Jak odróżnić bunt nastolatka od zaburzeń psychicznych?

miejsca buntu okresu dojrzewania w procesie diagnostycznym.

Dorastanie charakteryzuje się występowaniem zachowań, wypowiedzi oraz reakcji emocjonalnych, które mogą stanowić wyzwanie dla otoczenia. W konsekwencji rodzice często zwracają się po pomoc do specjalistów z zakresu zdrowia psychicznego, podejrzewając chorobę psychiczną. Z perspektywy diagnosty często może pojawić się pytanie, w jaki sposób odróżnić typową dla wieku dorastania niestabilność funkcjonowania emocjonalnego i zachowań (tzw. bunt okresu dorastania) od zaburzeń nastroju, w tym przede wszystkim od depresji. Anegdotycznie można stwierdzić, że cechą typową dla okresu dojrzewania jest przejście przez wszystkie jednostki chorobowe kryteriów diagnostycznych zaburzeń psychicznych DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders).

Charakterystyka wieku dorastania

Choć nie istnieje typowy model lub wzorzec dorastania, to z całą pewnością można określić zadania rozwojowe, przed którymi stoi młody człowiek. Należą do nich:

• budowanie nowych relacji z grupą rówieśniczą

• osiągnięcie szeroko rozumianej niezależności od rodziców

• utrwalenie siebie w rolach płciowych

• wchodzenie w relacje intymne

• umiejscowienie siebie w społeczeństwie

• kształtowanie systemu wartości i ideologii.

Należy podkreślić, że realizacja opisanych powyżej zadań przebiega zawsze w określonych okolicznościach, które mogą wspierać, utrudniać, a nieraz wręcz uniemożliwiać ich urzeczywistnienie. Na przykład nacisk na osiągnięcia edukacyjne, któremu towarzyszy obciążenie pracą w rodzinie, może znacznie ograniczyć wsparcie i adekwatne stawianie granic tak potrzebnych nastolatkowi.

Bunt okresu dorastania

Ciekawym zagadnieniem jest odmienne postrzeganie buntu okresu dorastania przez uczestników tego procesu. Dla nastolatka bunt ma z reguły pozytywne konotacje, podczas gdy rodzicom kojarzy się często z czymś negatywnym, co po prostu trzeba przetrwać w nadziei, że „mu to minie”. Tymczasem bunt nigdy nie jest aktem wymierzonym przeciwko rodzicom, tylko jest na nich realizowany. Poprzez kwestionowanie dorosłych nastolatek nadal przyciąga ich uwagę, a zatem podważanie zastanej rzeczywistości jest przejawem zależności, która w tym wieku przestaje być przez dziecko akceptowana. W związku z tym dąży do pozyskania dla siebie zasobów i terytoriów na realizację nowych wyzwań. W taki czy inny sposób będzie żądało dla siebie takich samych praw, jakie mają dorośli (przy jednoczesnym unikaniu lub braku obowiązków). Pozyskanie nowych zasobów, takich jak możliwość późniejszego wracania do domu, może przyczynić się do otrzymania uwagi i w konsekwencji wzrostu poczucia bezpieczeństwa w nowym przyszłym społeczeństwie, czyli w grupie rówieśniczej.

Celem buntu jest także określenie własnego ja i jego granic, któremu często towarzyszy idealizm młodzieńczy. Wymyślony sposób na funkcjonowanie świata jest skrajny przede wszystkim dlatego, że nie został jeszcze skonsumowany w otaczającej rzeczywistości. Co więcej, bunt też ma swoją wartość duchową i może być źródłem ekscytacji nowymi odkryciami. Zawsze jednak, bez względu na kontekst, treść i formę, bunt będzie motywowany rozwojem.

Rodzic interpretujący zachowania związane z buntem jako wymierzone przeciwko niemu będzie dążył do ich wyeliminowania, nasilając dotychczasowe strategie wychowawcze, czego skutkiem może być eskalacja problemów.

Bunt jako prawidłowość rozwojowa

Pierwsze przejawy buntu związanego z nadchodzącym okresem dojrzewania można zaobserwować u dzieci w wieku 9-13 lat. W tym czasie zaczynają one kwestionować siebie w roli dziecka. Jest to moment, w którym jeszcze nie wiedzą, jakie chciałyby być, ale już wiedzą, kim być nie chcą. Co do zasady dzieci nie są do końca realnie zainteresowane uzyskaniem w pełni tego, czego się domagają. Prawidłowo funkcjonujący system rodzinny wspiera je w wyrażeniu swoich opinii i uczuć. W rezultacie chętnie ustępują i poddają się woli rodziców.

U dzieci w wieku 13-15 lat głównym motywatorem buntu jest indywiduacja, czyli określenie własnego integralnego ja. W tym okresie są zainteresowane eksperymentowaniem ze sobą w różnych odsłonach, a przejawy opozycyjności mają na celu uzyskanie poczucia wpływu i władzy. Prawidłowa postawa rodzicielska polega na pomocy dziecku w doświadczeniu naturalnych konsekwencji własnych działań i wspieraniu w bardziej konstruktywnym sposobie postępowania. Należy mieć na uwadze, że skorzystanie z bardziej konstruktywnego sposobu postępowania może wystąpić z opóźnieniem, nawet znacznym, ze względu na nacisk grupy rówieśniczej. 13-latek założy czapkę, lecz zrobi to następnego dnia, a nie tu i teraz, po to aby i tak ją zdjąć 100 metrów przed szkołą, ponieważ noszenie czapki „to wiocha”.

