Co znajdziesz w artykule?
  • Czynniki decydujące o skuteczności leczenia endodontycznego na etapie wypełniania kanałów korzeniowych
  • Możliwe powikłania zabiegu obturacji, sposoby zapobiegania im oraz metody ich leczenia
Spis treści

Celem leczenia endodontycznego jest utrzymanie aseptyki kanałów korzeniowych albo ich dezynfekcja, po to aby zapobiec kolonizacji mikroorganizmów i zablokować bakteriom dostęp do otworu wierzchołkowego i kanalików zębinowych 1, 2 . Wypełnienie kanałów może niejako zamurować przetrwałe bakterie oraz zapobiec przeciekowi wierzchołkowemu i koronowemu 3 . W nieszczelnie wypełnionych kanałach bakterie i ich toksyny mogą wywołać zapalenie tkanek okołowierzchołkowych 4 . Rozwój nowoczesnych

technologii (takich jak użycie mikroskopu, narzędzi niklowo-tytanowych, tomografii stożkowej [CBCT – cone beam computed omography] i in.) zwiększa prawdopodobieństwo osiągnięcia sukcesu w leczeniu endodontycznym 5 . Niemniej należy pamiętać, że wciąż istnieje ryzyko pojawienia się powikłań podczas zabiegu albo po nim i może to być związane np. z niewłaściwym wypełnieniem kanałów, działaniem cytotoksycznym materiałów do wypełniania, jatrogennymi błędami 6, 7 .

Powikłania podczas wypełniania kanałów i po tym zabiegu

Przepchnięcie materiału

Jednym z powikłań na etapie wypełniania kanałów korzeniowych jest przedostanie się materiału poza wierzchołek korzenia zęba. Wyróżnia się dwa typy takiego powikłania: przepełnienie (overfilling) i przepchnięcie (overextrusion).

Przepełnienie to przedostanie się materiału do wypełnienia kanałów poza otwór wierzchołkowy z jednoczesnym wypełnieniem części wierzchołkowej 8 . Nie zawsze postrzegane jest ono jako powikłanie. W artykule Malangino przedstawiono 6 przypadków klinicznych przepełnienia kanałów korzeniowych uszczelniaczem, które nie skutkowało niepowodzeniem leczenia endodontycznego 9 . Zęby pacjentów były okresowo badane – wykonywano zdjęcia rentgenowskie. Po długotrwałym badaniu z wykorzystaniem radiologii (trwającym do 35 lat) wyniki wykazały prawidłowe gojenie tkanek okołowierzchołkowych oraz stopniową resorpcję uszczelniacza poza otworem wierzchołkowym. We wszystkich przypadkach klinicznych stwierdzono, że przepełnienie nie miało negatywnego wpływu na sukces leczenia endodontycznego. Warunkiem była właściwie przeprowadzona dezynfekcja kanałów korzeniowych oraz szczelna trójwymiarowa obturacja w części wierzchołkowej korzenia 9 .

Przepchnięcie jest przedostaniem się materiału do obturacji poza otwór wierzchołkowy z pozostawieniem niewypełnionych przestrzeni kanału i nieuszczelnionego wierzchołka korzenia 8 . W przypadku przepchnięcia puste przestrzenie stają się miejscem zasiedlenia bakterii, co skutkuje pogorszeniem stanu klinicznego zęba po leczeniu endodontycznym 9 .

Przepełnienie można odróżnić od przepchnięcia za pomocą zdjęcia RTG. W przypadku overextrusion radiologiczny obraz materiału do obturacji jest nieciągły w części wierzchołkowej, bo nie wypełnia kanałów korzeniowych całkowicie. Natomiast overfilling wykazuje na RTG jednolity kontrast na całej długości kanału 9 .

Niektórzy lekarze preferują wypełnienie kanału korzeniowego nie do miejsca połączenia cementowo-zębinowego w części wierzchołkowej, ale do radiologicznego wierzchołka korzenia (czyli wierzchołka korzenia widocznego na zdjęciu rentgenowskim) lub nieco poza nim 8 . W taki sposób w okolicy wierzchołka korzenia powstaje tzw. puff. Mimo że wypełnienie kanałów korzeniowych do radiologicznego wierzchołka korzenia teoretycznie jest przepełnieniem, niektórzy lekarze preferują taki wynik obturacji, szczególnie w przypadku wypełnienia kanałów uplastycznioną gutaperką. Tworzenie puff ma na celu skompensowanie skurczu materiału wypełniającego. Ponadto według niektórych lekarzy pojawienie się puff wskazuje na to, że gutaperka została odpowiednio skondensowana w części wierzchołkowej korzenia zęba 9 .

Wyniki niektórych badań wskazują, że metoda wypełniania kanałów ciepłą gutaperką jest związana z większym ryzykiem przepchnięcia materiału poza otwór wierzchołkowy niż w przypadku metody kondensacji bocznej gutaperki na zimno 10 . Czasami takie powikłanie może skutkować uszkodzeniem sąsiednich struktur anatomicznych (np. zatoki szczękowej lub nerwu zębodołowego dolnego) 1 . Objawy uszkodzenia tych struktur zostały opisane w tym artykule. Ponieważ leczenie wspomnianego powikłania jest trudniejsze niż zapobieganie mu, lekarz przed leczeniem kanałowym musi najpierw ustalić właściwy rozmiar i kształt kanału, a później podczas opracowania kanału nadać mu kształt stożka i wytworzyć apical stop 1 . Należy pamiętać, że ryzyko przepchnięcia materiału zależy również od metody obturacji kanałów. Przy wyborze techniki kondensacji ciepłej gutaperki istnieje ryzyko przepchnięcia materiału związane nie tylko z właściwościami ciepłej gutaperki, ale i z siłą, z którą jest ona kondensowana 1, 11, 12 . Trzeba przy tym pamiętać, że również podczas wypełniania kanałów metodą bocznej kondensacji zimnej gutaperki lub techniką pojedynczego ćwieka gutaperkowego o zwiększonej rozszerzalności istnieje ryzyko przepchnięcia materiału do otaczających struktur anatomicznych. W każdym przypadku należy wykazać się wiedzą i odpowiednimi umiejętnościami praktycznymi.

