Zaburzenia lękowe u dzieci i młodzieży – kiedy można stwierdzić objawy somatyczne i psychopatologiczne

lękowe obejmują stany, w których występują objawy intensywnego strachu i lęku oraz powiązane z nimi zaburzenia zachowania. Strach jest emocjonalną odpowiedzią na realnie dostrzegane zagrożenie, natomiast lęk jest emocjonalną odpowiedzią na zagrożenie przewidywane. Te dwa stany wyraźnie nakładają się na siebie, ale się różnią. Strachowi zdecydowanie częściej towarzyszy znaczny wzrost autonomicznego wzbudzenia do walki lub ucieczki, myśli o nagłym niebezpieczeństwie i ratowaniu się ucieczką. Lęk istotnie częściej wiąże się z napięciem mięśni, czujnością w oczekiwaniu na spodziewane niebezpieczeństwo i ostrożnością – nadmierną – oraz zachowaniami unikającymi. Czasami poziom strachu i lęku jest redukowany przez zachowania unikające, które szczególnie u dzieci mogą się wysuwać na pierwszy plan. ³

Klasyfikacja zaburzeń lękowych

W tab. 2 zostały wymienione wszystkie zaburzenia lękowe, opisywane w tym rozdziale, wraz z odpowiednimi kategoriami diagnostycznymi klasyfikacji ICD-10 i odpowiadające im kategorie diagnostyczne DSM-5 i DC:0-3R. ^{2, 3, 4} Istnieją rozbieżności pomiędzy klasyfikacjami. Przykładem może być mutyzm selektywny, który w ICD-10 ma swoje miejsce w grupie zaburzeń funkcjonowania społecznego F94, a w DSM-5 został zaliczony do zaburzeń lękowych w związku tym, że w spektrum objawów zaburzenia istotną rolę odgrywa lęk o charakterze społecznym. Z kolei zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne oraz reakcja na ciężki stres i zaburzenia adaptacyjne w ICD-10 należące do zaburzeń nerwicowych w DSM-5 zostały umieszczone w odrębnych rozdziałach.

Epidemiologia

Wyniki badań epidemiologicznych prowadzonych w Stanach Zjednoczonych, w Nowej Zelandii i w Europie (brak polskich danych) określają rozpowszechnienie zaburzeń lękowych u dzieci i młodzieży na 6-20 proc., co stawia je w grupie najczęściej występujących zaburzeń psychicznych. ⁶ Mimo rozbieżności wynikających z metod badawczych i stosowanych kryteriów diagnostycznych większość badań wskazuje na rzadkie, poniżej 1 proc., występowanie lęku napadowego. ⁷ U dzieci poniżej 12. r.ż. najczęściej obserwuje się lęk separacyjny ze szczytem zachorowań między 7. a 9. r.ż. Rozpowszechnienie maleje z wiekiem; występuje u 4,1 proc. dzieci 7-11-letnich i u 1,3 proc. dzieci 14-16-letnich, przy czym do 6. r.ż. częściej u chłopców, w późniejszym okresie zaczynają dominować dziewczęta. ⁸

U młodzieży nasilają się pozostałe zaburzenia lękowe z największym rozpowszechnieniem lęku społecznego, które szacuje się na poziomie 0,3-13,1 proc. i z tendencją wzrostową wraz z wiekiem. Szczyt zachorowania przypada na okres dorastania i wczesną dorosłość, a rozpowszechnienie wynosi wówczas ok. 11 proc. W okresie całego życia częściej występuje u płci żeńskiej, rozpowszechnienie wynosi 9,5 proc., a u płci męskiej 4,9 proc. ^{9, 1}

Uogólnione zaburzenia lękowe najczęściej mają swój początek między 8. a 9. r.ż., z tendencją do nasilania wraz z wiekiem. Rozpowszechnienie u dzieci ocenia się na 0,5-7,1 proc. We wczesnym dzieciństwie występuje równie często u obu płci, a w okresie dorastania stosunek dziewcząt do chłopców wynosi 6:1. ¹⁰

Większość osób, u których zaburzenie zostało po raz pierwszy rozpoznane w wieku dorosłym, relacjonuje początek objawów w okresie dzieciństwa. U 50 proc. dzieci z rozpoznaniem uogólnionego zaburzenia lękowego występują inne zaburzenia psychiczne. U 48 proc. są to najczęściej inne zaburzenia lękowe, przy czym u młodszych dzieci typowe jest współwystępowanie lęku separacyjnego. ⁶

