Przypadek kliniczny powikłania po znieczuleniu miejscowym u pacjentki w trakcie terapii antykoagulantami

e stomatologiczne (np. ekstrakcje zębów), leczenie implantologiczne i procedury chirurgiczne, ale też wszystkie zabiegi z przerwaniem ciągłości tkanek (np. znieczulenie) mogą zwiększać ryzyko wystąpienia krwawień u pacjentów przyjmujących leki antykoagulacyjne. Dlatego ważne jest, aby w ich przypadku przed planowanym leczeniem stomatologicznym zastosować odpowiednio dobraną lub zmodyfikowaną wtórną profilaktykę przeciwzakrzepową − np. terapię pomostową ³ .

Terapia przeciwzakrzepowa: istotny aspekt opieki klinicznej

Terapia przeciwzakrzepowa odgrywa kluczową rolę w opiece klinicznej, biorąc pod uwagę liczbę pacjentów wymagających leczenia oraz przewlekły charakter terapii. Głównym celem profilaktyki wtórnej jest zapobieganie nawrotom choroby zakrzepowo-zatorowej, w tym zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej. Ponadto terapia przeciwzakrzepowa jest stosowana w celu zapobiegania zatorom systemowym u pacjentów z ostrym zawałem serca, wszczepionymi mechanicznymi lub biologicznymi zastawkami serca, wadami zastawkowymi oraz migotaniem przedsionków ^{1, 2, 3} . Skuteczność i bezpieczeństwo leczenia doustnymi antykoagulantami zależą od ścisłej kontroli standaryzowanego współczynnika czasu protrombinowego (INR − international normalized ratio) w pożądanym zakresie terapeutycznym. Prawidłowe utrzymanie INR jest kluczowe dla osiągnięcia optymalnych rezultatów leczenia i minimalizacji ryzyka powikłań ⁴ . Lekarze dentyści powinni dokładnie ocenić historię medyczną pacjenta (w tym stosowane leki) przed planowaniem zabiegu stomatologicznego. W przypadku osób przyjmujących leki przeciwzakrzepowe konieczne jest skonsultowanie się z lekarzem prowadzącym w celu ustalenia odpowiednich środków ostrożności.

W niniejszym artykule omówiono przypadek kliniczny pacjentki poddanej leczeniu stomatologicznemu w trakcie terapii antykoagulantami.

Opis przypadku

Do Poradni Chirurgii Stomatologicznej 4. Wojskowego Szpitala Klinicznego (4. WSK) we Wrocławiu zgłosiła się 64-letnia pacjentka. Około 2 tygodni wcześniej odbyła wizytę stomatologiczną (w gabinecie stomatologicznym poza 4. WSK), podczas której przeprowadzono leczenie zachowawcze zęba 47 w znieczuleniu miejscowym przewodowym. Mniej więcej rok wcześniej pacjentka przeszła operację kardiochirurgiczną implantacji sztucznej zastawki aortalnej i jest leczona warfaryną w dawce 5 mg, a w ostatnim czasie w dawkach naprzemiennie 5 i 8 mg.

Pacjentkę zaniepokoiło uczucie utrzymującego się drętwienia i pieczenia języka oraz wargi po stronie leczonego zęba od czasu zabiegu, ponadto bezpośrednio po zabiegu pojawił się szczękościsk. Skonsultowała się z lekarzem, który wykonywał zabieg, a lekarz rozpoznał pogryzienie języka i przepisał pacjentce doustny antybiotyk – klindamycynę w dawce 600 mg 3 razy dziennie.

Kobieta w dalszym ciągu odczuwała zdrętwienie i pieczenie w obrębie prawej części wargi dolnej oraz prawej połowy języka. Po dwóch tygodniach utrzymujących się objawów została skierowana do leczenia w 4. WSK we Wrocławiu. W badaniu fizykalnym stwierdzono szczękościsk II stopnia, obrzęk w obrębie policzka prawego oraz okolicy podżuchwowej prawej. W okolicy szyi stwierdzono podbiegnięcie krwawe sięgające do okolicy nadobojczykowej.

Ryciny 1 i 2 obrazują rozległość krwiaka w zakresie skóry, na rycinie 3 przedstawiono krwiak wewnątrzustnie.

Rycina 1. Rozległość krwiaka w zakresie skóry (widok z boku)

Rycina 2. Rozległość krwiaka w zakresie skóry (widok od spodu)

Rycina 3. Wewnątrzustne zdjęcie krwiaka

Pacjentkę skierowano na badanie pantomograficzne, które nie wykazało nieprawidłowości, zatem skierowano ją na Oddział Chirurgii Szczękowo-Twarzowej 4. WSK w celu dalszej diagnostyki.

