Kariogenność mleka kobiecego – czy długie karmienie jest bezpieczne?

zęba i prowadzi do powstania ubytków.

Próchnica wczesnego dzieciństwa (ECC – early childhood caries) jest definiowana jako obecność jednego lub więcej zębów mlecznych z próchnicą – usuniętych z jej powodu lub wypełnionych – u dzieci <6 r.ż. Jej ciężka forma (S-ECC – severe early childhood caries) charakteryzuje się szybkim i gwałtownym przebiegiem próchnicy, często atakując powierzchnie gładkie zębów, co prowadzi do destrukcji korony, pulpopatii i zmian zapalnych w tkankach okołowierzchołkowych.

Próchnica to najczęstsza przewlekła choroba jamy ustnej u dzieci do 3 r.ż. i jest rozpoznawana u ponad połowy polskiej populacji w tym przedziale wiekowym, a na świecie problem ten dotyczy 60-90% dzieci w wieku szkolnym ¹ . Jednocześnie warto zauważyć, że zdecydowana większość polskich dzieci w okresie ząbkowania nie jest już karmiona piersią, a po 12 m.ż. mleko matki otrzymuje od 11,2 do 17 % dzieci i liczba ta zmniejsza się z każdym miesiącem życia ² . Etiologia próchnicy jest wieloprzyczynowa, dlatego pojedynczy czynnik nie może zainicjować procesu próchnicowego u dziecka, ale cały ich zespół, co przedstawiono w tabeli 1. Choroba próchnicowa nie jest chorobą dziedziczną, lecz rodzinną.

Kariogenność mleka kobiecego na tle innych płynów

Mleko matki lub, w razie jego niedoboru, mleko modyfikowane stanowią podstawę diety dziecka do ok. 6 m.ż., kiedy rozpoczyna się jej rozszerzanie o pokarmy stałe. W drugim półroczu mleko pokrywa 55-75% zapotrzebowania kalorycznego, a w 2 r.ż. ok. 40% ³ . W 2 r.ż. dziecko może otrzymywać pełne mleko krowie. Nie rekomenduje się tzw. mlek roślinnych ⁴ . Warto spojrzeć szerzej na płyny stosowane w diecie dzieci i stopień ich kariogenności, aby udzielać rodzicom rzetelnych informacji w celu profilaktyki ECC. W tabeli 2 zestawiono płyny wg wzrastającego ryzyka i zastosowania ^{5, 6, 7, 8, 9} .

W ostatnich latach pojawiają się liczne prace przedstawiające wyniki badań dotyczących kariogenności napojów podawanych niemowlętom w porównaniu z właściwościami mleka kobiecego. Celem pracy opublikowanej w 2023 r. ¹⁰ było porównanie kariogenności mleka kobiecego (HBM – human breast milk), mleka krowiego i mieszanek mlecznych dla niemowląt (preparaty: Lactogen 2 i Dexolac 4) ¹⁰ .

W badaniu wzięło udział 90 dzieci w wieku 1-4 lat losowo wybranych na podstawie rodzaju spożywanego mleka i podzielonych na pięć grup: I – HBM, II – mleko krowie, III – mleko bawole, IV – Lactogen 2 (następujące po mleku początkowym mleko modyfikowane [follow-up formula], przeznaczone dla niemowląt po 6 miesiącu życia – do 12 miesiąca) i V – Dexolac 4 (sproszkowane mleko następne [follow-up formula], przeznaczone dla dzieci w wieku od 18 do 24 miesięcy). Oceniono 3 parametry: pH śliny, pH płytki nazębnej i liczbę S. mutans. U dzieci zmierzono wyjściowe pH śliny, pobrano próbkę płytki nazębnej przed karmieniem, a następnie karmiono je mlekiem. Drugą próbkę pobrano po 45 min karmienia, a trzecią po 3 godz. od pobrania drugiej próbki. Zebrane próbki płytki nazębnej oceniono pod kątem pH płytki nazębnej i wysłano do laboratorium mikrobiologicznego, gdzie hodowano je na agarze z krwią. Porównania międzygrupowego dokonano za pomocą jednokierunkowej analizy wariancji (ANOVA – analysis of variance) i testu Tukeya. Porównania wewnątrzgrupowego dokonano za pomocą jednokierunkowej analizy wariancji i testu Bonferroniego.

Nie stwierdzono statystycznie istotnej różnicy w porównaniach pH śliny wewnątrz i między grupami. Jednak w odniesieniu do pH płytki nazębnej istnieje statystycznie istotna różnica w drugiej próbce w grupach III, IV i V. W grupach IV i V zaobserwowano wzrost liczby jednostek tworzących kolonie S. mutans w próbkach płytki nazębnej w porównaniu z wartościami wyjściowymi w trzeciej próbce.

