Trudności pacjentów ze współchorobowościami psychiatryczno-internistycznymi w czasie pandemii (oraz na długo przed nią i po niej)

może negatywnie wpływać na przebieg choroby somatycznej i zdolność kontrolowania jej objawów, a także stosowania się do zaleceń dotyczących leczenia. Może to skutkować bezpośrednio pogorszeniem stanu somatycznego pacjenta, a w konsekwencji dalszym pogłębianiem się dolegliwości związanych ze zdrowiem psychicznym, co obserwujemy np. w interakcji objawów cukrzycy typu 2 i współwystępującej depresji ³ .

Najczęstszą przyczyną śmierci, zarówno w populacji ogólnej, jak i w populacji osób z rozpoznaniem poważnych zaburzeń psychicznych, są choroby sercowo-naczyniowe ⁴ . Pacjenci z poważnymi schorzeniami psychicznymi umierają jednak znacznie wcześniej z tego powodu – w przypadku schizofrenii nawet do 16-19 lat wcześniej ⁵ . Ta różnica, nazywana w literaturze „luką w umieralności” (mortality gap), nie zmniejszała się w ostatnich dziesięcioleciach (a wg niektórych badań – nawet się powiększa) ⁶ . Prowadzi to do wniosku, że osoby z rozpoznaniem poważnego zaburzenia psychicznego nie korzystają w równym stopniu z postępu dokonującego się w medycynie, jak osoby bez takiej współchorobowości.

Przyczyny tego stanu są wielorakie i wiążą się w pewnym stopniu ze spektrum objawów poważnych zaburzeń psychicznych, biernym trybem życia, działaniami niepożądanymi stosowanego leczenia oraz czynnikami ekonomicznymi ⁷ . Znaczący wkład w tak negatywne wskaźniki umieralności mają również czynniki niezależne od pacjenta, a związane z funkcjonowaniem systemu ochrony zdrowia i z nastawieniem przedstawicieli personelu medycznego do osób z rozpoznaniem zaburzenia psychicznego, czyli ze stygmatyzacją i dyskryminacją społeczną tych osób ⁸ . Czynniki te sprawiają, że trudniej jest pacjentom z zaburzeniami psychicznymi uzyskać pomoc w warunkach normalnego funkcjonowania systemu. Obecnie ta sytuacja uległa pogorszeniu.

Wskutek wprowadzonych ograniczeń związanych ze stanem epidemii i trudności z dostaniem się do części specjalistów, w tym lekarzy rodzinnych, pacjenci z zaburzeniami psychicznymi często nie otrzymują odpowiedniej opieki medycznej. W takiej sytuacji rolę lekarza sprawującego pieczę nad zdrowiem somatycznym pacjenta mógłby przejąć psychiatra. Jednak czy jesteśmy jako psychiatrzy przygotowani do tego, by prowadzić leczenie podstawowych schorzeń internistycznych we właściwy sposób?

Szkolenie psychiatrów w medycynie ogólnej

Szkolenie specjalizacyjne w dziedzinie psychiatrii trwa w Polsce 5 lat, co jest odpowiednio długim, rekomendowanym przez Sekcję Psychiatrii UEMS okresem specjalizacji ^{9, 10} . W ciągu 5 lat specjalizujący się lekarz musi odbyć szereg obowiązkowych staży i kursów, aby szkolenie zostało zaliczone. W 2014 r. program ten uległ zmianie, przy zachowaniu tego samego czasu trwania szkolenia. Niestety, w nowym programie specjalizacji zredukowano uprzednią, stosunkowo dużą różnorodność staży specjalizacyjnych.

Osoby, które rozpoczęły szkolenie przed jesienią 2014 r., odbywały 9 różnych staży, spędzając 22 miesiące na oddziałach psychiatrycznych stacjonarnych, 2 miesiące na oddziale psychiatrycznym dziennym, 6 miesięcy na oddziale leczenia nerwic, 5 miesięcy w poradni zdrowia psychicznego, 4 miesiące na oddziale psychiatrii dzieci i młodzieży, 3 miesiące na oddziale leczenia uzależnień i 2 miesiące na oddziale w ramach stażu z psychiatrii konsultacyjnej. Program obejmował także 3-miesięczny staż na oddziale neurologicznym oraz 8-miesięczny staż fakultatywny, na wybranym przez specjalizanta oddziale, zgodnym z jego zainteresowaniami, po akceptacji takiego stażu przez kierownika specjalizacji ¹¹ . Zatem jeden rok, w ciągu 5 lat specjalizacji, młody psychiatra mógł spędzić na oddziałach niepsychiatrycznych, a dodatkowo jeszcze 2 miesiące w ramach stażu z psychiatrii konsultacyjnej, rozwijając wiedzę i umiejętności, które mogą być przydatne w radzeniu sobie w szerszym spektrum sytuacji klinicznych – a zwłaszcza w sytuacjach współchorobowości zaburzeń psychicznych z chorobami neurologicznymi i internistycznymi.

