Psychiatria a nurkowanie

pomyślałam, że może przesadza. Doświadczony nurek techniczny, nurkuje regularnie na 60 i więcej metrów, a tu nagle 30 metrów jest problemem? Tomek twierdził, że gdy schodzi niżej, przestaje „panować nad materią”, ma kłopoty z posługiwaniem się komputerem nurkowym, nie pamięta, jaki kurs kompasowy powinien obrać, a nawet zdarzyło mu się, że obliczając ten kurs, zrobił błąd „na poziomie szkoły podstawowej”.

Początkowo niezbyt się tym przejmował, liczył, że samo przejdzie, ale miesiące mijały i nic się nie zmieniało. Zauważył, że trochę gorzej jeździ samochodem i czasem nie może znaleźć słów, aby wyrazić to, co chce powiedzieć. Udało mu się szybko poddać badaniu neuropsychologicznemu, które rzeczywiście wykazało niewielkie deficyty w zakresie koncentracji uwagi, pamięci, funkcji językowych i wykonawczych oraz koordynacji psychomotorycznej.

Tomek przeraził się nie na żarty, gdy skorzystał z pomocy Wujka Google'a i okazało się, że takie objawy mogą zwiastować otępienie. A przecież miał dopiero 52 lata!

Najpierw rachunek sumienia: jak w ostatnim czasie przebiegało nurkowanie? Tomek nurkował od wielu lat, z dużymi sukcesami. Czyżby coś poszło źle?

Trzeba trochę wiedzieć o tej dyscyplinie, żeby w takiej sytuacji podjąć racjonalne decyzje i stwierdzić, czy zmiany wynikają z nieprawidłowego nurkowania, czy też przyczyny problemów należy szukać gdzie indziej.

Narkoza azotowa

W trakcie nurkowania z butlą ze sprężonym powietrzem na głębokości poniżej 20 metrów zaczyna się odczuwać narkotyczne działanie azotu – następują zmiany w świadomości, zachowaniu oraz funkcjach nerwowo-mięśniowych. Oczywiście, jak to zwykle bywa, są osoby ze szczególnymi predyspozycjami do nurkowania, u których narkoza azotowa pojawia się później i jest słabo wyrażona. Jednak wszyscy nurkowie mają znaczne problemy, jeśli próbują oddychać sprężonym powietrzem na głębokości 60 metrów.

Naukowo patrząc na to zjawisko, wskutek rozpuszczenia się azotu w błonach komórkowych następuje ich pęcznienie, co powoduje zaburzenie przekaźnictwa nerwowego. Podobnie działają inne gazy obojętne: neon, argon, krypton i ksenon. Ponieważ hel nie ma takiego działania, wykorzystuje się go do mieszanek oddechowych służących do nurkowania na większych głębokościach.

Warto przywołać w tym miejscu tzw. prawo martini, które nie jest może bardzo naukowe, ale za to obrazowe: począwszy od 20 metrów każde kolejne 10 metrów głębokości nurkowania z butlą ze sprężonym powietrzem powoduje zmiany w myśleniu odpowiadające wypiciu jednego martini. Im głębiej, tym trudniej się myśli. Ulubionym sposobem, by udowodnić ten fakt adeptom nurkowania, jest nakłonienie ich do pisemnego mnożenia na głębokości 30 metrów. Nic tak nie uczy pokory wobec głębi, jak stwierdzenie, że pomnożenie np. 123 × 234 staje się zadaniem na miarę egzaminu maturalnego. Do tego narkoza azotowa ma dwa oblicza. U części osób rodzi się przekonanie, że mają wyjątkowe umiejętności, a podwodny świat jest cudowny i pozbawiony jakichkolwiek zagrożeń. U innych pojawia się lęk, poczucie zagrożenia, chęć ucieczki z niebezpiecznego miejsca. Bywa, że taka zmiana myślenia staje się przyczyną wypadków związanych z dezorientacją, zaburzeniami koncentracji uwagi czy wydłużeniem czasu reakcji. Poczucie zagrożenia może stać się powodem zbyt szybkiego wynurzenia się, a poczucie nadzwyczajnych mocy – nurkowania znacznie głębiej, niż jest to zalecane. W obu przypadkach może dojść do uszkodzenia mózgu.

Sposób na pozbycie się narkozy azotowej jest dość prosty – należy powoli się wypłycać i narkoza sama ustąpi. Jeśli natomiast nurek będzie zanurzać się głębiej, nastąpi pogorszenie sprawności motorycznej i funkcji poznawczych, pojawią się omamy, aż wreszcie dojdzie do śpiączki. Ryzyko wystąpienia narkozy azotowej zwiększają takie czynniki, jak spożycie alkoholu, hipotermia, zmęczenie i odczuwanie lęku.

