrażających życiu, które przyporządkowano do trzech grup:

• Zachowania samobójcze (S), w tym dokonane samobójstwa, próby S, przygotowania do próby S (zawierające udaremnione lub przerwane próby S), myśli S.
• Zachowania niesamobójcze: samouszkodzenia bez intencji samobójstwa i inne, np. wypadki.
• Zachowania potencjalnie samobójcze, czyli zamierzone samouszkodzenia o nieustalonej intencji S oraz brak wystarczających informacji do uznania samobójstwa.
  
  

Do oceny zagrożenia samobójstwem zalecane jest narzędzie badawcze – Columbia-Suicide Severity Rating Scale (C-SSRS), które ma akceptację Amerykańskiej Agencji ds. Żywności i Leków. ¹¹ Zawiera ono istotne dla klinicystów definicje prób samobójczych. (Definicje zachowań samobójczych na podstawie The Columbia Suicide History Form, opracowanego przez Manna J. i Oquendo M., Conte Center for the Neuroscience of Mental Disorders [Oquendo M.A., Halberstam B., Mann J.J. Risk factors for suicidal behavior: utility and limitations of research instruments. W M.B. First [Ed.] Standardized Evaluation in Clinical Practice, ss. 103-130, 2003]).

Zgodnie z C-SSRS próba rzeczywista to działanie potencjalnie prowadzące do samookaleczenia, podjęte z przynajmniej częściowym pragnieniem śmierci. Zamiar nie musi być stuprocentowy. Nie musi być także żadnych uszkodzeń ciała, a jedynie możliwość ich wystąpienia (np. gdy ktoś pociąga za spust, trzymając pistolet w ustach, ale pistolet jest uszkodzony).

Należy także rozważać wnioskowany zamiar: jeśli osoba zaprzecza, że zamierzała pozbawić się życia, ale można to wywnioskować klinicznie z zachowania lub okoliczności (np. działanie mające duże prawdopodobieństwo skutku śmiertelnego, które najwyraźniej nie jest wypadkiem typu strzał w głowę, skok z wysokiego piętra).

Próba udaremniona: kiedy podjęcie działania potencjalnie prowadzącego do samookaleczenia zostało uniemożliwione poprzez czynniki zewnętrzne, np. przedawkowanie: osoba ma w ręce tabletki, ale zostaje powstrzymana przed ich połknięciem, czy powieszenie: osoba ma pętlę wokół szyi, ale zostaje powstrzymana przed zrobieniem tego.

Próba zaniechana: kiedy osoba rozpoczynająca działania, które mają na celu dokonanie PS, sama z nich rezygnuje.

Można przyjąć, że podczas analizy zachowań autodestrukcyjnych osób z ciężkimi zaburzeniami psychicznymi rygorystyczne zastosowanie kryteriów C-SSRS spowodowałoby zaklasyfikowanie części z nich do trzeciej grupy: „Zachowania potencjalnie samobójcze”.

Odrębnym problemem diagnostycznym jest różnicowanie pomiędzy zamierzonymi samouszkodzeniami (ZSU) z intencją samobójczą – PS i ZSU bez intencji S.

Obecnie działania polegające na celowym zadawaniu sobie bólu lub ranieniu się, pozbawione intencji samobójczych, określane są jako niesamobójcze samouszkodzenia (ang. nonsuicidal self-injury, NSSI). ^{12, 13, 14} Stosowane przez lata w piśmiennictwie różne nazewnictwo tych zachowań, tj.: zamierzone samouszkodzenie (deliberate self-harm, DSH), samookaleczenie (self-injury, self-mutilation), samoranienie (self-wounding), parasamobójstwo (parasuicidal behavior), samobójstwo zogniskowane (focal suicide) powodowało trudności w ocenie występowania tego zjawiska. ¹⁰

Próbę jednoznacznego zdefiniowania prób samobójczych i NSSI oraz ich różnicowania podjęli autorzy kolejnej piątej edycji klasyfikacji amerykańskiej – Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5TM). ¹⁵

Kryteria rozpoznawania prób samobójczych i niesamobójczych samouszkodzeń według DSM-5™

W rozdziale DSM-5™ dotyczącym „stanów do dalszych badań” zamieszczone zostały samobójcze zaburzenia zachowania (ang. suicidal behavior disorders, SBD). Dosłowne tłumaczenie tej nowej diagnozy może zafałszowywać faktyczny problem kliniczny, jakim jest prognoza ryzyka samobójczego w określonym czasie, stąd należałoby rozważyć termin – zespół podwyższonego ryzyka samobójczego. Wynika to także z opisu kryterium czasu: „U osoby występuje podwyższone ryzyko ponawiania PS i śmierci w ciągu 24 miesięcy po PS”.