Jeśli usunięcie przepchniętego materiału przez otwór wierzchołkowy jest niemożliwe, należy obserwować stan pacjenta i zalecić okresowe badania. Natychmiastowa interwencja chirurgiczna jest przeciwwskazana 1 . Leczenie chirurgiczne należy wdrożyć dopiero wtedy, gdy pojawią się takie niepokojące objawy jak zmiany zapalne w tkankach okołowierzchołkowych niepoddające się leczeniu zachowawczemu 1 .

Jeśli do przepchnięcia materiału doszło w górnym zębie, materiał ten może znaleźć się nawet w zatoce szczękowej 1 . Przepchnięta może być zarówno gutaperka, jak i uszczelniacz 13, 14 . Takie powikłanie może objawiać się bólem zatoki, ostrym lub przewlekłym zapaleniem zatoki, nadwrażliwością w trakcie badania palpacyjnego, bólem podczas żucia, a nawet bólem oka, głowy i zatkanym nosem 1, 13 .

Rzadkim powikłaniem jest aspergiloza zatoki szczękowej, którą zaobserwowano m.in. u immunoniekompetentnych pacjentów w wyniku przepchnięcia materiału na bazie tlenku cynku 15 .

W przypadku wystąpienia ww. objawów leczenie polega na chirurgicznym usunięciu materiału z zatoki szczękowej 16 . Przy aspergilozie zatoki szczękowej u zdrowych pacjentów wystarczy usunąć masy grzybicze, ponieważ po tym zabiegu nie obserwuje się nawrotu infekcji. Systemowe leczenie przeciwgrzybicze w przypadku nieinwazyjnej postaci aspergilozy (która występuje głównie u osób zdrowych z zajęciem jednej zatoki) nie jest wymagane. Natomiast przy inwazyjnej postaci aspergilozy zalecane jest całkowite oczyszczenie zatoki szczękowej oraz systemowa terapia przeciwgrzybicza. Inwazyjna postać aspergilozy występuje u pacjentów z obniżoną odpornością, a obecna w zatokach prowadzi do zniszczenia kości 15 .

Jeżeli doszło do przepchnięcia materiału w dolnym zębie, może to skutkować pojawieniem się niedoczulicy, parestezji lub dyzestezji w obrębie twarzy unerwianym przez gałązki nerwu zębodołowego dolnego. Jest to związane z uszkodzeniem nerwu 1 . Najczęstszym powikłaniem jest parestezja, czyli zaburzenie czucia. Manifestuje się ono pieczeniem, mrowieniem, kłuciem, drętwieniem albo innym odchyleniem od normalnego czucia 17 .

Najlepszym sposobem zapobiegania powstawaniu takiego powikłania jest przeprowadzenie dokładnego badania klinicznego, wykonanie zdjęcia radiologicznego w dobrej jakości, użycie odpowiedniego zestawu narzędzi oraz prawidłowe przeprowadzenie techniki płukania i wypełniania kanałów 1, 18 . Natomiast jeśli doszło do uszkodzenia nerwu zębodołowego dolnego, zalecane są metody niechirurgiczne, takie jak: leki przeciwbólowe, zimne okłady, glikokortykosteroidy (GKS) (np. deksametazon w celu zapobiegania wystąpieniu stanu zapalnego tkanek okołowierzchołkowych spowodowanego ciałem obcym) oraz antybiotyki w celu przeciwdziałania infekcji wtórnej 1 . W niektórych przypadkach konieczna jest interwencja chirurgiczna: usunięcie ciała obcego z tkanek okołowierzchołkowych lub ekstrakcja zęba 18 .

Powikłania ustępują w ciągu kilku miesięcy. Przykładem omawianego powikłania jest m.in. przypadek opisany w artykule Moona 19 . Pacjentka (lat 36) zgłosiła się do lekarza dwa dni po rozpoczętym leczeniu endodontycznym dolnego drugiego prawego przedtrzonowca. Miała następujące objawy: drętwienie dolnej wargi po prawej stronie i bródki oraz dziwne uczucie łaskotania podczas żucia. Po badaniu stwierdzono niedoczulicę oraz zalecono doustną steroidoterapię przez tydzień. Siedem dni później pacjentka zgłaszała poprawę, ale pozostało dziwne uczucie łaskotania. Stwierdzono proces wyzdrowienia, więc nie wprowadzono dodatkowego leku. Po 4 miesiącach niedoczulica całkowicie ustąpiła.

Niedopełnienie kanału

Najczęstszą przyczyną niepowodzenia leczenia endodontycznego jest okołowierzchołkowy mikroprzeciek, spowodowany niepełną obturacją kanału korzeniowego albo brakiem leczenia kanałów niewykrytych podczas badania klinicznego lub radiologicznego 20 . Niedopełnienie kanału to powikłanie charakteryzujące się wypełnieniem, które jest krótsze niż pożądana długość robocza 21 . Badania sugerują, że długość robocza kończąca się 0-2 mm od wierzchołka radiologicznego skutkuje większym sukcesem leczenia endodontycznego niż w przypadku obturacji na krótszą bądź większą długość roboczą 22 . Niemniej niedopełnienie kanału może wynikać np. z przeszkód w kanale powstałych na etapie opracowania (m.in. z obecności schodka) lub wypełnienia takiego jak źle dobrany ćwiek główny bądź nieodpowiednio przeprowadzona kondensacja 21 .

Zależność pomiędzy jakością obturacji kanałów a wskaźnikiem sukcesu leczenia endodontycznego wykazano m.in. w artykule Tronstada 23 . Autor przedstawił pracę dotyczącą 1001 zębów, a głównym celem badawczym była ocena skuteczności leczenia kanałowego po ostatecznej odbudowie korony zębów. Sukces leczenia endodontycznego zębów oceniono na podstawie zdjęć radiologicznych losowo wybranych z kart pacjentów Wydziału Stomatologii Uniwersytetu w Oslo (Norwegia). Dokonano analizy jakości wypełnienia kanałów korzeniowych oraz jakości ostatecznego wypełnienia w obrębie korony. Zgodnie z ustalonymi kryteriami radiologicznymi jakość obturacji kanałów została oceniona jako dobra (GE − good endodontics) lub słaba (PE − poor endodontics), a szczelność odbudowy tkanek zęba jako dobra (GR − good restoration) lub słaba (PR − poor restoration).

