Projekt unijny FERS – szansa na wzniesienie rodzimej psychiatrii na najwyższy poziom

pacjentów i ich bliskich. Medycyna stale się rozwija we wszystkich gałęziach, również tych specjalistycznych, bo pacjenci tego potrzebują. Tak samo jest w psychiatrii. Istnieją pewne zaburzenia u dzieci, młodzieży i osób dorosłych, które wymagają innego sposobu oddziaływań, zarówno w procesie diagnozy, jak i działań terapeutycznych, niż to, co daje nam dzisiaj koszyk świadczeń gwarantowanych.

Projekt FERS zakłada objęcie wsparciem grupy 5000 pacjentów i będzie podlegał ewaluacji na poszczególnych etapach realizacji. W przypadku uzyskania pozytywnych wyników ewaluacji, na co jako środowisko eksperckie liczymy, pojawi się realna szansa na włączenie rozwiązań testowanych w projekcie do systemowych standardów opieki. Dotyczy to zarówno procedur diagnostyczno-terapeutycznych dla dzieci, jak i rozwiązań w zakresie diagnostyki stosowanej u osób dorosłych.

A.F.: Dlaczego to jest takie ważne?

A.L.: Jeśli chodzi o dzieci i młodzież, w projekcie FERS jest aż 15 programów specjalistycznych [patrz ramka] diagnostyczno-terapeutycznych. Natomiast w przypadku pacjentów dorosłych formuła jest inna – obejmuje 5 programów diagnostycznych. Programów przeznaczonych dla dzieci i młodzieży jest 3 razy więcej niż dla dorosłych ze względu na to, że istnieją tak ogromne potrzeby w tej grupie wiekowej. To bardzo ważne, żeby na problemy dzieci i młodzieży reagować jak najszybciej i jak najwcześniej dawać im profesjonalne wsparcie.

Projekt zakłada realizację działań w określonych ramach czasowych. Dla części diagnoz dziecięcych, jak np. zaburzenia neurorozwojowe, zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD – attention deficit hyperactivity disorder) bądź zaburzenia ze spektrum autyzmu (ASD – autism spectrum disorder), czas realizowania programów jest przewidziany na 3 miesiące. W ciągu tego okresu ma być zamknięty proces diagnozy oraz powinny zostać wdrożone oddziaływania terapeutyczne. To ma być pierwszy krok. Bierzemy pod uwagę różne sytuacje – może być tak, że jednemu pacjentowi wystarczą te 3 miesiące, żeby pomóc mu w sposób optymalny, ale może się również zdarzyć, że pacjent będzie wymagał kontynuacji leczenia. Jeśli okaże się to potrzebne, na pewno będziemy nadal opiekować się takim pacjentem i w żadnym razie nie pozostanie on bez dalszej pomocy. Zostanie przekierowany do dalszej opieki w ramach struktur Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ).

Część programów, jak np. ten dotyczący nieprawidłowo kształtującej się osobowości lub zaburzeń odżywiania, jest ujęta w szkicu projektu FERS z czasem realizacji 6 miesięcy. Wiemy doskonale, że pewne grupy pacjentów wymagają o wiele dłuższego procesu leczenia, głównie w zakresie psychoterapii.

A.F.: Z jakimi problemami mierzy się obecnie psychiatria dzieci i młodzieży? W czym projekt pomoże najbardziej?

A.L.: Obecnie w ramach NFZ realizowany jest nowy model opieki psychiatrycznej dla dzieci i młodzieży. I my cały czas ten model modyfikujemy, zwracając uwagę na jego słabe i mocne strony. Podam przykłady. Załóżmy, że rodzic dostanie się wraz z dzieckiem do pierwszego poziomu referencyjnego i zostanie wykonana diagnoza psychologiczna, w wyniku której kolejne zalecenia będą dotyczyły konsultacji lekarskiej. Powiedzmy, że dziecko w ciągu miesiąca dostanie się do drugiego poziomu, czyli do psychiatry, ale trzeba wziąć pod uwagę fakt, że w niektórych regionach naszego kraju termin oczekiwania na taką wizytę może wynosić kilka, a nawet kilkanaście miesięcy. Drugi przykład. Załóżmy, że podczas procesu diagnostycznego pojawi się konieczność skonsultowania dziecka przez neurologa dziecięcego – tak często się dzieje u młodszych dzieci z zaburzeniami neurorozwojowymi, głównie z ASD, albo gastroenterologa lub endokrynologa – dobrze wiemy, jak obecnie proces takiej diagnozy rozciąga się w czasie, może trwać również od kilku do nawet kilkunastu miesięcy.

