Choroby miazgi i zapalenia przyzębia a choroby ogólnoustrojowe

na temat wpływu różnych chorób na inne narządy. Nie można lekceważyć złego stanu jamy ustnej, ponieważ to właśnie ta okolica naszego ciała jest zasiedlona przez miliony patogennych szczepów bakterii, które mogą indukować choroby i stany zapalne innych miejsc w organizmie człowieka. Odpowiednia diagnoza oraz współpraca między lekarzami różnych specjalności pozwala na wdrożenie odpowiedniego leczenia.

Zakażeniem ogniskowym nazywamy uogólniony odczyn powstający i rozwijający się w powiązaniu ze zmianą zapalno-bakteryjną zlokalizowaną w małej przestrzeni – ognisku pierwotnym.

Źródłem zakażenia ogniskowego są bakterie znajdujące się w układzie moczowym, przewodach żółciowych, przydatkach i przede wszystkim w obszarze głowy, która jest ogniskiem pierwotnym 90 proc. zakażeń odogniskowych. ¹

Za potencjalne ogniska zakażenia w jamie ustnej uważa się:

• zęby z martwą miazgą lub zęby zgorzelinowe,
• zęby nieprawidłowo i prawidłowo przeleczone endodontycznie,
• zęby zawierające w kanałach miazgę zmumifikowaną (po dewitalizacji miazgi),
• ropnie okołowierzchołkowe,
• ropnie przyzębne,
• głębokie kieszonki kostne (powyżej 6 mm),
• przewlekłe stany zapalne tkanek okołowierzchołkowych,
• stany po nieprawidłowo wykonanej resekcji wierzchołka korzenia zęba,
• pozostawione korzenie zębów,
• przewlekłe zapalenia kości,
• przewlekłe patologiczne procesy w tkankach przyzębia,
• zęby zatrzymane,
• ciała obce (odłamki metali, złamane narzędzia, wszczepy),
• owrzodzenia błony śluzowej. ²

Wpływ zakażenia jamy ustnej na choroby innych narządów

Ogniska zakażenia w jamie ustnej mogą przyczyniać się do rozwoju chorób w innych narządach, nawet bardzo odległych od ogniska pierwotnego. Badania naukowe licznych autorów potwierdzają teorię zakażenia odogniskowego. Najczęściej w piśmiennictwie można znaleźć powiązania z chorobami układu krwionośnego.

Układ oddechowy

Scannapieco ⁴ opisał patomechanizm zakażenia odogniskowego w układzie oddechowym spowodowanym ogniskiem pierwotnym w jamie ustnej. Według niego można wyróżnić trzy mechanizmy wiążące choroby w układzie oddechowym z chorobami jamy ustnej:

1. Aspiracja patogenów jamy ustnej (takich jak Porphyromonas gingivalis, Actinobacillus actinomycetemcomitans) do płuc.

2. Choroby przyzębia – związane z nimi enzymy w ślinie mogą modyfikować błonę śluzową w układzie oddechowym, ułatwiając kolonizację i adhezję patogenom układu oddechowego, które są aspirowane do płuc.

3. Cytokiny pochodzące z tkanek przyzębia mogą zmienić nabłonek oddechowy, przyczyniając się do zakażenia patogenami układu oddechowego.

Według Scannapieco działania poprawiające higienę jamy ustnej takie jak szczotkowanie zębów, płukanie jamy ustnej środkami odkażającymi czy stosowanie antybiotyków zredukowały incydenty szpitalnego zapalenia płuc do 40 proc. ⁴

Układ moczowy

Choroby przyzębia prowadzą do lokalnego niszczenia tkanek. Z tego powodu kilka białek ostrej fazy wywołuje kaskadę zapalną w osoczu. PTX-3 są mediatorami zapalenia i markerami reakcji ostrej fazy i występują w zwiększonej ilości w osoczu w przebiegu zapalenia przyzębia. Badania przeprowadzone przez Predaep i wsp. wykazały u pacjentów z przewlekłym zapaleniem nerek podwyższony poziom PTX-3, co może wskazywać na korelację zapalenia nerek z zapaleniem przyzębia. ^{5, 6}

Badania przeprowadzone na populacji amerykańskiej pochodzenia indiańskiego ze stwierdzoną cukrzycą typu 2 dowiodły, że zapalenie przyzębia przyczyniało się do rozwoju nefropatii i schyłkowej niewydolności nerek. ⁷