W trakcie badania oceniono również stan tkanek okołowierzchołkowych tych zębów po zakończonym leczeniu endodontycznym. Uwzględniając wyniki badania radiologicznego tkanek otaczających ząb, leczenie zostało zaklasyfikowane jako sukces lub niepowodzenie procedury endodontycznej. Wykazano, że wskaźnik sukcesu leczenia endodontycznego w grupie zębów z dobrą obturacją kanałów stanowił 78%, a w grupie zębów ze słabą obturacją − 56% (bez względu na jakość ostatecznego wypełnienia korony zęba). Na podstawie przeprowadzonego badania stwierdzono również, że jakość wypełnienia kanałów korzeniowych jest najważniejszym czynnikiem wpływającym na wynik leczenia endodontycznego. Wskaźnik sukcesu leczenia zębów, które charakteryzowały się jednocześnie prawidłową obturacją kanałów i nieszczelną odbudową zrębu zęba, stanowił 71%. Natomiast wskaźnik sukcesu leczenia zębów z nieszczelną obturacją kanałów i szczelnym ostatecznym wypełnieniem w obrębie korony był dość niski (56%). Wyniki tego badania udowodniły, że szczelne wypełnienie kanałów korzeniowych ma większy wpływ na skuteczność leczenia endodontycznego niż szczelna ostateczna rekonstrukcja korony zęba 23 . Jednak nie wszyscy lekarze zgadzają się z tezą mówiącą o tym, że najważniejszym czynnikiem niepowodzenia leczenia endodontycznego jest nieszczelna obturacja kanałów korzeniowych. Niektórzy autorzy uważają, że złe rokowanie przeleczonych kanałowo zębów może być spowodowane nieszczelnym wypełnieniem w obrębie korony zęba, o czym będzie mowa w dalszej części artykułu.

Aby zapobiec niedopełnieniu kanałów korzeniowych i zapewnić ich szczelną obturację, część autorów prac naukowych zaleca używanie narzędzi rotacyjnych niklowo-tytanowych, ponieważ mają one właściwość tworzenia bardziej gładkiego, lejkowatego kształtu kanału. Ponadto, według niektórych badaczy, stosowanie narzędzi rotacyjnych zmniejsza ryzyko powikłań typu stopień lub zamek w porównaniu z kanałami opracowanymi narzędziami ręcznymi 21 .

Nieszczelne (niehomogenne) wypełnienie kanału

Szczelne wypełnienie wraz z właściwym chemomechanicznym opracowaniem kanału zapobiega powstaniu zmian zapalnych tkanek okołowierzchołkowych, ponieważ uniemożliwia przeciek bakteryjny z jamy ustnej oraz zatrzymuje płyny tkankowe, które stanowią pożywkę dla bakterii pozostałych w bocznych kanałach korzeniowych lub kanalikach zębiny 24 . Jeśli mikroorganizmy pozostaną w odgałęzieniach bocznych lub kanalikach zębinowych, a materiał do obturacji nieszczelnie przylega do ścian kanału, może to skutkować tzw. reinfekcją 25 . Szczelność wypełnienia zależy od obecności lub braku warstwy mazistej, rodzaju materiału oraz techniki obturacji 24, 26, 27 .

Utrudniona adaptacja materiałów do obturacji i brak ich penetracji do kanalików zębinowych przyczyniają się do powstania mikroprzecieku bakteryjnego, który może być spowodowany obecnością warstwy mazistej 28 . Powstaje ona podczas opracowania kanałów korzeniowych i składa się z resztek zębiny, fragmentów miazgi (żywej lub martwej) oraz bakterii i toksyn przez nie uwalnianych, pokrywających ściany kanałów korzeniowych i kanaliki zębinowe 28, 29 . W przypadku pozostawienia warstwy mazistej w kanałach korzeniowych sealery nie mogą odpowiednio uszczelnić kanalików zębinowych, a pozostałe w nich bakterie nie ulegają niszczeniu 30 .

Nieszczelność wypełnienia, spowodowaną brakiem penetracji uszczelniacza do kanalików, opisano w artykule Kokkasa 30 . Przedstawiono w nim badanie 64 jednokorzeniowych zębów, które po opracowaniu zostały podzielone na grupę A (z obecną warstwą mazistą w kanałach) i grupę B (bez warstwy mazistej). Dziesięć korzeni z każdej grupy wypełniono metodą kondensacji bocznej gutaperki z uszczelniaczami AH Plus (na bazie żywicy epoksydowej). Analogicznie przeprowadzono wypełnienie z uszczelniaczami Apexit (na bazie wodorotlenku wapnia) i Roth 811 (na bazie tlenku cynku z eugenolem). Po wypełnieniu zęby przechowywano w temperaturze 37°C przez 15 dni. Badanie w mikroskopie elektronowym wykazało, że w żadnym korzeniu w grupie A nie zaobserwowano obecności uszczelniacza w kanalikach zębinowych, natomiast we wszystkich korzeniach grupy B, po usunięciu warstwy mazistej, uszczelniacze wykazywały penetrację do kanalików. Największą penetrację wykazał uszczelniacz Apexit (średnio 59,4 µm), a najmniejszą − Roth 811 (średnio 18,9 µm), co jednocześnie potwierdza tezę o tym, że na szczelność obturacji kanałów korzeniowych również ma wpływ wybór materiału do wypełnienia.

Zjawisko przecieku bakterii przez system kanałów korzeniowych przy braku usunięcia warstwy mazistej opisano w artykule Clark-Holke’a 27 . Przedstawiono w nim eksperyment z 30 siekaczami szczęki, które zostały opracowane i wypełnione gutaperką oraz AH26, a następnie podzielone na trzy grupy:

  • grupa 1 (10 zębów z usuniętą warstwą mazistą po płukaniu 17% kwasem wersenowym [EDTA − ethylenediaminetetraacetic acid] i 2,5% podchlorynem sodu [NaOCl])
  • grupa 2 (10 zębów z pozostawioną warstwą mazistą bez płukania EDTA, a tylko 2,5% NaOCl)
  • grupa 3 (kontrola negatywna: 5 zębów z usuniętą warstwą mazistą i 5 zębów z obecną warstwą mazistą, a otwór wierzchołkowy pokryto woskiem).

