Psychodynamiczna psychoterapia osób z depresją. Diagnoza, terapia, współpraca specjalistów

relacyjnej ¹ . Drugim elementem łączącym terapie psychodynamiczne jest założenie, że czynnikami kształtującymi człowieka dorosłego są zarówno cechy konstytucjonalne oraz wrodzony temperament, jak i doświadczenia życiowe przechowywane w pamięci i kształtujące osobowość praktycznie od początku życia. Oba te komponenty przyczynowe są ze sobą powiązane.

W pracy psychoterapeuty psychodynamicznego istotne jest również przyglądanie się zjawiskom zachodzącym w relacji terapeutycznej, w której można zauważyć różne wzorce funkcjonowania psychiki pacjenta, choćby poprzez reakcje tej osoby na osobę terapeuty i to, w jaki sposób pacjent emocjonalnie tę relację przeżywa (tzw. reakcje przeniesieniowe). Informacji na temat pacjenta dostarcza terapeucie również monitorowanie własnego stanu emocjonalnego podczas terapii (przeciwprzeniesienie). Dlatego w ramach treningu psychoterapeuty psychodynamicznego mieści się doświadczenie własne (własna terapia), zwiększające zdolność do odróżniania reakcji osobistych od tych wynikających z procesów związanych z prowadzoną terapią.

Do charakterystycznych technik psychoterapii psychodynamicznej zalicza się również koncentrację na afekcie oraz rozpoznawanie tzw. oporu, czyli unikania obszarów emocjonalnie trudnych dla pacjenta, ale ważnych z perspektywy celów terapii. Innymi istotnymi aspektami metody psychodynamicznej są: dążenie do identyfikacji powtarzających się wzorców reagowania i przeżywania, koncentracja na relacjach interpersonalnych oraz analizowanie pragnień, snów i fantazji pacjenta ² .

Cele terapii psychodynamicznej wykraczają poza samą remisję zgłaszanych objawów, a dotyczą również, w zależności od osoby i jej możliwości, analizy różnych aspektów rozwoju osobowości, rozumienia siebie i autorefleksji ¹ . Takie podejście wynika z założenia, wedle którego wiele objawów psychopatologicznych, o ile nie mają one podłoża organicznego, jest wynikiem utrwalenia się dezadaptacyjnej struktury mechanizmów tworzących osobowość pacjenta, a do ich trwałego ustąpienia może dojść pod warunkiem zmiany jej struktury lub wypracowania bardziej elastycznych i skutecznych adaptacyjnie umiejętności psychologicznych.

W kontekście stosowania metod psychoterapeutycznych jednorodne zdefiniowanie zaburzenia depresyjnego jest dość trudne, ze względu na różnorodne opisy zaburzeń nastroju, obecne w poszczególnych opracowaniach dotyczących psychoanalizy i psychoterapii psychodynamicznej. Poza depresją rozpoznawaną przez psychiatrę według kategorii zaburzeń ujętych w klasyfikacjach, w praktyce psychoterapeutycznej, a zwłaszcza w języku problemów zgłaszanych psychoterapeutom przez pacjentów, pojawia się wiele różnych stanów, które należałoby włączyć do tej kategorii, niezależnie od ich zróżnicowanej etiologii ³ . Samo rozpoznanie epizodu depresyjnego na podstawie określonych kryteriów fenomenologicznych, jakkolwiek ma znaczenie kliniczne, może nie być wystarczająco pomocne psychoterapeucie, kiedy ocenia możliwość zastosowania określonej metody psychoterapii w pracy z konkretnym pacjentem, ponieważ kluczowe są jego etiologia i kontekst.

