Zespół kombinowany Kelly’ego

jawy

Do zmian tkanek podłoża protetycznego obecnych w zespole Kelly’ego należą:

• znaczna utrata struktur kostnych w przednim odcinku wyrostka zębodołowego szczęki, z brakiem podparcia dla ruchomych tkanek miękkich
• znaczny (zazwyczaj włóknisty) przerost guzów wyrostka zębodołowego szczęki
• przerost brodawkowaty błony śluzowej podniebienia twardego w centralnej części przyjmujący postać czerwonych, kalafiorowatych rozrostów błony śluzowej
• ekstruzja zębów przednich żuchwy
• zaawansowany zanik struktur kostnych części zębodołowej żuchwy w odcinkach bocznych ograniczający zakres podłoża dla podparcia protez ruchomych ¹ .

Zanik wyrostka zębodołowego szczęki

Utrata podłoża kostnego wyrostka zębodołowego w przednim odcinku bezzębnej szczęki jest spowodowana destabilizacją protezy całkowitej górnej w przypadku obecności w przeciwstawnym łuku zębowym rozległych braków skrzydłowych uzupełnionych za pomocą osiadającej protezy częściowej dolnej.

W przebiegu resorpcji kości w obrębie wyrostków zębodołowych u pacjentów z podobnym statusem zębowym obserwuje się znaczne indywidualne różnice, zatem wystąpienie CS jest osobniczo zmienne. Carlsson i Koper porównywali stopień resorpcji kości wyrostka wśród osób z uzębieniem częściowym w odcinku przednim z pojedynczymi zębami trzonowymi z grupą pacjentów z zachowanymi zębami tylko w przednim odcinku w żuchwie. Obserwacje badaczy wskazują na istotne zmniejszenie stopnia resorpcji kości wyrostka zębodołowego w przypadku obecności pojedynczych zębów trzonowych w żuchwie w porównaniu z grupą pacjentów z rozległymi brakami skrzydłowymi ^{2, 3} .

Zachowane uzębienie resztkowe w przednim odcinku żuchwy zapewnia lepszy komfort rozdrabniania pokarmów i sprzyja wykorzystywaniu w procesie żucia głównie odcinka przedniego żuchwy. Wytwarzane są wówczas nadmierne siły zgryzowe powodujące przyspieszoną atrofię podłoża kostnego przedniej części wyrostka zębodołowego szczęki. Podłoże protetyczne przy znacznym zaniku podłoża kostnego złożone jest wyłącznie z tkanek miękkich, obserwuje się brak podparcia ruchomych tkanek miękkich, tzw. balotujący wyrostek, oraz przerosty włókniste, tzw. grzebień koguci ¹ .

Przerost guzów wyrostka zębodołowego szczęki

Jest to wynik przerostu kości wyrostka zębodołowego lub włóknistego rozrostu błony śluzowej, który może przebiegać w kierunku pionowym, poziomym lub jednocześnie w obu kierunkach. Jest skutkiem długotrwałego urazu wywołanego bezpośrednio przemieszczaniem się niestabilnej płyty protezy górnej z nieprawidłowymi kontaktami okluzyjnymi. Osiadanie protezy w odcinku przednim powoduje jej odrywanie się od podłoża w tylnym obszarze pola protetycznego. Pojawia się działanie siły ssącej o zmiennym charakterze podczas balansowania protezy górnej na podłożu, wytworzone zostaje podciśnienie w okolicy guzów szczęki, co sprzyja ich przerostom włóknistym i kostnym.

Ekspansja guzów szczęki w kierunku pionowym doprowadza do ograniczenia przestrzeni między górnym a dolnym wyrostkiem zębodołowym i do niekorzystnej zmiany płaszczyzny okluzyjnej. Nadmierny boczny rozrost guzów szczęki skutkuje znacznym zmniejszeniem przestrzeni dla języka w wyniku ograniczenia powierzchni sklepienia podniebienia, a to sprzyja parafunkcji języka – powoduje wzmożenie ruchów doprzednich. U pacjentów z omawianą patologią można również zaobserwować kolizję przerośniętego guza szczęki z ruchami wyrostka dziobiastego żuchwy i brak przestrzeni dla ewentualnych uzupełnień protetycznych ^{1, 2} .

Przerost brodawkowaty błony śluzowej podniebienia twardego

Pacjenci użytkujący całkowite górne protezy akrylowe są predysponowani do występowania zapalenia protetycznego błony śluzowej podniebienia (stomatitis papillomatosus), często powikłanego infekcją grzybiczą. U pacjentów użytkujących protezy płytowe nieprawidłowo przylegające do podłoża dochodzi do traumatyzacji błony śluzowej i do reakcji zapalnych pod wpływem bodźców mechanicznych. Działająca przy ruchach protezy siła ssąca powoduje przewlekłe podrażnienie błony śluzowej podniebienia niepolerowaną i szorstką stroną balansującej protezy całkowitej, co sprzyja rozrostom tkanek miękkich, które przyjmują postać czerwonych, kalafiorowatych przerostów błony śluzowej. Także obecność odciążeń, np. w postaci komory ssącej, może sprzyjać przerostowi brodawkowatemu ^{1, 4, 5} .

