Otępienie z ciałami Lewy’ego – kryteria diagnostyczne i leczenie

wzrasta ryzyko zachorowania. Przyjmuje się, że stanowi 5% wszystkich otępień w podeszłym wieku ^{2, 3} .

Obraz kliniczny

Na obraz kliniczny DLB składa się grupa objawów:

• neuropsychiatrycznych
• poznawczych
• pozapiramidowych
• zaburzeń zachowania w fazie snu REM (RBD – REM sleep behaviour disorder) ³ .

Zaburzenia zachowania w fazie snu REM wg najnowszych wytycznych ⁴ są jednym z osiowych objawów DLB z powodu znacznej częstości występowania (nawet do 76%). Nierzadko stanowią pierwszy objaw choroby, obserwowany na długo przed pojawieniem się innych symptomów.

Do najbardziej specyficznych cech DLB należą fluktuacje stanu poznawczego przypominające delirium, przejawiające się spontanicznymi, nagłymi zmianami funkcjonowania poznawczego, uwagi i pobudzenia ^{1, 4} .

Nawracające, złożone omamy wzrokowe występują nawet u 80% pacjentów, a ich obecność jest dodatkowym potwierdzeniem rozpoznania DLB. Pacjenci zazwyczaj relacjonują swoje doznania otoczeniu, bywają wobec nich krytyczni, z adekwatnymi reakcjami emocjonalnymi ⁴ .

Zaburzenia funkcji poznawczych w początkowej fazie DLB przejawiają się głównie deficytami uwagi, funkcji wykonawczych oraz procesów wzrokowo-przestrzennych. Zaburzenia pamięci nie są dominującą dysfunkcją, ale w miarę postępu choroby również problemy z pamięcią epizodyczną, tak jak pozostałe deficyty, ulegają znacznemu nasileniu ⁵ . Dla rozpoznania DLB niezbędne jest stwierdzenie obecności otępienia rozumianego jako postępujące zaburzenia stanu poznawczego, które w istotny sposób zakłócają normalne społeczne i zawodowe aktywności pacjenta oraz jego codzienne funkcjonowanie ^{1, 5} .

Zespół parkinsonowski w DLB występuje u ponad 85% pacjentów. Ma on najczęściej charakter symetrycznej sztywności i bradykinezji, a drżenie symetryczne, typu pozycyjnego, które jest typowe dla choroby Parkinsona (PD – Parkinson’s disease) występuje znacznie rzadziej. Wczesne zaburzenia odruchów postawnych i związane z nimi upadki są również często obserwowane ⁵ .

W fazie przedklinicznej DLB, poprzedzającej fazę otępienia, mogą występować RBD, omamy wzrokowe, depresja i zaburzenia świadomości. Obecność krótkotrwałego zespołu parkinsonowskiego (do roku), osłabienia węchu, zaparć i hipotensji ortostatycznej zazwyczaj poprzedza DLB. Nieliczne badania w tej grupie pacjentów sugerują, że występowanie ślinotoku, błędnego rozpoznawania przedmiotów, zespołu pozapiramidowego, fluktuacji oraz RBD jest najbardziej charakterystyczne dla późniejszego rozwoju DLB ⁶ .

Kryteria diagnostyczne otępienia z ciałami Lewy’ego

Zrewidowane kryteria diagnostyczne międzynarodowego zespołu ekspertów z 2017 r. ⁴ są uzupełnieniem poprzednich, opublikowanych w 2006 r. ⁷ Zostały one przedstawione w tabeli 1.

Tabela 1. Kryteria diagnostyczne otępienia z ciałami Lewy’ego

W świetle wspomnianych kryteriów rozpoznawania DLB nowoczesne badania dodatkowe pozwalają na potwierdzenie jego obecności lub wsparcie hipotezy diagnostycznej. Niestety, z powodu braku dostępności oraz z przyczyn ekonomicznych, w warunkach polskich zastosowanie miałyby jedynie ocena fazy snu REM w badaniu polisomnograficznym lub wykorzystanie wyników biomarkerów wspomagających.

