Duszność w przebiegu procesu zapalnego płuca lewego z podejrzeniem ropniaka prawej opłucnej i innych powikłań

prawej części klatki piersiowej wzdłuż linii dolnych żeber. Następnie do tej dolegliwości dołączyły stany podgorączkowe oraz duszność. Dodatkowo doszło do kilkukrotnych wymiotów treścią pokarmową bez cech krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego. W wywiadzie: nawrotowy ropniak jamy opłucnowej po pulmonektomii (pneumonektomii) bez przetoki oskrzelowej leczony metodą fenestracji ściany klatki piersiowej, stan po dekortykacji i pulmonektomii prawostronnej wewnątrzosierdziowej, stan po resekcji guza płata górnego płuca prawego z powodu raka niedrobnokomórkowego, a następnie zastosowaniu chemioterapii, stan po lobektomii dolnej prawej z powodu gruczolakoraka, przewlekła obturacyjna choroba płuc, rozstrzenie oskrzeli, stan po przebytej infekcji SARS-CoV-2. Pacjent negował uczucie kołatania serca oraz objawy dyzuryczne.

Badanie przedmiotowe

Pacjent w stanie ogólnym średnim. Przytomny w zachowanym kontakcie słowno-logicznym. Temperatura ciała 37,5°C. Pozycja ciała dowolna. Nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy zniesiony prawostronnie, prawidłowy lewostronnie. Dodatkowo słyszalne pojedyncze trzeszczenia oraz rzężenia po lewej stronie. Saturacja podczas tlenoterapii biernej na wąsy tlenowe o przepływie 4 l/min rzędu 92-95%; bez tlenoterapii rzędu 84-86%. Czynność serca miarowa o częstości ok. 89/min, ciśnienie tętnicze (RR) 147/75 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny, bez oporów patologicznych. Perystaltyka słyszalna. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Obrzęki obwodowe nieobecne. Objawy oponowe nieobecne.

Diagnostyka

W ramach SOR wykonano badania laboratoryjne (tab. 1) oraz zdjęcie rentgenowskie (RTG; ryc. 1) wraz z tomografią komputerową (TK) klatki piersiowej bez kontrastu (ryc. 2A-D).

Tabela 1. Wyniki badań laboratoryjnych

Rycina 1. Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej w projekcji przednio-tylnej

Rycina 2A-D. Przekrój poprzeczny w tomografii komputerowej klatki piersiowej

Rycina 2A-D. Przekrój poprzeczny w tomografii komputerowej klatki piersiowej

Rycina 2A-D. Przekrój poprzeczny w tomografii komputerowej klatki piersiowej

Rycina 2A-D. Przekrój poprzeczny w tomografii komputerowej klatki piersiowej

W opisie badań obrazowych (ryc. 1, 2A-D) zaznaczono, że w porównaniu z poprzednimi obraz nie uległ zmianom. Stan po pulmonektomii prawostronnej. Prawa opłucna okrężnie o pogrubiałych ścianach do ok. 15 mm, z kilkoma drobnymi zwapnieniami (jak na wcześniejszym obrazie); przestrzeń w klatce piersiowej po tej stronie wypełniona w całości dość jednorodnym płynem (bez zmian w stosunku do poprzedniego badania). Śródpiersie przemieszczone na prawą stronę. Płuco lewe rozdęte. Przepona po stronie prawej wyżej uniesiona. Nad przeponą po stronie prawej przykręgosłupowo kilka powiększonych węzłów chłonnych wielkości do 12 mm w osi krótkiej (jak poprzednio). Tchawica, oskrzela główne szersze. W płucu lewym w segmencie 1/2 kilka guzków typu matowej szyby – największy wielkości 13,5 mm; pozostałe wielkości do 5 mm. Poza tym kilka podopłucnowych guzków, a przy szczelinie wielkości ok. 4,5 mm. Lewa jama opłucnej bez płynu i odmy. Serce niepowiększone. Aorta wstępująca szerokości 39 mm. W objętym badaniem fragmencie wątroby kilka hipodensyjnych zmian – torbiele, największe do 20 mm. Zniekształcone boczne odcinki żeber po prawej stronie (jak we wcześniejszym badaniu). Struktury kostne bez cech przebudowy metastatycznej.