A.F.: Czemu służą konsultacje u innych specjalistów?

A.L.: Jeśli chodzi o psychiatrię, wiemy, że pacjenci różnie reagują na włączoną farmakoterapię, jedne dzieci mają szybszy metabolizm, inne wolniejszy, a to odgrywa ogromną rolę w kontekście leczenia farmakologicznego. Załóżmy, że mamy pacjenta z określoną diagnozą (np. choroba afektywna dwubiegunowa) i włączamy u niego leczenie, które generalnie sprawdza się u 80% pacjentów z takim samym rozpoznaniem, ale u tego dziecka lub nastolatka może nie zadziałać. Dlaczego? Na przykład ze względu na uwarunkowania genetyczne, które powodują, że zaordynowany rodzaj farmakoterapii nie jest dla niego wskazany. Obecnie nie możemy niestety w ramach koszyka świadczeń gwarantowanych wykonywać badań genetycznych, które wskażą na problem z metabolizowaniem danego leku. Natomiast w projekcie FERS mamy do dyspozycji wszystkie potrzebne badania. Będę mogła wysłać pacjenta na taką diagnostykę, którą jako specjalista uznam za konieczną. Projekt zapewnia dostęp do kompleksowej diagnostyki i leczenia. Dotyczy to zarówno badań psychologicznych, jak i wnikliwej diagnostyki medycznej. I z tym wszystkim zamkniemy się w ciągu 3 miesięcy – w zakresie diagnozy i terapii. Ścieżka diagnostyczna będzie tak poukładana, żeby zdążyć wykonać wszystko, co potrzebne, w tym krótkim, optymalnym czasie. Nie będzie czekania na badania ani na konsultacje u specjalistów, co niestety dzieje się teraz w ramach standardowej ścieżki NFZ. Taka sytuacja jak rok czekania na konsultację u specjalisty nie powinna mieć miejsca, szczególnie w odniesieniu do dzieci.

A.F.: Proces diagnozy u dziecka jest zamknięty, rozpoznanie potwierdzone przez specjalistę i młody pacjent, zgodnie z założeniami programu, kwalifikuje się do rozpoczęcia oddziaływań terapeutycznych. Co dalej?

A.L.: Leczenie zostaje włączone natychmiast. Nie ma mowy o takiej sytuacji, z jaką obecnie spotykamy się często w ramach NFZ: pacjent zdiagnozowany, który w indywidualnym planie leczenia ma dokładnie opisane wszystko, czego wymaga (np. że potrzebuje psychoterapii indywidualnej, grupowej albo treningu umiejętności społecznych; że wskazane jest wsparcie dla całej rodziny, warsztaty rodzicielskie dla rodziców bądź zintensyfikowana współpraca ze szkołą), czeka na wykonanie tych wszystkich zaleceń miesiącami…

Tak to teraz realnie wygląda, że pacjent z diagnozą, z rozpisanymi zaleceniami, wchodzi w kolejkę i czeka na psychoterapię, w zależności od miejsca, od kilku do kilkunastu miesięcy.

A.F.: Dostanie się do psychoterapeuty, zwłaszcza dobrego, w ramach NFZ graniczy dzisiaj z cudem. A przecież pierwszy psychoterapeuta może okazać się nietrafiony. Jednocześnie wiemy, jak istotne dla postępów w leczeniu jest dobre porozumienie między pacjentem a terapeutą, pacjentem a lekarzem.

A.L.: Psychoterapia to drogie dobro, bo specjalistów jest mało, a także drogi produkt w tym znaczeniu, że w ramach NFZ jest gorzej wyceniona niż w sektorze prywatnym. Cały czas mierzymy się z trudnościami w tym zakresie. I nie tylko w tym.