W cytowanym badaniu Lactogen 2 i Dexolac 4 wykazały większą aktywność kariogenną, mleko bawole było umiarkowanie kariogenne, natomiast mleko matki (HBM) i krowie wykazały najmniejszą kariogenność.

Biorąc pod uwagę ograniczenia badania, można wyciągnąć następujące wnioski: zmiany pH śliny, pH płytki nazębnej i jednostek tworzących kolonie S. mutans po karmieniu różnymi rodzajami mleka, oceniane jako czynniki ryzyka, wskazują na związek między karmieniem mlekiem modyfikowanym a rozwojem próchnicy u dzieci.

Celem badania Pradhan i wsp. ¹¹ było porównanie tworzenia biofilmu S. mutans, kwasogenności i zdolności buforujących mleka: ludzkiego, krowiego, słodzonego krowiego i modyfikowanego. Wyniki badania wykazały, że zwykłe mleko krowie i mleko ludzkie były jedynie nieznacznie próchnicotwórcze. Pokarm kobiecy wykazywał niską kwasogenność biofilmu, ograniczony rozwój biofilmu i zmniejszoną pojemność buforową, podczas gdy mleko krowie wykazywało intensywne tworzenie biofilmu, niską kwasogenność biofilmu i zwiększoną pojemność buforową. Mleko modyfikowane miało tendencję do bycia bardziej próchnicotwórczym niż mleko ludzkie i krowie ze względu na znaczną produkcję biofilmu, wysoką kwasogenność i niską pojemność buforową. Słodzone mleko krowie, mimo że wykazywało zwiększoną pojemność buforową, charakteryzowało się najwyższym poziomem tworzenia biofilmu i kwasogenności biofilmu w porównaniu z innymi rodzajami mleka. W cytowanym przez Kobylińską i wsp. ¹² badaniu Erickson i Mahzari sprawdzano również oddziaływanie mleka ludzkiego z 10% sacharozą na sproszkowane szkliwo w warunkach inkubacji. Zmiany próchnicowe zaobserwowano wcześniej niż przy ekspozycji wyłącznie na sacharozę.

Wspomniane wyżej wyniki badań wyraźnie wskazują, że mleko w obecności cukru prawdopodobnie doprowadzi do wzrostu zapadalności na choroby zębów. Dlatego kluczowe jest edukowanie rodziców na temat rosnącego ryzyka związanego z podawaniem dziecku węglowodanów przy jednoczesnym podawaniu jakiegokolwiek rodzaju mleka. Warto wziąć pod uwagę, że eksperymenty przeprowadzono bez obecności śliny. Ślina pełni u dzieci funkcje ochronne wobec ECC poprzez oczyszczanie, buforowanie, remineralizację i działanie antybakteryjne. Gdy jej przepływ spada – zwłaszcza nocą – ryzyko próchnicy rośnie. Biorąc pod uwagę korzystne właściwości remineralizujące śliny w warunkach in vivo, nie można pomijać jej wpływu na profilaktykę próchnicy.

Czynniki ryzyka ECC – kontekst pediatryczny i środowiskowy

Mikrobiologia i kolonizacja jamy ustnej

W etiologii ECC kluczową rolę odgrywa wczesna kolonizacja jamy ustnej przez bakterie kariogenne, przede wszystkim S. mutans (inicjacja zmian) oraz Lactobacillus spp. i Actinomyces spp. (obecne w aktywnych zmianach) ¹³ . Im wcześniej dochodzi do zasiedlenia wyżej wymienionymi bakteriami, tym większe ryzyko rozwoju zaawansowanych zmian próchnicowych. Transmisja może mieć charakter:

• wertykalny (od rodzica/opiekuna do dziecka poprzez wymianę śliny, np. oblizywanie smoczka lub łyżeczki, wspólne używanie szczoteczki)
• horyzontalny (między rodzeństwem lub rówieśnikami, np. za pośrednictwem wspólnych zabawek).

Bakterie kariogenne niszczą szkliwo poprzez produkcję kwasów w wyniku metabolizowania cukrów obecnych w diecie.

Dieta i nawyki żywieniowe

Nieprawidłowe nawyki żywieniowe, zwłaszcza podawanie produktów i napojów dosładzanych, należą do głównych czynników sprzyjających rozwojowi próchnicy. Kluczowe znaczenie ma częstotliwość spożycia cukrów – ich ilość nie jest, wbrew pozorom, najważniejsza. Częste ekspozycje uniemożliwiają skuteczną remineralizację szkliwa ¹³ .

