Przyczyny i leczenie wytrysku przedwczesnego

wytrysku wystarczającego do zadowolenia z interakcji seksualnej, objawiająca się wystąpieniem wytrysku przed stosunkiem albo bardzo szybko po jego rozpoczęciu (jeśli wymagany jest limit czasu: przed lub w ciągu 15 s od początku stosunku) lub wytryskiem występującym przy braku dostatecznej erekcji, aby umożliwić współżycie ¹ . PE nie może wynikać z przedłużającej się abstynencji seksualnej oraz dodatkowo muszą być spełnione inne kryteria zaburzeń funkcji seksualnych niespowodowanych zaburzeniami organicznymi ani chorobą, takie jak: niemożność uczestniczenia w pożyciu seksualnym w sposób zgodny z życzeniem, częste występowanie dysfunkcji (która czasami może być również nieobecna), obecność dysfunkcji od co najmniej 6 miesięcy. Dodatkowym kryterium jest niemożność całkowitego przypisania występującego problemu któremuś z innych zaburzeń psychicznych i behawioralnych wg ICD-10, zaburzeniom fizycznym (takim jak zaburzenia endokrynologiczne) lub leczeniu farmakologicznemu.

W definicji zaproponowanej w klasyfikacji ICD-11 PE charakteryzuje się następującymi cechami:

• wytrysk następuje przed rozpoczęciem lub w bardzo krótkim czasie od rozpoczęcia penetracji pochwy bądź innej istotnej stymulacji seksualnej
• brak odczuwanej kontroli nad wytryskiem (lub występuje ona tylko w niewielkim stopniu)
• zaburzenie pojawia się epizodycznie lub uporczywie przez co najmniej kilka miesięcy i wiąże się z klinicznie istotnym stresem.

Ponadto można wyróżnić następujące rodzaje PE:

• przedwczesny wytrysk utrzymujący się przez całe życie, uogólniony (HA03.00) – pacjent zawsze doświadczał przedwczesnego wytrysku od momentu rozpoczęcia odpowiedniej aktywności seksualnej, a pożądana reakcja jest aktualnie nieobecna lub zmniejszona we wszystkich okolicznościach, w tym podczas masturbacji
• przedwczesny wytrysk utrzymujący się przez całe życie, sytuacyjny (HA03.01) – pacjent zawsze doświadczał przedwczesnego wytrysku od momentu rozpoczęcia aktywności seksualnej, a pożądana reakcja jest aktualnie nieobecna lub osłabiona w niektórych okolicznościach, z niektórymi partnerami lub w odpowiedzi na pewne bodźce, ale nie w innych sytuacjach
• przedwczesny wytrysk, nabyty, uogólniony (HA03.02) – początek nastąpił po okresie, w którym dana osoba go nie doświadczała, a pożądana reakcja jest aktualnie nieobecna lub zmniejszona we wszystkich okolicznościach, w tym podczas masturbacji
• przedwczesny wytrysk, nabyty, sytuacyjny (HA03.03) – pojawia się po okresie prawidłowej kontroli wytrysku w pewnych okolicznościach, z niektórymi partnerami lub w odpowiedzi na pewne bodźce, ale nie występuje w innych sytuacjach
• przedwczesny wytrysk u mężczyzn, nieokreślony (HA03.0Z) ² .

W przeciwieństwie do poprzednich definicji klasyfikujących stopień ciężkości PE na podstawie wartości granicznych czasu wewnątrzpochwowego opóźnienia wytrysku (IELT – intravaginal ejaculation latency time; stopień ciężki, kiedy wytrysk występuje przed penetracją lub w czasie IELT ≤15 s; stopień umiarkowany – IELT ≤1 min; stopień łagodny – IELT ≤2 min), w klasyfikacji ICD-11 zniesiono czasowe punkty odcięcia. Wprowadzono natomiast kategorię subiektywnego lub relacyjnego PE, gdy utrata dobrowolnej kontroli nad wytryskiem jest związana z dyskomfortem lub cierpieniem doświadczanym przez mężczyznę albo oboje partnerów, ale obiektywnie mierzony stoperem czas wewnątrzpochwowej latencji jest prawidłowy i wynosi do ok. 6 min ³ .

