Tatuaż na błonie śluzowej jamy ustnej i związane z nim zagrożenia

Japonii, Afryce, Europie, na Bliskim Wschodzie. Pierwsze wzmianki o tatuowaniu ciała sięgają 8 tysięcy lat wstecz. Początkowo odgrywały rolę inicjacyjną i religijną. Najdawniej wykonanymi zdobieniami ciała, które udało się odnaleźć i udokumentować, były tatuaże w postaci równoległych linii na ciele mumii wydobytej w 1991 roku we włoskich Alpach. ² W starożytności do tatuowania były używane igły wykonane z kości, moczone w barwniku, lub popiół wcierany w nacięcia na skórze. ^{3, 4} Motyw religijny jest spotykany również dziś. Pewna sekta z północnych Indii tatuuje wewnętrzną powierzchnię jamy ustnej – język, wargi – wierząc, że ten zabieg uchroni ich przed nieszczęściem. Rytuał tatuowania jest także silnie zakorzeniony wśród plemion Azji Południowo-Wschodniej. Tajowie zabiegają w ten sposób o zapewnienie siły i magicznych mocy. ⁵

Tatuaż współczesny

Dziś w kulturze zachodniej powszechnie znany body art wykorzystywany jest jako ozdoba. Młodzi wykonują tatuaż pod wpływem impulsu, bez zastanowienia się nad konsekwencjami. ⁶ Przyczyn jego wykonywania wśród młodych ludzi (nastolatków i młodych dorosłych) jest naprawdę wiele: chęć poprawy wyglądu, podniesienia poczucia własnej wartości, potwierdzenia przynależności grupowej. Ma też znaczenie kulturowe. ⁴ Częstość występowania tatuaży w USA ocenia się na około 25 proc. wśród osób w wieku 18-50 lat, podczas gdy w Europie odsetek ten bliższy jest 10 proc. ² Ostatnim trendem w modzie stało się również tatuowanie błony śluzowej jamy ustnej, szczególnie wewnętrznej powierzchni wargi dolnej. ⁵ Jest to o tyle ekscytujące, że rysunek nie jest łatwo widoczny dla otoczenia. Według doniesień tatuaż w obrębie twarzy stanowi 4 proc. wszystkich przypadków, brak jednak informacji, ile z nich stanowią tatuaże błony śluzowej jamy ustnej. ⁷

Zabieg wykonany na błonie śluzowej jamy ustnej jest ingerencją w ciągłość tkanek, dlatego warunki i sposób jego wykonania, użyte środki oraz kompetencje tatuażysty mogą mieć ogromne znaczenie dla zdrowia pacjenta. Mimo wielu skutków ubocznych, jakie powoduje: alergia, infekcje, obrzęk, bliznowacenie, recesje dziąseł, cieszy się rosnącą popularnością. ⁵

Skutki uboczne

Należy pamiętać, że podczas tatuowania skóra lub błona śluzowa reaguje nie tylko na użyty barwnik, ale również na traumę powodowaną setkami ukłuć igły. Nie bez znaczenia jest zastosowanie alkoholu do odkażania tatuowanej powierzchni lub płynów używanych do rozcieńczania tuszu. ² Składniki zawarte w barwnikach oddziałują bezpośrednio na błonę śluzową. Kolorowe tatuaże powodują aż 83,3 proc. spośród wszystkich powikłań, natomiast czarne 12,5 proc. Niepokojący jest fakt, że skład tuszów do tatuażu nie jest do końca poznany. Blisko 90 proc. pigmentów pochodzi z Indii, w Europie istnieją tylko przedsiębiorstwa zajmujące się ich dystrybucją. Chociaż Unijna Dyrektywa Kosmetyczna wymaga możliwości wglądu w kartę charakterystyki dla każdego użytego w salonie atramentu, w rzeczywistości jest to niewykonalne. Praktycznie sam tatuażysta nie wie, czym pracuje. ^{6, 8}