Proponowane w klasyfikacji kryteria:

A. W okresie ostatnich 24 miesięcy podjęcie próby samobójczej.

Uwaga: PS jest samodzielnie zainicjowaną sekwencją zachowań przez osobę, która w czasie ich inicjowania oczekiwała, że doprowadzą one do jej śmierci. Czas zapoczątkowania PS to moment, kiedy zachowanie ma miejsce i jest wdrażana metoda.

B. Nie spełnia kryteriów NSSI (opisanych poniżej).

C. Nie dotyczy myśli S i działań przygotowawczych.

D. Akt nie jest podejmowany w stanie delirium czy zaburzeń świadomości.

E. Akt nie jest podjęty z powodów politycznych czy religijnych.

Rodzaje:

Ryzyko aktualne: nie więcej niż 12 miesięcy od ostatniej PS.

Wczesna remisja: 12-24 miesiące od ostatniej PS.

Według autorów ocena intencji jest wyzwaniem klinicznym (często decydują czynniki spustowe), przy czym odstąpienie od decyzji przez osobę badaną wyklucza to rozpoznanie. Ważne według autorów wyszczególnienia to:

• podział PS na gwałtowne i niegwałtowne (typu przedawkowanie leków),
• planowane i impulsywne PS,
• ocena wysokiej letalności PS, potwierdzona przez hospitalizacje lub wizytę na oddziale ratunkowym.
  
  

PS może, ale nie musi, powodować medyczne konsekwencje. Średnio 25-30 proc. osób, które dokonały PS, ponawia te zachowania. Istotne dla ich występowania są wpływy kulturowe i dostępność metod (np. w USA broń palna). Szczególnie ważne jest współwystępowanie zachowań samobójczych z różnymi zaburzeniami psychicznymi, w tym z chorobą afektywną dwubiegunową, epizodem depresji, schizofrenią, psychozą schizoafektywną, zaburzeniami lękowymi (katastroficzne odczucia w PTSD), w zaburzeniach związanych z używaniem substancji, pogranicznych zaburzeniach osobowości, zaburzeniach odżywiania i adaptacyjnych.

Niesamobójcze samouszkodzenia (NSSI). Proponowane kryteria:

A. W ciągu ostatniego roku, przez pięć lub więcej dni osoba dokonuje zamierzonych, powierzchownych samouszkodzeń w celu sprowokowania krwawienia, stłuczenia, bólu (np. poprzez cięcie, uderzanie), z oczekiwaniem, że doprowadzi to jedynie do łagodnego czy umiarkowanego fizycznego obrażenia (bez intencji samobójczych).

Uwaga: Nieobecność zamiarów samobójczych jest potwierdzana przez tę osobę albo może być prognozowana na podstawie powtarzającego się angażowania w to zachowanie, o którym osoba wie, że śmierć nie jest prawdopodobna jako jego wynik.

B. Osoba angażuje się w te zachowania z jednego bądź więcej powodów:

1. w celu uwolnienia się od negatywnych emocji lub stanu poznawczego,

2. dla rozwiązania trudności interpersonalnych,

3. wyzwolenia pozytywnych odczuć.

Uwaga: Pragnienie ulgi lub oczekiwanego efektu jest doświadczane podczas samouszkodzenia lub wkrótce po nim, więc może rozwijać się wzorzec zachowań sugerujących uzależnienie czy angażowanie się w to.

C. Zamierzone samouszkadzanie jest związane z co najmniej jednym z następujących:

1. interpersonalne trudności czy negatywne emocje, myśli, tj. depresja, lęk, napięcie, agresja, uogólniony dyskomfort czy samokrytycyzm zdarzają się bezpośrednio przed aktem,

2. tuż przed aktem zaabsorbowanie tym zamiarem jest trudne do kontrolowania,

3. myślenie o tym występuje często, nawet gdy nie są podejmowane działania.

D. Nie jest społecznie usankcjonowane, np. kolczykowanie, tatuaże, rytuały religijne czy kulturowe, i nie jest ograniczone do zdrapywania strupów czy obgryzania paznokci.

