Znieczulenie ogólne stosowane w stomatologii

Trochę historii anestezjologii

Ma ona początek w stomatologii. To właśnie w gabinecie stomatologicznym po raz pierwszy wykonano znieczulenie ogólne. W 1844 roku amerykański dentysta Horace Wells po wypróbowaniu na sobie podtlenku azotu zademonstrował swoje odkrycie na Wydziale Lekarskim Uniwersytetu Harvarda. Podczas publicznego pokazu zastosował ten gaz u pacjenta do zabiegu ekstrakcji zęba. Pacjent nie został jednak wyłączony bólowo ze względu na uzależnienie od alkoholu. Wells wykonał podczas swojego 33-letniego życia jeszcze ponad 50 zabiegów stomatologicznych w znieczuleniu ogólnym, z pełnym powodzeniem. Do historii przeszedł nieoficjalnie jako ojciec anestezjologii. Natomiast pierwszym lekarzem pracującym wyłącznie jako anestezjolog był John Snow. Anestezjologia jemu zawdzięcza wczesny rozwój, pierwsze badania i publikacje. Do znieczulenia ogólnego używał eteru, odkrytego przez Valeriusa Cordusa w 1540 roku i opisanego jako anestetyk przez Michaela Faradaya w 1818 roku. Później zrezygnował z eteru na rzecz chloroformu, mimo iż zdawał sobie sprawę z niebezpieczeństwa jego stosowania. Określił też zawartość procentową chloroformu w składzie mieszanki do wdychania, tak aby była bezpieczna dla pacjenta.[1,2]

Dentofobia

U niektórych pacjentów strach przed leczeniem stomatologicznym osiąga rozmiary dentofobii, co z kolei prowadzi do unikania wizyt u stomatologa, a tym samym znacznego pogorszenia stanu uzębienia. Dentofobia może mieć różne podłoże: nieodpowiednia postawa lekarza wobec pacjenta, wpływy zewnętrzne środowiska, warunki socjalne pacjenta, a także jego osobowość.

Jednym z podstawowych celów współczesnej stomatologii jest eliminacja bólu podczas zabiegu, a także ograniczanie lęku przed leczeniem stomatologicznym. Można to osiągnąć poprzez zastosowanie znieczulenia miejscowego, a także ogólnego. Bezbolesne leczenie zapewnia komfort zarówno pacjentowi, jak i lekarzowi, pozbawiając ich niepotrzebnego stresu. Należy więc dążyć do tego, aby każdy zabieg stomatologiczny był wykonywany w odpowiednim dla danego pacjenta znieczuleniu.

Pięć grup wg ASA

Grupa I – pacjent w dobrym stanie zdrowia,
Grupa II – systemowe schorzenia o niewielkim stopniu nasilenia, przebiegające bez ograniczenia wydolności, np. dobrze kontrolowana astma,
Grupa III – ciężkie schorzenia systemowe ograniczające wydolność,
Grupa IV – poważne schorzenia układowe będące ciągłym zagrożeniem dla życia pacjenta,
Grupa V – pacjent umierający, który najprawdopodobniej nie przeżyje najbliższych 24 godzin bez względu na to, czy operacja zostanie wykonana, czy też nie.

Wskazania do zastosowania VIMA

► przewidywana trudna intubacja,

► pacjenci w podeszłym wieku lub otyli,

► akceptacja przez chorego wziewnej indukcji znieczulenia,

► trudności z wprowadzeniem kaniuli dożylnej przed indukcją znieczulenia,

► pożądane skrócenie okresu budzenia i wczesnego okresu pooperacyjnego, między innymi w warunkach ambulatoryjnych.

Wśród przeciwwskazań zastosowania techniki VIMA wymienia się:

► ryzyko aspiracji treści żołądkowej,

► brak akceptacji wziewnej indukcji znieczulenia,

► podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe,

► ryzyko wystąpienia hipertermii złośliwej.

Metoda TIVA w porównaniu z VIMA

Zalety:
► zmniejszenie działań ubocznych środków znieczulenia wziewnego na wątrobę i nerki,
► mniejsza skłonność pacjentów do nudności i wymiotów,
► lepsze warunki śródoperacyjne,
► lepsze określenie zależności pomiędzy dawką a odpowiedzią,
► mniejsze zanieczyszczenie środowiska – TIVA nie niszczy powłoki ozonowej.
Wady:
► większa możliwość powikłań bakteryjnych,
► wymagane specjalne strzykawki i pompy,
► możliwość popełnienia błędu podczas rozcieńczania leków lub programowania urządzeń infuzyjnych.[18]

Najczęstsze powikłania lekkie

► nudności i wymioty,

► stan zapalny żył,

► ból gardła i krtani, kaszel,

► obrzęk okolic punktów oparcia ciała,

► bóle mięśniowe,

► szum w uszach, zapalenie ucha,

► zapalenie rogówek,

► reakcje alergiczne.

Niezbędny sprzęt

Gabinet, w którym przeprowadzane są zabiegi w znieczuleniu ogólnym, powinien być odpowiednio wyposażony, m.in. w pulsoksymetr, ciśnieniomierz, ssak, źródło tlenu o pojemności co najmniej 250 litrów z reduktorem umożliwiającym jego podanie, zestaw reanimacyjny.

Uwaga na ciała obce

Ryzyko wystąpienia aspiracji treści pokarmowej istnieje w każdym przypadku wykonywania znieczulenia ogólnego, natomiast w stomatologii dodatkowo dochodzi możliwość aspiracji ciał obcych, takich jak złamany lub usunięty ząb, woda z końcówek stomatologicznych, materiały do wypełnień itp. Usunięcie ciała obcego z tchawicy musi być natychmiastowe, ponieważ w ciągu dwóch-trzech minut od momentu zatrzymania oddechu następuje nagłe zatrzymanie krążenia. Jeśli doszło do aspiracji ciała obcego do jednego z oskrzeli, postępowanie może być spokojniejsze i polegać na wykonaniu bronchoskopii w ciągu kilkudziesięciu minut od wystąpienia powikłania. Im mniejsza średnica oskrzela jest zatkana, tym stan jest mniej groźny dla życia pacjenta. Możliwość wystąpienia niedrożności dróg oddechowych można ograniczyć, wykonując znieczulenie ogólne z intubacją tchawicy.