Po umocowaniu zębów w specjalnym układzie modelowym, składającym się z górnej komory, z zawiesiną bakterii oraz z dolnej komory, w której 2 mm wierzchołka korzeni zębów kontaktowało z roztworem Hanka, modele inkubowano w temperaturze 37°C w warunkach beztlenowych przez 60 dni. Wyniki badania pokazały, że 60% modeli z grupy zębów z pozostawioną warstwą mazistą uległo mikroprzeciekowi 27 .

Podobny eksperyment, opisujący skutki pozostawienia warstwy mazistej, pokazano w artykule Likhitkara 28 . Do badania wybrano, opracowano i wypełniono 100 przedtrzonowców żuchwy. W zależności od sposobu opracowania kanału (narzędziami ręcznymi albo rotacyjnymi niklowo-tytanowymi), obecności warstwy mazistej i techniki obturacji (boczną kondensacją albo termoplastyczną gutaperką) zęby podzielono na 6 grup (od A do F) po 15 zębów w każdej grupie oraz 10 zębów jako grupa kontrolna (5 zębów jako kontrola pozytywna i 5 jako negatywna). Przeciek w wypełnionych kanałach badano metodą elektrochemiczną w ciągu 45 dni. Wyniki pokazały, że usunięcie warstwy mazistej pozwala zmniejszyć mikroprzeciek, a narzędzia rotacyjne zapewniają lepsze przygotowanie kanału do obturacji niż narzędzia ręczne. Ponadto autorzy badania stwierdzili, że metoda obturacji termoplastycznej gutaperki zapewniła lepsze uszczelnienie niż metoda kondensacji bocznej gutaperki 28 .

Podczas leczenia endodontycznego trzeba mieć na uwadze, że brak szczelności i powstanie przecieku w wypełnionych kanałach może występować zarówno od strony korony, jak i wierzchołka korzenia zęba 31 . Obok mikroprzecieku wierzchołkowego, mikroprzeciek koronowy jest uważany za jedną z głównych przyczyn niepowodzenia leczenia endodontycznego 31, 32, 33 . Penetracja bakterii oraz endotoksyn w wypełnionym kanale korzeniowym może spowodować zapalenie tkanek okołowierzchołkowych 32, 33 . Wykazano, że endotoksyny mogą przedostać się do systemu kanałów korzeniowych szybciej niż bakterie 33 . Ponieważ płyny przemieszczają się pod wpływem grawitacji, przeciek śliny może być szybszy w nieuszczelnionych koronach żuchwy niż w zębach szczęki 31 .

Należy pamiętać, że nieszczelne wypełnienie korony zęba, powodujące mikroprzeciek bakteryjny, nie jest uznane przez wszystkich badaczy za najważniejszą przyczynę niepowodzenia leczenia endodontycznego. Jak opisano w ww. artykule Tronstada, najważniejszą rolę w dobrym rokowaniu po zakończonym leczeniu zębów odgrywa szczelne wypełnienie kanałów korzeniowych 23 . Ponieważ do tej pory nie ustalono, co ma największy wpływ na niepowodzenie leczenia kanałowego, odpowiedź na pytanie o to, jaki czynnik w największym stopniu przyczynia się do nieskutecznego leczenia endodontycznego, pozostaje wciąż kontowersyjna.

Termiczne uszkodzenie tkanek przyzębia

Oprócz przepchnięcia materiału poza otwór wierzchołkowy powikłaniem w przypadku stosowania metody kondensacji ciepłej gutaperki może być również uraz termiczny 34 . Udowodniono, że temperatura 47°C powoduje martwicę adipocytów oraz nieodwracalne uszkodzenie kości 35 . To znaczy, że jeśli temperatura w tkankach przyzębia będzie o 10°C wyższa niż temperatura ciała i będzie się utrzymywała dłużej niż minutę, może to skutkować nieodwracalnymi uszkodzeniami tkanek przyzębia (np. ogniska resorpcyjne w kości i cemencie albo ankyloza) 36 . W pracy Florena udowodniono, że podczas stosowania Systemu B temperatura urządzenia na poziomie 250°C lub wyżej może spowodować wzrost temperatury powierzchni korzenia o 10°C 37 . W innym artykule wykazano, że podczas kondensacji ultradźwiękowej gutaperki temperatura wewnątrz kanału zwiększyła się z 1,66°C do 3,74°C w okolicy przywierzchołkowej oraz z 6,36°C do 19,10°C w środkowej części korzenia. W metodzie termicznego uplastycznienia gutaperki maksymalne wzrosty temperatury są większe w części środkowej niż w części przywierzchołkowej, a przyczyną tego najprawdopodobniej jest rozmieszczenie spreadera w środkowej części kanału korzeniowego 38 . Jednak temperatura tkanek przyzębia stosunkowo rzadko przekracza wartość krytyczną. Jest to związane przede wszystkim z tym, że zarówno zębina oraz cement, jak i gutaperka z uszczelniaczem są złymi przewodnikami ciepła 36 .

Pionowe złamanie korzenia

Jedną z przyczyn niepowodzenia leczenia endodontycznego jest pionowe złamanie korzenia 39 . Na takie powikłanie mają wpływ:

  • wybór rozpychacza
  • przyłożone siły kondensacji
  • rozmiar korzenia 39 .

Pionowe złamanie korzenia występuje przede wszystkim podczas stosowania bocznej kondensacji gutaperki, ponieważ ta technika charakteryzuje się ryzykiem wywierania dużych sił na okolicę okołowierzchołkową albo nieumyślnego skośnego ruchu rozpychacza 1 .

Na rozkład naprężeń rozciągających podczas zabiegów wewnątrzkanałowych mają wpływ kształt kanałów i korzenia oraz grubość zębiny 40 . Korzenie, których wymiar mezjalno-dystalny jest mniejszy niż policzkowo-językowy (czyli te korzenie, które mają kształt owalny, trójkątny, nerkowaty lub wstęgowy), są najbardziej podatne na złamania (np. korzenie przedtrzonowców szczęki lub żuchwy, mezjalne trzonowców żuchwy albo korzenie siekaczy żuchwy) 41 .