Częstość OCD szacuje się na 0,35-4 proc. Pierwszy epizod zaburzenia pojawia się najczęściej w 6.-11. r.ż., z wyraźną przewagą chłopców, jeżeli rozpoczyna się przed 7. r.ż. (7:1). W grupie młodzieży nie ma natomiast istotnych różnic związanych z płcią. ⁷ Rozpowszechnienie mutyzmu selektywnego jest stosunkowo niskie i wynosi w populacji dzieci i młodzieży 0,02 proc., a w populacji dzieci leczonych psychiatrycznie 0,2 proc., przy czym częściej chorują dziewczynki. Wiek występowania waha się pomiędzy końcem okresu rozwoju mowy a początkiem okresu dojrzewania, ze szczytem zachorowania w wieku 3 i 6 lat, co wiąże się z nowymi przeżyciami społecznymi, takimi jak pójście do przedszkola lub rozpoczęcie nauki w szkole. ¹¹

Etiologia

Rozwój zaburzeń lękowych u dzieci i młodzieży zależy od wzajemnego oddziaływania czynników ryzyka: biologicznych i środowiskowych oraz czynników ochronnych. Do biologicznych czynników ryzyka zalicza się:

• czynniki genetyczne,
• cechy temperamentu dziecka.

W zakresie czynników genetycznych rozpatrywana jest rola:

• genu transportera dopaminy (DAT1),
• genów biorących udział w wydzielaniu kortykotropin,
• genów transportera serotoniny (HTT).

U dzieci z lękiem społecznym stwierdzono zależność między szeroko badanym polimorfizmem w regionie promotora genu transportera serotoniny (5-HTTLPR) a nieśmiałością. Wykazano również, że u krewnych pierwszego stopnia osób z lękiem społecznym ryzyko wystąpienia zaburzenia wzrasta dwu-sześciokrotnie. Dodatkowo badania bliźniąt potwierdzają dziedziczenie cech typowych dla lęku społecznego.

Potwierdzono również silny związek pomiędzy genem kortykoliberyny (corticotropin releasing hormone) a temperamentem cechującym się zahamowaniem behawioralnym, które charakteryzuje się ograniczonym dążeniem do poznawania otoczenia i eksploracji oraz licznymi obawami dotyczącymi nowych sytuacji. Obecność takich cech temperamentu we wczesnym dzieciństwie zwiększa ryzyko zaburzeń lękowych w okresie środkowego dzieciństwa i rozwoju fobii społecznej w okresie dojrzewania.

Badania nad środowiskowymi czynnikami ryzyka dotyczą głównie związku między relacją rodzice-dzieci a występowaniem zaburzeń lękowych u rodziców. Wykazano, że rodzice z zaburzeniami lękowymi mogą modulować u swoich dzieci takie zachowania, które charakteryzują się wysokim poziomem niepokoju i lęku, a także wzmacniać strategie pokonywania trudności polegające na unikaniu. Ta grupa rodziców prezentuje również styl wychowawczy polegający na nadopiekuńczości oraz nadmiernej kontroli i krytyce, co z kolei ogranicza rozwój autonomii i poczucia własnej kontroli u dzieci, w efekcie może się przyczyniać do rozwoju zaburzeń lękowych.

W badaniach dotyczących więzi i przywiązania wykazano, że relacje niedające poczucia bezpieczeństwa, szczególnie lękowy wzorzec przywiązania, zwiększają ryzyko rozwoju zaburzeń lękowych u dzieci. Uważa się, że najważniejszym czynnikiem ochronnym jest umiejętność radzenia sobie w różnych sytuacjach, dlatego kształtowanie aktywnych strategii rozwiązywania problemów i umiejętności odwracania uwagi od czynników lękorodnych może zapobiegać rozwojowi zaburzeń lękowych. ¹²

Obraz kliniczny

Ze względu na ograniczone zdolności werbalne i poznawcze w niemowlęctwie lub we wczesnym dzieciństwie rozpoznawanie zaburzeń lękowych wiąże się z wieloma wyzwaniami, takimi jak:

• różnicowanie pomiędzy lękiem lub strachem rozwojowo oczekiwanym a lękiem niewłaściwym rozwojowo,
• rozróżnienie pomiędzy cechami lękliwego temperamentu a zaburzeniem lękowym, z właściwą interpretacją obserwowanego zachowania dziecka i wywiadu klinicznego.