Dla psychiatry jest to oczywiste, ale dla porządku wymaga sprecyzowania: depresja wiąże się z doświadczeniem smutku, poczucia nieszczęścia, przygnębienia, obniżonego nastroju lub z utratą zainteresowania dotychczasowymi zajęciami. Pacjenci mówią również o znużeniu, trudnościach w koncentracji uwagi, poczuciu bezwartościowości, winy, a także ujawniają występowanie myśli samobójczych. Pojawiają się trudności behawioralne, dotyczące m.in. snu, łaknienia, reakcji seksualnych oraz aktywności psychomotorycznej ⁴ . Z perspektywy psychoterapeuty psychodynamicznego oprócz stwierdzenia występowania określonych objawów niezwykle istotna jest także diagnoza dotycząca czynników przyczynowych danego stanu, zarówno konstytucjonalnych (biologicznych i osobowościowych), jak i wynikających z zewnętrznych doświadczeń, na które pacjent może reagować „depresyjnie”. Standardowo dokonywana jest również diagnoza struktury osobowości i mechanizmów regulacyjnych oraz funkcji i konsekwencji przeżyć depresyjnych w aktualnej sytuacji intrapsychicznej i systemowej pacjenta.

Psychologiczne aspekty depresji w rozumieniu psychodynamicznym

Smutek a depresja

Odczuwanie smutku jest jednym z powszechnych, codziennych doświadczeń emocjonalnych. Smutek ocenia się jako prawidłową i zdrową reakcję na trudne wydarzenia życiowe, z którymi związane jest poczucie nieszczęścia. Zazwyczaj wydarzenia te wynikają z różnego rodzaju utraty, nie tylko w obszarze relacji, lecz także utraty ról, doświadczeń, pozycji, zdrowia bądź możliwości. Niekiedy zwraca się też uwagę, że smutkowi może towarzyszyć nadzieja, która jest stanem umożliwiającym przewidywanie ustąpienia tego uczucia. Brakuje jej natomiast w depresji. W stanie smutku poczucie sprawczości i własnej wartości pozostaje nienaruszone ⁵ . Smutek jest wyzwalany przez wydarzenia życiowe oraz pozostaje adekwatny i proporcjonalny w nasileniu do tych wydarzeń. Depresja przebiega za to ze smutkiem, który niekoniecznie jest wywołany przez zewnętrzne wydarzenia życiowe albo jest do nich nieproporcjonalny pod względem intensywności lub czasu trwania, przedłuża się i utrudnia realizowanie zadań życiowych. Smutkowi depresyjnemu zwykle towarzyszy poczucie bezradności, a oczekiwanie zmiany stanu psychicznego i emocjonalnego wydaje się utrudnione lub niemożliwe, zwłaszcza przy znacznym nasileniu objawów.

Psychoanalityczne koncepcje depresji

Pionierem psychoanalitycznej konceptualizacji depresji był Karl Abraham. W swoim rozumieniu podłoża depresji podkreślał on rolę agresji, sadyzmu i towarzyszącej im niezdolności do miłości. Uważał, że doświadczenie miłosnego rozczarowania w relacji z pierwotnym obiektem miłości powoduje narcystyczne zranienie i uruchamia wrogość oraz chęć zemsty, co wywołuje zwrotnie nasilenie depresyjnych samooskarżeń, związanych z własnym poczuciem bycia osobą o niewłaściwych uczuciach, pragnieniach i myślach.

Freud postulował natomiast, że podstawą depresyjnego stanu, który określał mianem melancholii, jest zaprzeczenie utracie i niemożność przeżycia żałoby. Jako utratę rozumiał nie tylko np. śmierć drugiej osoby, ale też sytuacje urazów relacyjnych, odrzucenia czy rozczarowania w relacji, które mogą powodować ambiwalentne uczucia. Freud akcentował w rozumieniu przyczyn depresji rolę zwrócenia przeciwko sobie agresji i wrogości, pierwotnie przeżywanej wobec innych. Wynikało to z dostrzeżonego przez niego związku depresji z narcyzmem, w którego mechanizmach dana osoba przeżywa obiekt zewnętrzny jako część siebie, unikając dzięki temu doświadczania odrębności, żeby nie odczuwać utraty. Kiedy dochodzi do rozłąki z obiektem, z którym ta osoba się utożsamiała, powoduje to uczucie tracenia części siebie, a skutkiem może być właśnie depresja. Freud uważał za charakterystyczne dla pacjentów z depresją i różnicujące ten stan od żałoby naruszone poczucie własnej wartości, związane z autodeprecjacją, poczuciem winy i oczekiwaniem kary. Zauważane w melancholii oskarżenia uznawał za pierwotnie dotyczące obiektu, który zranił, natomiast brak odróżnienia siebie od obiektu miał powodować zwrócenie nienawiści do siebie samego. Rozwijając swoją teorię, Freud w późniejszym okresie zauważył, że melancholia i związane z nią samooskarżenia łączą się z krytycyzmem i wrogością jednej części systemu psychicznego wobec drugiej (superego wobec ego) ⁶ .

