Nieprawidłowości w stosowaniu preparatów stomatologicznych − studium przypadku

przypadków omówiono w niniejszym opracowaniu.

Stan faktyczny

30 września 2013 r. pacjentka udała się do gabinetu stomatologicznego w celu wstawienia korony na zębie, na własnym korzeniu. Zjawiła się w gabinecie z półrocznym dzieckiem. Zapytała, jaki jest planowany czas trwania zabiegu, ponieważ gdyby miał trwać długo, wybrałaby inny termin i zorganizowała na ten dzień opiekę nad dzieckiem. Stomatolog poinformowała ją, że zabieg potrwa ok. 20 minut, ponieważ wystarczy otworzyć kanał i sprawdzić, czy jest suchy i jeśli tak będzie, zastosować właściwy preparat, czyli tzw. cement stomatologiczny. Lekarka zaproponowała pacjentce, aby w trakcie zabiegu dzieckiem zaopiekowała się recepcjonistka w poczekalni. Kobieta zdecydowała się przystać na propozycję i natychmiast poddała się leczeniu. Asystentka spytała dentystkę, czy ma użyć preparatu ze starszej tubki, na co ta odpowiedziała twierdząco. Preparat nałożono na szkiełko, które następnie położono na klatce piersiowej pacjentki. Po rozwierceniu korzenia zębowego stomatolog przystąpiła do aplikacji produktu do wnętrza zęba. Sięgnęła po włókno szklane, a gdy zaczęła je wprowadzać, zdenerwowała się. Nie chciała wyjaśnić pacjentce, co się dzieje, ta natomiast czuła jedynie szarpanie. Nieprzyjemne doznania z tym związane wzmagał fakt, że zabieg odbywał się bez znieczulenia. Stomatolog próbowała wyciągnąć gwint, po czym powiedziała, że nie wie, jak to się stało, ale preparat zasechł jak cement, a włókno szklane nie weszło w tenże preparat nawet w 1/3. Powiedziała pacjentce, że dalsze czynności będą polegały na usunięciu tego „cementu". Będzie się to wiązało z koniecznością wykonania zdjęcia rentgenowskiego. Lekarka była zdenerwowana, zaczęła krzyczeć na asystentkę. Po wykonaniu kilku zdjęć stomatolog poinformowała pacjentkę, że będzie musiała skonsultować się z innym lekarzem. Następnie stwierdziła, że obawia się usuwania preparatu, aby nie pękł korzeń zęba. Włożyła do zęba trzy włókna i nałożyła kompozyt w celu uformowania kształtu przypominającego ząb. Dentystka przyznała, że przeprowadzony przez nią zabieg nie przebiegł prawidłowo, sugerując przy tym jednak, że przyczynić się do tego mógł producent użytego preparatu.

Po zabiegu pacjentka wyjechała wraz ze swoim partnerem nad morze, chcąc zapomnieć o przykrych przeżyciach. Ból zęba, doskwierający głównie podczas jedzenia, uniemożliwiał jej jednak czerpanie radości z wyjazdu. Samopoczucie psuł także wygląd tymczasowego zęba, który znacznie różnił się od pozostałych, naturalnych zębów. Ponadto dziąsło zmieniło barwę i zaczęła się w nim gromadzić ropa. Po powrocie z urlopu udała się do tego samego gabinetu stomatologicznego w celu kontynuacji leczenia. Stomatolog stwierdziła, że u pacjentki z pewnością pojawiła się przetoka. Zaproponowała jej możliwe rozwiązania problematycznej sytuacji, w tym samodzielny wybór kliniki, w której zostanie przeprowadzone leczenie, a następnie dochodzenie zwrotu kosztów od ubezpieczyciela. Pacjentka zaakceptowała to rozwiązanie.