Tymczasem w ramach projektu FERS po ustaleniu diagnozy i sporządzeniu planu leczenia nie ma mowy o ryzyku, by dziecko na cokolwiek czekało. Młody pacjent będzie wraz z rodziną objęty programem terapeutycznym, który zostanie zrealizowany, zamknięty w określonym czasie – jak wspomniałam, w ciągu 3 lub 6 miesięcy, w zależności od diagnozy i potrzeb.

Przedstawiony tutaj wstępny szkic będzie dotyczył wszystkich 15 programów diagnostyczno-terapeutycznych.

A.F.: Proszę powiedzieć więcej o zaplanowanych programach.

A.L.: Te 15 programów diagnostyczno-terapeutycznych obej-muje praktycznie każdy rodzaj zaburzeń, jakie występują w okresie rozwojowym – dziecięcym i nastoletnim. Mówimy m.in. o zaburzeniach neurorozwojowych, odżywiania, lękowych, depresji, chorobie afektywnej dwubiegunowej, psychotycznych, uzależnieniach czy współchorobowości występującej w zaburzeniach somatycznych. Chcę w tym momencie z całą mocą podkreślić znaczenie diagnozy. Weźmy nastolatków w okresie adolescencji. Gdyby u nastolatka w tym wieku szybko została zdiagnozowana np. schizofrenia, to przy wspierającej rodzinie nie musielibyśmy takiego pacjenta kierować do szpitala, na oddział. Wiele interwencji terapeutycznych można byłoby wówczas z powodzeniem realizować w warunkach ambulatoryjnych, pod warunkiem że nie występują zachowania zagrażające zdrowiu lub życiu pacjenta.

Kolejne programy, na których zależało mi szczególnie jako lekarzowi, wiążą się z tym, że koordynacja między nami, psychiatrami, a innymi specjalistami obecnie nie działa tak, jak trzeba. Z tego powodu dzieci potrzebujące pomocy specjalistycznej aktualnie często umykają w systemie, bo nie są w odpowiednim momencie wychwytywane – chodzi o pacjentów ze współchorobowością somatyczną. Wiemy doskonale, że wszystkie choroby przewlekłe o podłożu somatycznym, np. cukrzyca (najczęściej), ale też astma, alergie lub choroby dermatologiczne, mają wpływ na zdrowie psychiczne. Obciążone nimi dzieci i nastolatkowie są znacznie częściej narażeni na występowanie kryzysów i zaburzeń psychicznych. I bardzo często nie tylko oni wymagają wsparcia psychoterapeutycznego, ale również ich rodziny.

Wiem o tym z doświadczenia, bo pracuję z takimi rodzinami, w których choruje przewlekle jedno dziecko, mające rodzeństwo. Brat lub siostra pacjenta nie zawsze są widoczni dla rodziców i reszty rodziny, bo choroba przewlekła jednego dziecka w takim stopniu zabiera energię rodzicom/opiekunom, że siłą rzeczy funkcjonowanie rodziny koncentruje się na tym dziecku, które wymaga zintensyfikowanej opieki. Dlatego ta część projektu była dla mnie szczególnie ważna, ponieważ w sposób wnikliwy ujmuje kompleksową współpracę między specjalistami. Otacza wsparciem terapeutycznym cały system, w którym funkcjonuje chore dziecko.

A.F.: Obecnie dużym i coraz częstszym problemem są uzależnienia, i to u coraz młodszych dzieci. One potrzebują szybkiej i skutecznej pomocy, podobnie jak pacjenci z podwójną diagnozą, którzy różnymi sposobami, w tym używkami, łagodzą ból emocji związanych z chorobą i otaczającym światem. Co dostaną w ramach projektu FERS?

A.L.: To są następne programy, na których równie mocno mi zależało. Dotyczą one każdego rodzaju uzależnienia, zarówno od nikotyny, jak i innych substancji psychoaktywnych. Mówimy również o uzależnieniach behawioralnych oraz o problemach związanych z podwójną diagnozą – uzależnienia i współwystępującego innego zaburzenia psychicznego.

Wielokrotnie już zwracałyśmy uwagę razem z dr hab. n. społ. Barbarą Bętkowską-Korpałą, konsultant krajową w dzie-dzinie psychoterapii uzależnień, profesor Uniwersytetu Jagiellońskiego – Collegium Medicum w Krakowie, że system nie działa spójnie. W ramach projektu FERS również tacy pacjenci będą objęci szybką i skuteczną diagnostyką, co pozwoli uniknąć długiego, obciążającego psychicznie okresu oczekiwania na potrzebne wsparcie.