Układ krwionośny

W przypadku schorzeń układu krwionośnego związanych z zakażeniem zębopochodnym wielu autorów zwraca uwagę na powiązanie zapalenia przyzębia z:

• chorobą niedokrwienną serca,
• chorobą tętnic obwodowych,
• miażdżycą,
• zawałem mięśnia sercowego,
• infekcyjnym zapaleniem wsierdzia. ^{8, 9}

Przeprowadzone badania z zastosowaniem technik hybrydyzacji DNA wskazały obecność bakterii odpowiedzialnych za zapalenie przyzębia na tkankach zastawek serca i aorty. Także badania na tętnicach wieńcowych wykazały obecność tych samych bakterii w blaszce miażdżycowej. Wykryte patogeny to: Porphyromonas gingivalis, Tannarella forsythia oraz Treponema denticola, a także Streptococcus mutans, która – jak wiadomo – jest silnie związana z etiologią próchnicy zębów. ^{10, 11} Najczęściej pojawiającą się bakterią w płytce miażdżycowej jest Porphyromonas gingivalis, która zawiera białko PAAP na swojej powierzchni, mając zdolność do wywołania zakrzepów w świetle drobnych naczyń tętniczych, np. wieńcowych. ¹² U pacjentów z chorobą przyzębia występuje 1,14-1,59-krotnie większe ryzyko wystąpienia chorób miażdżycowych w porównaniu ze zdrowymi pacjentami. ¹³

Ponadto głębokie kieszonki w przebiegu choroby przyzębia mogą być przyczyną dużego stężenia białka C-reaktywnego i fibrynogenu. ^{12, 14} Stężenie CRP > 3 mg/l w surowicy powoduje wzrost ryzyka wystąpienia zawału mięśnia sercowego do 25 proc. w porównaniu z 10 proc. przy stężeniu CRP < 1 mg/l. ¹⁵ Podczas zapalenia przyzębia wzrasta również liczba mediatorów zapalnych (IL-1, IL-6 i TNF-α), które według ostatnich badań mogą być czynnikiem ryzyka dla miażdżycy, chorób sercowo-naczyniowych, cukrzycy i udaru mózgu. Cytokiny te inicjują zmiany prowadzące do wykształcenia blaszki miażdżycowej oraz są powiązane z układem krzepnięcia przez inne czynniki. ^{9, 16} Badania przeprowadzone przez Buhlina i wsp. wykazały że stężenie białka CRP, fibrynogenu i cholesterolu jest wyższe u osób z chorobą wieńcową i współistniejącym zapaleniem przyzębia. ¹⁷ Po przeprowadzonym leczeniu periodontologicznym następuje redukcja stężenia CRP. ¹⁸

Związek z udarem mózgu

Badania różnych autorów wskazują na związek zapalenia przyzębia z udarem mózgu. Według badań Grau i wsp. u osób z zaawansowanym zapaleniem przyzębia (CAL > 6 mm) występuje 4,3 razy większe ryzyko udaru niż u osób bez utraty przyczepu bądź z utratą mniejszą niż 3 mm. ¹⁹

Wu i wsp. porównywali różnice między częstością chorób mózgowo-naczyniowych, w tym udaru mózgu, w zależności od stanu przyzębia (zdrowe przyzębie, zapalenie dziąseł, zapalenie przyzębia). Badania wskazały na wzrost ryzyka udaru mózgu u osób z zapaleniem przyzębia. ²⁰

Związek z cukrzycą

W przypadku rozwoju bakteriemii następuje spadek pobierania glukozy przez mięśnie szkieletowe oraz rozwija się ogólnoustrojowa oporność na insulinę. Przyczynia się do tego zwiększone stężenie cytokin prozapalnych: IL-1, TNF-α, IL-6. U pacjenta ze stanem zapalnym przyzębia często nie jest możliwe zmniejszenie dawki leków normalizujących stężenie insuliny we krwi. ¹⁶

Według badań Demmera i wsp. u chorych z zapaleniem dziąseł lub z przewlekłym zapaleniem przyzębia występowało większe prawdopodobieństwo rozwoju cukrzycy, a stopień zaawansowania zapalenia wpływa na częstotliwość zachorowań na cukrzycę. ²¹

Leczenie zapalenia przyzębia ma pozytywny wpływ na stężenie hemoglobiny glikowanej, które jest markerem wyrównania metabolicznego cukrzycy. ²² Zaś u osób w szczególności z cukrzycą typu 2 przyczynia się do łatwiejszego osiągnięcia prawidłowego stężenia glikemii oraz powoduje łagodniejszy przebieg choroby. ¹⁶

Związek z porodem przedwczesnym i niską masą urodzeniową

Od lat trwają rozważania na temat związku zapalenia przyzębia z przedwczesnym porodem i niską masą urodzeniową noworodków. Według badań Vergnes i Sixou ²³ występuje 2,8 razy większe ryzyko przedwczesnego porodu u kobiet z zapaleniem przyzębia, natomiast według badań Offenbachera ²⁴ u kobiet z zaawansowanym stanem zapalenia przyzębia to prawdopodobieństwo jest 7,5 razy większe.