Rozpoznanie

U chorego rozpoznano proces zapalny płuca lewego z podejrzeniem ropniaka prawej opłucnej, przesunięciem śródpiersia na prawą stronę po pulmonektomii prawostronnej z powodu raka.

Leczenie

Pacjent został zakwalifikowany w trybie pilnym do hospitalizacji z powodu reakcji zapalnej w obrębie układu oddechowego z podejrzeniem ropniaka opłucnej. Po otrzymaniu wyników badań dodatkowych w ramach SOR pobrano materiał biologiczny do analizy bakteriologicznej (krew oraz mocz) w celu określenia potencjalnych patogenów alarmowych jako przyczyn stanu zapalnego. Następnie podano empiryczną szerokowidmową antybiotykoterapię dożylną. W związku z podejrzeniem nawrotu ropniaka opłucnej chorego konsultowano torakochirurgicznie – nie stwierdzono cech typowych dla ropniaka ani wskazań do przyjęcia na oddział zabiegowy. Zalecono leczenie zachowawcze w ramach oddziału internistycznego.

Po konsultacji pacjent został przyjęty na oddział chorób wewnętrznych. Po przyjęciu zastosowano farmakologiczne leczenie chorób przewlekłych, kontynuowano antybiotykoterapię rozpoczętą w ramach SOR, leczenie bronchodylatacyjne, przeciwkrzepliwe oraz płynoterapię dożylną z powodu pogorszenia wydolności nerek. W kolejnych dniach obserwowano poprawę stanu klinicznego chorego, ustąpienie gorączki i duszność przy braku konieczności stosowania tlenoterapii biernej.

W kontrolnych badaniach laboratoryjnych obserwowano niewielki spadek wskaźników stanu zapalnego, poprawę parametrów filtracyjnych nerek oraz stabilność wskaźników morfologicznych krwi. W związku z wciąż utrzymującymi się wysokimi parametrami zapalnymi oraz brakiem obecności potencjalnych patogenów alarmowych w badaniach bakteriologicznych po kontakcie z działem zakażeń szpitalnych zmodyfikowano dotychczasową antybiotykoterapię z dobrym skutkiem leczniczym. Dodatkowo wykonano kontrolne badanie USG jam opłucnowych w celu oceny ewentualnych zorganizowanych zbiorników płynowych. W badaniu uwidoczniono obszar średnich (>6 cm) w prawej jamie opłucnowej o charakterze gęstopłynowym/ropnym. Poproszono ponownie o konsultację torakochirurgiczną w celu kwalifikacji do leczenia zabiegowego z nakłuciem we wspomniane znaleziska. Wykonano nakłucie prawej jamy opłucnowej, uzyskując wypływ krwistego i gęstego płynu. Ze względu na poprawę w badaniach biochemicznych zalecono dalsze leczenie na oddziale zachowawczym bez wskazań chirurgicznych.

W ponownych kontrolnych badaniach laboratoryjnych obserwowano dalszy spadek wykładników stanu zapalnego i poprawę funkcji wydalniczej nerek, niemniej pojawił się także spadek parametrów morfotycznych krwi wymagający przetoczenia preparatów krwiopochodnych, w związku z czym przetoczono choremu łącznie 2 j. koncentratu krwinek czerwonych. Wykonano gastroskopię, która uwidoczniła prawidłowy obraz górnego odcinka przewodu pokarmowego bez cech krwawienia. W wyniku tego postępowania stan kliniczny pacjenta ulegał dalszej poprawie wraz ze stabilizacją parametrów czerwonokrwinkowych. Nie zaobserwowano ponadto w drenie z opłucnej wycieku treści krwistej ani ropnej. W związku z zaleceniami konsultacyjnymi dren został usunięty.

Po kilku dniach chorego zakwalifikowano do wypisu z oddziału z odpowiednimi zaleceniami spisanymi w karcie wypisowej. Dodatkowo wyznaczono w trybie przyspieszonym (po 7 dniach od wypisu) wizytę kontrolną w poradni chirurgii klatki piersiowej oraz pulmonologicznej, gdzie nie stwierdzono istotnych odchyleń w wynikach badań laboratoryjnych ani obrazowych. Pacjent w dalszym ciągu zgłasza się na kontrolne wizyty we wspomnianych poradniach.