A.F.: W jaki sposób pacjenci będą rekrutowani do omawianych programów?

A.L.: Programy specjalistyczne będą prowadzone przez zespoły interdyscyplinarne, bo w takim gronie powinien przebiegać zarówno proces diagnozy, jak i leczenia. Eksperci tworzący programy zostaną wyłonieni w ramach ściśle określonych procedur, będą to osoby z odpowiednimi, wysokimi kwalifikacjami oraz umiejętnościami dydaktycznymi, naukowymi, ponieważ niezbędnym wymaganiem jest posiadanie aktualnej wiedzy w omawianym zakresie. Jeden program będzie „pisał” zespół ekspertów. Jeśli chodzi o dzieci, będą to w zależności od rodzaju programu: specjalista psycholog kliniczny, psychoterapeuta dzieci i młodzieży, psychiatra dzieci i młodzieży oraz psychoterapeuta w dziedzinie uzależnień lub psychiatra. Opracowane programy zostaną ocenione przez kierownika merytorycznego projektu i po ich pozytywnym zaopiniowaniu będą mogły być realizowane. Dlatego tak ważne jest, by ścieżka diagnozy i terapii były bardzo precyzyjnie określone, łącznie z warunkami kwalifikacji pacjentów. Należy uwzględnić wszystkie obszary związane z obowiązującymi w naszym kraju aktami prawnymi. Przede wszystkim muszą być zgodne z ustawą o ochronie zdrowia psychicznego.

Projekt, o którym rozmawiamy, jest realizowany w dwóch ośrodkach – Instytucie Psychiatrii i Neurologii (IPiN) w Warszawie we współpracy ze szpitalem, w którym pracuję w Łodzi. Cały personel obu wymienionych ośrodków będzie przeszkolony w zakresie omawianych programów.

Pacjenci, którzy z całej Polski trafią do leczenia w wymienionych ośrodkach, będą kwalifikowani do poszczególnych programów – diagnostycznych w przypadku osób dorosłych, diagnostyczno-terapeutycznych w odniesieniu do dzieci i młodzieży.

Liczymy, że – jeśli wszystko pójdzie zgodnie z założeniami – po zakończeniu projektu programy zostaną zaimplementowane do rozwiązań systemowych. W związku z powyższym będą one poddane ewaluacji pod kątem skuteczności, z nadzieją, że w przyszłości zostaną włączone do koszyka świadczeń gwarantowanych dla wszystkich pacjentów.

A.F.: Na jakim etapie jest realizacja projektu FERS?

A.L.: Część programów została już napisana, kolejna jest w opracowaniu, a dla pozostałych wyłaniani są eksperci, którzy opracują, tzn. rozpiszą krok po kroku, działania w programach specjalistycznych. Diagnostyka i leczenie będą realizowane w ramach opieki ambulatoryjnej, ponieważ w psychiatrii stawiamy na deinstytucjonalizację. Chodzi o to, żeby docelowo leczyć pacjentów w ich naturalnym środowisku.

Do programów będziemy przyjmować pacjentów z całej Polski.

A.F.: W jaki sposób lekarze i pacjenci będą informowani o możliwości włączenia do programu?

A.L.: Będziemy prowadzić kampanie informacyjne propagujące wiedzę na temat omawianego projektu. Wezmą w nim również udział koordynatorzy współpracujący z różnymi innymi ośrodkami, nie tylko medycznymi, lecz także edukacyjnymi oraz takimi, które wchodzą w skład struktur opieki społecznej. Koordynatorzy będą prowadzić pacjenta i rodzinę, tak by nie pogubili się w zawiłościach funkcjonowania procesu diagnostyczno-terapeutycznego, co teraz jest codziennym problemem pacjentów, jeśli chodzi o sektor publiczny.

Jestem głęboko przekonana, że działania, które będziemy podejmować w ramach projektu FERS „Opracowanie i realizacja specjalistycznych programów diagnozy i leczenia zaburzeń psychicznych”, zmienią na zawsze oblicze polskiej psychiatrii i wzniosą ją na wyżyny, o jakich marzy lekarz mający na uwadze dobro pacjenta.