Kolejną osobą podejmującą problematykę przyczyn powstawania depresji w nurcie psychoanalitycznym była Melanie Klein, twórczyni psychoanalitycznej teorii relacji z obiektem. W jej rozumieniu depresja to stan, który odnosi się do nieświadomej fantazji, w myśl której złość podmiotu wobec ukochanego obiektu mogłaby go w jakiś sposób uszkodzić, zranić lub mu zagrozić. Z tego względu, podobnie jak w rozumieniu Freuda, doświadczająca tego stanu osoba kierowałaby złość na siebie, żeby ochronić obiekt.

Inaczej jeszcze depresję rozumiał Donald Winnicott, który zwracał uwagę na to, że może być ona wyrazem uwewnętrznienia, inaczej mówiąc, przyjęcia na siebie depresji ukochanego obiektu (matki), nieświadomej próby odciążenia jej z tego trudnego stanu ⁷ .

John Bowlby ⁵ uważał, że w większości przypadków depresji głównym czynnikiem przyczynowym jest zakłócenie zdolności nawiązywania i podtrzymywania relacji z innymi, którą każda osoba nabywa już w momencie budowania pierwotnych relacji z pierwszymi opiekunami. Może to być wynikiem doświadczenia, w którym następowały, bez powodzenia, ciągłe próby spełnienia oczekiwań matki, by zyskać jej miłość. Drugą z możliwości, którą opisuje Bowlby, jest doświadczenie powtarzających się we wczesnym okresie życia informacji o tym, że jest się osobą niekompetentną, niespełniającą oczekiwań i niekompletną. Buduje to doświadczenie siebie jako osoby niegodnej kochania. Kiedy człowiek z taką historią spotyka się z trudnymi sytuacjami w życiu dorosłym, nie oczekuje już, że ktokolwiek mógłby zareagować chęcią pomocy, a raczej spodziewa się wrogości i odrzucenia. Bowlby za trzecią możliwość doświadczanej w dorosłości depresyjnej bezradności uznawał realną utratę rodzica lub innej istotnej figury przywiązania we wczesnym okresie życia, co miałoby utrwalać poczucie, że niezależnie od podejmowanych wysiłków nie sposób zmienić zaistniałej sytuacji.

We współczesnym rozumieniu depresji z perspektywy psychodynamicznej uwzględniane są wszystkie wymienione powyżej teorie oraz wiele innych propozycji rozumienia tego zjawiska opisywanych przez autorów opracowań psychoanalitycznych. Każda z tych koncepcji zwraca uwagę na inny aspekt funkcjonowania wewnętrznego, stanowią one także dla psychoterapeuty punkty odniesienia, wobec których budowane są wspólnie z pacjentem hipotezy dotyczące etiologii i dynamiki stanu depresyjnego u konkretnej osoby korzystającej z psychoterapii. Budowanie hipotez na temat mechanizmów depresyjnych stanowi w wypadku każdego pacjenta odrębne wyzwanie, ponieważ każda struktura psychiczna może być w inny sposób zorganizowana i opiera się na własnej, unikalnej dynamice.

Depresja a poziom organizacji osobowości

W ujęciu psychodynamicznym, mówiąc o objawach depresyjnych, psychoterapeuci odnoszą się również do poziomu organizacji osobowości konkretnej osoby (którą w uproszczeniu można by nazwać „dojrzałością struktury”). Określa się go na podstawie oceny takich aspektów funkcjonalnych psychiki, jak integracja tożsamości, stosowane mechanizmy obronne, poziom zdolności do testowania rzeczywistości, sposób tworzenia relacji z obiektem oraz funkcjonowanie moralne ⁸ . W kontekście objawów zaburzenia depresyjne mają podobną fenomenologię u osób z różnym nasileniem patologii osobowości, występują jednak między nimi różnice w przebiegu wewnętrznych procesów regulacyjnych.