Regularne przyjmowanie słodzonych leków (syropy, granulki homeopatyczne) między posiłkami lub przed snem zwiększa ryzyko próchnicy ¹³ . Pozostałości tych preparatów utrzymują się na powierzchni zębów przez całą noc, sprzyjając aktywności bakterii próchnicotwórczych w warunkach ograniczonego wydzielania śliny.

Higiena jamy ustnej

Im dłużej bakterie kariogenne mają dostęp do cukrów, tym większe jest ryzyko rozwoju ECC. Regularne mycie zębów usuwa resztki pokarmowe i ogranicza substrat dla drobnoustrojów, zmniejszając tym samym ryzyko choroby. Mycie zębów rzadziej niż 2 razy dziennie istotnie zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia ECC ¹⁴ .

W ostatnich latach rośnie liczba rodziców rezygnujących z past z fluorem, najczęściej z obawy przed przedawkowaniem. W takich przypadkach warto udzielać rzetelnej porady, opartej na danych popartych badaniami,. Mycie zębów pastą z fluorem jest bezpieczne i zalecane także u najmłodszych dzieci, pod warunkiem nadzoru rodzica – większość przypadków przedawkowania związków fluoru wynika z przypadkowego spożycia dużej ilości pasty ¹⁵ .

Badania wskazują ponadto na dodatnią korelację pomiędzy stosowaniem past bez fluoru ¹⁴ oraz nieregularnymi wizytami u stomatologa ¹³ a występowaniem próchnicy wczesnodziecięcej.

Jeśli dziecko jest karmione piersią po ukończeniu 12 m.ż., warto odbywać regularne wizyty u lekarza dentysty – ich niezbędnymi elementami są: badanie jamy ustnej, udzielenie konsultacji dotyczącej prewencji, zaleceń dietetycznych (szczególnie spożycia cukrów prostych w dzień i w nocy), higieny jamy ustnej oraz stosowania past do zębów z fluorem ¹³ .

Rekomendacje dla lekarzy dentystów:

• karmienie piersią jest korzystne dla zdrowia dziecka i matki. Skracanie go wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wielu chorób, a nagłe odstawienie jest ogromnym stresem dla dziecka i matki
• długie karmienie piersią nie powinno być traktowane jako samodzielny czynnik ryzyka ECC
• ocena ryzyka ECC musi uwzględniać higienę, dietę i inne czynniki predysponujące
• informacje dla rodziców należy przekazywać z poszanowaniem ich wyborów dotyczących żywienia ich dziecka
• zalecenia dla rodzin powinny obejmować:
  • stałą opiekę stomatologiczną nad kobietą w ciąży oraz w okresie laktacji
  • prawidłową higienę osób najbliższych z otoczenia dziecka w okresie ząbkowania
  • regularne kontrole stomatologiczne (od 12 m.ż.)
  • szczotkowanie zębów 2 × dziennie pastą z fluorem
  • edukację dotyczącą ochronnego wpływu mleka kobiecego na jamę ustną.

Czynniki środowiskowe i społeczne

Występowanie próchnicy u innych członków rodziny zwiększa ryzyko ECC u dziecka zarówno poprzez transmisję drobnoustrojów, jak i wpływ na kształtowanie nawyków higienicznych i żywieniowych. Dodatkowe czynniki ryzyka to:

• nieregularna higiena jamy ustnej
• niestosowanie past z fluorem
• nadwaga
• niskie wykształcenie
• niski status socjoekonomiczny
• ekspozycja na dym tytoniowy (palenie przez matkę, bierne palenie)
• poród przez cięcie cesarskie ^{13, 14} .

Karmienie piersią a ECC – przegląd danych

Karmienie do 12 miesiąca życia

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO – World Health Organization) i Międzynarodowy Fundusz Pomocy Dzieciom (UNICEF – United Nations International Children’s Emergency Fund) zalecają wyłączne karmienie piersią przez pierwsze 6 miesięcy życia, a następnie jego kontynuację równolegle z wartościowymi pokarmami uzupełniającymi do 24 m.ż. lub dłużej, bez ustalonej górnej granicy wieku ^{16, 17} . Udowodnione są liczne korzyści zdrowotne zwłaszcza wyłącznego karmienia piersią w pierwszych miesiącach, a także kontynuowanego w czasie rozszerzania diety, aż do mementu odstawienia, o którym decydują matka i dziecko. Do 12 m.ż. karmienie piersią nie zwiększa ryzyka próchnicy, a nawet może działać ochronnie w porównaniu z karmieniem mlekiem modyfikowanym ¹³ .