Ekstruzja zębów przednich żuchwy

Kelly przeprowadził badania radiologiczne profilu pacjentów z pełnoobjawowym CS (w ciągu 3 lat wykazał zmianę profilu tych osób) − stopień ekstruzji zębów w żuchwie wahał się między 1,0 a 1,5 mm. Ekstruzja zębów siecznych dolnych − grupowy objaw Godona − pojawia się, gdy występują przedwczesne kontakty zębów bocznych lub przeszkody zgryzowe powodujące ruch doprzedni. Skutkiem tego jest nadmierny nacisk na przednie zęby szczęki i resorpcja kości wyrostka w tym miejscu. Jednocześnie dochodzi do ekstruzji zębów przednich w dolnym łuku zębowym ² .

Korekta uzębienia w żuchwie, które przekracza płaszczyznę zgryzową, jest konieczna, aby uzyskać optymalne warunki zwarciowe podczas wykonywania uzupełnień protetycznych. Skrócenie zębów lub zabezpieczenie zblokowanymi koronami protetycznymi poprawia estetykę twarzy i stwarza możliwość wykonania protez z korzystniejszym rozkładem sił działających na bezzębny atroficzny wyrostek w odcinkach bocznych ^{2, 4} .

Znaczny zanik struktur kostnych części zębodołowej żuchwy w odcinkach bocznych

Do resorpcji kości wyrostka w bocznych odcinkach żuchwy dochodzi na skutek przeciążenia spowodowanego użytkowaniem protez osiadających o zbyt małym rozprzestrzenieniu na podłożu protetycznym w okolicy braków skrzydłowych lub z powodu zbyt małego obciążenia tkanek podłoża protetycznego będącego konsekwencją nieużywania uzupełnień protetycznych wypełniających braki zębowe. Utrata stabilizacji protez na podłożu i pojawiająca się w konsekwencji resorpcja w obrębie wyrostków zębodołowych oraz nadmierny zanik podłoża protetycznego w odcinkach bocznych żuchwy są często wynikiem nieprawidłowej okluzji, a także spowodowane brakiem regularnych wizyt kontrolnych, podczas których przeprowadzane są przegląd i korekta kontaktów zwarciowych ² .

Przygotowanie przedprotetyczne pacjenta

Leczenie protetyczne pacjentów z brakami C2 wg Eichnera często stwarza trudności, co jest związane z niekorzystnymi zmianami anatomicznymi podłoża protetycznego. U pacjentów prezentujących w jamie ustnej symptomy zespołu kombinowanego należy rozważyć leczenie przygotowawcze. Postępowanie przedprotetyczne może obejmować leczenie: zmian na błonie śluzowej, przeciwgrzybicze, zachowawcze i chirurgiczne.

Przerost brodawkowaty można zniwelować poprzez wykonanie nowych protez z gładką stroną dośluzówkową lub podścielaniem protez materiałami do biologicznej odnowy tkanek. Jeśli przerostowi towarzyszy infekcja grzybicza, należy wdrożyć celowaną terapię przeciwgrzybiczą wraz z wymianą uzupełnień protetycznych.

Coraz częściej z powodzeniem wdrażane jest przygotowanie przedprotetyczne chirurgiczne. Obejmuje ono korektę ruchomej błony śluzowej w odcinku przednim szczęki, redukcję fałdów włóknistych oraz korektę przerośniętych guzów szczęki w zakresie tkanek miękkich i korektę w obrębie struktur kostnych ⁶ .

Coraz powszechniejsze stają się zabiegi implantoprotetyczne, które stanowią profilaktykę przed dalszą destrukcją i urazowym zanikiem kości. Za pomocą wszczepów można uzyskać bardzo dobrą mechaniczną retencję i stabilizację uzupełnienia ruchomego. Stanowią one zatem najlepszą metodę odtwórczą w aspekcie czynnościowym i estetycznym u osób z zespołem Kelly’ego. Odbudowy na implantach w miejscach najbardziej narażonych na działanie sił żucia, czyli w rejonie przednim szczęki oraz bocznych odcinkach żuchwy, zapewniają dobrą stabilizację warunków zwarciowych ⁷ .

Wsparcie protezy ruchomej na implantach skutecznie zapobiega urazowym zanikom kości szczęki. Nawet niewiele wszczepów lepiej przenosi siły zgryzowe i znacznie odciąża tkanki miękkie podłoża protetycznego.