Stan depresyjny niezwiązany z realnymi stratami może sugerować dominujący wpływ czynników osobowościowych na etiologię depresji. Niemniej precyzyjna diagnostyka etiologiczna jest utrudniona ze względu na dynamiczną interakcję między cechami osobowości a stresującymi wydarzeniami życiowymi, które wspólnie kształtują zarówno doświadczenie, jak i interpretację tych wydarzeń ⁹ . Zaburzenia osobowości, zdefiniowane w klasyfikacji DSM-5 ⁴ jako systemy adaptacyjne, charakteryzujące się sztywnymi i dysfunkcjonalnymi wzorcami zachowania i doświadczenia wewnętrznego, stwarzają problemy na różnych płaszczyznach funkcjonowania psychicznego. Obejmuje to funkcje afektywne, poznawcze i interpersonalne, które odgrywają znaczącą rolę w kontekście powstawania objawów depresyjnych.

Kernberg ⁸ wyróżnił podstawowe poziomy organizacji osobowości: zdrowy, neurotyczny, pograniczny i psychotyczny. W każdym z nich spotykamy się z inną specyfiką funkcjonowania poszczególnych struktur psychicznych. Patrząc dymensjonalnie, poczucie tożsamości, czyli sposób doświadczania siebie i innych osób, będzie różne w zależności od poziomu zaburzenia: od całościowego, stabilnego i realistycznego sposobu odbierania siebie i innych, do niestabilnego, pofragmentowanego, rozszczepionego poczucia siebie i innych. Różnice te będą wpływać na to, jakim rodzajem zasobów jednostka dysponuje w momentach stresu, utraty, destabilizacji. Mechanizmy obronne, czyli nieświadome sposoby opracowywania konfliktów wewnętrznych, chroniące w obliczu lęku i trudu psychicznego, również w zależności od poziomu organizacji osobowości będą się różnić, co nie pozostaje bez wpływu na możliwość pojawienia się zaburzeń depresyjnych. Możliwe są różne typy mechanizmów obronnych, począwszy od elastycznych i adaptacyjnych, które nie zniekształcają percepcji rzeczywistości, aż po sztywne, utrudniające adaptację do otoczenia.

Kolejnym aspektem jest testowanie rzeczywistości społecznej, które zależnie od organizacji struktury osobowości bywa różnorodne. Z jednej strony mamy zdolność do efektywnego i satysfakcjonującego funkcjonowania w społeczeństwie dzięki adekwatnemu odczytywaniu i interpretacji sygnałów płynących od innych osób. Z drugiej strony istnieją postawy intensyfikujące lęk, nieufność, podejrzliwość i dystansowanie się od innych oraz niechęć do korzystania z dostępnego wsparcia.

Innym branym pod uwagę w tym systemie diagnostycznym aspektem właściwości struktury psychicznej jest jakość relacji z obiektem. Spektrum obejmuje możliwość tworzenia stabilnych i satysfakcjonujących reprezentacji wewnętrznych innych osób (i w efekcie budowania bliskich relacji), co jest korzystne w sytuacjach kryzysowych i może służyć jako wsparcie w obliczu różnorodnych życiowych trudności, aż po całkowity brak zdolności do nawiązywania jakichkolwiek relacji.

W kontekście diagnozy struktury osobowości warto również zwrócić uwagę na tzw. funkcjonowanie moralne (relacja do wartości wspólnych). Możemy je przedstawić w ramach kontinuum, którego jednym biegunem są elastyczne normy moralne, a drugim brak możliwości odczuwania poczucia winy, ze sztywnymi zasadami moralnymi jako wariantem pośrednim.