Na podatność korzenia na złamanie wpływa również taki czynnik jatrogenny jak usunięcie zębiny w części koronowej korzenia oraz grubość zębiny po zakończeniu wszystkich zabiegów poprzedzających wypełnienie 41, 42 . Opracowanie części koronowej korzenia zęba jako jeden z pierwszych etapów kształtowania kanału umożliwia lepszy dostęp do jego części wierzchołkowej, ale może spowodować pozostawienie cienkiej warstwy zębiny 41, 42, 43 .

Aby zapobiec złamaniu korzenia, zaleca się stosowanie rozpychaczy niklowo-tytanowych. Te narzędzia są bardzo elastyczne, dzięki czemu wywierają mniejsze naprężenia na ściany korzenia podczas bocznej kondensacji w porównaniu z rozpychaczami stalowymi. Ponadto spreadery niklowo-tytanowe charakteryzują się lepszą penetracją w głąb kanału. W wyniku tego można uzyskać lepszą szczelność wypełnienia, szczególnie w kanałach zakrzywionych 44, 45 .

Oprócz używania narzędzi niklowo-tytanowych, zalecono również uwzględnienie następujących zasad:

  • dokładna znajomość morfologii zębów i określenie korzeni podatnych na pęknięcia
  • zachowanie jak najwięcej struktury zęba, pamiętając o równowadze pomiędzy koniecznością osiągniecia czystości kanału a pozostawieniem odpowiedniej ilości zębiny
  • używanie właściwych sił kondensacyjnych podczas obturacji
  • umieszczenie wkładu koronowo-korzeniowego tylko wtedy, gdy jest konieczne dodatkowe podparcie dla rdzenia zęba
  • używanie wkładu koronowo-korzeniowego z biernym dopasowaniem (passive fit) i zaokrąglonymi krawędziami albo wkładu koronowo-korzeniowego z kompozytu wzmacnianego włóknami szklanymi (FRC − fiber reinforced composite)
  • preparacja obręczy (ferrule) dla odbudowy koronowej o pionowej długości 1,5-2 mm na zdrowej zębinie.

Jeśli doszło do pionowego złamania korzenia, wskazana jest ekstrakcja zęba 1, 46 .

Przebarwienie zęba

Przebarwienie zęba jest częstym problemem w stomatologii 47 . Może być ono zewnętrzne, wewnętrzne oraz mieszane 48 . Do zewnętrznych przebarwień zaliczamy te, które powstają pod wpływem zewnątrzpochodnych czynników (np. palenie tytoniu, kawa, płukanki na bazie chloroheksydyny i in.) 48 . Takie przebarwienia są zlokalizowane w zewnętrznych warstwach tkanek zęba 48 .

W porównaniu z zewnętrznymi przebarwieniami wewnętrzne są związane z wprowadzeniem chromogennych materiałów do szkliwa oraz zębiny i są spowodowane m.in. niewłaściwym leczeniem endodontycznym 48 . Przykładem takich przebarwień są te powstałe w wyniku niedokładnego oczyszczenia komory miazgi i kanałów korzeniowych 49 . Resztki tkanki miazgowej, które nie zostały usunięte, powodują przebarwienie zęba związane z jej rozpadem. Erytrocyty zalegające w tkance miazgowej albo w kanalikach zębinowych ulegają hemolizie. W wyniku tego procesu z czerwonych krwinek zostaje uwalniana hemoglobina, która jest degradowana do hemosyderyny, heminy, hematyny i hematoidyny, uwalniając żelazo. Żelazo w reakcji z siarkowodorem przekształca się w czarny siarczek żelaza. Ten produkt metabolizmu stanowi przyczynę szarego przebarwienia zęba 48, 49 .

Przebarwienia powodują również materiały do obturacji kanałów. Przykładem są ćwieki wykonane ze srebra. Nie są one już raczej stosowane, ale nadal można je spotkać w jamie ustnej pacjentów leczonych dawniej endodontycznie. Wykryto, że w wyniku korozji ćwieki przebarwiają tkanki zęba i przyzębia 49 .

Uszczelniacze również mogą powodować przebarwienia zęba z powodu obecności nieprzereagowanych składników mogących ulegać korozji (pod wpływem wilgoci i/lub chemicznej interakcji z zębiną) 49, 50 .

Uszczelniacz na bazie żywicy epoksydowej AH26 ma w składzie trójtlenek bizmutu jako wypełniacz i środek kontrastowy 49 . Z czasem uszczelniacz twardnieje, a naturalna wilgoć w kanale i podwyższona temperatura ciała ludzkiego powodują reakcję chemiczną. Podczas tej reakcji trójtlenek bizmutu przekształca się w wiele związków bizmutu, które przybierają najpierw kolor zielony, a następnie czarny 50 . Dlatego zaleca się dokładne usunięcie AH26 z części koronowej struktur zęba, aby zapobiec ich przebawieniu 50 .

Zmianę koloru tkanek zęba wypełnionego AH26 porównano z przebarwieniami powstałymi po zastosowaniu innych materiałów do obturacji m.in. w artykule Ekici i wsp. 51 Autorzy przedstawiają badanie i ocenę przebarwień koron zębów wywołanych uszczelniaczami Pulpispad (na bazie tlenku cynku z eugenolem), AH26, MTA Fillapex oraz EndoREZ (na bazie żywic metakrylanowych). W badaniu wykorzystano 60 siekaczy żuchwy, wolnych od próchnicy, wypełnień, przebarwień i wad rozwojowych. Korony zębów usunięto 2 mm poniżej połączenia szkołojonomerowego (CEJ) i usunięto miazgę z komory. Korony opracowano, podzielono na 4 grupy i wypełniono odpowiednim dla grupy uszczelniaczem. Próbki umieszczono w inkubatorze w temperaturze 37°C (wilgotność 100%). Pomiary spektrofotometrem przeprowadzono przed wypełnieniem, po miesiącu, roku i 3 latach. Badanie wykryło, że wszystkie uszczelniacze spowodowały przebarwienie koron zębów, ale zmiana koloru różniła się zarówno w czasie, jak i nasyceniu. Największą zmianę koloru wykazały korony zębów wypełnionych Pulpispadem, a zmiana barwy z czasem się zwiększała. Korony z MTA Fillapex (mineral trioxide aggregate) też miały tendencję do wzrostu przebarwienia, jednak wykazały najmniejszą zmianę koloru spośród innych uszczelniaczy. Materiał AH26 wykazał odwrotną tendencję w zmianach przebarwienia: największa zmiana koloru została stwierdzona po miesiącu badania, ale w miarę upływu czasu się zmniejszała. W porównaniu z ww. uszczelniaczami, w przypadku zastosowania materiału EndoREZ obserwowano zmienną tendencję przebarwienia korony, która była największa po roku badania, a później znów się zmniejszyła. Ponieważ wartości zmiany koloru wszystkich uszczelniaczy w tym badaniu były wystarczająco wysokie (zmiany koloru na koronach były klinicznie widoczne), zaleca się dokładne usunięcie resztek uszczelniaczy z komory miazgi przed założeniem uzupełnień stałych 51 .