Karmienie po 12 i po 24 miesiącu życia

Duże metaanalizy nie potwierdzają, aby karmienie piersią po 12 m.ż., w tym nocne, zwiększało ryzyko ECC ¹⁸ . Na podstawie innych stwierdzono statystycznie istotny wzrost ryzyka ECC ¹⁹ . Część analiz sugeruje, że wzrost częstości ECC dotyczy głównie karmienia po 24 m.ż. ²⁰ Wyniki badań podsumowano w tabeli 3.

Nehring-Gugulska i wsp. podkreślają, że karmienie piersią do 2 r.ż. nie zwiększa ryzyka ECC, a istotniejszymi czynnikami omawianej patologii są obecność słodzonych napojów w butelce oraz słodkiej żywności uzupełniającej w diecie dziecka. W drugim półroczu życia, kiedy dieta jest rozszerzana, ryzyko próchnicy zwiększają nieprawidłowo dobrane pokarmy stałe, zły stan higieny jamy ustnej matki oraz brak profilaktyki u dziecka ¹ .

Należy podkreślić, że brakuje badań jednoznacznie wykazujących, iż karmienie piersią podnosi ryzyko próchnicy przy jednoczesnym zachowaniu dobrej higieny jamy ustnej i unikaniu cukrów prostych ¹⁴ .

Karmienie nocne

Karmienie nocne – piersią, a szczególnie butelką – jest uznawane za ważny czynnik ryzyka ECC ¹⁴ . Zasypianie z butelką w buzi zwiększa ryzyko próchnicy, ponieważ nocą (jak wspomniano) zmniejsza się przepływ śliny. Przedłużanie karmienia piersią ponad czas aktywnego jedzenia, kiedy brodawka wysuwa się i mleko ma kontakt z zębami, mogłoby mieć podobny efekt. Długotrwałe gromadzenie mleka na szkliwie bez oczyszczania sprzyja demineralizacji ²¹ .

Ograniczenia badań

Badania nad wpływem mleka matki na próchnicę w warunkach in vitro i in vivo są trudne do przeprowadzenia, a ich wyniki mają ograniczoną wiarygodność. W okresie wyrzynania się zębów dzieci przyjmują już inne pokarmy. Objętości mleka pobierane podczas jednej sesji karmienia, schemat i sposób karmienia są różne. Skład mleka zmienia się, w 2 i 3 r.ż. zmniejsza się stężenie węglowodanów, a wzrasta białka i tłuszczu ²² . Dodatkowe czynniki zaburzające są trudne do wyeliminowania. Brakuje badań klinicznych ze ścisłymi protokołami, które analizowałyby te kwestie ¹³ .

Warto zaznaczyć, że działania promujące karmienie piersią podejmowane przez organizacje społeczne wiążą się ze spadkiem częstości występowania ECC ¹⁴ .

Wpływ mleka kobiecego na środowisko jamy ustnej

Mleko kobiece to fenomen biologiczny i żywność funkcjonalna o unikalnym składzie, zawierająca elementy krwi, enzymy, hormony, czynniki wzrostu, komórki macierzyste oraz czynniki bioaktywne immunologicznie. Do kluczowych komponentów o działaniu ochronnym należą m.in. sekrecyjna immunoglobulina A (sIgA), laktoferyna i lizozym, które ograniczają wzrost kariogennej mikroflory jamy ustnej. Zawiera także laktozę – cukier mniej kariogenny niż sacharoza ¹⁴ .

Hipoplazja szkliwa jest istotnym czynnikiem ryzyka ECC. Mleko przylega łatwiej do szkliwa szorstkiego lub słabo zmineralizowanego – może to prowadzić do przewlekłego zalegania pokarmu, wydłużonej produkcji kwasów oraz przedłużonej fazy demineralizacji bez okresów remineralizacji, co ostatecznie skutkuje przerwaniem ciągłości szkliwa i jego destrukcją ²¹ . W przypadku zdrowego szkliwa ryzyko przylegania jest minimalne.

Dwa główne powody, dla których mleko bywa postrzegane jako czynnik ryzyka, to: jego częste podawanie w czasie snu niemowląt i małych dzieci oraz fakt, że inne pokarmy nie zalegają na szkliwie tak długo, bo zwykle nie są wtedy podawane. Potrzebne są dalsze, ukierunkowane badania tych interakcji, zwłaszcza oceniające związek karmień nocnych ze stanem szkliwa z hipoplazją i bez niej.