Przeprowadzono badania krwi, w tym oznaczenie INR oraz czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT – activated partial thromboplastin time). Wyniki badań krwi wykazały:

• INR 5,68 (zakres referencyjny wynosi 0,8-1,2; zakres terapeutyczny wynosi 2,0-4,5)
• APTT 51,3 s (zakres referencyjny wynosi 24,0-37,0 s).

Wykonano również badanie tomografii komputerowej (TK) twarzoczaszki i szyi. TK wykazało hiperdensyjną zmianę o wymiarach 3,6 x 2,8 x 3,8 cm w fazie natywnej, naciekającą mięsień skrzydłowy przyśrodkowy i boczny. W diagnostyce różnicowej uwzględniono ropień lub krwiak przekształcający się w ropień. Zmiana ta przemieszczała prawą śliniankę podżuchwową w kierunku dystalnym i modelowała prawą ścianę części ustnej gardła. Ryciny 4 i 5 przedstawiają opisany wyżej obraz radiologiczny.

Rycina 4. Obraz TK twarzoczaszki w przekroju czołowym

Rycina 5. Obraz TK twarzoczaszki w przekroju osiowym

Pacjentka została skonsultowana przez specjalistę kardiologii. W wywiadzie przekazała lekarzowi, że rok temu wszczepiono jej sztuczną zastawkę aortalną. Od tego czasu przyjmuje warfarynę w dawce 5 mg, a ostatnio naprzemiennie 5 mg i 8 mg.

W związku z planowanym zabiegiem odbarczenia krwiaka zalecono przejście na terapię pomostową. Pacjentka miała odstawić warfarynę i przyjmować heparynę drobnocząsteczkową (HDCz). Po zabiegu zalecono powrót do warfaryny naprzemiennie z heparyną drobnocząsteczkową do czasu uzyskania terapeutycznego wskaźnika INR.

Po przejściu na terapię heparyną drobnocząsteczkową INR wyniósł 2,91. Wykonano porównawcze badanie TK twarzoczaszki z kontrastem, które wykazało zorganizowany krwiak w przestrzeni przygardłowej mięśnia żwacza po stronie prawej, prawdopodobnie w mięśniu skrzydłowym przyśrodkowym i bocznym. Wielkość zmiany była stabilna w porównaniu z poprzednim badaniem.

W dniu planowanego zabiegu ponownie oznaczono współczynnik znormalizowany, który wyniósł 1,03. Pacjentka została znów skonsultowana kardiologicznie. Zaproponowano utrzymanie dawki HDCz 2 x 60 mg (2 x 1 mg/kg).

Po uzyskaniu hemostazy zalecono dodatkowo warfarynę w dawce 5 mg (łącznie z HDCz), przez 5-7 dni z równoczesnym oznaczeniem wskaźnika INR i ewentualną modyfikacją dawki warfaryny. Po osiągnięciu terapeutycznej wartości INR (2,3-2,5) zalecono odstawienie heparyny drobnocząsteczkowej.

W znieczuleniu ogólnym przeprowadzono zabieg odbarczenia krwiaka. Po wykonaniu intubacji przez nos, z cięcia na wyrostku zębodołowym w okolicy zatrzonowcowej prawej na tępo odwarstwiono tkanki, wchodząc w masę krwiaka. Ewakuowano zhemolizowaną krew. Hemostazę utrzymano.

Pacjentkę wypisano po 10-dniowej hospitalizacji z zaleceniem kontroli kardiologicznej w przychodni rejonowej w celu ustalenia dalszego postępowania w terapii przeciwzakrzepowej.

Podsumowanie

Współpraca między stomatologami a pacjentami przyjmującymi leki przeciwzakrzepowe jest kluczowa dla bezpiecznego i skutecznego przeprowadzenia zabiegów stomatologicznych. Stomatolog musi dokładnie zapoznać się z historią medyczną pacjenta, skonsultować się z lekarzem prowadzącym i zastosować odpowiednie środki hemostatyczne. Dzięki temu można opracować plan leczenia i odpowiednio dobrać terapię, która zminimalizuje ryzyko powikłań, takich jak krwawienia czy zakrzepy. W opisanym przypadku doszło do wystąpienia krwiaka w przestrzeni przygardłowej, co wymagało interwencji chirurgicznej. Aby zapobiegać takim powikłaniom, lekarze powinni dokładnie dobierać terapię przeciwzakrzepową, biorąc pod uwagę indywidualne czynniki ryzyka pacjenta. Ważne jest również regularne monitorowanie wskaźnika INR, aby upewnić się, że znajduje się on w zakresie terapeutycznym. Ponadto pacjenci powinni być edukowani na temat ryzyka i korzyści związanych z terapią przeciwzakrzepową. Muszą wiedzieć, jak rozpoznawać objawy powikłań i kiedy szukać pomocy medycznej. Edukacja pacjentów może pomóc im w uniknięciu poważnych powikłań i poprawić wyniki leczenia.