Według DC:0-3R lęk, strach lub obawy muszą spełniać wszystkie poniższe kryteria, aby można było uznać je za prawdopodobny objaw zaburzenia lękowego:

• wywołują u dziecka napięcie i zaniepokojenie lub prowadzą do unikania określonych czynności lub sytuacji,
• pojawiają się podczas dwóch albo więcej codziennych czynności lub w kontekście dwóch albo więcej relacji,
• są niekontrolowane, przynajmniej przez jakiś czas,
• zakłócają funkcjonowanie dziecka lub rodziny i oczekiwany rozwój dziecka,
• utrzymują się w określonym czasie; kryteria diagnostyczne formułują minimalny czas trwania danego lęku wymagany do uznania go za objaw zaburzenia: lęk separacyjny – miesiąc, specyficzne postacie fobii – cztery miesiące, fobia społeczna – cztery miesiące, lęk uogólniony – sześć miesięcy. ⁵

U dzieci w wieku przedszkolnym objawy lękowe mogą mieć istotne znaczenie kliniczne, nawet jeśli nie spełniają pełnych kryteriów konkretnych zaburzeń, a granice pomiędzy poszczególnymi postaciami zespołów lękowych mogą być mniej wyraźne. ¹³

U młodszych dzieci i niemowląt o zaburzeniach lękowych może świadczyć niepokój ruchowy, drażliwość, niekontrolowany płacz lub krzyk, zaburzenia snu i karmienia. Często lęk powoduje stałe napięcie i zaniepokojenie z unikaniem określonych czynności lub sytuacji. Nasilenie takich zachowań zakłóca funkcjonowanie dziecka lub rodziny i jego oczekiwany rozwój. W miarę dorastania zmienia się charakter objawów, pojawiają się skargi na dolegliwości somatyczne pod postacią bólów głowy lub brzucha, a drażliwość i wybuchy złości bywają interpretowane jako wyraz nieposłuszeństwa. Młodzież w wielu wypadkach potrafi dokładnie opisać charakter objawów. Często w takich sytuacjach nasila się potrzeba bliższego kontaktu z opiekunem zapewniającym poczucie bezpieczeństwa zarówno w dzień, jak i w nocy. ⁶ Dodatkowo rozwijają się charakterystyczne objawy dla poszczególnych kategorii zaburzeń lękowych (tab. 3).

Tabela 3. Objawy związane z typem zaburzeń lękowych.

We wszystkich zaburzeniach lękowych koniecznym do rozpoznania objawem jest lęk, który może się demonstrować oznakami somatycznymi i psychopatologicznymi (tab. 4). Lęk musi być tak nasilony, że destabilizuje albo uniemożliwia funkcjonowanie dziecka odpowiadające wiekowi rozwojowemu. Kolejnym warunkiem jest określenie, jak długo trwają objawy lęku od chwili pierwszego epizodu. Lęk jest jednym z objawów występujących w wielu zaburzeniach psychicznych, często demonstrowanym i wymienianym przez pacjentów jako główne cierpienie. Wymaga w związku z tym dokładnego różnicowania z położeniem nacisku na to, czy jego charakter jest typowy dla zaburzeń lękowych, czy jest jednym z objawów innego zaburzenia albo reakcją na traumatyczną sytuację. ^{3, 4, 5} .

Tabela 4. Objawy somatyczne i psychopatologiczne lęku.

Nie ma swoistych badań potwierdzających występowanie zaburzeń lękowych. U wielu dzieci ważną rolę odgrywa diagnoza psychologiczna, której celem jest określenie poziomu rozwoju umysłowego, mocnych i słabych stron dziecka, w tym specyficznych trudności szkolnych, oraz poszerzenie informacji na temat sytuacji rodzinnej i środowiskowej.

Należy wykonywać tylko te badania, które są konieczne do wykluczenia zaburzeń somatycznych lub do monitorowania ewentualnych powikłań samego zaburzenia i leczenia, jeżeli zostanie zastosowane leczenie farmakologiczne. Należy pamiętać, że każdy zabieg medyczny, konsultacja lekarska, postępowanie diagnostyczne nasila niepokój i lęk u dziecka i jego rodziny!