Bakterie takie jak Fusobacterium nucleatum i Capnocytophaga rectus należą do szczepów, które są często izolowane z płynu owodniowego w przypadku jego infekcji. Jeśli te bakterie obecne są w płytce nazębnej, to jest możliwe, że zostały one rozprzestrzenione z jamy ustnej do łożyska i płynu owodniowego. ¹⁶

Badania naukowe Mitchell-Lewis ²⁵ i Jeffcoat ²⁶ wskazują na redukcję liczby porodów przedwczesnych u kobiet, u których podjęto próbę leczenia przyzębia, natomiast według analizy Polyzos ²⁷ leczenie zapalenia przyzębia nie prowadzi do zmniejszenia ryzyka porodu przedwczesnego.

Zęby po leczeniu endodontycznym

Duże wątpliwości budzą zęby prawidłowo przeleczone endodontycznie, bez widocznych zmian radiologicznych i objawów klinicznych, a także zęby po apektomii wierzchołka. W opinii wielu chirurgów stomatologicznych i szczękowo-twarzowych wymienione wyżej ogniska wymagają bezwzględnej eliminacji w przypadku choroby odogniskowej. ³ Endodonci uważają, że występujące ogniska można wyeliminować poprzez poprawne ponowne leczenie endodontyczne lub resekcje. ³²

Z drugiej strony autorzy większości prac naukowych są zgodni, że żadna metoda chemomechanicznego opracowania systemu kanałowego nie prowadzi do całkowitej eliminacji zanieczyszczeń biologicznych. ^{33, 34, 35, 36, 37} Należy się również zastanowić, czy resekcja szczytu korzenia eliminuje ryzyko zakażenia. W opinii Szymaniak nie wiadomo, czy po zabiegu apektomii nastąpi prawidłowa regeneracja tkanki kostnej, czy nie powstanie ziarnina. ³⁸ W praktyce klinicznej zdarza się to rzadko, ale u pacjenta z zapaleniem mięśnia sercowego ważniejsze wydaje się ratowanie zdrowia i życia niż pojedynczego zęba. Dlatego należy szczegółowo zanalizować każdy przypadek i skonsultować się z lekarzem prowadzącym daną osobę.

Postępowanie lekarza dentysty

W piśmiennictwie podane są wskazania do bezwzględnej eliminacji źródeł zakażenia w przypadku występowania jednego z poniższych schorzeń:

• choroba reumatyczna,
• zapalenie wsierdzia lub mięśnia sercowego,
• gościec przewlekły postępujący,
• zakrzepowo-zarostowe zapalenie naczyń krwionośnych,
• stany po przebytych zabiegach kardiochirurgicznych (np. sztuczne zastawki),
• ostre, rozlane zapalenie kłębuszków nerkowych,
• choroby narządu wzroku: ostre i nawrotowe zapalenie tęczówki, zapalenie siatkówki,
• choroby skóry: czyraczność, rumień wysiękowy wielopostaciowy, rumień guzowaty, alergiczne zapalenie skóry, pokrzywka,
• odczyny alergiczne,
• choroba układowa, w zespole lub pojedynczych objawach nerwicy wegetatywnej,
• pacjenci leczeni onkologicz-nie. ^{3, 28, 29}

Poza wymienionymi stanami chorobowymi radykalna likwidacja ognisk powinna być przeprowadzona:

• przed leczeniem immunosupresyjnym,
• przed wykonaniem dłużej trwających zabiegów chirurgicznych,
• przed leczeniem sanatoryjnym,
• przed radioterapią okolicy szczęki i żuchwy. ³

Ponieważ nie należy usuwać zębów z sąsiedztwa ogniska nowotworu, żeby nie spowodować niekontrolowanego rozsiania procesu nowotworowego, dlatego często sanacja jamy ustnej w tym obszarze jest wykonywana podczas zabiegu operacji wycięcia nowotworu. ²⁸

Wskazania względne stanowią schorzenia o domniemanym wpływie patogennych ognisk zębowych, ogniskowa odmiana liszaja rumieniowatego, choroby przewlekłe, wyniszczające. ³

W pierwszym etapie eliminuje się ogniska z czynnym procesem zapalnym. Następnie w określonej kolejności pozostałe zmiany patologiczne, ujawnione badaniami: radiologicznymi, testami żywotności miazgi i dodatkowymi badaniami.