E. Samo zachowanie lub jego następstwa powodują klinicznie istotny distress lub wpływają na interpersonalne, szkolne czy inne ważne obszary funkcjonowania.

F. Nie występuje w przebiegu epizodów psychotycznych, delirium, intoksykacji substancjami czy ich odstawienia. U osób z zaburzeniami neurorozwojowymi zachowania te nie są częścią wzorca powtarzających się stereotypii. Zachowanie nie jest lepiej wyjaśnione przez inne psychiczne i medyczne stany, takie jak zaburzenia psychotyczne, spektrum zaburzeń autystycznych, niesprawność umysłowa, zespół Lescha-Nyhana, stereotypie ruchowe z samouszkodzeniami, trichotillomania, zdrapywanie/wyciskanie zmian skórnych – skin-picking.

Różnicowanie samobójczych zaburzeń zachowania (SBD) i niesamobójczych zamierzonych samouszkodzeń (NSSI)

• Osoby z SBD mają inny cel niż te z NSSI – spowodowanie śmierci, przy czym należy szczególnie uważać na możliwość fałszywych deklaracji co do intencji.
• Osoby z SBD stosują inne metody, często o wysokiej letalności, natomiast z NSSI mają łagodne następstwa samouszkodzeń; jednak zawsze należy pamiętać, że osoby z NSSI istotnie częściej podejmują PS i dlatego zawsze pytamy o historie zachowań samobójczych oraz stosowanie wielu różnych metod samouszkadzania, bo to zwiększa ryzyko intencji S.
• Czas trwania – przewlekłość NSSI (możliwość „uzależnienia” od tych zachowań poprzez doświadczanie następstw wzmacniających), NSSI uznawane są za predykator uzależnień od substancji psychoaktywnych.

Proces samobójczy

Proces samobójczy to narastanie (bądź falowanie) w określonym okresie życia jednostki zagrożenia: od poważnych myśli S do PS, ewentualnie dokonanego samobójstwa; proces ma swój początek, czas trwania, rozwój mogący prowadzić do śmierci. Najlepiej opisuje proces S model „stres – podatność”, opracowany w formie wykresu i modyfikowany przez Wasserman. ^{10, 16} Jego przebieg na osi czasu (nasilanie się lub ustępowanie zagrożenia samobójstwem, przedstawiony za pomocą krzywej) zależy od interakcji wielu zmiennych: biologicznych (w tym podatności genetycznej, przewlekłych chorób OUN, używania substancji psychoaktywnych), psychologicznych (doświadczenia w dzieciństwie traum), środowiskowych (społecznej pozycji, diety itd.) oraz aktualnie działających czynników sytuacyjnych, np. wystąpienie nowych stresorów czy otrzymanie adekwatnego wsparcia społecznego. Kluczowymi składnikami modelującymi ryzyko zachowań samobójczych są stan psychiczny jednostki i jej samoocena.

W analizie procesu istotne jest komunikowanie przez pacjenta o zamiarach samobójczych, ewentualnie podjętej PS (słownie wprost, np. „Chcę popełnić samobójstwo” lub nie wprost, np. „Moje życie nie ma sensu” bądź pozawerbalnie – nagłe sporządzenie testamentu). Wiadomo wtedy, że proces przechodzi z fazy utajonej w jawną i należy podjąć szybką interwencję terapeutyczną. Dla każdego pacjenta z SBD powinien być sporządzany indywidualny wykres jego procesu samobójczego, z uwzględnieniem myśli S, PS, negatywnych wydarzeń życiowych, czynników wspierających, np. skutecznej terapii.