W innym gabinecie usunięto jej ząb 22. W trakcie tego zabiegu stwierdzono ubytek blaszki policzkowej wyrostka zębodołowego szczęki. Ubytek taki uniemożliwił jednoczesną implantację i odbudowę kości, przez co zadecydowano o rozłożeniu zabiegu na etapy. W czasie prowadzenia sprawy sądowej dotyczącej zdarzenia, które miało miejsce w wyżej opisanym gabinecie, zostało zakończone leczenie związane z implantacją. Kobiecie wykonano koronę tymczasową, ponieważ była w trakcie oczekiwania na przeprowadzenie plastyki dziąsła. Konieczność korekty dziąsła była spowodowana leczeniem implantologicznym. Ostatecznym zakończeniem leczenia implanto-protetycznego miało być zacementowanie na stałe korony ostatecznej (porcelanowej).

Pacjentka w związku z nieudanym zabiegiem stomatologicznym i jego konsekwencjami w ciągu pierwszego roku leczenia przeszła zaburzenia adaptacyjne. Z powodu bólu oraz kwestii estetycznych towarzyszyły jej długotrwałe stany obniżonego nastroju, poczucie bezradności, smutek, wstyd oraz lęk o własne zdrowie, a także zaburzenia łaknienia. Miało to negatywny, istotny wpływ na jej funkcjonowanie w kluczowych obszarach życia. Podjęła leczenie psychiatryczne. Po mniej więcej roku jej stan psychiczny zaczął się poprawiać. Było to wynikiem poprawy stanu uzębienia jako czynnika kreującego problemy psychiczne.

Z uwagi na potrzebę dalszego prowadzenia leczenia pacjentka musiała odłożyć w czasie plany dotyczące ślubu i kolejnej ciąży. Przestała także karmić piersią swoje dziecko, które z powodu nagłego spadku odporności trafiło do szpitala. Pacjentka w wyniku stresu straciła w krótkim czasie ok. 10 kg, przeszła kurację środkami antydepresyjnymi, nie chciała oglądać swojego odbicia w lustrze. Odnowiły się także jej problemy z łuszczycą oraz pogorszyły relacje z narzeczonym, co dorowadziło do przełożenia daty planowanego ślubu.

Roszczenia pacjentki i stanowisko pozwanego ubezpieczyciela

Szkoda została zgłoszona ubezpieczycielowi praktyki stomatologicznej. Ubezpieczyciel przyjął odpowiedzialność za szkodę związaną z wykonaniem zabiegu stomatologicznego z tytułu obowiązkowego ubezpieczenia OC podmiotu wykonującego działalność leczniczą. Decyzją z marca 2014 r. przyznał na rzecz poszkodowanej zadośćuczynienie w kwocie 7000 zł oraz odszkodowanie tytułem zwrotu kosztów leczenia w kwocie 3072 zł, zgodnie z przedłożonymi rachunkami, oraz 3800 zł za wszczepienie implantu i założenie śruby gojącej. Odmówił spełnienia roszczenia ponad wskazane kwoty.

Wobec takiego stanowiska ubezpieczyciela pacjentka pozwem z dnia 9 lipca 2014 r., skierowanym przeciwko ubezpieczycielowi dentystki, wniosła o zasądzenie na jej rzecz kwoty 30 000 zł tytułem zadośćuczynienia wraz z odsetkami ustawowymi od dnia wniesienia pozwu do dnia zapłaty oraz odszkodowania za poniesione koszty leczenia w kwocie 2814,37 zł wraz z odsetkami ustawowymi. Domagała się także ustalenia odpowiedzialności pozwanej dentystki za szkody mogące powstać w przyszłości w związku z wadliwym przeprowadzeniem w dniu 30 września 2013 r. zabiegu stomatologicznego. Kolejnym pismem powódka rozszerzyła żądanie pozwu w zakresie odszkodowania o kwotę 514 zł.

Odpowiedzią na pozew z dnia 21 sierpnia 2014 r. pozwane towarzystwo ubezpieczeń wniosło o oddalenie powództwa w całości i zasądzenie na swoją rzecz kosztów postępowania.

Rozstrzygnięcie sądu

Wyrokiem z dnia 26 maja 2017 r. sąd rejonowy zasądził od pozwanego towarzystwa ubezpieczeń na rzecz pacjentki kwotę 10 000 zł tytułem zadośćuczynienia wraz z odsetkami ustawowymi, uznał także zasadność dochodzonych tytułem wzrostu kosztów leczenia kwot, a w pozostałym zakresie powództwo oddalił ¹ .