W przypadku posiadania przez pacjenta neurotycznej organizacji osobowości objawy depresji mają bardziej korzystną dynamikę niż w przypadku struktur niżej zorganizowanych. Są one mniej destrukcyjne dzięki zdolności osoby do radzenia sobie z pierwotną utratą i wyodrębnienia się z relacji, a także tolerowania frustracji. Ta kombinacja osiągnięć rozwojowych umożliwia doświadczanie mniej intensywnych i destabilizujących emocji w reakcji na utratę, nie potęgują się uczucia bycia porzuconym, rozczarowanym czy zalęknionym. Osoby z neurotyczną strukturą osobowości są narażone na surowe i karzące funkcjonowanie superego, co może predysponować do częstego poczucia winy, samokarania i samokrytyki. Jednak zdolność do znoszenia ambiwalencji, która jest zwykle osiągnięta w tym typie organizacji osobowości, łagodzi intensywność krytyczności i autodestrukcyjności. Dlatego objawy depresyjne, jeżeli już u nich występują, nie są aż tak niszczące. Konflikt wokół agresywności i jej nadmierne hamowanie, charakterystyczne dla neurotycznego systemu obron, mogą zwiększać ryzyko kierowania agresji na siebie, co określa się często w opisach przypadków jako jedną z przyczyn występowania obniżonego nastroju, zaniżonej samooceny i manifestacji objawów depresyjnych.

Osoby z organizacją osobowości z pogranicza (borderline) charakteryzują się brakiem pełnego doświadczenia separacji od matki, co w dorosłości manifestuje się jako podwyższona wrażliwość na oddalanie się od innych. To z kolei prowadzi do doświadczania intensywnej i bolesnej utraty, kiedy zwiększa się dystans w jakiejkolwiek istotnej relacji. W efekcie nieustannie pojawiają się sytuacje generujące lęk, a każda realna utrata staje się trudna do zniesienia i uruchamia niedojrzałe mechanizmy obronne, takie jak rozszczepienie lub acting-out. Codzienne, zwyczajne sytuacje mogą być w tych okolicznościach przyczyną występowania objawów depresyjnych. Wspomniane rozszczepienie, mechanizm, który usuwa nadmiar napięcia psychicznego, ale jednocześnie uniemożliwia postrzeganie innych jako ambiwalentnych i różnorodnych, skłania do budowania relacji z osobami w taki sposób, że w psychicznej reprezentacji pacjenta przeżywane są jako jednoznacznie zagrażające lub jednoznacznie dobre. Ponieważ żadna idealizowana relacja nie pozostaje taką stale, efektem jest powtarzanie się przeżyć o charakterze rozczarowania, paniki, wewnętrznej pustki i samotności, które mogą nasilać objawy depresyjne. Choćby ze względu na te dwie grupy mechanizmów – reagowania na separację i wchodzenia w relacje na bazie rozszczepienia – obraz kliniczny objawów depresji u pacjentów z organizacją osobowości borderline jest nie tylko intensywny i destrukcyjny, ale w niektórych przypadkach nawet zagrażający życiu ¹⁰ .

Przebieg terapii psychodynamicznej depresji

Kwestie istotne przed podjęciem decyzji o skierowaniu pacjenta na terapię

Biorąc pod uwagę coraz większą liczbę psychoterapeutów oraz nurtów psychoterapii, istotne wydaje się informowanie pacjentów o możliwościach zweryfikowania kompetencji psychoterapeuty na etapie jego wyboru. Ważny jest wgląd w informacje dotyczące ukończonego szkolenia oraz przynależności do jednego z towarzystw zrzeszających psychoterapeutów, a także pewność, że jest to osoba korzystająca z superwizji psychoterapii. Każde z towarzystw zrzeszających przedstawicieli omawianej grupy zawodowej ma opracowaną procedurę certyfikacyjną, co oznacza, że uzyskany przez psychoterapeutę certyfikat jest istotnym elementem świadczącym o wiedzy merytorycznej, stopniu doświadczenia klinicznego, korzystaniu z superwizji oraz uwzględnianiu w swojej pracy kodeksu etycznego danego towarzystwa. W planach są zmiany legislacyjne wprowadzające formalne prawo wykonywania zawodu psychoterapeuty i/lub specjalizację w dziedzinie psychoterapii.