Lęk separacyjny – SAD (F93.0)

Charakteryzuje się nadmiernym lękiem i cierpieniem, nieodpowiednim do poziomu rozwoju, w sytuacji separacji od domu lub rozstania z osobami, z którymi dzieci są silne związane. Od normalnego lęku przed rozstaniem różni go niezwykłe nasilenie oraz współwystępowanie istotnych trudności w funkcjonowaniu społecznym. Częściej występuje u dziewcząt, dzieci wychowywanych przez samotne matki, w grupach o niższym statusie społeczno-ekonomicznym. SAD zwiększa ryzyko rozwoju zaburzeń internalizacyjnych w okresie wczesnej dorosłości (19-30 lat) i zmniejsza ryzyko rozwoju zaburzeń eksternalizacyjnych (alkoholizm, uzależnienia). U osób z SAD we wczesnym dzieciństwie znacznie częściej rozwijają się lęk napadowy (PD) i zaburzenia depresyjne. Zaburzenie wymaga różnicowania z innymi zaburzeniami funkcjonowania społecznego, innymi zaburzeniami lękowymi, depresyjnymi i psychotycznymi. Aby zgodnie z klasyfikacją DSM-5 rozpoznać lęk separacyjny, konieczne jest stwierdzenie, że lęk, niepokój, unikanie sytuacji oddzielenia od osoby, do której jest się przywiązanym, były stałe i trwały u dzieci co najmniej cztery tygodnie, a u osób dorosłych sześć miesięcy lub dłużej. ^{8, 10, 12}

Lęk społeczny w dzieciństwie (F93.2)

Przez badaczy jest traktowany jako prekursor lub odpowiednik fobii społecznej. Może wynikać z wyolbrzymienia i przedłużenia normalnej rozwojowej fazy lęku, która trwa do 30. m.ż. Zaburzenie rozpoznaje się, gdy rozpoczyna się przed 6. r.ż. i nie wiąże się z bardziej uogólnionymi zaburzeniami lękowymi. Dziecko utrzymuje dobre relacje z członkami rodziny i innymi osobami dobrze mu znanymi, ale unika kontaktów z ludźmi spoza rodziny, co prowadzi do zaburzeń funkcjonowania społecznego. ^{4, 10}

Zespół lęku społecznego (F40.1)

Cechuje się lękiem przed oceną publiczną i upokorzeniem, który prowadzi do znacznych zaburzeń funkcjonowania społecznego. Rozpoczyna się w środkowej adolescencji i trwa w dorosłości. Rozpowszechnienie u dzieci i młodzieży wynosi 6,8 proc. Ryzyko wystąpienia wzrasta dwu-sześciokrotnie u krewnych pierwszego stopnia. W DSM-5 czas trwania objawów uzasadniających rozpoznanie wynosi sześć miesięcy, natomiast w ICD-10, gdy rozpoznajemy F93.2, objawy muszą się utrzymywać cztery tygodnie. Lęk społeczny wymaga różnicowania z nieśmiałością, której nie uznaje się za stan patologiczny. Jeżeli jednak nasilenie powściągliwości w sytuacjach społecznych jest tak duże, że wpływa negatywnie na funkcjonowanie, należy brać pod uwagę zaburzenie w postaci lęku społecznego.

Zespół lęku społecznego wymaga również różnicowania z innymi rodzajami zaburzeń lękowych, zespołem Aspergera, mutyzmem selektywnym. Jeżeli jego przebieg jest ciężki, może być wówczas początkiem zaburzeń lękowych z napadami panicznymi, depresji, a nawet schizofrenii dziecięcej. ^{3, 4, 10, 14}

Uogólnione zaburzenia lękowe (F93.80, F41.1)

W przebiegu tego zaburzenia przewlekle utrzymują się nadmierne obawy związane ze szkołą, relacjami społecznymi, rodziną, zdrowiem i bezpieczeństwem, wydarzeniami na świecie i klęskami żywiołowymi, a towarzyszy temu co najmniej jeden objaw somatyczny. Aby rozpoznawać F93.80, objawy muszą mieć swój początek w dzieciństwie lub przed 18. r.ż. Warunkiem postawienia diagnozy jest utrzymywanie się lęku, nad którym nie można zapanować, i zamartwiania się przynajmniej sześć miesięcy. Inne często opisywane objawy to stale odczuwany niepokój, uczucie zmęczenia, niemożności odprężenia, poczucie „jałowienia”, drażliwość, trudności z koncentracją uwagi, problemy ze snem. Często obserwuje się również objawy pobudzenia układu autonomicznego, zawroty głowy, kołatanie serca, niepokój w nadbrzuszu, suchość w jamie ustnej.