Punktem wyjścia dla rozważań sądu rejonowego było stwierdzenie, że pozwane towarzystwo ubezpieczeń jako ubezpieczyciel odpowiedzialności cywilnej praktyki lekarskiej zobowiązany jest do wypłaty powódce odszkodowania za poniesione koszty leczenia oraz zadośćuczynienia za doznaną krzywdę spowodowaną błędem w sztuce lekarskiej i niewłaściwym leczeniem, jakich dopuściła się lekarz dentysta podczas pobytu pacjentki w gabinecie stomatologicznym 30 września 2013 r. Sąd podkreślił, że odpowiedzialność ubezpieczonego lekarza jest odpowiedzialnością na zasadzie winy, więc powyższe należało przełożyć na charakter prowadzonej działalności i udzielanych powódce świadczeń, w ramach oceny m.in. należytej staranności w związku z zawodowym wykonywaniem danej działalności. Sąd wskazał, że przepisy prawa cywilnego przyznają poszkodowanemu roszczenie o zapłatę zadośćuczynienia − odpowiedniej sumy pieniężnej za doznaną krzywdę. Jeśli chodzi o rodzaj działalności i obowiązki lekarza, sąd odwołał się do art. 4 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty, w którym to przepisie wskazano, że lekarz ma obowiązek wykonywać zawód zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz z należytą starannością.

Sąd na podstawie zgromadzonego materiału dowodowego doszedł do przekonania, że sposób udzielenia świadczenia i proces leczenia nie były prawidłowe. Ustalono, że mimo sporządzenia przez pozwaną dentystkę w dokumentacji medycznej opisu zabiegu stomatologicznego, wskazującego na poprawne jego przeprowadzenie, dopuściła się ona błędu w sztuce lekarskiej. Sąd zauważył, że sama stomatolog w oświadczeniu kierowanym do powódki potwierdziła nieprawidłowy przebieg leczenia. Zdaniem sądu, na podstawie zgromadzonego materiału dowodowego należało dojść do wniosku, że nie było innej możliwości zaistnienia omawianego incydentu, jak użycie preparatu przechowywanego w nieprawidłowej temperaturze lub zbyt powolne jego nakładanie. Działanie tego rodzaju jest natomiast niewątpliwie błędem medycznym, ponieważ zaschnięcie preparatu wewnątrz zęba pacjentki, w nieodpowiednim do tego momencie zabiegu, nie tylko uniemożliwiło jego przeprowadzenie, ale także było przyczyną późniejszej utraty zęba przez powódkę i licznych bolesnych dolegliwości. Sąd zauważył, że na podstawie opinii biegłych oraz zaleceń producenta preparatu dopuszczalne jest użycie wypełnienia z napoczętego opakowania. Zgodnie ze wskazaniami producenta preparat należy przechowywać w zakresie temperatur od 2 do 25°C, natomiast otwarte tuby trzeba przechowywać w lodówce. Największy negatywny wpływ na czas wiązania (skrócenie go) ma wysoka temperatura. Czas trwania zakładania preparatu powinien trwać 30-60 sekund. Zdaniem sądu tuba użyta przez dentystkę do zabiegu mogła być niewłaściwie przechowywana. Nie jest także wykluczone, że czas nakładania preparatu był nieprawidłowy. Wszystko to z kolei skutkowało koniecznością dalszego, skomplikowanego i kosztownego leczenia, którego prowadzenie nie byłoby konieczne, gdyby nie opisane zaniechania. Sąd nie miał wątpliwości, że ubezpieczona lekarz stomatolog nie dostosowała swojego działania w trakcie wykonywania zabiegu do obowiązujących norm wyłącznie ze swojej winy.