Według 5 edycji klasyfikacji zaburzeń psychicznych Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (DSM – Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) opublikowanej w 2013 r. PE jest definiowany jako męska dysfunkcja seksualna charakteryzująca się trwałym lub nawracającym wzorcem wytrysku występującym podczas współżycia seksualnego w ciągu ok. 1 min po penetracji pochwy i zanim dana osoba tego sobie życzy. Objawy muszą występować przez co najmniej 6 miesięcy przy prawie wszystkich (>75-100%) sytuacjach związanych z aktywnością seksualną (sytuacyjne lub uogólnione). Objawy powodują klinicznie znaczący dyskomfort u jednostki, a dysfunkcja seksualna nie jest wytłumaczona przez nieseksualne zaburzenie psychiczne, nie stanowi konsekwencji problemów w związku i nie można jej przypisać stosowanej farmakoterapii lub innej chorobie ⁴ .

Kolejną definicją PE polecaną przez towarzystwa naukowe jest definicja zaproponowana w 2014 r. przez panel ekspertów Międzynarodowego Towarzystwa Medycyny Seksualnej (ISSM – International Society for Sexual Medicine) ⁵ . Wskazuje ona, że PE to męska dysfunkcja charakteryzująca się wytryskiem, który zawsze lub prawie zawsze występuje przed penetracją lub w ciągu ok. 1 min od penetracji pochwy, od momentu pierwszych doświadczeń seksualnych (PE pierwotny – trwający przez całe życie), lub też istotne klinicznie i uciążliwe skrócenie czasu utajenia, często do ok. 180 s lub mniej (PE nabyty). Dodatkowo występują: niemożność opóźnienia wytrysku przy wszystkich lub prawie wszystkich penetracjach pochwy oraz negatywne konsekwencje osobiste, takie jak napięcie, niepokój, frustracja i/lub unikanie kontaktów seksualnych. Zgodnie z tą definicją 180-sekundowy IELT oszacowany przez pacjenta lub zmierzony stoperem jest czasowym punktem odcięcia dla rozpoznania nabytego PE.

W 2020 r. Włoskie Towarzystwo Andrologii i Medycyny Seksualnej (SIAMS – Società Italiana di Andrologia e Medicina della Sessualità) podało zaktualizowane wytyczne dotyczące PE ⁶ . Zgodnie z tą definicją dostosowaną do celów klinicznych PE wiąże się z:

• trwałym i nawracającym subiektywnym odczuciem utraty kontroli nad mechanizmem wytrysku w obecności odpowiednich bodźców erotycznych
• subiektywnym, wynikającym z PE niepokojem, dyskomfortem lub obniżeniem satysfakcji seksualnej występującej u pacjenta i partnerki
• krótkim IELT od penetracji do wytrysku (IELT postrzegany subiektywnie oraz postrzegany przez partnerkę [odpowiednio: PIELT i PPIELT – perceived i partner-perceived IELT] lub obiektywnie mierzony [SIELT – stoper IELT] jako krótszy niż 180 s).

Wprowadzenie IELT jest jednym z obiektywnych kryteriów diagnostycznych, które wiąże się jednak z pewnymi niedogodnościami, takimi jak konieczność używania stopera w momencie penetracji pochwy. Parametr ten nie uwzględnia innych penetracyjnych form kontaktów seksualnych, takich jak kontakty oralne i analne, ani stopnia podniecenia uzyskanego w czasie gry wstępnej czy innych form stymulacji. Dlatego też w ostatnim okresie sugeruje się, aby w praktyce klinicznej tę samą definicję czasu wewnątrzpochwowego opóźnienia wytrysku (IELT) można było zastosować do innych form aktywności seksualnych, takich jak: masturbacja (MELT), stosunek oralny (OELT) i analny (AELT), zarówno w kontaktach hetero-, jak i homoseksualnych ⁷ .

Obraz kliniczny

Pierwotny PE utrzymuje się od pierwszego stosunku płciowego w ponad 80-90% przypadków stosunków płciowych ze wszystkimi lub prawie wszystkimi partnerami. U ponad 85-90% mężczyzn wytrysk występuje w pierwszej minucie, u 10-15% między pierwszą a drugą minutą, a IELT z wiekiem nie zmienia się lub może ulegać pogorszeniu u ok. 25-30% mężczyzn w wieku ok. 30-35 lat.

Wtórny PE pojawia się na jakimś etapie życia, po występującej wcześniej prawidłowej kontroli wytrysku, i jest związany z obecnością identyfikowalnych przyczyn, takich jak różnego rodzaju schorzenia, farmakoterapia czy styl życia, oraz charakteryzuje się dłuższym IELT w stosunku do PE pierwotnego (do 3 min zgodnie z definicją ISSM).