We wczesnym dzieciństwie występuje w takim samym stopniu u obu płci, a w okresie adolescencji stosunek dziewcząt do chłopców wynosi 6:1. Współwystępowanie innych zaburzeń psychicznych jest częste, szczególnie innych zaburzeń lękowych i depresji. Zaburzenie obserwuje się częściej u dzieci, których rodzice cierpią z powodu zaburzeń lękowych lub innych zaburzeń psychicznych. U nastolatków cierpiących na GAD istnieje większe ryzyko stosowania substancji psychoaktywnych. W różnicowaniu należy uwzględnić inne zaburzenia lękowe, w tym z powodów ogólnomedycznych lub związanych z używanymi substancjami, OCD, zaburzenia stresowe pourazowe, chorobę afektywną dwubiegunową i zaburzenia psychotyczne. ^{3, 4, 10, 14}

Zaburzenia lękowe w postaci fobii (F40) i zaburzenia lękowe w postaci fobii w dzieciństwie (F93.1)

W tej grupie zaburzeń lęk jest wywołany przez określone sytuacje lub przedmioty, zewnętrzne w stosunku do osoby, które nie są obiektywnie niebezpieczne. W jego wyniku pacjent unika takich sytuacji lub z przerażeniem reaguje na ich pojawienie się, a nawet na myśl o takiej możliwości. Lęku nie zmniejsza to, że inne osoby nie uważają danej sytuacji za niebezpieczną ani zagrażającą. Jeżeli lęki są związane z fazą rozwojową, ale stopień lęku jest klinicznie nieprawidłowy, początek przypada na odpowiedni wiek i nie jest częścią bardziej uogólnionego zaburzenia, używamy kategorii F93.1. W takiej sytuacji specyficzne fobie powinny trwać co najmniej cztery tygodnie. Jeżeli natomiast lęki nie stanowią części prawidłowego rozwoju psychospołecznego, np. agorafobia, należy je zaliczać do kategorii F40. W DSM-5 wymagany czas trwania objawów umożliwiających rozpoznanie fobii swoistej wynosi sześć miesięcy. ^{3, 4, 14}

Zaburzenia lękowe z napadami lęku – lęk paniczny (F41.0)

Występują nawracające epizody intensywnego lęku, które pojawiają się w sposób nieprzewidywalny, bez związku z określonymi bodźcami i trwają zazwyczaj kilka minut. Lęk występuje również w oczekiwaniu na kolejny atak. Do ostatecznego rozpoznania należy stwierdzić wystąpienie kilku ciężkich napadów lęku z objawami autonomicznymi w okresie miesiąca. Napady panicznego lęku obejmuje poczucie braku kontroli, „popadania w szaleństwo” lub zbliżającej się śmierci oraz budzące przerażenie objawy somatyczne. Dzieci z napadami lęku panicznego, bojąc się utraty kontroli w trakcie napadu paniki, mogą dążyć do unikania miejsc publicznych, a w ciężkiej postaci niechętnie opuszczają środowisko domowe lub zaczynają cierpieć na agorafobię.

Agorafobia i PD historycznie występowały razem, w DSM-5 zostały rozdzielone. PD ma podobne kryteria jak w DSM-IV-TR, kryterium czasu – miesiąc, agorafobia – nowe kryteria: strach lub lęk występują w dwóch lub więcej sytuacjach przez sześć miesięcy, podczas korzystania z transportu publicznego, przebywania na otwartej lub zamkniętej przestrzeni, stania w kolejce lub przebywania w tłumie, przebywania samodzielnie poza domem. ^{3, 4}

Mutyzm selektywny (F94)