Przechodząc do rozważań związanych z krzywdą pacjentki, sąd wziął pod uwagę okoliczności w postaci: wywołanego opisanym incydentem bólu zęba, uniemożliwiającego jej czerpanie radości z życia; wyglądu tymczasowego zęba; zmiany barwy dziąsła i gromadzenia się w nim ropy, konieczności odłożenia w czasie planów dotyczących ślubu i kolejnej ciąży; zaprzestania karmienia dziecka piersią; stresu prowadzącego w krótkim czasie do utraty około 10 kg wagi; kuracji środkami antydepresyjnymi. Sąd dał wiarę twierdzeniom pacjentki dotyczącym odczuwanego przez nią wstrętu do własnego odbicia w lustrze, a także odnowienia się problemów z łuszczycą oraz pogorszenia relacji z narzeczonym. Sąd skonkludował, że niewątpliwie wskutek nieudanego zabiegu doszło do pogorszenia standardu życia powódki. W przekonaniu sądu, z uwagi na wyżej opisane okoliczności, należało ustalić odpowiedzialność po stronie stomatologa, a przez to i po stronie pozwanego ubezpieczyciela.

Sąd wskazał, że w takich sytuacjach poszkodowanemu przysługuje m.in. roszczenie o zapłatę odpowiedniej kwoty tytułem zadośćuczynienia za doznaną krzywdę. W ocenie sądu odpowiedniej sumy zadośćuczynienia nie stanowiła wypłacona dotąd przez ubezpieczyciela kwota 7000 zł. Konsekwencje związane z błędem lekarza i przedłużonym czasem trwania dolegliwości bólowych, obawami o stan jamy ustnej oraz jej wyglądem i koniecznością dalszego leczenia wymagały przyznania zadośćuczynienia w kwocie łącznie 17 000 zł. Sąd stwierdził, że pomimo oszacowania przez biegłych uszczerbku na zdrowiu poszkodowanej jedynie na 1%, za słusznością takiego stanowiska przemawiał całokształt okoliczności przedmiotowej sprawy, w tym młody wiek powódki, w którym atrakcyjny wygląd jest dla kobiet szczególnie istotny. Sąd uznał, że taka kwota z jednej strony nie jest wygórowana, a z drugiej nie stanowiła sumy symbolicznej.

Żądanie ponad orzeczoną kwotę oddalono jako niezasadne. Sąd, uzasadniając oddalenie roszczeń ponad zasądzoną sumę, miał na względzie głównie to, że rokowania w dalszym leczeniu pacjentki są pomyślne, a jakość jej życia w momencie wyrokowania nie jest znacząco obniżona.

Jeśli chodzi o szkodę majątkową związaną z poniesionymi kosztami leczenia, sąd ustalił, że szkoda ta również powinna zostać naprawiona przez ubezpieczyciela. Zdaniem sądu pacjentka wykazała jej zaistnienie w związku z działalnością medyczną oraz udowodniła stosownymi fakturami.

Przechodząc natomiast do kolejnego objętego powództwem roszczenia, sąd wskazał, że żądanie ustalenia odpowiedzialności pozwanego ubezpieczyciela na przyszłość za skutki błędu medycznego z dnia 30 września 2013 r. nie zasługiwało na uwzględnienie. W ocenie sądu pacjentka nie wykazała istnienia po jej stronie interesu prawnego w żądaniu ustalenia odpowiedzialności na przyszłość. Postępowanie dowodowe wykazało bowiem, że nie ma uzasadnionej niepewności co do efektów leczenia, jej stan zdrowotny ustabilizował się zarówno w sferze fizycznej, jak i emocjonalnej. Co się zaś tyczy stricte trwałości implantacji stomatologicznej, według przedstawionych przez biegłych statystyk, 90% implantów nadal spełnia swoją funkcję po 10 latach. Nie ma zatem podstaw do przyjęcia, że stan zdrowia powódki w przyszłości ulegnie pogorszeniu w związku z doznaną szkodą. Powództwo w tym zakresie podlegało więc oddaleniu.