Znaczna część doniesień na temat powikłań po wykonaniu tatuażu dotyczy skóry. Jednak ze względu na podobną technikę wykonania oraz przerwanie ciągłości powłok można je obserwować również jako powikłania występujące po tatuażu jamy ustnej. Wśród najczęściej występujących skutków ubocznych wymienia się: alergię, infekcje, obrzęki, powstawanie ziarniniaków, bliznowacenie. ^{5, 6} Dodatkowo tatuaże wewnątrzustne mogą powodować ryzyko recesji dziąseł w miejscu kontaktu dziąsła z tuszem. Najczęściej dotyczy to siekaczy dolnych. ⁵

Ryc. 1. Tatuaż na wewnętrznej powierzchni wargi u 31-letniego mężczyzny.

Ryc. 2. Tatuaż na wewnętrznej powierzchni wargi u 35-letniego mężczyzny.

Alergia

W badaniach Serup i wsp. przeprowadzonych wśród 405 pacjentów alergia stanowiła najczęstsze powikłanie miejscowe po wykonaniu tatuażu. Ma to niewątpliwie związek z barwnikami występującymi w użytych tuszach (kadm w żółtym, rtęć w czerwonym). ⁶ Alergia stanowiła 37 proc. przypadków i w znaczącym odsetku dotyczyła czerwonego pigmentu i jego odcieni (85 proc.). Najczęściej manifestowała się w postaci hiperkeratozy, złuszczania naskórka i zmian martwiczo-wrzodziejących.

Infekcje

Tatuowanie jamy ustnej wymaga przełamania bariery błony śluzowej, co podobnie jak przy tatuowaniu skóry może skutkować przeniknięciem potencjalnie zakaźnych patogenów, w tym bakterii, wirusów i grzybów, do organizmu. ² Podczas wykonywania tatuażu igła nakłuwa skórę lub błonę śluzową 80-150 razy na sekundę. ⁹ Niezwykle istotne jest więc, aby była sterylna. W momencie kontaktu igły z krwią lub płynami ustrojowymi może nastąpić wniknięcie drobnoustrojów do organizmu. Infekcja może też nastąpić w przypadku zainfekowania samego tuszu (złe przechowywanie, rozcieńczanie barwników zwykłą wodą) lub bezpośrednio z zainfekowanej skóry bądź błony śluzowej. ⁹ Dodatkowo rana powstała po wykonaniu tatuażu w jamie ustnej jest narażona na ciągły kontakt ze środowiskiem jamy ustnej i podrażnieniami podczas jedzenia.

Infekcje wirusowe

Najważniejszą kwestią związaną z tatuażem jest niebezpieczeństwo przenoszenia wirusowych chorób zakaźnych takich jak: wirusowe zapalenie wątroby typu B (HBV), typu C (HCV), a także ludzkiego wirusa niedoboru odporności (HIV). Siavash i wsp., analizując w swoich badaniach 124 przypadki osób z 30 krajów, wykazali wzrost ryzyka zakażenia WZW C u osób z tatuażem. Zauważyli też pozytywną korelację pomiędzy ryzykiem zakażenia WZW C a wielkością i ilością tatuaży. ⁹

Podobne obserwacje poczynili Tohme i Holmberg na podstawie analizy piśmiennictwa z lat 1994-2011 i wykazali związek między obecnością tatuażu a przenoszeniem wirusa WZW C. Zauważyli także znaczący spadek ryzyka związanego z transmisją wirusa podczas wykonywania tatuażu w ciągu ostatnich lat, co może być związane z poprawą standardów higieny w profesjonalnych zakładach tatuażu. Wyższy odsetek zakażeń dotyczył tatuaży wykonywanych w warunkach domowych. ¹⁰