Toksyczność tlenu

Skoro oddychanie sprężonym powietrzem stwarza takie ryzyko, może prościej byłoby oddychać sprężonym tlenem? Niestety, to jeszcze gorszy wariant. Nadmierne ciśnienie tlenu może być dosłownie śmiertelne. Jeśli ciśnienie parcjalne tlenu przekracza 1,4 atmosfery, może dojść do rozwinięcia się ostrej neurotoksyczności, z omamami słuchowymi i wzrokowymi, drażliwością, zmianami nastroju, zawrotami głowy, niedotlenieniem i napadami drgawek, co stwarza ryzyko utonięcia. Dlatego większość organizacji szkolących nurków zaleca, żeby nie przekraczać takiego ciśnienia parcjalnego tlenu.

Hiperkapnia

Doświadczeni nurkowie często zwalniają tempo oddechu, żeby zminimalizować pracę oddechową, a co za tym idzie – zużycie gazów oddechowych. Jeśli wbrew zasadom nurek oddycha mieszaniną tlenu i azotu poniżej głębokości 30-40 metrów, to w takiej sytuacji może dojść do ostrej hiperkapnii, objawiającej się pulsującym bólem i zawrotami głowy, a w miarę narastania stężenia dwutlenku węgla – tachykardią, dusznością, dezorientacją, następnie sennością, bradykardią i hipotensją, wreszcie utratą przytomności i śmiercią. Dlatego na tych głębokościach zaleca się używanie innych mieszanek gazów.

Choroba dekompresyjna

Jeśli nurek schodzi pod wodę, azot zawarty w sprężonym powietrzu z butli, którym oddycha, rozpuszcza się we krwi i w tkankach (w tym w mózgu). Azot nie metabolizuje się, może jedynie zostać usunięty przez oddychanie. Jeśli nurek wynurza się powoli, z zachowaniem tzw. przystanków bezpieczeństwa, azot tak właśnie zostanie usunięty. Jeśli natomiast wynurza się zbyt szybko, azot może się wydzielić w postaci pęcherzyków gazu, powodując poważne uszkodzenia w narządach, a nawet śmierć. Mózg, serce i płuca, które są dobrze perfundowane, łatwiej się odgazowują, ale mimo to także zostają uszkodzone. Patofizjologicznie dochodzi do aktywacji płytek, krzepnięcia wewnątrznaczyniowego i rozpadu kapilar, a w skrajnie ciężkich przypadkach – do utraty osocza, hipowolemii i obrzęku płuc. Nazywamy to chorobą dekompresyjną, zdarza się ona w przypadku 1 na 5000 nurkowań. Jej ryzyko rośnie u osób starszych, o gorszej sprawności fizycznej, odwodnionych, wykonujących wysiłek fizyczny podczas nurkowania, a także u osób w hipo- i hipertermii. Objawia się bólem w klatce piersiowej, kaszlem, dusznością, bólem stawów, zmęczeniem, nudnościami i wymiotami, brakiem apetytu, świądem skóry, wysypką. Do najbardziej niebezpiecznych objawów należą niewydolność oddechowo-krążeniowa i objawy neurologiczne: parestezje, zaburzenia funkcji zwieraczy, zaburzenia słuchu aż do głuchoty, a nawet tetraplegia i utrata przytomności.

Im głębiej się nurkuje, tym więcej azotu się rozpuszcza i tym wolniej trzeba się wynurzać. Pomocny jest tu komputer nurkowy, który podpowiada w trakcie nurkowania, na jakiej głębokości i jak długo należy pozostać. Po zakończeniu nurkowania nie powinno się wchodzić na wyższe wysokości ani latać samolotem, ponieważ obniżone ciśnienie atmosferyczne może doprowadzić do wydzielenia się nadmiaru azotu z krwi. Konieczny czas pozostawania na poziomie morza wskazuje komputer nurkowy na podstawie analizy kolejnych nurkowań. Stosowanie się do powyższych wskazówek zmniejsza ryzyko choroby dekompresyjnej, chociaż może się ona pojawić mimo zachowania wszelkich zasad ostrożności. Jeśli do niej dojdzie, bezwzględnie konieczne są: jak najszybsze podanie tlenu, nawadnianie oraz rekompresja nurka w komorze hiperbarycznej. Warto zaznaczyć, że rezonans magnetyczny głowy u tych osób nie zawsze potwierdza uszkodzenie mózgu związane z nurkowaniem.