Osoby, które rozpoczęły specjalizację po zmianie programu na obecnie obowiązujący, odbywają w jej trakcie już tylko 5 różnych staży: 44 miesiące na oddziałach psychiatrycznych stacjonarnych, 3 miesiące na oddziale leczenia nerwic, 2 miesiące na oddziale psychiatrii dzieci i młodzieży, 2 miesiące na oddziale leczenia uzależnień oraz 2 miesiące na oddziale neurologicznym ¹² . Poza krótszym stażem w zakresie neurologii, młodzi psychiatrzy pracują zatem jedynie na oddziałach zajmujących się lecznictwem psychiatrycznym, w tym głównie na oddziałach stacjonarnych. Obok zlikwidowanego stażu fakultatywnego zabrakło w nowym programie również stażu z psychiatrii konsultacyjnej, co sprawia, że specjalizanci mają obecnie znacznie mniej sposobności do prowadzenia konsultacji wspólnie z lekarzami innych specjalności i praktycznej nauki rozwiązywania problemów współchorobowości somatycznych u pacjentów, którymi się opiekują.

Zarówno poprzedni, jak i obecny program szkolenia specjalizacyjnego w dziedzinie psychiatrii nie zawiera staży specjalizacyjnych obejmujących oddziały internistyczne lub przychodnie podstawowej opieki zdrowotnej ani szpitalne oddziały ratunkowe. Tymczasem młodzi interniści, zgodnie z aktualnym programem specjalizacji w dziedzinie chorób wewnętrznych, nadal odbywają 2-tygodniowy staż w jednostce prowadzącej lecznictwo psychiatryczne, aby lepiej poznać specyfikę zaburzeń psychicznych, które mogą występować u pacjentów w praktyce internistycznej ¹³ .

Oznacza to, że w procesie szkolenia młodych psychiatrów brakuje stażu, który pozwalałby w rzetelny i praktyczny sposób przygotować ich do diagnozowania i leczenia powszechnie występujących w populacji ogólnej przewlekłych chorób internistycznych, takich jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca typu 2, niedoczynność tarczycy, hipercholesterolemia, przewlekła obturacyjna choroba płuc czy astma. Można oczywiście posiąść w pewnym zakresie praktyczną wiedzę na stażu podyplomowym, jednak w trakcie specjalizacji brakuje już sposobności, by ją rozwijać i aktualizować.

Zdaniem najbardziej wpływowych współczesnych psychiatrów – prof. Normana Sartoriusa czy prof. Dinesha Bhugry – dobre przygotowanie w zakresie medycyny ogólnej, chorób wewnętrznych, medycyny ratunkowej i praktycznych umiejętności z innych dziedzin jest kluczowe dla współczesnego psychiatry, który będzie bardzo często w swojej praktyce współpracował z innymi specjalistami w leczeniu współchorobowości u swoich pacjentów. Nierzadko będzie także lekarzem, który powinien rozpoznać powszechnie występujące choroby internistyczne i rozpocząć ich leczenie, zanim pacjent trafi do specjalisty w danej dziedzinie. Proponują oni, wraz z zespołem młodych psychiatrów, by optymalny zakres szkolenia, od ukończenia studiów do otrzymania dyplomu psychiatry, obejmował m.in. 4-8 miesięcy stażu w ramach medycyny ogólnej i chorób wewnętrznych oraz 3-5 miesięcy stażu na oddziale ratunkowym ¹⁴ . Staż podyplomowy w Polsce zapewnia to 4-miesięczne minimum w zakresie łącznie medycyny rodzinnej i chorób wewnętrznych (przy jedynie 3 tygodniach stażu w zakresie medycyny ratunkowej), jednak po stażu podyplomowym dla młodego psychiatry staże te nie są już obecnie dostępne ¹⁵ .

Pandemia i dyskryminacja

Pandemia COVID-19 w znaczny sposób utrudniła pacjentom dostęp do konsultacji lekarskich. W Polsce ma to szczególne znaczenie, ze względu na dużo mniejszą liczbę lekarzy w przeliczeniu na 1000 mieszkańców niż w przypadku większości pozostałych krajów Unii Europejskiej ¹⁶ . Ograniczenia związane z pandemią spowodowały, że część lekarzy zawiesiła praktykę, niektórzy zostali zobowiązani do pracy przy zwalczaniu epidemii w innym niż macierzyste miejscu pracy, co dodatkowo spotęgowało trudności w dostępie do specjalisty.