W zależności od diagnozy dotyczącej natury zaburzeń depresyjnych oraz poziomu organizacji osobowości psychoterapeuta określa treść kontraktu terapeutycznego i metodę pracy z pacjentem. Dotyczy to zarówno formy czy sposobu pracy, jak i kwestii organizacji terapii (np. częstości spotkań). Etap kilku pierwszych spotkań to zwykle czas konsultacji, w trakcie których terapeuta, poznając historię i narrację pacjenta na temat objawów i trudności, buduje wstępne hipotezy dotyczące mechanizmów jego osobowości, które to hipotezy podlegają dalszej weryfikacji podczas procesu leczenia.

Terapia psychodynamiczna odbywa się najczęściej w formie spotkań raz lub dwa razy w tygodniu, o stałych, umówionych z pacjentem godzinach. Zazwyczaj nie ustala się dokładnego czasu trwania terapii (liczby sesji czy miesięcy), ze względu na trudności w przewidzeniu dynamiki danego kontaktu. Określane są za to cele i możliwości, a także kryteria realizacji założonych wcześniej celów. Pacjent jest informowany o możliwości wystąpienia momentów pogorszenia objawowego w trakcie pracy terapeutycznej i zachęcany do omawiania tego w czasie spotkań. Kontrakt terapeutyczny zawiera ustalone na etapie konsultacyjnym obszary do pracy, które zwykle wykraczają poza kontekst objawowy, co jest niezbędne do badania przyczyn występowania objawów, a także oddziaływania w zakresie rozwoju nowych umiejętności psychologicznych w trakcie leczenia.

W czasie sesji terapeutycznych pacjent jest zachęcany do wypowiadania swobodnych skojarzeń, poruszania dowolnych wątków i poszukiwania wspólnie z terapeutą ich rozumienia w kontekście swojego funkcjonowania. Omawiana jest również sama relacja terapeutyczna, sposób jej przeżywania przez pacjenta oraz reagowania emocjonalnego (świadomego i nieświadomego) na interwencje terapeutyczne. Metody psychodynamiczne w założeniu dążą do rozpoznawania, analizowania, uświadamiania i zmiany w zakresie powtarzających się, zwykle nieświadomie, wzorców przeżywania i funkcjonowania osoby korzystającej z psychoterapii. Wskutek tego osoba ta uwalnia się od schematów determinujących jej bezwiedne, nieświadome reakcje i dzięki temu zwiększa wpływ na własne życie psychiczne lub przestaje być bezradna wobec trudnych sytuacji. W efekcie obserwuje się ustępowanie objawów, także depresyjnych, wyższy poziom sprawczości, poprawę samooceny i podobne korzyści związane ze wzrostem wewnątrzsterowności.

Przebieg procesu psychoterapii psychodynamicznej pacjenta z objawami depresyjnymi

Przebieg psychoterapii psychodynamicznej w kontekście objawów depresyjnych jest zależny od wielu czynników, w tym struktury osobowości pacjenta. Tradycyjnie klinicysta oceniał jako kryteria przydatności tej formy terapii: zdolność pacjenta do metaforycznego myślenia, werbalizacji stanów emocjonalnych i refleksyjności ¹¹ . Obecne podejście jest bardziej elastyczne; terapeuta dostosowuje metodę pracy do możliwości intelektualnych, strukturalnych (poziom organizacji osobowości i dominujące mechanizmy obronne) oraz emocjonalnych pacjenta.

W przypadku depresji wywołanej realną utratą początkowa faza terapii jest skoncentrowana na eksploracji uczuć wzbudzonych przez tę sytuację. Następnie, w przebiegu dalszego leczenia, tematyka sesji przenosi się na analizę wewnętrznych reprezentacji w psychice osoby korzystającej z psychoterapii, które dotyczą jej postrzegania siebie i świata zewnętrznego, z uwzględnieniem determinantów wczesnorozwojowych ¹² .

Znaczenie poszczególnych elementów terapii różni się w zależności od struktury osobowości pacjenta. U osób z osobowością zorganizowaną na poziomie neurotycznym priorytetem jest restrukturyzacja sztywnych i nieadaptacyjnych mechanizmów obronnych, które powodują powtarzanie się cyklicznie utrat i depresyjnych reakcji na nie. Innym celem jest zmniejszenie „surowości superego” – czyli urealnienie nadmiernie krytycznych postaw i ocen, a tym samym redukcja tendencji do samooskarżania i doświadczania nieadekwatnego poczucia winy. Terapia może również obejmować pracę nad tolerancją dla własnej agresji, rozumianej jako popędowy czynnik związany ze sprawczością, a w konsekwencji nad uzyskaniem zdolności do jej konstruktywnego, zdrowego wykorzystania.