Napad paniki pod wodą

Głęboka, zimna i ciemna woda jest przez część początkujących nurków odbierana jako środowisko zagrażające. Tzw. nurkowanie w toni, gdy w pobliżu nie ma punktów odniesienia, może prowadzić do dezorientacji, lęku, chęci ucieczki. Jakie są konsekwencje podwodnych zachowań sprzecznych z zasadami – pisałam już powyżej. Dlatego też warto poświęcić kilka słów napadowi paniki pod wodą.

Większe ryzyko takiego napadu występuje u ludzi mających generalnie, w swojej ocenie, trudną sytuację życiową, u początkujących nurków oraz u osób, które czymś się zdenerwowały przed wejściem do wody. Należy odradzić nurkowanie każdemu, kto aktywnie używa środków psychoaktywnych, a szczególnie stymulantów, w tym kofeiny. Nurkowanie krótko po odstawieniu alkoholu i benzodiazepin także zwiększa ryzyko napadu lęku.

Aby nurkowanie osobom wrażliwym nie kojarzyło się z lękiem, powinny one nurkować w zakresie swojej strefy komfortu, z planem nurkowania, dobrą znajomością (sprawnego) sprzętu. Formą przygotowania się do nurkowania jest wizualizacja możliwych problemów i metod ich rozwiązywania. Zaleca się relaksację przed wejściem do wody, wolne zanurzanie się, zachowanie orientacji w wodzie i przerwanie nurkowania w razie złego samopoczucia.

Gdy jednak napad paniki pojawi się pod wodą, pomocne może być skupienie się na rytmie, np. na jakiejś wyliczance, zrobienie przystanku pod wodą, zwolnienie oddechów oraz powolne wynurzenie się na powierzchnię. Szczególnie niebezpieczna w trakcie napadu paniki jest hiperwentylacja, prowadząca do spadku ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla, a w rezultacie do bólów i zawrotów głowy, zaburzeń koordynacji, mrowienia kończyn, nudności, skurczów mięśni i utraty przytomności. Kluczowa jest postawa partnera nurkowego, który musi pozostać spokojny, żeby wesprzeć osobę odczuwającą lęk.

Ciąg dalszy historii Tomka

Na szczęście ostatnie nurkowania Tomka nie były zbyt głębokie, ponadto ich przebieg, jak wynikało z zapisów w komputerze nurkowym, był prawidłowy. Koledze udało się wykonać rezonans magnetyczny mózgowia nazajutrz po badaniu neuropsychologicznym. W MR stwierdzono nieliczne zmiany naczyniopochodne. Tego samego dnia Tomek przeszedł cały panel badań wykluczających możliwe przyczyny zaburzeń funkcji poznawczych (z oceną stężenia białka C-reaktywnego i D-dimerów włącznie), również bez rozstrzygających wyników. Pozostała jedna możliwość, która w porównaniu z już wykluczonymi wydawała się niewielkim problemem – tzw. mgła covidowa.

Okazało się, że cztery miesiące wcześniej Tomek przebył COVID-19. Nie było potrzeby hospitalizacji, z pozoru choroba przebiegła łagodnie („trzy dni poleżałem w łóżku, wziąłem coś na grypę i na kaszel i przeszło, chociaż na początku trudno mi się oddychało i bardzo bolała mnie głowa”). Tomek nie widział potrzeby, żeby zgłaszać się do lekarza. Po zastanowieniu stwierdził, że to właśnie wtedy zauważył pierwsze problemy z myśleniem. Początkowo sądził, że ich źródłem jest przepracowanie i osłabienie chorobą, ale dolegliwości nie ustępowały. Poważniej przestraszył się, gdy próbował zanurkować na większą głębokość. Trudno ocenić, w jakim stopniu na występujące u niego zaburzenia funkcji poznawczych wpłynęły wcześniejsze zmiany związane z nurkowaniem (przyznał, że nie zawsze przestrzegał zasad w tym zakresie).

Jakie są dalsze losy Tomka? Od przechorowania COVID-19 minął niemal rok. Coś, co początkowo wydawało się niewielkim problemem, istotnie wpłynęło na jego życie. Funkcje poznawcze poprawiają się bardzo wolno. Tomek nurkuje, ale zdecydowanie płycej niż jeszcze rok temu, bo po prostu obawia się, że nie poradzi sobie na większych głębokościach. Boi się także, że ewentualny błąd pod wodą uczyni go osobą niepełnosprawną. Nie traci jednak nadziei na wyleczenie.