W tym zaburzeniu występuje konsekwentna niemożność mówienia w określonych sytuacjach społecznych, w których oczekiwane jest posługiwanie się mową (przedszkole, szkoła, inne), pomimo mówienia w innych. Zakłócenie utrzymuje się co najmniej cztery tygodnie, z wyłączeniem pierwszego miesiąca w szkole, wpływa na osiągnięcia edukacyjne i komunikację społeczną oraz nie jest spowodowane brakiem wiedzy lub znajomości języka mówionego wymaganego w danej sytuacji społecznej. Zaburzenia nie można uzasadnić zaburzeniami komunikacji związanymi z płynnością mowy ani z występowaniem w przebiegu zaburzeń ze spektrum autyzmu, schizofrenii lub innego zaburzenia psychotycznego.

Najczęstszy model zachowania dziecka poza rodziną to bojaźliwe wycofanie się z zahamowaniem i bierność polegająca na stałej, czujnej obserwacji otoczenia bez ujawniania emocji. W domu natomiast dzieci te bywają dominujące i pełne życia. Często są gadatliwe, uparte i obrażające się, a nawet kłopotliwe i agresywne oraz kontrolujące i manipulujące otoczeniem. Mutyzm selektywny wymaga różnicowania z całościowymi zaburzeniami rozwojowymi, upośledzeniem umysłowym, zaburzeniami rozwoju mowy i języka, innymi postaciami mutyzmu, zaburzeniami depresyjnymi, fobią społeczną, schizofrenią. ^{4, 15}

Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne – OCD (F42)

Warunkiem rozpoznania jest występowanie przez większość dni w czasie ostatnich dwóch tygodni nawracających i uporczywych obsesji (myśli natrętnych) i kompulsji (czynności natrętnych) lub obu objawów razem, najczęściej niechcianych, którym chory stara się przeciwstawić przynajmniej na początku zaburzenia. Obsesje lub kompulsje pochłaniają czas, powodują znaczące klinicznie cierpienie lub upośledzenie funkcjonowania adekwatnego do fazy rozwoju. Ważne, aby mieć pewność, że OCD nie jest spowodowane działaniem nadużywanej substancji, przyjmowanego leku lub stanem ogólnomedycznym.

Osoby dorosłe są przeważnie świadome irracjonalności swoich objawów. U dzieci zwykle tak nie jest, w związku z tym przeżywają lęk związany ze swoimi natrętnymi myślami i czynnościami, który może osiągać skrajne nasilenie aż do agresji w sytuacji, gdy nie są w stanie wykonać czynności przymusowej. Charakterystyczne dla OCD u dzieci jest wciąganie w rytuały związane z objawami członków najbliższej rodziny poprzez zadawanie pytań na temat myśli natrętnych lub skłanianie do wykonywania czynności natrętnych wspólnie z dzieckiem. ^{4, 16}

Postępowanie diagnostyczne i rokowanie

1. W trakcie oceny stanu psychicznego dzieci i młodzieży należy zadawać rutynowe pytania w kierunku obecności objawów lękowych, dostosowując język do poziomu rozwoju dziecka. Konieczne jest uzyskiwanie informacji od rodziców, ponieważ dzięki temu można ocenić nasilenie objawów i ich wpływ na funkcjonowanie dziecka.

2. W wypadku ich stwierdzenia należy przeprowadzić pełną ocenę stanu psychicznego, by określić, czy obserwowane objawy są przerysowaniem normalnych tendencji rozwojowych, czy lęk osiągnął takie nasilenie, że destabilizuje życie i powoduje zaburzenia funkcjonowania dziecka, co może wskazywać na zaburzenia lękowe.

3. Kolejnym krokiem powinna być dokładna ocena pod kątem innych zaburzeń psychicznych oraz chorób somatycznych, których obraz kliniczny może imitować objawy lęku. ⁶ Jeżeli je wykluczymy, należy korzystać z kryteriów diagnostycznych ICD-10 (DSM-5, DC:0-3R), aby rozpoznać konkretne zaburzenie lękowe. ^{3, 4, 5} Należy pamiętać o możliwości współwystępowania różnych kategorii zaburzeń lękowych i innych zaburzeń psychicznych lub problemów ogólnomedycznych. ²

4. Wczesne rozpoznanie może zmniejszyć ryzyko przewlekłego utrzymywania się zaburzeń lękowych i zredukować wpływ lęku na funkcjonowanie dziecka.