Częstość występowania PE jest zróżnicowana w zależności od przyjętych kryteriów diagnostycznych, badanej populacji oraz jego przyczyny (pierwotny lub wtórny) i jest szacowana na poziomie od 3 do 30% ⁸ . W badaniu Global Study of Sexual Attitudes and Behaviors (GSSAB) przeprowadzonym w 29 krajach wśród mężczyzn w wieku od 40 do 80 lat wykazano, że częstość występowania PE przekraczała 20% w Europie, Ameryce Południowej i Azji ⁹ . Należy podkreślić, że PE jest dla wielu mężczyzn znacznym problemem wpływającym na samoocenę i powodującym poczucie wstydu, co utrudnia określenie częstości występowania tego schorzenia w dużych populacjach.

Normalny wytrysk nasienia jest wysoce skoordynowanym procesem fizjologicznym, obejmującym fazy emisji (wyrzut do tylnej części cewki moczowej plemników zmieszanych z produktami wydzielanymi przez dodatkowe gruczoły płciowe) i wydalenia (wyrzutu na zewnątrz), które są kontrolowane odpowiednio przez autonomiczny i somatyczny układ nerwowy. Zwykle towarzyszy mu orgazm, który jest procesem mózgowym zachodzącym w normalnych warunkach równolegle z wydalaniem nasienia ¹⁰ . Narządy zaangażowane w fazę emisji to: najądrze, nasieniowody, pęcherzyki nasienne, gruczoł krokowy, sterczowa cewka moczowa i szyja pęcherza moczowego. Narządy biorące udział w fazie wydalania nasienia to: szyja pęcherza moczowego i cewka moczowa oraz mięśnie poprzecznie prążkowane miednicy.

W fazie emisji występują sekwencyjne i rytmiczne skurcze, koordynowane przez unerwienie autonomiczne złożone z aksonów współczulnych i przywspółczulnych pochodzących głównie ze splotu podbrzusznego dolnego (splot miedniczny) znajdującego się zaotrzewnowo w płaszczyźnie strzałkowej po obu stronach odbytnicy i tylno-bocznej przestrzeni za pęcherzykami nasiennymi. Dominującą rolę w procesie emisji nasienia odgrywają nerwy współczulne, których zakończenia uwalniają noradrenalinę. Również inne neuromediatory, takie jak acetylocholina, oksytocyna i czynniki nieadrenergiczne/niecholinergiczne (NANC), w tym ATP, neuropeptyd Y (NPY), wazoaktywny peptyd jelitowy (VIP) i tlenek azotu (NO), są ważnymi mediatorami w obrębie gruczołów płciowych w tym procesie. Pobudzenie receptorów czuciowych zlokalizowanych głównie w żołędzi prącia jest za pośrednictwem nerwu sromowego przekazywane do rdzenia kręgowego, integrowane na poziomie rdzenia kręgowego i stymuluje emisję, która jest również kontrolowana przez mózg i może być wywołana po wizualnej i fizycznej stymulacji erotycznej. Ośrodek rdzeniowy wytrysku składa się z 2 segmentów: współczulnego i przywspółczulnego. W odcinku S3-S4 rdzenia kręgowego znajduje się część przywspółczulna, natomiast w odcinku L1-L3 część współczulna. Pobudzenie włókien współczulnych powoduje skurcz mięśni gładkich dróg wyprowadzających nasienie. Faza wydalenia jest odruchem z rdzenia kręgowego, który pojawia się, gdy proces wytrysku osiąga „punkt bez powrotu”. Podczas fazy wydalania włókna mięśni gładkich szyi pęcherza kurczą się, aby zapobiec cofaniu się nasienia do pęcherza, a mięśnie dna miednicy (opuszkowe i kulszowo-jamiste), wykonując rytmiczne skurcze, kierują nasienie w stronę dystalnej części cewki moczowej.

Dopamina i serotonina wydają się niezbędnymi neuroprzekaźnikami w procesie wytrysku: dopamina promuje emisję nasienia i wytrysk poprzez receptory D₂, a serotonina hamuje wytrysk przez receptory serotoniny (5-HT). Serotonina jest neurotransmiterem, do którego odnoszą się najbardziej wiarygodne dane z badań dotyczących kontrolowania wytrysku przeprowadzonych na modelach zwierzęcych i u ludzi. Według Waldingera pierwotny PE można wytłumaczyć nadwrażliwością receptorów 5-HT_2C i/lub nadwrażliwością receptorów 5-HT_1A. Ponieważ serotonina ma tendencję do opóźniania wytrysku, mężczyźni z niskim stężeniem serotoniny i/lub nadwrażliwością receptora 5-HT_2C mogą mieć z natury niższe progi wytrysku ¹¹ . Innym czynnikiem przyczynowym pierwotnego PE może być nadwrażliwość czuciowa okolicy żołędzi.