Monitorowanie nasilenia ryzyka samobójczego

Monitorowanie ryzyka S za pomocą wystandaryzowanych narzędzi polega na przeprowadzaniu oceny z częstotliwością zależną od jego nasilenia: wysokie → średnie → niskie. Jeżeli ryzyko ocenione jest jako wysokie, należy to robić codziennie, w środowisku dającym maksymalne poczucie bezpieczeństwa. W warunkach polskich są to jedynie oddziały psychiatryczne dla dzieci i młodzieży, z braku innych możliwości. ^{24, 25} Na świecie dla osób z przewlekle podwyższonym ryzykiem samobójstwa są dostępne specjalistyczne centra lub ośrodki. Przykładem może być Centrum Montefiore, gdzie wdrożona jest dialektyczna terapia behawioralna (DBT). ²³ Zanim dojdzie do oceny możliwości zastosowania DBT u konkretnego pacjenta (tzw. krok trzeci), obowiązuje przede wszystkim weryfikacja zasadności przyjęcia, która dotyczy tylko osób zakwalifikowanych po dogłębnym badaniu klinicznym, z wiodącą diagnozą zachowań samobójczych lub niesamobójczych samouszkodzeń (NSSI) oraz pogranicznych zaburzeń osobowości z myślami samobójczymi. Pierwszy krok polega na ocenie ryzyka samobójstwa przy użyciu wybranych narzędzi (SIQ Reynolds 1997, SASII Linehan 2006) oraz ocenie nasilenia zaburzeń borderline i innych zaburzeń psychicznych (K-SADS-PL+BDI+skala Connersa). ²⁴ W tzw. drugim kroku ma miejsce ocena zachowań będących celem leczenia, które przyczyniają się m.in. do złego funkcjonowania, np. spóźnianie się na zajęcia. Dopiero w trzecim kroku mamy ocenę możliwości zastosowania DBT. Krok czwarty polega na opracowaniu planu terapii.

Do powszechnie uznanych narzędzi do oceny ryzyka samobójstwa należy wspomniana powyżej Skala Oceny Skłonności Samobójczych opracowana na Uniwersytecie Columbia (C-SSRS) w dwóch wersjach: do pierwszej oceny i kolejnych (wersja z 14 stycznia 2009 roku: Posner K., Brent D., Lucas C., Gould M., Stanley B., Brown G., Fisher P., Zelazny J., Burke A., Oquendo M., Mann J.). Skala ta, jak podkreślają autorzy, przeznaczona jest do użytku tylko wykwalifikowanych klinicystów, a pytania w niej zawarte są jedynie propozycjami. Ostateczna decyzja co do oceny tendencji S zależy od badania klinicznego (dostępna wersja w internecie i polskiej publikacji). ³

Kolejne rozbudowane narzędzie dla klinicystów to opracowane przez Chehil i Kutchera: TASR (Tool for Assessment of Suicide Risk), ²⁴ dostępne wkrótce w wersji polskiej. W drugiej edycji opracowania tych autorów została wprowadzona ważna zmiana, mianowicie poza czynnikami ryzyka, w narzędziu zostały dołączone czynniki buforujące ryzyko (inaczej ochronne, protekcyjne): powody do życia oraz wewnętrzne i zewnętrzne zasoby do kontrolowania (managing) ryzyka samobójstwa.

Wartym polecenia sposobem wspólnego zarządzania ryzykiem samobójczym przez pacjenta i jego terapeutę jest opracowana i rozpropagowana przez Jobesa strategia (Collaborative Assessment and Management of Suicidality, CAMS), w której do oceny ryzyka używa się skali o wysokiej rzetelności i czułości SSF (Suicide Status Form), omówionej w polskim roczniku Suicydologia. ^{19, 25, 26}

W Polsce po raz pierwszy została zaadaptowana skala do oceny obecności oraz nasilenia myśli i tendencji samobójczych u chorych na schizofrenię (ISST, Lindenmayer i wsp. 2003). ²⁷

Podsumowanie

Klinicyści – psychiatrzy, psychologowie, psychoterapeuci, mający na co dzień kontakt z pacjentami po próbach samobójczych, powinni być przygotowani do stawiania prawidłowej diagnozy podwyższonego ryzyka samobójczego (nazwanego roboczo samobójczymi zaburzeniami zachowania, suicidal behavior disorders, SBD), bazując na uznanych przez ekspertów kryteriach nowej klasyfikacji amerykańskiej. W celu ustalenia współwystępowania różnych czynników ryzyka zachowań samobójczych winni kierować się, zaakceptowanym przez międzynarodowe środowisko suicydologów, modelem „stres – podatność”. Analiza indywidualnego procesu samobójczego w tym modelu pozwala nie tylko uchwycić związki czasowe pomiędzy negatywnymi wydarzeniami życiowymi a nasileniem się skłonności samobójczych, ale także ocenić podatność biologiczną i psychologiczną, co pozwala na tworzenie efektywnego kontraktu na bezpieczeństwo i indywidualnego planu terapeutycznego. Prawidłowe leczenie osób w kryzysie stanowi istotny element w specyficznej profilaktyce samobójstw. ²⁸