Związek pomiędzy tatuażem a występowaniem wirusowego zapalenia wątroby typu B i C oraz HIV jest dobrze udokumentowany i w związku z tym osoby z niedawno wykonanym tatuażem (jak również z piercingiem) nie są brane pod uwagę jako dawcy krwi przed upływem określonego okresu karencji. ² W Polsce czas ten wynosi sześć miesięcy lub cztery w przypadku, gdy badania metodami biologii molekularnej w kierunku wirusowego zapalenia wątroby typu B lub C, a także HIV, dają wyniki ujemne. ¹¹

Do innych wirusowych zakażeń należą: zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV), mięczakiem zakaźnym, wirusem ospy, wirusem opryszczki, są to jednak pojedyncze doniesienia w przypadku tatuażu skóry. ² Nie znaleziono doniesień na temat powyższych powikłań w przypadku tatuażu jamy ustnej.

Infekcje bakteryjne

Zakażenie bakteryjne najczęściej związane jest z przeniknięciem drobnoustrojów z tkanek gospodarza bezpośrednio otaczających ranę. Woda używana do rozcieńczania barwników również może być potencjalnym źródłem zakażenia. W większości przypadków jako rozcieńczalnik stosuje się wodę destylowaną, która nie jest sterylna. Objawy zwykle rozwijają się w ciągu 4-22 dni i w celu leczenia wymagane jest podanie antybiotyku. ⁸

Infekcje bakteryjne miejscowe to m.in.: wykwit pęcherzowo-ropny, liszaj, róża, czyrak. Częstość występowania tych powikłań jest wyższa w przypadku tatuaży wykonywanych w domu. Ciężkie powikłania w postaci kiły, gruźlicy skóry, gangreny czy amputacji, a nawet śmierci znacznie się zmniejszyły, wraz ze wzrostem poprawy higieny i zmianą sposobu wykonywania tatuaży. ³

Do poważnych bakteryjnych powikłań ogólnych zalicza się: zespół wstrząsu toksycznego, zapalenie wsierdzia i posocznicę. Powikłania o charakterze ogólnym należą do bardzo rzadkich, stanowią jednak bezpośrednie zagrożenie życia. W latach 1993-2014 opisano dziewięć przypadków tego typu powikłań ogólnych, z czego cztery dotyczyły infekcji przebiegających z martwicą, jeden zespołu wstrząsu toksycznego, dwa bakteryjnego zapalenia wsierdzia w wyniku wielokrotnego wykonywania tatuaży oraz jeden przypadek posocznicy, jeden ropnia zewnątrzoponowego. ^{3, 12, 13} Leczenie powikłań ogólnych bywa długotrwałe i często wymaga zaangażowania wielospecjalistycznego.

Nowotwory

Brak jest dokumentacji na temat udowodnionego w badaniach naukowych związku między tatuażem a rozwojem nowotworu. ²

Mechanizm powstania nowotworu nie jest do końca poznany. Duże znaczenie może mieć niewątpliwie samo traumatyzowanie tatuowanych tkanek przez wielokrotne nakłuwanie. Barwniki wprowadzone do tkanek i przewlekle trwający stan zapalny, będący wynikiem gotowości skóry właściwej do zwalczania obcego materiału, również nie pozostają obojętne.

Jeśli chodzi o skład tuszy stosowanych do tatuaży, to związki soli nieorganicznych takich jak rtęć, kadm i kobalt coraz częściej ustępują miejsca składnikom organicznym. Badania rynku europejskiego wykazały jednak, że większość aktualnie dostępnych barwników do tatuaży zawiera pigmenty azowe lub związki wielocykliczne. Zarówno jedne, jak i drugie są klasyfikowane w grupie 1. lub 2. na liście czynników i substancji rakotwórczych opracowanych przez Międzynarodową Agencję Badań nad Rakiem, jako potencjalnie kancerogenne lub kancerogenne dla człowieka. ¹³