5. Prawdopodobieństwo utrzymywania się jest tym większe, im bardziej nasilone są objawy oraz im bardziej upośledzone jest funkcjonowanie.

6. Może dojść do rozwoju innych zaburzeń lękowych w późniejszym okresie dzieciństwa lub dojrzewania, a nawet w dorosłości, mimo ustępowania pierwotnie rozwijających się zaburzeń lękowych. Istnieje też większe ryzyko wystąpienia depresji, nadużywania alkoholu lub substancji psychoaktywnych.

7. Konsekwencją zaburzeń lękowych są zakłócenia rozwoju psychospołecznego dziecka oraz gorsze wyniki w nauce. ^{14, 17}

Leczenie

Podejmując decyzję o leczeniu dziecka z zaburzeniami lękowymi, należy wziąć pod uwagę jego wiek, nasilenie objawów, ich wpływ na funkcjonowanie w odniesieniu do poziomu rozwoju, współwystępowanie innych zaburzeń oraz charakter systemu rodzinnego, a także występowanie psychospołecznych czynników stresowych i innych czynników ryzyka. Proponowane interwencje powinny być akceptowane przez dziecko i jego rodzinę.

Ostatecznie należy wybierać metody postępowania o skuteczności potwierdzonej wynikami badań i jednocześnie dostępne w środowisku, w którym pacjent mieszka i będzie leczony. ^{6, 14} Skojarzone podejście terapeutyczne obejmuje:

• edukację rodziców i dziecka na temat zaburzeń lękowych,
• współpracę z personelem szkolnym i lekarzem podstawowej opieki medycznej,
• prowadzenie interwencji terapeutycznych,
• modyfikację edukacji szkolnej,
• farmakoterapię.

Psychoterapia jest postępowaniem pierwszego wyboru, jeżeli objawy mają łagodne nasilenie. ⁶ Najwięcej badań z randomizacją i z grupą kontrolną potwierdza zasadność stosowania psychoterapii poznawczo-behawioralnej (cognitive-behavioral therapy – CBT) oraz jej krótkoterminową skuteczność i długoterminową efektywność. ^{18, 19} Jednak u 20-50 proc. dzieci po zakończeniu terapii utrzymują się jeszcze objawy spełniające kryteria zaburzeń lękowych. W takich wypadkach zaleca się wykorzystywanie innych interwencji w ramach prowadzenia terapii skojarzonej, tak aby zapewniać jak najbardziej wszechstronne leczenie.

Szerokie zastosowanie w leczeniu zaburzeń lękowych u dzieci znajduje psychoterapia psychodynamiczna, jednak liczba badań z grupą kontrolną potwierdzających jej skuteczność i efektywność jest niewielka. ²⁰ Autorzy zwracają uwagę na to, aby interwencje terapeutyczne były prowadzone z odpowiednią intensywnością. ^{6, 20} Zarówno terapeuci zorientowani behawioralno-poznawczo, jak i psychodynamicznie rutynowo włączają rodziców w proces leczenia. Stosuje się wówczas interwencje, których celem jest:

• poprawa relacji między dzieckiem a rodzicami,
• wzmacnianie umiejętności radzenia sobie z problemami w rodzinie,
• obniżanie poziomu lęku rodziców,
• zwiększanie ich umiejętności wychowawczych. ^{6, 18, 19}

Stosowanie leczenia skojarzonego z użyciem farmakoterapii i psychoterapii jest uzasadnione, gdy:

• istnieje potrzeba szybkiego opanowania objawów o umiarkowanym lub znacznym nasileniu,
• współwystępują inne zaburzenia wymagające równoczesnego leczenia,
• odpowiedź na psychoterapię jest częściowa,
• istnieje szansa na lepsze efekty leczenia przy zastosowaniu terapii skojarzonej.

Rekomendowane są leki z grupy SSRI (selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny, selective serotonin reuptake inhibitors). ^{12, 21} W celu szybkiej redukcji wybitnie nasilonych objawów lęku – tylko jako doraźne postępowanie – można podać leki z grupy benzodiazepin, bardzo ostrożnie ze względu na ryzyko uzależnienia. ¹² Przeciwwskazaniem do takiej interwencji jest nadużywanie substancji psychoaktywnych.