W wypadku pacjentów z osobowością z pogranicza terapia początkowo koncentruje się na wzmocnieniu siły ego (refleksyjność, samokontrola, sprawczość) i zdolności do znoszenia ambiwalencji w relacjach. Dąży się również do budowania bardziej stabilnych relacji interpersonalnych, mniej podatnych na intensywne odczuwanie porzucenia i utraty. W efekcie terapia psychodynamiczna sprzyja transformacji wewnętrznych relacji z obiektami, co zwiększa zdolność do mentalizacji i tolerowania frustracji oraz utraty, bez konieczności internalizacji agresji w formie samooskarżeń ani jej destrukcyjnego dla bliskich relacji odreagowywania.

Współpraca psychoterapeuty z psychiatrą w leczeniu depresji

Leczenie depresji może się opierać na kombinacji farmakoterapii i psychoterapii, co wymaga ścisłej współpracy między psychiatrą a psychoterapeutą. Połączenie obu metod leczenia jest zwykle korzystne, zwłaszcza w wypadku utrzymującego się u pacjenta obciążającego obrazu objawowego. Psychiatra, dostrzegając wpływ objawów depresyjnych na życie pacjenta i rozpoznając możliwe przyczyny nawracających stanów depresyjnych w strukturze osobowości lub deficytach umiejętności psychologicznych, może skierować go na psychoterapię. Inną kwestią jest wybór nurtu psychoterapii, który zostanie zalecony.

Skuteczność w psychoterapii osób z zaburzeniami depresyjnymi wykazano w wypadku stosowania różnych podejść terapeutycznych. Psychoterapia psychodynamiczna jest częściej zalecana pacjentom, u których lekarz rozpoznaje cechy osobowości mogące utrudniać skorzystanie z metod ukierunkowanych bardziej na uzyskanie efektu w zakresie redukcji objawów niż skoncentrowanych na relacji, deficytach rozwojowych czy strukturze mechanizmów obronnych. Jednocześnie kluczowym czynnikiem wyboru metody będą ostatecznie preferencje samego pacjenta. W wypadku niektórych osób farmakoterapia i psychoterapia mogą być postrzegane jako konkurencyjne metody. Także wśród psychoterapeutów psychodynamicznych częste jest przekonanie, że farmakoterapia może przynieść szybsze, lecz powierzchowne rezultaty, co w porównaniu z bardziej wymagającym i długotrwałym procesem psychoterapeutycznym może prowadzić do frustracji pacjenta i skłaniać do nieproporcjonalnej idealizacji roli psychiatry. Jednak korzyści wynikające z poprawy objawowej oraz korzystne efekty pracy psychoterapeutycznej stanowią dwa równie istotne, jakkolwiek różne, aspekty leczenia. Wiedza ta powinna znaleźć odzwierciedlenie w informacjach, które są przekazywane pacjentom zarówno przez lekarzy, jak i psychoterapeutów.

Nie zmienia to faktu, że pacjenci, a nierzadko również lekarze, mogą oczekiwać od psychoterapii szybkich i konkretnych rozwiązań, niewymagających własnego wysiłku. Takie podejście wymaga skorygowania w toku ustalania kontraktu psychoterapeutycznego, ale także w czasie konsultacji lekarskich, kiedy psychiatra przedstawia uzasadnienie skierowania pacjenta na psychoterapię. Terapia może mieć różne cele i różny czas trwania. W wypadku oczekiwania gruntownych zmian w strukturze osobowości, opracowania powtarzających się wzorców przeżywania czy rozwinięcia zdolności do regulacji emocjonalnej lub zwiększenia poczucia bezpieczeństwa w bliskich relacjach, psychoterapia psychodynamiczna może być opisana zarówno przez psychoterapeutę, jak i lekarza jako metoda potencjalnie skuteczna, ale wymagająca czasu i zaangażowania ze strony pacjenta.