Apelacja pozwanego ubezpieczyciela

Apelację od powyższego wyroku złożył pozwany ubezpieczyciel. Zaskarżonemu wyrokowi zarzucił m.in.:

• naruszenie przepisów prawa materialnego (art. 361 § 1 Kodeksu cywilnego) poprzez nieprawidłowe uznanie, że istnieje adekwatny związek przyczynowy pomiędzy szkodą, której doznała pacjentka w postaci konieczności poniesienia kosztów wykonania i założenia korony protetycznej, a działaniami ubezpieczonego lekarza, w sytuacji gdy konieczność wykonania i założenia korony protetycznej istniała już przed podjęciem leczenia
• naruszenie przepisów prawa materialnego (art. 445 § 1 Kodeksu cywilnego) poprzez zasądzenie od pozwanej na rzecz powódki zadośćuczynienia, które wespół z kwotą przyznaną w toku postępowania likwidacyjnego stanowi kwotę rażąco wygórowaną
• naruszenie przepisów postępowania Kodeksu postępowania cywilnego, poprzez nieuwzględnienie przy ustalaniu wysokości należnego powódce zadośćuczynienia dowodu z opinii biegłego lekarza stomatologa, w tej części, w której biegły wskazał, że powódka poddała się kolejnym zabiegom wszczepienia implantów oraz że biegły nie daje wiary tym cierpieniom, o których opowiada powódka, skoro zdecydowała się na następne implanty.

Rozstrzygnięcie sądu odwoławczego

Sąd II instancji orzekł, że apelacja pozwanego ubezpieczyciela i podniesione w niej zarzuty nie zasługują na uwzględnienie ² .

W ocenie sądu działanie stomatolog doprowadziło do uszkodzenia naturalnego korzenia pacjentki i w konsekwencji zastosowania terapii, której nie przewidywała i nie planowała się poddać. Jeżeli nawet powódka zdecydowała się na inne zabiegi implantologiczne, to nie oznacza, że niepowodzenie leczenia zastosowanego przez ubezpieczoną stomatolog i wszystkie wynikające stąd powikłania nie wiązały się z powstaniem u pacjentki krzywdy w rozmiarze ustalonym przez sąd I instancji. W ocenie sądu odwoławczego zasadne było przyjąć, że leczenie implantologiczne zęba 22 nie powinno było się zdarzyć przy prawidłowo wykonanym pierwotnie zaplanowanym zabiegu. Osobiste poglądy biegłego na kwestie odczuwania dolegliwości fizycznych i dyskomfortu psychicznego przez pacjentkę także nie mogły, zdaniem sądu, zniwelować wymowy pozostałego materiału dowodowego, ocenionego w sposób kompleksowy i zasługujący na aprobatę.

Zdaniem sądu II instancji nie było wątpliwości, że konieczność wykonania korony protetycznej na implancie była bezpośrednio wynikiem leczenia naprawczego po nieudanym pierwotnym zabiegu. Sąd odwoławczy zwrócił uwagę na treść opinii jednego z biegłych, który zauważył, że zabiegowi z dnia 30 września 2013 r. planowo nie towarzyszyły kroki normalne dla założenia korony, tj. szlifowanie zęba, pobieranie wycisków, przymierzanie korony. Sąd przyjął, że celem zgłoszenia się pacjentki do gabinetu było poprawienie wyglądu przedniego zęba, który zmienił kolor. Niezbędna była po temu znacząca jego odbudowa z tworzyw sztucznych. Dla uproszczenia zostało to nazwane założeniem korony, lecz w istocie nie było tym samym co założenie korony protetycznej i wykonanie tych dwóch procedur nie może być ze sobą utożsamiane.

Ponadto w opinii sądu skarżący nie powinien pomijać okoliczności, że korona protetyczna, której koszt został uwzględniony w sumie zasądzonej przez sąd I instancji, jest koroną tymczasową. Powódka musi jeszcze poddać się zabiegowi założenia korony ostatecznej (porcelanowej). Oznacza to, że – gdyby hipotetycznie przyjąć, iż korona protetyczna stanowi element równoważny elementowi, który miał zostać wbudowany przy pierwotnym zabiegu – na skutek błędu ubezpieczonego stomatologa leczenie powódki wiąże się z założeniem dwóch koron, zamiast jednorazowego zabiegu założenia korony na własnym korzeniu. W razie prawidłowego przebiegu planowego leczenia pacjentka nie musiałaby poddawać się zabiegowi zakładania korony dwukrotnie. W tej sytuacji ubezpieczyciel nie może uchylać się od zwrotu kosztu wykonania korony tymczasowej u powódki, wraz ze wszystkimi towarzyszącymi procedurami medycznymi, niezbędnymi do prawidłowego zakończenia leczenia.