Ze względu na znaczący niedobór psychiatrów w naszym kraju, w jeszcze większym stopniu dotknęło to osoby z zaburzeniami psychicznymi, które nie były w stanie dostać się do swoich lekarzy. Do pewnego stopnia kryzys ten był ograniczany dzięki możliwościom przeprowadzenia konsultacji zdalnych, jednak nie dla każdego pacjenta możliwości oferowane przez telemedycynę są rzeczywiście dostępne ¹⁷ .

Warto zaznaczyć, że również przed pandemią dostęp pacjentów z poważnymi zaburzeniami psychicznymi do specjalistycznych badań diagnostycznych był utrudniony. Jako jeden z czynników wpływających na tę sytuację wskazuje się stygmatyzację i dyskryminację społeczną osób z rozpoznaniem zaburzeń psychicznych, która jest powszechna również wśród lekarzy i przedstawicieli innych zawodów medycznych. Ze stygmatyzacją zaburzeń psychicznych wiąże się zjawisko „diagnostycznego zacienienia” (diagnostic overshadowing). Polega ono na przyjęciu przez lekarza konsultującego pacjenta z rozpoznaniem zaburzenia psychicznego założenia, że zgłaszane przez tego pacjenta objawy – mogące być niekiedy symptomami poważnej choroby internistycznej – są oznaką zaburzenia psychicznego, przy jednoczesnym ignorowaniu fizycznej natury zgłaszanych dolegliwości ¹⁸ . Badania prowadzone w Danii wykazały, że u osób z rozpoznaniem poważnego zaburzenia psychicznego, w porównaniu z populacją osób nigdy niehospitalizowanych psychiatrycznie, rzadziej wykonywano inwazyjne procedury kardiologiczne, co przekładało się na większe ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych w tej grupie chorych ¹⁹ . Konsekwencją takiego nieprawidłowego założenia będzie, oprócz odmowy wykonania badań diagnostycznych, które powinny być przeprowadzone, oraz ewentualnego zaniechania odpowiedniego leczenia, również błędny, choć pozornie logiczny, wniosek – skoro są to objawy zaburzenia psychicznego, to pacjenta powinien leczyć nadal wyłącznie psychiatra. Wskutek tego do psychiatry powraca pacjent, który może być obciążony chorobą somatyczną, a któremu lekarz innej specjalności odmówił diagnostyki i leczenia. W takiej sytuacji psychiatra ma dwa rozwiązania: skierować pacjenta ponownie do lekarza innej specjalności lub podjąć się diagnostyki i leczenia choroby somatycznej osobiście.

Wiele czynników będzie miało, co oczywiste, wpływ na decyzję dotyczącą ewentualnego postępowania. Niekiedy możliwość konsultacji u innego specjalisty może być odsunięta w czasie, może także wiązać się dla pacjenta z dodatkowymi kosztami, które nie zawsze będzie on w stanie ponieść. Z drugiej strony psychiatra często nie ma dostępu do specjalistycznych badań w swoim miejscu pracy, a nasilenie lub dynamika rozwoju objawów sprawia, że konsultacja innego specjalisty staje się jednak niezbędna bądź konieczne jest pilne skierowanie konsultowanego pacjenta na szpitalny oddział ratunkowy. Jednak w przypadku występowania u osoby z zaburzeniem psychicznym powszechnych, przewlekłych schorzeń (takich jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca typu 2 czy hipercholesterolemia), które co prawda nie zagrażają bezpośrednio jej życiu, ale w długim okresie będą wpływały na jego jakość i ryzyko przedwczesnego zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, o możliwości szybkiego rozpoznania i włączenia leczenia, bez konieczności oczekiwania na konsultację specjalistyczną, będzie decydował m.in. stopień przygotowania psychiatry do poradzenia sobie z tak złożonym problemem klinicznym.

Podsumowanie

Wśród światowej klasy ekspertów w dziedzinie psychiatrii, wskazujących współcześnie kierunki rozwoju naszej dziedziny, panuje zgoda, że jednym z najważniejszych obszarów rozwoju młodych psychiatrów jest psychiatria konsultacyjna. Opiera się ona na koordynacji opieki nad pacjentem między psychiatrą a lekarzami innych specjalności, przy jednoczesnej gotowości tego pierwszego do podjęcia diagnostyki i leczenia przewlekłych schorzeń najczęściej występujących u osób z zaburzeniami psychicznymi, w sytuacji gdy konsultacja specjalistyczna nie jest niezbędna ²⁰ . Dobra kontrola objawów chorób internistycznych będzie miała także korzystny wpływ na dobrostan psychiczny pacjentów. Aby jednak było to możliwe, szkolenie specjalizacyjne w dziedzinie psychiatrii musi oferować ponownie możliwość praktycznej nauki w tym zakresie, we współpracy z lekarzami innych specjalności. Zmiany w programie specjalizacji są zatem niezbędne, by umożliwić młodym psychiatrom właściwe przygotowanie się na wyzwania stojące przed nimi w najbliższych latach.