W porównaniu z AH26 uszczelniacz na bazie żywicy epoksydowej AH Plus zawiera tlenek cyrkonu jako środek kontrastowy. Ten związek nie ulega reakcjom chemicznym 50 . Według Walsha i Athanassiadisa uszczelniacz AH Plus charakteryzuje się stabilnością koloru, dzięki wyeliminowaniu z jego składu tlenku bizmutu i zastąpieniu go tlenkiem cyrkonu. W artykule tych autorów przedstawiono przekrój korzeni zębów, z których jeden został wypełniony uszczelniaczem AH26, a drugi − AH Plus. Po upływie roku badanie wykazało, że w porównaniu z AH26 (obserwuje się ciemnienie uszczelniacza) AH Plus nie zmienił koloru 50 . Jednak w artykule Sayeda wniosek jest odwrotny 52 .

W ww. artykule Sayeda przedstawiono opis badania wpływu trzech uszczelniaczy na możliwość przebarwienia korony zęba: AH Plus (na bazie żywicy epoksydowej), Apexit Plus (na bazie wodorotlenku wapnia) i Sultan (na bazie tlenku cynku z eugenolem) 52 . Usunięte ludzkie przedtrzonowce zostały chemomechanicznie opracowane i podzielone na trzy grupy. Korzenie ścięto 3 mm poniżej szkliwno-cementowego połączenia. Po wypełnieniu określonym uszczelniaczem komory miazgi zamknięto lepkim woskiem i przechowywano w inkubatorze przez 7 dni w temperaturze 37°C. Badanie spektrofotometrem wykryło, że wszystkie trzy uszczelniacze spowodowały przebarwienie koron zębów już po 10-17 dniach eksperymentu. Przy czym zęby wypełnione AH Plus wykazywały szarawe przebarwienie koron. Przebarwienia te nie były takie intensywne w porównaniu z tymi spowodowanymi uszczelniaczem Sultan. Najmniejszą intensywność przebarwienia w omawianym badaniu wykazały zęby wypełnione uszczelniaczem Apexit Plus (czerwonobrązowe).

Przebarwienia można również obserwować po zastosowaniu materiału MTA, który uważa się za złoty standard wśród biomateriałów 53, 54 . Mogą być one spowodowane obecnością tlenku bizmutu wraz z innymi tlenkami wchodzącymi w skład materiału, interakcją MTA z krwią i kolagenem zębiny (w wyniku powstaje szarawe przebarwienie), interakcją z płynami do irygacji takimi jak podchloryn sodu lub chloroheksydyna 54, 55 . W celu zapobiegania temu powikłaniu zostały wprowadzone modyfikacje dotyczące składu MTA. Na przykład zamiast tlenku bizmutu, dającego kontrast na RTG, wprowadzono tlenek cyrkonu 53 . Na rynku jest dostępny biały MTA, który powoduje mniejsze przebarwienie w porównaniu z szarym 56 .

Przebarwienie tkanek zęba spowodowane MTA zostało opisane zarówno w wyżej przywołanym artykule Ekici, jak i w artykule Khima 57 . Eksperyment w publikacji Khima został rozszerzony o ocenę systemu łączącego (DBA − dentinal bonding agent) w próbie zapobiegania przebarwieniu tkanek zęba. Badano efekt zmiany koloru koron zębów pod wpływem czterech uszczelniaczy: MTA Fillapex, Sealapex (na bazie wodorotlenku wapnia), Zical (na bazie tlenku cynku z eugenolem) i Z.O.B. (na bazie tlenku cynku z eugenolem). Oceniano również efekt zmiany koloru koron zębów po wytrawieniu i założeniu DBA przed aplikacją uszczelniaczy. Wyniki badania wskazały na to, że wszystkie uszczelniacze bez DBA spowodowały przebarwienia koron zębów. Największe przebarwienie tkanek zębów wywołał uszczelniacz Z.O.B., a najmniejsze − Sealapex. Natomiast zęby z założonym na ściany koron DBA przed wypełnieniem uszczelniaczami charakteryzowały się mniejszą zmianą koloru. Aplikacja DBA przed obturacją znacznie redukuje przebarwienie tkanek zęba spowodowane uszczelniaczem.

Jeśli doszło do zmiany barwy zęba, można zastosować jego wybielanie (np. 35% nadtlenkiem wodoru), ale należy pamiętać, że taki zabieg może nie usunąć całkowicie przebarwienia, bo środek wybielający nie zawsze musi dotrzeć do przebarwień znajdujących się głęboko w zębinie 55 .

Wnioski

Powikłania pojawiające się podczas wypełniania kanałów lub po wypełnieniu mogą być spowodowane wieloma czynnikami, zależnymi zarówno od właściwości materiałów przeznaczonych do obturacji, jak i błędami jatrogennymi. Te komplikacje mogą nie tylko utrudniać leczenie endodontyczne, ale też powodować nieodwracalne uszkodzenie tkanek. Łatwiejsze jest zapobieganie powikłaniom, niż leczenie już powstałych powikłań. Dlatego w celu zwiększenia skuteczności leczenia endodontycznego należy przed zabiegiem oraz w jego trakcie uwzględnić wszystkie aspekty ryzyka i powikłań, które mogą powstać na etapie obturacji kanałów, i dążyć do ich minimalizacji lub nawet wykluczenia.