W przypadku wskazań względnych postępowanie powinno być dokładnie przeanalizowane, aby uniknąć niepotrzebnego okaleczenia chorego. Wyeliminować należy wszystkie ogniska zapalne, natomiast w przypadku zębów leczonych endodontycznie sposób postępowania powinien być przedyskutowany i ustalony z lekarzem prowadzącym (internistą, okulistą, reumatologiem). ²⁹

Ważne z praktycznego punktu widzenia każdego stomatologa jest prawidłowe postępowanie z pacjentem z ryzykiem wystąpienia infekcyjnego zapalenia wsierdzia. Istnieją procedury stomatologiczne wymagające profilaktyki antybiotykowej u osób ze średnim i wysokim ryzykiem wystąpienia endocarditis. ³⁰

Wysokie ryzyko:

• wszczepione sztuczne zastawki serca,
• epizod endocarditis w wywiadzie,
• wady wrodzone serca,
• chirurgicznie wytworzone zespolenie systemowo-płucne.

Ryzyko średniego stopnia:

• wady nabyte serca,
• nabyte dysfunkcje zastawkowe,
• przerostowa kardiomiopatia,
• wypadanie zastawki mitralnej z przeciekiem zwrotnym krwi.

Do procedur wymagających profilaktyki antybiotykowej zaliczamy: ³⁰

• ekstrakcję zęba,
• zabiegi na przyzębiu (np. skaling),
• wszczepienie implantu,
• leczenie endodontyczne z przejściem poza wierzchołek,
• chirurgię tkanek okołowierzchołkowych,
• zabiegi odtwórcze z zakresu stomatologii związane z krwawieniem (np. preparację filarów zębów pod uzupełnienia stałe).

Według podstawowego schematu postępowania należy podać pacjentowi 2 g amoksycyliny godzinę przed zabiegiem lub 2 g ampicyliny 30 minut przed zabiegiem. Jeśli pacjent ma alergię na penicyliny, to powinno się mu podać klindamycynę w dawce 600 mg godzinę przed zabiegiem. Stomatolog nie powinien sam decydować o wdrożeniu profilaktyki antybiotykowej pacjentom z grup ryzyka. Jego postępowaniem z wyboru powinna być konsultacja z lekarzem internistą lub kardiologiem, który ostatecznie decyduje o konieczności zlecenia antybiotyku. ³⁰

Przygotowanie pacjenta do transplantacji

W przypadku osób, u których planowana jest transplantacja nerki, niezbędna jest sanacja jamy ustnej. Różne są poglądy na temat zębów leczonych kanałowo, są zwolennicy zarówno ekstrakcji, jak i pozostawienia takich zębów w jamie ustnej przed transplantacją. Brak jest dowodów na związek między przewlekłym stanem zapalnym tkanek okołowierzchołkowych a chorobami infekcyjnymi w innych narządach. Istnieją jednak badania, które wskazują na niską skuteczność leczenia endodontycznego u tych pacjentów, gdyż musiały one zostać usunięte po przeszczepie z powodu powikłań ropnych. Choroba, w przypadku której ekstrakcja zęba jest bardziej wskazana od pozostawienia zęba przeleczonego kanałowo, to kłębuszkowe zapalenie nerek. ³¹

Podsumowanie

Wzrost średniej długości życia ludzkiego przyczynia się do coraz większego odsetka osób w podeszłym wieku zgłaszających się na wizyty u stomatologa. Większość z nich cierpi na przynajmniej jedną z chorób ogólnoustrojowych, a zadaniem lekarza dentysty jest zebranie dokładnego wywiadu chorobowego oraz znajomość odpowiedniego postępowania w danym przypadku. Teoria zakażenia odogniskowego udowadnia powiązania między ogniskami zakażenia w jamie ustnej a chorobami innych narządów. Niezbędne staje się zatem wytłumaczenie choremu, jak ważne jest dbanie o higienę jamy ustnej oraz wykonanie odpowiedniej sanacji. Zlekceważenie zaleceń lekarza może prowadzić do pogorszenia się stanu zdrowia, a w krańcowych przypadkach nawet do zgonu pacjenta.