Wśród czynników prowadzących do wtórnego PE należy wymienić:

• Niskie stężenie prolaktyny – wykazano dodatnią korelację między stężeniem prolaktyny a czasem wystąpienia wytrysku. U mężczyzn z niskim stężeniem prolaktyny obserwowano tendencje do PE, co może być związane z zaburzeniami funkcji układu serotonicznego w ośrodkowym układzie nerwowym ¹² .
• Nadczynność tarczycy (poprzez interakcję dopaminy i serotoniny w regulacji osi podwzgórze–przysadka–tarczyca) – normalizacja stężenia hormonów tarczycy w czasie leczenia nadczynności tarczycy może mieć wpływ na opóźnienie wytrysku i opóźnienie IELT. Leczenie nawet subklinicznych postaci nadczynności tarczycy może doprowadzić do podwojenia czasu do momentu wystąpienia wytrysku. Dlatego wskazane jest rutynowe oznaczanie stężenia tyreotropiny u pacjentów z nabytym PE ^{6, 13} .
• Przewlekłe zapalenie prostaty i zespół przewlekłego bólu miednicy znacząco zwiększają częstość występowania PE. Zastosowanie leczenia przeciwbakteryjnego u tych pacjentów poprawia IELT i opóźnia czas wystąpienia ejakulacji ¹⁴ . U wszystkich osób z PE należy wykluczyć przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego i zespół przewlekłego bólu miednicy oraz podjąć próbę zastosowania leczenia przeciwbakteryjnego przed wdrożeniem leczenia objawowego PE.
• Zaburzenia erekcji mogą być powiązane z PE – powiązanie to bywa dwojakie. Zaburzenia erekcji, szczególnie w przypadku problemów z jej utrzymaniem po penetracji, mogą spowodować pojawienie się PE będącego mechanizmem kompensacyjnym ułatwiającym wystąpienie orgazmu. Również u mężczyzn z wcześniej stwierdzonym PE często wtórnie pojawiają się zaburzenia erekcji spowodowane lękiem i utratą wiary w możliwość odbycia satysfakcjonującego stosunku. Dlatego u wszystkich pacjentów, u których współistnieją zaburzenia erekcji i PE, postępowanie terapeutyczne należy rozpoczynać od leczenia pierwszego z tych problemów.

Dane z wywiadu i ocena pacjenta

U pacjentów zgłaszających się z PE należy przeprowadzić pełny wywiad medyczny i seksuologiczny z uwzględnieniem orientacji seksualnej, nawyków seksualnych i masturbacyjnych, częstości i specyfiki współżycia z poszczególnymi partnerkami/partnerami, IELT, możliwości opóźnienia wytrysku, odczuć związanych z wystąpieniem wytrysku przedwczesnego (lęk, frustracja, irytacja, złość), występowania innych zaburzeń seksualnych zarówno u pacjenta, jak i u jego partnerki/partnera. W wywiadzie należy uwzględnić również pytania dotyczące okresu występowania PE, w celu różnicowania między PE pierwotnym a wtórnym (nabytym).

Pacjentowi z PE w wywiadzie należy także zadać pytania dotyczące zaburzeń erekcji w celu wykluczenia ich współistnienia. Kolejnymi istotnymi zagadnieniami są pytania poświęcone wpływowi PE na relację w związku i na jakość życia pacjenta. Konieczny jest wywiad dotyczący przyjmowanych leków (z powodu chorób współistniejących lub podejmowanych prób leczenia PE). Należy również zapytać o stosowane substancje psychoaktywne. W ocenie PE można się posiłkować walidowanymi kwestionariuszami, takimi jak 5-punktowy kwestionariusz diagnostyczny przedwczesnego wytrysku (PEDT – Premature Ejaculation Diagnostic Tool) ¹⁵ , 4-punktowy kwestionariusz – profil przedwczesnego wytrysku (PEP – Premature Ejaculation Profile) ¹⁶ czy 10-punktowy wskaźnik przedwczesnego wytrysku (IPE – Index of Premature Ejaculation) ¹⁷ oraz kwestionariusz IIEF-5 (International Index of Erectile Function-5) do oceny stopnia zaburzeń erekcji.

Metody leczenia

W leczeniu PE wykorzystuje się preparaty miejscowo znieczulające i/lub leki doustne z grupy inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI – selective serotonin reuptake inhibitors).