Abstract
Complications in endodontics during and after the final filling of root canals

The effectiveness of endodontic treatment at the stage of root canal obturation depends on such factors as the characteristics of the obturation material, canal filling technique, the dentist’s skills and tooth anatomy. The obturation procedure is susceptible to a number of complications that may cause serious health problems to the patient. Based on a literature review, this article presents complications that may arise during and after the obturation of root canals.

Piśmiennictwo
  1. 1. Jain P. Complications du to Root Canal Filling Procedures, In Common Complications in Endodontics. Springer International Publishing AG 2018:101-46
  2. 2. Quality guidelines for endodontic treatment: consensus report of the European Society of Endodontology. Int Endod J 2006;39(12):921-30
  3. 3. Almeida-Gomes F, Maniglia-Ferreira C, de Morais Vitoriano M, et al. Ex vivo evaluation of coronal and apical microbial leakage of root canal − filled with gutta-percha or Resilon/Epiphany root canal filling material. Indian J Dent Res 2010;21:98-103
  4. 4. Saunders WP, Saunders EM. Coronal leakage as a cause of failure in root-canal therapy: a review. Endodontics & Dental Traumatology, Jun1994;(10)3:105-8
  5. 5. Setzer FC, Kim S. Comparison of Long-term Survival of Implants and Endodontically Treated Teeth. J Dent Res 2014;93(1):19-26
  6. 6. See W, Ho J, Huang C, et al. The association between clinical diagnostic factors and the prevalence of vertical root fracture in endodontic surgery. Journal of the Formosan Medical Associatio 2019;118(3):713-20
  7. 7. Nešković J, Jovanović Medojević M, Živković S. Clinical and radiological analysis of the causes for endodontic treatment failure. Stomatološki glasnik Srbije 2017;(64)2:63-73
  8. 8. Benenati FW. Obturation of the radicular space. In: Ingle JI, Bakland LK, Baumgartner JC (ed.). Ingle’s endodontics. 6th ed. Hamilton, ON: BC Decker Inc 2008:1054-5
  9. 9. Malangino VA, Pappalardo A, Plotino G, et al. The fate of overfilling in root canal treatments with long-term follow-up: a case series. Restor Dent Endod 2021 May;46(2):e27
  10. 10. Peng L, Ye L, Tan H, et al. Outcome of root canal obturation by warm gutta-percha versus cold lateral condensation: a meta-analysis. J Endod 2007;33(2):106-9
  11. 11. Clinton K, Van Himel T. Comparison of a warm gutta-percha obturation technique and lateral condensation. J Endod 2001;27(11):692-5
  12. 12. Gilhooly RM, Hayes SJ, Bryant ST, et al. Comparison of lateral condensation and thermomechanically compacted warm alpha-phase gutta-percha with a single cone for obturating curved root canals. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001;91(1):89-94
  13. 13. Yamaguchi K, Matsunaga T, Hayashi Y. Gross extrusion of endodontic obturation materials into the maxillary sinus: a case report. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007;104(1):131-4
  14. 14. Liston PN, Walters RF. Foreign bodies in the maxillary antrum: a case report. Aust Dent J 2002;47(4):344-6
  15. 15. Khongkhunthian P, Reichart PA. Aspergillosis of the maxillary sinus as a complication of overfilling root canal material into the sinus: report of two cases. J Endod 2001;27(7):476-8
  16. 16. Brooks JK, Kleinman JW. Retrieval of extensive gutta-percha extruded into the maxillary sinus: use of 3-dimensional cone-beam computed tomography. J Endod 2013;39(9):1189-93
  17. 17. Andrabi SM, Alam S, Zia A, et al. Mental nerve paresthesia secondary to initiation of endodontic therapy: a case report. Restor Dent Endod 2014 Aug;39(3):215-9
  18. 18. Censi R, Vavassori V, Borgonovo A, et al. Infection Related Inferior Alveolar Nerve Paresthesia in the Lower Premolar Teeth. Case Rep Dent 2016;2016:2623507
  19. 19. Moon S, Lee SJ, Kim E, et al. Hypoesthesia after IAN block anesthesia with lidocaine: management of mild to moderate nerve injury. Restor Dent Endod 2012 Nov;37(4):232-5
  20. 20. Kojima K, Inamoto K, Nagamatsu K, et al. Success rate of endodontic treatment of teeth with vital and nonvital pulps. A meta-analysis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004 Jan;97(1):95-9
  21. 21. Torabinejad M. Endodoncja: zasady i praktyka. Elsevier Urban and Partner, cop. 2010:326-62
  22. 22. Ingle JI, Bakland LK, Baumgartner JC. Ingle’s Endodonics 6. BC Decker Inc 2008:922-3
  23. 23. Tronstad L, Asbjørnsen K, Døving L, et al. Influence of coronal restorations on the periapical health of endodontically treated teeth. Endod Dent Traumatol 2000 Oct;16(5):218-21
  24. 24. Anuszewska A, Wróblewska K, Raczyńska M. Ocena szczelności wypełnień kanałów wykonanych metodą kondensacji bocznej gutaperki z zastosowaniem trzech różnych uszczelniaczy – badania in vitro. Nowa Stomatologia 2-3/2007:77-81
  25. 25. Barańska-Gachowska M. Endodoncja wieku rozwojowego i dojrzałego. Tom II. Czelej Sp. z o.o. 2021:427
  26. 26. Haidar A, Irzooqee AF, Abdul-Kareem M. The Effect of Different Obturation Techniques in Primary Teeth on the Apical Microleakage using Endoflas: A Comparative In Vitro Study. Int J Dent 2023 Mar 31:2023:4982980
  27. 27. Clark-Holke D, Drake D, Walton R, et al. Bacterial penetration through canals of endodontically treated teeth in the presence or absence of the smear layer. J Dent 2003 May;31(4):275-81