Jakość i ilość śliny, szczególnie nocą, oraz morfologia zębów (bruzdy, stłoczenia) dodatkowo wpływają na rozwój ECC ¹³ .

Praktyki prozdrowotne matek długo karmiących piersią – dane z badania ankietowego

Dane pochodzą z unikalnego badania ankietowego przeprowadzonego przez Nehring-Gugulską i wsp. ¹ w grupie 4168 kobiet karmiących piersią dzieci w wieku 12-36 miesięcy. Większość badanych dzieci była wcześniej karmiona wyłącznie piersią przez 6 miesięcy, a rozszerzanie diety rozpoczęto, zgodnie z zaleceniami WHO, ok. 6 m.ż.

Dieta dzieci w tej grupie cechowała się wysoką jakością – dominowały posiłki przygotowywane w domu, świeże warzywa i owoce. Unikano podawania im słodyczy, słodzonych napojów i soli, co znacznie odróżnia tę grupę matek od przeciętnej populacji polskich rodziców. Mleko modyfikowane i butelka były rzadko stosowane. Okazało się, że tylko połowa matek karmiła dzieci w nocy, co obaliło powszechne przekonanie, że robią to wszystkie. W zakresie higieny jamy ustnej:

• 95% dzieci miało szczotkowane zęby (55,6% co najmniej 2 razy dziennie)
• 39,4% matek stosowało pasty bez fluoru
• tylko 37,9% dzieci miało wizytę u stomatologa.

Badanie pokazało też, jak wysoką świadomość zdrowotną mają matki długo karmiące piersią i jak bardzo niewłaściwe jest krytykowanie tej grupy, co zdarzało się nazbyt często (62,9%), również ze strony personelu medycznego (aż w 75%). Źródłem wiedzy dla większości matek były internet i prasa, rzadziej lekarz podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) lub stomatolog. Wskazuje to na potrzebę intensyfikacji edukacji specjalistycznej w tym obszarze.

Rekomendacje dla rodziców dzieci karmionych piersią po 12 m.ż.:

• mleko matki po 12 m.ż. dziecka jest w pełni wartościowe, zawiera mniej węglowodanów, a więcej białka i tłuszczu
• karmienie piersią po 12 m.ż. jest bezpieczne dla zębów dziecka, jeśli przestrzega się zasad profilaktyki
• można podjąć próbę zmniejszenia częstości nocnych karmień (więcej karmień dziennych, ocena kaloryczności posiłków, kaloryczna kolacja, podawanie wody do picia w nocy i in.)
• warto unikać częstych i przedłużanych karmień nocnych bez oczyszczania jamy ustnej
• zęby należy myć od pojawienia się pierwszego zęba, minimum 2 razy dziennie
• warto umówić pierwszą wizytę u dentysty najpóźniej w 12 m.ż.

Podsumowanie

Aktualne dane naukowe nie potwierdzają, aby samo karmienie piersią – nawet długie – stanowiło niezależny czynnik ryzyka próchnicy wczesnodziecięcej. Ryzyko wzrasta w przypadku współistnienia innych predyspozycji, takich jak niewłaściwa higiena jamy ustnej, częste spożycie cukrów prostych bądź częste, nocne, przedłużane karmienia bez oczyszczania zębów w okresie po 12 m.ż. W praktyce klinicznej szczególną uwagę należy zwrócić na edukację rodziców, wczesne włączanie profilaktyki fluorkowej, eliminację nawyków zwiększających czas ekspozycji zębów na cukry oraz zapewnienie regularnych wizyt kontrolnych. Zważając na wartość karmienia naturalnego, informacje dla rodziców należy przekazywać z poszanowaniem ich wyborów dotyczących żywienia ich dziecka. Nie powinno się zalecać zakończenia karmienia piersią z obawy przed wystąpieniem próchnicy wczesnodziecięcej. Takie nagłe odstawienie od piersi jest ogromnym stresem dla matki i wiąże się z ryzykiem zastoju i zapalenia piersi. Jest też dużym stresem dla dziecka i wpływa na zwiększone ryzyko wystąpienia nadwagi, otyłości, cukrzycy typu 1, wad zgryzu, białaczki, infekcji oraz może powodować inne liczne negatywne dla zdrowia matki i dziecka konsekwencje ²³ . Karmienie piersią po 12 m.ż. w połączeniu z profilaktyką stomatologiczną i zdrową dietą może być elementem bezpiecznym dla zdrowia jamy ustnej dziecka, a jednocześnie przynosić liczne korzyści ogólnoustrojowe.