Barwnik pozostaje głównie w skórze lub błonie śluzowej. Makrofagi w procesie eliminacji pigmentów przyswajają je i transportują do regionalnych węzłów chłonnych. Udokumentowane zostały przypadki powiększonych, lecz bezobjawowych węzłów chłonnych wypełnionych barwnikiem. Takie palpacyjnie wyczuwalne węzły chłonne utrzymujące się przez dłuższy czas mogą sugerować toczący się przewlekły proces zapalny lub mogą być podejrzane o miejsce przerzutu nowotworu złośliwego. ¹³

Z danych udostępnionych w artykule Klugera i Koljonen wynika, że w ciągu ostatnich 40 lat odnotowano 50 przypadków rozwoju nowotworów złośliwych skóry w miejscu wykonania tatuażu. Najwięcej z nich dotyczyło czerniaka złośliwego, raka podstawnokomórkowego oraz raka płaskonabłonkowego. ¹⁴ Nie znaleziono doniesień na temat rodzajów nowotworów powstających w jamie ustnej w miejscu wykonania tatuażu.

Trwałość, usuwanie

W zależności od głębokości podania barwnika, trwałość tatuażu może wahać się od kilku miesięcy do kilku lat. Płytko podany barwnik może być wypłukiwany przez przepływ śliny. ⁵ Znane są różne metody usuwania tatuaży, począwszy od mechanicznego starcia, chirurgicznego wycięcia do termicznego usuwania przy użyciu lasera. Najpowszechniej używanym laserem do likwidacji tatuaży jest laser Q-switch. Mechanizm jego działania zakłada fragmentację cząstek barwnika, które następnie ulegają fagocytozie przez makrofagi i w większości są transportowane do układu limfatycznego. Tatuaże amatorskie są zazwyczaj mniej gęste i położone na różnych głębokościach (przeważnie płycej), dlatego łatwiej je usunąć od tych profesjonalnych, charakteryzujących się gęściejszym upakowaniem barwnika i głębszym położeniem. ¹⁵

William Kirby i wsp. w 2011 roku jako pierwsi opisali trzy przypadki skutecznego usunięcia tatuaży umiejscowionych na błonie śluzowej jamy ustnej przy użyciu lasera Q-switch Nd-Yag. U wszystkich osób odbyły się po trzy sesje w znieczuleniu miejscowym w odstępach ośmiotygodniowych. W efekcie uzyskano niemal całkowite usunięcie tatuaży. ⁷

Bardzo dobre efekty uzyskali Tomov i wsp. również przy użyciu lasera Nd-Yag, powtarzając zabieg dwukrotnie w odstępach dwumiesięcznych. Przed leczeniem i po leczeniu pobrali oni dodatkowo próbki materiału do badania histopatologicznego. Przed leczeniem cząsteczki tuszu wielkości ok. 3,52 μm były zlokalizowane w okolicy naczyń krwionośnych w komórkach makrofagów i fibroblastach lub pozakomórkowo, otoczone włóknami kolagenu. Po leczeniu wielkość cząsteczek barwnika zmniejszyła się do 1,5 μm, zauważono też brak skupisk barwnika w okolicy naczyń krwionośnych. ¹⁶

Podsumowanie

Tatuaż w jamie ustnej zyskuje coraz większą popularność i akceptację społeczną. W związku z tym istnieje duże prawdopodobieństwo spotkania pacjenta z takim malowidłem w gabinecie stomatologicznym. Ważne jest, aby lekarz wiedział, jakie zagrożenia powoduje tatuaż w tym miejscu i o czym powinien uświadomić swojego pacjenta. Wśród najczęściej występujących powikłań wymieniane są: alergia, infekcje wirusowe i bakteryjne, ale i miejscowe, takie jak ziarniniaki lub bliznowacenia. W kwestii nowotworów brak jest dokumentacji jednoznacznie potwierdzającej związek między tatuażem a rozwojem nowotworu. Pacjent powinien też zdawać sobie sprawę z możliwości usunięcia tatuażu przy użyciu lasera.