Z leków miejscowo znieczulających można stosować mieszaninę lidokainy i prylokainy w formie kremu (5%; 25 mg/g + 25 mg/g) lub aerozolu (150 mg/ml + 50 mg/ml) aplikowanego na 20-30 min przed stosunkiem. Używanie preparatów miejscowo znieczulających może prowadzić do uszkodzenia prezerwatyw poliuretanowych oraz nasilić występowanie zaburzeń erekcji w wyniku osłabienia czucia w obrębie prącia. Stosowanie małych dawek tych preparatów oraz ewentualne zmycie nadmiaru środka przed założeniem prezerwatywy może chronić przed tym działaniem niepożądanym lub przed znieczuleniem partnerki/partnera w przypadku stosunku bez zabezpieczenia.

Jedynym lekiem doustnym zarejestrowanym w tym wskazaniu jest dapoksetyna w dawce 30-60 mg. Ze względu na stosunkowo krótki okres półtrwania, wynoszący ok. 1,5 godz., w przeciwieństwie do innych leków przeciwdepresyjnych z grupy SSRI nie wykazuje wpływu na nastrój. Lek stosuje się doraźnie na 1-3 godz. przed stosunkiem. Możliwe jest również skojarzenie preparatów stosowanych miejscowo z dapoksetyną. U pacjentów z zaburzeniami erekcji leczenie należy rozpoczynać od inhibitora fosfodiesterazy typu 5 (iPDE-5 – phosphodiesterase-5 inhibitors), a następnie ewentualnie powinno nastąpić dołączenie leków wykorzystywanych w terapii PE. Zastosowanie iPDE-5 może dodatkowo wpłynąć na opóźnienie wytrysku poprzez zmniejszenie skurczów nasieniowodów i pęcherzyków nasiennych oraz ograniczenie lęku spowodowanego zanikiem erekcji. U niektórych pacjentów nadmierne wypełnienie prącia krwią wskutek rozszerzenia naczyń krwionośnych może wywołać niewielki efekt analgetyczny żołędzi. Równoczesne stosowanie leków z grupy iPDE-5 oraz dapoksetyny może spowodować powstanie hipotonii ortostatycznej.

U pacjentów, u których nie uzyskano zadowalających efektów po terapii pierwszego rzutu, możliwe jest zastosowanie SSRI, takich jak paroksetyna w dawce 20-40 mg, sertralina w dawce 25-200 mg lub fluoksetyna w dawce 10-60 mg, bądź trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych o działaniu serotoninergicznym, np. klomipraminy w dawce 25-50 mg ¹⁸ . Efekt terapeutyczny po zastosowaniu leków z grupy SSRI występuje dopiero po mniej więcej 1-2 tygodniach od rozpoczęcia leczenia.

Wielu lekarzy stosuje również inne SSRI do leczenia PE we wskazaniu pozarejestracyjnym (off-label). Często tego typu leczenie jest skuteczne u pacjentów ze współistniejącą depresją. Zastosowanie leków poza wskazaniem rejestracyjnym wymaga poinformowania pacjenta o tym fakcie i uzyskania od niego zgody na takie leczenie. Jednym z powikłań przewlekłego stosowania SSRI może być wystąpienie dysfunkcji seksualnej po zastosowaniu tego typu leków (PSSD – post-SSRI sexual dysfunction), charakteryzującej się wieloletnimi i trudnymi do leczenia negatywnymi oddziaływaniami na różne funkcje seksualne (pożądanie, podniecenie, wytrysk i orgazm) po odstawieniu SSRI.

U mężczyzn ze współistniejącymi PE i objawami ze strony dolnych dróg moczowych (LUTS – lower urinary tract symptoms) zastosowanie leków z grupy selektywnych antagonistów receptora α₁-adrenergicznego (np. terazosyny, alfuzosyny) może być potencjalnie przydatne. Jednak nie ma wiarygodnych badań klinicznych potwierdzających skuteczność takiego leczenia w dużych grupach pacjentów.

Jednym z preparatów stosowanych w leczeniu PE jest tramadol, który działa ośrodkowo poprzez hamowanie wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny oraz wpływ agonistyczny na receptor opioidowy, wywierając efekt analgetyczny i oddziałując na wydłużenie czasu trwania stosunku. Należy jednak podkreślić, że brakuje wiarygodnych badań wskazujących na skuteczność takiego leczenia.

Ponadto powinno się rozważyć psychoterapię, zarówno u pacjenta z PE, jak i u jego partnerki/partnera.

U pacjentów ze stulejką i/lub krótkim wędzidełkiem można rozważyć zabieg operacyjny nacięcia wędzidełka i/lub obrzezania. Na skuteczność takiego zabiegu będzie miała wpływ nie tylko głębokość nacięcia wędzidełka, ale również blizna pooperacyjna (u niektórych pacjentów może być dodatkowym bodźcem do wyzwolenia wytrysku) ¹⁹ .