Możliwości odbudowy protetycznej

Mając na uwadze patogenezę zespołu Kellly’ego wg Koczorowskiego, dostępne są cztery warianty leczenia protetycznego:

• proteza częściowa ruchoma w żuchwie i proteza całkowita w szczęce − obciążenia okluzyjne powinny być rozmieszczone możliwie równomiernie zarówno w okolicy miękkich, jak i twardych tkanek podłoża protetycznego, aby minimalizować destrukcyjne oddziaływanie protez na podłoże
• leczenie ekstrakcyjne z wykonaniem protez całkowitych – przy braku możliwości przebudowy resztkowego uzębienia i dużej kompensacji zębowo-wyrostkowej
• leczenie implantoprotetyczne dla przywrócenia stabilnej bocznej okluzji wspartej na wszczepach
• przeszczepy kostne w celu odbudowy kości wyrostka zębodołowego szczęki jako przygotowanie do różnych form protezowania ¹ .

Przy wyborze metody leczenia pacjentów z zespołem Kelly’ego należy wziąć pod uwagę stopień nasilenia poszczególnych objawów tej choroby. Trzeba także kierować się ogólnym stanem zdrowia danej osoby, jej wiekiem, możliwościami adaptacyjnymi i finansowymi.

Podstawową i najbardziej dostępną metodę odbudowy braków zębowych w CS stanowią protezy ruchome osiadające. Jest to jedyna osiągalna metoda leczenia w ramach Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ). Jednak postępowaniem z wyboru powinno być leczenie przenoszące obciążenia sił żucia w sposób fizjologiczny, bez nadmiernej traumatyzacji błony śluzowej podłoża protetycznego. Pacjenci z zespołem Kelly’ego mogą mieć uzupełnione braki zębowe z wykorzystaniem protez stałych i ruchomych wspartych na implantach lub protez ruchomych podpartych z wykorzystaniem podparcia na resztkowym uzupełnieniu własnym, z przenoszeniem siły żucia na podłoże protetyczne poprzez ozębną zębów filarowych. Wykorzystanie podparcia ozębnowego lub podparcia na wszczepach śródkostnych we współczesnej protetyce stwarza korzystne warunki rozmieszczenia działających sił zgryzowych i znacznie poprawia retencję oraz stabilizację ^{8, 9} .

Regularne wizyty kontrolne, zwłaszcza w przypadku pacjentów z objawami zespołu Kelly’ego, są niezbędne dla uzyskania skuteczności terapii w ciągu długiego czasu użytkowania uzupełnień protetycznych. Pacjent musi być uświadomiony o trudnej sytuacji klinicznej i wynikającej z tego konieczności regularnych wizyt kontrolnych. Ze względu na zmiany zachodzące w obrębie podłoża protetycznego należy kontrolować okresowo stabilność w okluzji − zarówno statycznej, jak i dynamicznej − oraz stopień dopasowania protez na podłożu. Niezbędne jest wykonywanie ewentualnych koniecznych korekt okluzji bądź podścieleń protez.

Podsumowanie

Osoby z uzębieniem resztkowym w obrębie przedniego odcinka żuchwy i bezzębną szczęką stanowią coraz większą grupę. Większość pacjentów z tym rodzajem braków zębowych (C2 wg klasyfikacji Eichnera) użytkuje konwencjonalną protezę całkowitą górną. Natomiast w dużym odsetku przypadków pacjenci w ogóle nie użytkują protezy uzupełniającej braki zębowe w łuku dolnym lub stosują protezę niefunkcjonalną. Zastany stan kliniczny doprowadza do powstania opisanych powyżej zmian anatomicznych. Rehabilitacja protetyczna pacjentów z zespołem Kelly’ego powinna obejmować przygotowanie przedprotetyczne – korektę chirurgiczną niekorzystnych zmian anatomicznych. Docelowa odbudowa protetyczna może obejmować protezy osiadające konwencjonalne, prace kombinowane, protezy nakładkowe (OVD – overdenture) wsparte na zębach własnych lub implantach. Trzeba mieć na uwadze szeroko pojętą profilaktykę zapobiegania resorpcji kości szczęki i żuchwy. W leczeniu należy dążyć do przywrócenia prawidłowego kształtu płaszczyzny okluzyjnej, odpowiedniej relacji zwarciowej, równomiernego rozkładu sił, z optymalnymi warunkami w zwarciu statycznym oraz dynamicznym, z odciążeniem atroficznego odcinka wyrostka zębodołowego szczęki. Ze względu na trudność osiągnięcia powyższych celów za pomocą konwencjonalnych uzupełnień protetycznych coraz powszechniej rekomenduje się zabiegi implantoprotetyczne z zastosowaniem chirurgii rekonstrukcyjnej jako najbardziej efektywne i zabezpieczające narząd żucia oraz tkanki podłoża protetycznego przed dalszą destrukcją, a także zapewniające wysoki komfort użytkowania ^{7, 8, 10} .