Określanie stężenia α-synukleiny z płynu mózgowo-rdzeniowego (PMR) nie jest jeszcze w pełni uznanym biomarkerem dla DLB. Użycie znanych biomarkerów choroby Alzheimera (AD – Alzheimer’s disease) z PMR: β-amyloidu (Aβ), całkowitego i ufosforylowanego białka tau jest pomocne w różnicowaniu w przypadku niejasnego klinicznie obrazu, ale swoiste tylko dla AD ¹ .

Różnicowanie DLB

Pacjenci z DLB z powodu złożonego klinicznie obrazu zaburzeń mogą się pojawić w gabinecie zarówno neurologa, jak i psychiatry. Schorzenie to powinno być rozpoznawane, kiedy nasilenie zaburzeń poznawczych sugerujących otępienie występuje przed lub razem z zespołem parkinsonowskim. Dla DLB typowe jest wczesne pojawianie się objawów psychopatologicznych (omamy wzrokowe), co może być mylnie rozpoznane jako psychoza ¹ .

Z uwagi na nakładające się na siebie obrazy kliniczne DLB oraz otępienia w chorobie Parkinsona (PDD – Parkinson disease dementia), a także podobieństwo każdego z nich w zaawansowanej fazie otępienia do AD w podobnym nasileniu, najczęściej rozważa się alternatywne rozpoznanie któregoś z tych zaburzeń. Obecność objawów osiowych, różnice w profilu poznawczym oraz kolejność występowania zaburzeń ruchowych, otępienia i objawów psychotycznych są inne we wszystkich powyższych chorobach. Różnice w obrazie klinicznym wymienionych schorzeń przedstawia tabela 2.

Tabela 2 . Różnicowanie DLB, AD i PDD

Objawy przypominające DLB mogą być również spowodowane przez zmiany naczyniopochodne w mózgu. Ich nasilenie, a także lokalizacja mogą się przejawiać obecnością zespołu pozapiramidowego, dysfunkcji uwagowych lub wzrokowo-przestrzennych. Otoczenie pacjenta może podkreślać zmienność objawów, typową dla dysfunkcji naczyniopochodnych, mylnie sugerując fluktuacje. Dlatego konieczne jest dokładne zebranie wywiadu, ze szczególnym uwzględnieniem czasu trwania i kolejności pojawiania się objawów, czynników ryzyka otępienia naczyniopochodnego, a także zlecenie badania neuroobrazowego, w celu wykluczenia obecności zmian naczyniowych w mózgu (patrz tab. 1).

Leczenie otępienia z ciałami Lewy’ego

Postępowanie farmakologiczne w DLB obejmuje zarówno leczenie objawów ruchowych oraz poznawczych, jak i psychotycznych. Szczególne znaczenie ma uwzględnienie ogólnego stanu zdrowotnego pacjenta, a także zwrócenie uwagi na potencjalne czynniki zakłócające, które pochodzą z jego otoczenia. Dotyczy to również opiekunów chorujących osób – ich kondycji psychicznej i somatycznej. Trzy grupy objawów wymagają zazwyczaj niezależnego leczenia: zaburzenia funkcji poznawczych, parkinsonizm i zaburzenia zachowania ⁸ .

W leczeniu zaburzeń psychotycznych zaleca się bardzo ostrożne postępowanie. Jeżeli omamy i urojenia utrzymują się mimo stosowania inhibitorów cholinesterazy, zaleca się włączenie kwetiapiny, alternatywnie klozapiny ^{8, 9} . Ze względu na nadwrażliwość na neuroleptyki należy unikać klasycznych neuroleptyków, a także niektórych leków przeciwpsychotycznych II generacji (rysperydon czy olanzapina), które zwiększają ryzyko pogorszenia sprawności ruchowej ⁸ . Nasilenie objawów ruchowych w wyniku stosowania klasycznych neuroleptyków stwierdza się u ok. 50% chorych z DLB, co 2-3-krotnie zwiększa śmiertelność w tej grupie. Nagłe pogorszenie sprawności ruchowej ze sztywnością oraz splątanie po podaniu neuroleptyku u osoby starszej zawsze powinno nasuwać podejrzenie DLB ⁵ .

Zaburzenia nastroju mogą być skutecznie leczone za pomocą środków z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI – selective serotonin reuptake inhibitors) ⁹ . W przypadku zaburzeń zachowania, głównie podbudzenia, najczęściej wykorzystuje się leki przeciwpadaczkowe, takie jak karbamazepina, okskarbazepina, walproinian sodu i memantyna ^{5, 9} .