Warto zaznaczyć, że w strukturze swego rodzaju relacyjnego trójkąta pacjent–lekarz–psychoterapeuta mogą wystąpić różnorodne zjawiska emocjonalne, które, jeśli nie zostaną zanalizowane i zrozumiane, mogą komplikować proces leczenia. Dlatego dla psychiatry wartościowe bywa zrozumienie mechanizmów psychodynamicznych, takich jak opór czy przeniesienie, które są w stanie wpływać na proces terapeutyczny. Opór może objawiać się jako trudność w dostępie do nieświadomych treści lub jako intensywna niechęć do kontynuacji terapii, zwłaszcza gdy wywołuje ona silne i trudne do zniesienia emocje. Przeniesienie oznacza przejściowe, a czasem długotrwałe, emocjonalne przeżywanie terapeuty przez pacjenta w sposób odzwierciedlający bardziej zjawiska wewnątrzpsychiczne (np. wspomnienie krytycznego rodzica) niż rzeczywiste cechy relacji terapeutycznej. W tym kontekście współpraca psychiatry z psychoterapeutą ma potencjał kreowania synergii, w której obie strony mogą monitorować i uzupełniać swoje działania na rzecz efektywniejszego procesu terapeutycznego. Współpraca ta wymaga w niektórych wypadkach aktywnej komunikacji między specjalistami, co następuje zwykle dopiero po uzyskaniu zgody pacjenta.

Skuteczność psychoterapii psychodynamicznej

Wiele badań potwierdza skuteczność psychoterapii psychodynamicznej ^{1, 13, 14, 15, 16, 17, 18} . Kilka metaanaliz ujawnia jej skuteczność właśnie w leczeniu depresji ^{12, 19, 20, 21} . Od pewnego czasu cele prac badawczych przesuwają się z weryfikowania skuteczności tej metody, stosowanej ogólnie lub wobec określonych zaburzeń, w kierunku rozpoznawania konkretnych czynników decydujących o tym aspekcie, takich jak przyjęty wariant metody, wykształcenie psychoterapeuty, dobór terapeuty i pacjenta, jakość ich relacji czy też cechy osobowościowe samego psychoterapeuty. Jedna z często cytowanych metaanaliz, opublikowana przez Cochrane Library w 2006 r. ¹⁴ , dotycząca skuteczności psychoterapii psychodynamicznej, oprócz potwierdzenia efektywności tej metody w radzeniu sobie z różnymi problemami psychicznymi i somatycznymi, wykazała, że terapia, której czas trwania wynosił do 40 godzin, skutecznie zmniejszała objawy depresyjne, osiągając wskaźnik efektywności na poziomie 0,59. Dodatkowo, wskaźnik ten wzrastał do 0,98, gdy obserwacje były prowadzone ponad 9 miesięcy po zakończeniu terapii. Wzrost wielkości efektu po pewnym czasie od zakończenia leczenia, powtarzający się w różnych badaniach, potwierdza fakt, że terapia psychodynamiczna, wpływając na zmiany dotyczące m.in. struktury osobowości czy możliwości mentalizacji, oddziałuje na funkcjonowanie leczących się w ten sposób osób jeszcze przez długi czas po zakończeniu psychoterapii ^{14, 22} .

Podsumowanie

Różnorodność obrazu klinicznego stanów depresyjnych oraz wpływająca na dominujące mechanizmy obronne i sposoby przeżywania siebie i świata organizacja osobowości obligują specjalistów do podejmowania w przypadku każdej osoby indywidualnie dopasowanego sposobu leczenia. Wybór ten oprócz farmakoterapii obejmuje również podejście terapeutyczne oraz cele i kierunki psychoterapii. Terapia psychodynamiczna pozwala na uwzględnienie nie tylko obszaru poprawy objawowej, lecz także zmian w zakresie mechanizmów osobowości pacjenta. Z drugiej strony jest dość wymagającą formą pracy terapeutycznej, która zakłada długoterminowość i szeroką analizę życia psychicznego pacjenta, co należy uwzględnić, biorąc pod uwagę możliwości i oczekiwania osoby potrzebującej psychoterapii.