  28. 28. Likhitkar MS, Kulkarni SV, Burande A, et al. To evaluate the influence of smear layer with different instruments and obturation methods on microleakage of root canal filled teeth: In vitro study. J Int Soc Prev Community Dent 2016 May-Jun;6(3):240-4
  29. 29. Karteek BS, Reddy KS, Prasad SD, et al. Evaluation of efficacy of three herbal extracts on smear layer removal during root canal preparation using scanning electron microscope: An in vitro study. IJDSIR July 2020;3(4):240-53
  30. 30. Kokkas AB, Boutsioukis AC, Vassiliadis LP, et al. The influence of the smear layer on dentinal tubule penetration depth by three different root canal sealers: an in vitro study. J Endod 2004 Feb;30(2):100-2
  31. 31. Karamifar K, Khayat A, Mogharrabi S, et al. Effect of gravity and capillarity on human saliva penetration in coronally unsealed obturated root canals. Saudi Dent J 2012 Jul;24(3-4):157-62
  32. 32. Heling I, Gorfil C, Slutzky H, et al. Endodontic failure caused by inadequate restorative procedures: review and treatment recommendations. J Prosthet Dent 2002 Jun;87(6):674-8
  33. 33. Alves J, Walton R, Drake D. Coronal leakage: endotoxin penetration from mixed bacterial communities through obturated, post-prepared root canals. J Endod 1998 Sep;24(9):587-91
  34. 34. Tilotta-Yasukawa F, Millot S, El Haddioui A, et al. Labiomandibular paresthesia caused by endodontic treatment: an anatomic and clinical study. Oral Surg Oral Med. Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006;102(4):e47-59
  35. 35. Eriksson AR, Albrektsson T. Temperature threshold levels for heat-induced bone tissue injury: a vital-microscopic study in the rabbit. J Prosthet Dent 1983;50(1):101-7
  36. 36. Barańska-Gachowska M. Endodoncja wieku rozwojowego i dojrzałego. Tom II. Czelej Sp. z o.o. 2021:550-51
  37. 37. Floren JW, Weller RN, Pashley DH, et al. Changes in root surface temperatures with in vitro use of the system B HeatSource. J Endod 1999;25(9):593-5
  38. 38. Bailey GC, Cunnington SA, Ng YL, et al. Ultrasonic condensation of gutta-percha: the effect of power setting and activation time on temperature rise at the root surface − an in vitro study. Int Endod J 2004 Jul;37(7):447-54
  39. 39. Wilcox LR, Roskelley C, Sutton T. The relationship of root canal enlargement to finger spreader induced vertical root fracture. J Endod 1997;23(8):533-4
  40. 40. Lertchirakarn V, Palamara JEA, Messer HH. Patterns of vertical root fracture: factors affecting stress distribution in the root canal. J Endod 2003 Aug;29(8):523-8
  41. 41. Ingle JI, Bakland LK, Baumgartner JC. Ingle’s Endodonics 6. BC Decker Inc 2008:676-90
  42. 42. Pilo R, Corcino G, Tamse A. Residual dentin thickness in mandibular premolars prepared by hand and rotatory instruments. J Endod 1998;24:401-5
  43. 43. Pilo R, Tamse A. Residual dentin thickness in mandibular premolars prepared with Gates-Glidden and ParaPost drills. J Prosthet Dent 2000;83:617-23
  44. 44. Berry KA, Loushine RJ, Primack PD, et al. Nickel-titanium versus stainless-steel finger spreaders in curved canals. J Endod 1998;24(11):752-4
  45. 45. Lopes HP, Neves MA, Elias CN, et al. Comparison of some physical properties of finger spreaders made of stainless steel or nickel-titanium alloys. Clin Oral Investig 2011;15(5):661-5
  46. 46. Toure B, Faye B, Kane AW, et al. Analysis of reasons for extraction of endodontically treated teeth: a prospective study. J Endod 2011;37(11):1512-5
  47. 47. Parsons JR, Walton RE, Ricks-Williamson L. In vitro longitudinal assessment of coronal discoloration from endodontic sealers. J Endod 2001 Nov;27(11):699-702
  48. 48. Hattab FN, Qudeimat MA, al-Rimawi HS. Dental discoloration: an overview. J Esthet Dent 1999;11(6):291-310
  49. 49. Ahmed HM, Abbott PV. Discolouration potential of endodontic procedures and materials: a review. Int Endod J 2012 Oct;45(10):883-97
  50. 50. Walsh L, Athanassiadis B. Endodontic aesthetic iatrodontics. Australian Dental Practice 2007;18:16-24
  51. 51. Ekici MA, Kaskatı T, Kıvanç BH. Tooth crown discoloration induced by endodontic sealers: a 3-year ex vivo evaluation. Clin Oral Investig. 2019 May;23(5):2097-2102
  52. 52. Sayed M, Etemadi H. Coronal discoloration effect of three endodontic sealers: An in vitro spectrophotometric analysis. J Conserv Dent 2013 Jul;16(4):347-51
  53. 53. Możyńska J, Metlerski M, Lipski M, et al. Tooth Discoloration Induced by Different Calcium Silicate-based Cements: A Systematic Review of In Vitro Studies. J Endod 2017 Oct;43(10):1593-601
  54. 54. Llena C, Iglesias-Diaz M, Ciscar-Muñoz P, et al. Tooth Bleaching of Discolorations Caused by Hydraulic Cements in Regenerative Endodontic Treatment: A 3-Year In Vitro Study. Materials (Basel) 2022 Nov 7;15(21):7845
  55. 55. Žižka R, Šedý J, Gregor L, et al. Discoloration after Regenerative Endodontic Procedures: A Critical Review. Iran Endod J 2018 Summer;13(3):278-84
  56. 56. Krastl G, Allgayer N, Lenherr P, et al. Tooth discoloration induced by endodontic materials: a literature review. Dent Traumatol 2013 Feb;29(1):2-7
  57. 57. Khim TP, Sanggar V, Shan TW, et al. Prevention of coronal discoloration induced by root canal sealer remnants using Dentin Bonding agent: An in vitro study. J Conserv Dent 2018 Sep-Oct;21(5):562-8

Następny artykuł:

Rola stomatologa w diagnostyce zaburzeń metabolicznych

Yanina Vyshnevska
Yanina Vyshnevska
dr n. med. Katarzyna Olczak
dr n. med. Katarzyna Olczak
Facebook Podziel się LinkedIn Dodaj do Linkedin Wyślij mailem Wyślij mailem
Ulubione Dodaj do ulubionych