Występowanie RBD może być łagodzone za pomocą niskich dawek klonazepamu ⁸ . Przy braku tolerancji sugeruje się stosowanie melatoniny w dawce 3-12 mg dziennie. Niemniej zaleca się również zachowanie higieny snu i modyfikację otoczenia śpiącego – zapewnienie mu osobnego łóżka ⁹ .

W leczeniu zaburzeń poznawczych stosuje się inhibitory cholinesterazy, głównie rywastygminę i donepezyl. Zmniejszają one nasilenie zaburzeń poznawczych i redukują objawy behawioralne, takie jak apatia, lęk, urojenia i halucynacje. Szczególnie pozytywny efekt stosowania rywastygminy obserwuje się u pacjentów z omamami wzrokowymi. W tej grupie chorych poprawa dotyczyła apatyczności i uwagi. Niestety, problematyczne jest często dawkowanie leku z tej grupy ze względu na możliwość nasilenia objawów parkinsonowskich, zwłaszcza drżenia. Podobne właściwości wykazuje również donepezyl ^{1, 8} i rzadko stosowana w Polsce galantamina ⁹ . Inhibitory cholinesterazy oddziałują na niektóre domeny poznawcze i behawioralne oraz charakteryzują się możliwym efektem przeciwpsychotycznym. Leczenie memantyną wpływa na redukcję zaburzeń zachowania, niektórych objawów behawioralnych (zwłaszcza apatii) i poprawę poznawczą ⁵ .

W leczeniu zaburzeń ruchowych rekomenduje się stosowanie lewodopy (z dużą ostrożnością, zazwyczaj w mniejszych dawkach niż w PD). Nie należy używać agonistów dopaminy – leki te mogą powodować spadki ciśnienia i nasilenie zaburzeń psychotycznych. Leki przeciwcholinergiczne, podobnie jak amantadyna, nasilają ryzyko pojawienia się jeszcze większych zaburzeń psychotycznych i poznawczych ⁵ .

Interwencje niefarmakologiczne

Postępowanie niefarmakologiczne w przypadku pacjentów z DLB może dotyczyć zarówno samych chorych, jak i ich opiekunów. Szczególnie zaleca się ćwiczenia fizyczne i poznawcze, treningi zachowanych funkcji, psychoedukację skierowaną do opiekunów oraz specyficzny trening mający na celu radzenie sobie z objawami psychiatrycznymi, włączając w to psychozę i pobudzenie ⁴ . W przypadku psychozy pomocne może być wieloczynnikowe oddziaływanie, zawierające elementy aktywności fizycznej, terapii zajęciowej i muzykoterapii. Zorganizowane aktywności i stymulacja sensoryczna oraz terapia światłem mogą pomóc w redukowaniu pobudzenia pacjentów ⁹ . Interwencje psychologiczne, takie jak terapia poznawczo-behawioralna, redukują depresję u pacjentów. Psychoedukacja opiekunów zmniejsza zarówno doświadczany przez nich stres, jak i objawy neuropsychiatryczne u pacjentów. Zaburzenia ruchowe mogą być łagodzone przez ćwiczenia fizyczne i trening chodu. Jednak nie ma wielu badań potwierdzających pełną skuteczność tego typu form pozafarmakologicznych w grupie osób z DLB ¹⁰ .

Podsumowanie

Otępienie z ciałami Lewy’ego jest trudnym do rozpoznania i leczenia schorzeniem neurodegeneracyjnym. Pomimo istnienia szczegółowych kryteriów diagnostycznych, obraz kliniczny nie zawsze wskazuje na obecność tej choroby. Jej leczenie jest zazwyczaj wyzwaniem nawet dla doświadczonych klinicystów, wymaga dużej ostrożności i dokładności w monitorowaniu stanu pacjenta. Towarzyszące otępieniu z ciałami Lewy’ego objawy ruchowe, poznawcze, neuropsychiatryczne i związane z zaburzeniami snu mogą być łagodzone z wykorzystaniem tradycyjnej farmakoterapii, wspieranej przez oddziaływania niefarmakologiczne.