Wskazówki dla lekarzy niebędących radiologami

Na radiogramie klatki piersiowej (ryc. 1) widać:

• zacienienie całej prawej jamy opłucnowej świadczące o wypełnieniu płynem (niebieski obszar)
• przesunięcie śródpiersia na stronę prawą (żółta linia) kompensacyjnie w stosunku do braku płuca prawego
• prawidłową, niepowiększoną sylwetkę serca (czerwona linia).

Badania TK (ryc. 2A-D) dały następujące obrazy:

• sylwetka serca niepowiększona w przekroju poprzecznym (oznaczona czerwonym okręgiem)
• prawa jama opłucnowa całkowicie wypełniona płynem, wtórnie po zabiegach operacyjnych (obszar zaznaczony niebieskimi liniami)
• widoczny miąższ płuca lewego ze strukturami naczyniowymi bez widocznych większych zmian zapalnych/ogniskowych (na ryc. 2A zaznaczony zielonym okręgiem, a na ryc. 2B i C czerwoną strzałką)
• widoczne przemieszczenie na stronę prawą tchawicy (ocena na podstawie stosunku do odcinka piersiowego kręgosłupa – żółta strzałka).

Jak do tego doszło?

Duszność u chorego rozwinęła się z powodu zarówno procesu zapalnego jednego płuca, jak i kumulacji nieprawidłowego rodzaju płynu w jamie opłucnowej po pulmonektomii. W warunkach fizjologicznych między blaszkami opłucnej (trzewną a ścienną) wytwarzanych jest kilka mililitrów płynu (w warunkach prawidłowych <10 ml, co ma za zadanie zmniejszenie tarcia o siebie blaszek przy oddychaniu). U opisanego w niniejszym artykule pacjenta po zabiegu pulmonektomii wraz z miąższem płuca usunięto blaszkę trzewną prawej opłucnej. W takim przypadku ze względu na brak oporu w postaci miąższu płucnego ograniczającego wytwarzanie się płynu cała jama opłucnowa stopniowo wypełnia się płynem. Na radiogramie widać wówczas zacienienie całej połowy klatki piersiowej. Dodatkowo wtórnie do braku jednego płuca dochodzi do niewielkiego przesunięcia śródpiersia na tę stronę, jednak ze względu na wypełnienie opłucnej w całości przez płyn uniemożliwia to nadmierne przesunięcie struktur śródpiersia jak np. przy odmie opłucnowej wentylowej. W ten sposób chory może samodzielnie funkcjonować i nie dochodzi do uszkodzeń narządów klatki piersiowej ani (co byłoby rezultatem uszkodzeń) do zgonu. U takich pacjentów należy szczególnie zwrócić uwagę na objawy, które mogą zwiastować tworzenie się ropniaka z przetoką oskrzelowo-opłucnową w kikucie usuniętego płuca (wówczas płyn w jamie opłucnej ulega zakażeniu z wtórnym tworzeniem się ropy). Do symptomów świadczących o istnieniu ropniaka należą m.in. gorączka, kaszel z odkrztuszaniem dużej ilości ropnej wydzieliny oraz pogorszenie stanu ogólnego. W przypadku wystąpienia takich objawów oraz adekwatnego obrazu badań radiologicznych należy niezwłocznie ułożyć chorego na operowanym boku i rozpocząć drenaż jamy opłucnowej. Trzeba jednak zachować szczególną ostrożność przy wykonywaniu zabiegu ze względu na wyższe ułożenie przepony po stronie pulmonektomii, co wiąże się z dużym ryzykiem uszkodzenia wątroby podczas próby nakłucia jamy opłucnej. W celu uniknięcia takich zdarzeń wpływających na pogorszenie stanu ogólnego pacjenta wskazana jest regularna kontrola w poradni podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), chirurgii klatki piersiowej bądź pulmonologicznej oraz poinformowanie chorego o konieczności pilnego kontaktu z lekarzem w przypadku pojawienia się niepokojących objawów.