Sąd odwoławczy wskazał, że nie sposób zgodzić się ze stanowiskiem skarżącego, iż wysokość zadośćuczynienia zasądzona w przedmiotowym postępowaniu stanowi kwotę rażąco wygórowaną. Łączna wartość 17 000 zł tytułem zadośćuczynienia uwzględnia, zdaniem sądu, wszystkie okoliczności istotne dla określenia rozmiaru doznanej krzywdy, wśród nich m.in.: wiek poszkodowanej, stopień cierpień fizycznych i psychicznych, ich intensywność oraz czas trwania, nieodwracalność następstw uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia. Sąd odwoławczy podkreślił, że dolegliwości związane z niepowodzeniem pierwotnego zabiegu uderzały zarówno w najbardziej podstawowe potrzeby pacjentki (takie jak przyjmowanie pożywienia), jak i jej samoocenę, relacje towarzyskie i plany życiowe. Sąd zauważył, że nie można deprecjonować okoliczności, iż powódka była zmuszona zaprzestać karmić piersią swoje dziecko, a także przełożyła ślub. Fakt, że uszczerbek na zdrowiu pacjentki wyniósł 1%, a rokowania na przyszłość są bardzo dobre, nie stanowi podstawy do obniżenia kwoty uznanej przez sąd I instancji za odpowiednią. Osobie pokrzywdzonej nie można bowiem odmówić rekompensaty krzywdy związanej z nawet przemijającymi dolegliwościami, które utrzymywały się przez mniej więcej rok. Nie da się tego porównać z jednorazowym zabiegiem wzmocnienia i poprawy kolorytu zęba, na jaki godziła się powódka, korzystając z usług dentystki. Powoływanie się przez pozwanego ubezpieczyciela na wyjściowy zły stan zęba 22 jest pod tym względem chybione. Pomijając niezaprzeczalny ból wywoływany przez stany zapalne, przetokę, przeszczepy, cięcia dziąsła, nie można tracić z pola widzenia cierpień emocjonalnych związanych z terapią. Sąd wskazał, że dla młodej i atrakcyjnej kobiety wielotygodniowe oszpecenie związane z brakiem górnego przedniego zęba, bardzo rzucające się w oczy w codziennym funkcjonowaniu, było ciężkie do zniesienia i jest to zrozumiałe.

Uznając zatem, że sąd I instancji dokonał prawidłowych ustaleń, które zostały oparte na wszechstronnie rozważonym materiale dowodowym, sąd odwoławczy oddalił apelację pozwanego zakładu ubezpieczeń.

Podsumowanie

Omówiona sprawa sądowa skłania do wyciagnięcia kilku wniosków istotnych dla lekarzy dentystów. Przede wszystkim należy podkreślić wagę zaleceń producentów preparatów stosowanych w praktyce stomatologicznej. Dla prawidłowego procesu leczenia konieczne jest ich rygorystyczne przestrzeganie. Nieprawidłowości w tym zakresie, szczególnie wówczas gdy dojdzie do szkody na zdrowiu pacjenta, będą bowiem oceniane jako brak staranności zawodowej skutkującej odpowiedzialnością prawną medyka. Po drugie, wpływ na rozmiar tej odpowiedzialności będą miały przeróżne czynniki związane z osobą pacjenta. Kluczowym kryterium przy ustaleniu wysokości należnych pacjentowi kwot jest rozmiar doznanego uszczerbku na zdrowiu i związana z tym konieczność dalszego leczenia. Należy też pamiętać, że wpływ na wysokość należnego zadośćuczynienia mają inne, często bardzo odległe od tych branych pod uwagę w codziennej relacji lekarz−pacjent, czynniki. Należą do nich m.in. wiek pacjenta, jego problemy adaptacyjne związane z urazami psychicznymi wywołanymi skutkami nieprawidłowego leczenia, wpływ tych uchybień na relacje z bliskimi, postrzeganie przez otoczenie lub utrudnienia w pracy oraz w wykonywaniu innych, codziennych obowiązków.