Okres pomiędzy 15 a 18 r.ż. jest z reguły kontynuacją procesów zapoczątkowanych wcześniej. Możliwy jest jednak brak opozycyjności do tego wieku. Pojawienie się pierwszych opisanych wcześniej przejawów buntu w tym czasie można uznać za dość późne. W większości przypadków zjawisko występuje u dzieci, które mają bardzo silną więź z rodzicami, a zatem nie należy w żadnym wypadku mówić tu o nieprawidłowościach. Warto jednak pamiętać, że ze względu na późny początek bunt może przybierać bardziej intensywne formy i wzbudzać przerażenie zarówno u rodziców, jak i u samego nastolatka.

Wiek od 18 r.ż. do okresu wczesnej dorosłości niesie pierwsze poważne doświadczenia prawdziwej niezależności. Na przykład nastolatek wie, na czym polega zarabianie pieniędzy, ale po znalezieniu pracy może jeszcze nie być w stanie zmusić się do porannego wstawania. Największym wrogiem stają się własne ograniczenia, a młody dorosły buntuje się przeciwko własnemu interesowi. Optymalne otoczenie wspiera w ponoszeniu naturalnych konsekwencji zachowań, ale już w nie nie wkracza. Jeżeli na skutek notorycznego spóźniania się nastolatek zostanie zwolniony, rodzice nie idą do szefa, tylko rozwiązują problem dokładania się do czynszu.

Bunt konstruktywny i destrukcyjny

Bunt może przebiegać w sposób konstruktywny lub destrukcyjny. W przypadku konstruktywnego buntu obserwuje się podważanie postaw, poglądów, ideologii i zachowań dorosłych, wśród których przebywa nastolatek.

Bunt destrukcyjny może przybierać skrajne postacie, takie jak angażowanie się w grupy przestępcze, stosowanie przemocy i porzucanie szkoły. Nieraz może mieć formę negowania swoich własnych interesów – nastolatek porzuca grupę rówieśniczą lub angażuje się w zachowania o charakterze autoagresywnym. Mimo że dziecko realizuje zadania rozwojowe, w takich przypadkach konieczne jest określenie przyczyn, dla których bunt przybiera taką, a nie inną formę. Nie zawsze musi to oznaczać, że konsultowany pacjent cierpi na zaburzenia psychiczne.

Bunt okresu dorastania a zaburzenia psychiczne

Bunt okresu dorastania należy traktować jako prawidłowość rozwojową. Z perspektywy klinicznej ważne jest zatem nie tyle różnicowanie pomiędzy zaburzeniem psychicznym a prawidłowością rozwojową, ile określenie ewentualnych czynników ryzyka mogących zakłócać prawidłowy rozwój. Należy także pamiętać, że relacje pomiędzy prawidłowością rozwojową a objawem są bardzo złożone:

• czynniki ryzyka, takie jak nieprawidłowe otoczenie wychowawcze, krytycyzm, konflikt rodzicielski i uzależnienia, mogą zakłócać prawidłowy rozwój oraz potencjalnie przyczyniać się do uruchomienia procesu chorobowego, m.in. zaburzeń nastroju, zaburzeń zachowania, zaburzeń odżywiania

• prawidłowość rozwojowa może być zakłócana przez brak umiejętności i zasobów leżących po stronie nastolatka, takich jak niskie umiejętności społeczne, deficyty regulacji emocji, niski potencjał intelektualny

• prawidłowość rozwojowa może napotykać na niedostateczne zasoby otoczenia, np. rodziców o niskim poziomie umiejętności rodzicielskich, nadmiernie wymagającą szkołę

• brak możliwości lub zakłócenie realizacji zadań rozwojowych z poprzednich etapów dojrzewania może uniemożliwiać realizację kolejnych zadań rozwojowych

• stan kliniczny może zakłócać realizację zadań rozwojowych, np. zaburzenia ze spektrum autyzmu, choroba afektywna dwubiegunowa, schizofrenia

• prawidłowość rozwojowa może być sama w sobie czynnikiem ryzyka, jeśli nie może być realizowana lub jest zakłócana

• środowisko, w którym jest realizowana prawidłowość rozwojowa, funkcjonuje nieprawidłowo, np. patologiczne otoczenie rówieśnicze

• możliwa jest także dowolna konstelacja wszystkich powyższych czynników.

W postępowaniu diagnostycznym pomocne jest zbadanie obszarów funkcjonowania nastolatka bardziej pod kątem ilościowym niż jakościowym, z uwzględnieniem zgłaszanego problemu.

Obszary te obejmują:

• intensywność uczuć i zachowań – długość trwania problemu, jego nasilenie, wpływ na funkcjonowanie w środowisku szkolnym, rodzinnym i rówieśniczym

• czas trwania problemu – zmienność nastrojów i zachowań, przewlekłość, występowanie tzw. dobrych dni lub okresów

• domeny – ilość środowisk, w których pojawia się problem, umiejętność kontrolowania problemu, zależności sytuacyjne związane z występowaniem problemu.

Zadaniem klinicysty nie jest zatem zróżnicowanie pomiędzy stanem patologicznym a prawidłowością rozwojową, lecz określenie relacji pomiędzy prawidłowością rozwojową a zgłaszanym problemem.