Trądzik pospolity – nowe spojrzenie na etiologię schorzenia, najnowsze strategie postępowania

młodych ludzi. Zmiany w 95 proc. są umiejscowione na twarzy i w górnych okolicach tułowia, sporadycznie w innych partiach ciała, i ze względu na tę lokalizację oraz przewlekły charakter schorzenia niejednokrotnie stanowi ono poważny problem psychologiczny dla pacjenta. W artykule przedstawiamy najnowsze doniesienia dotyczące etiologii i terapii acne (fot. 1,2,3).

Współczesne poglądy na etiopatogenezę trądziku

Etiopatogeneza trądziku jest wieloczynnikowa. U wszystkich chorych na trądzik występuje: wzmożona produkcja łoju, nadmierne rogowacenie przewodów wyprowadzających i ujść gruczołów łojowych, rozwój flory bakteryjnej, a także uwalnianie mediatorów zapalnych w skórze.

Mikrozaskórnik i keratynizacja wewnątrzmieszkowa

Pierwotnym wykwitem w trądziku, który zapoczątkowuje kaskadę zmian zapalnych, jest mikrozaskórnik. Mikrozaskórniki mogą tworzyć się pod wpływem różnych czynników, takich jak: niedobór kwasu linolenowego, nadmierna sekrecja androgenów lub nadmiar wolnych kwasów tłuszczowych. Czynnikiem warunkującym przekształcenie się mikrozaskórnika w zaskórnik jest keratynizacja wewnątrzmieszkowa, która prawdopodobnie spowodowana jest podrażnieniem ścian mieszka włosowego przez materiał łojowy i bakterie, co prowadzi do nadprodukcji i gromadzenia korneocytów. Zjawisku towarzyszy nadprodukcja tonofilamentów, desmosomów oraz keratyny K6 i K16. Wynikiem tego jest wytworzenie, przy udziale enzymu transglutaminazy, skeratynizowanej ,,koperty”. Proces ten powoduje zwężenie kanału wyprowadzającego i utrudnia usuwanie zawartości gruczołu łojowego na powierzchnię skóry. Zjawisko to dotyczy głównie przerośniętych gruczołów łojowych ze szczątkowym włosem w fazie anagenu. W proces keratynizacji zaangażowane są również cytokiny, głównie IL-1, o działaniu prozapalnym. ^{1, 2, 3}

Fot. 1 Trądzik piorunujący.

Fot. 1 Trądzik piorunujący.

Fot. 1 Trądzik piorunujący.

W procesie tworzenia zaskórnika rolę odgrywa również zawartość lipidowa mieszka włosowego. Łój w obrębie gruczołów i przewodów wyprowadzających jest jałowy i nie zawiera wolnych kwasów tłuszczowych. Kolonizacja bakteryjna (zwłaszcza Propionibacterium acnes), dzięki odpowiednim enzymom, umożliwia hydrolizę składników łoju do wolnych kwasów tłuszczowych o działaniu drażniącym i chemotaktycznym. Obecnie uważa się jednak, że nie tylko ten składnik odgrywa rolę w etiologii trądziku. Duże znaczenie przypisuje się tu utlenianiu skwalenu oraz niedoborowi kwasu linolowego. Prawdopodobnie nasilona sekrecja łoju sprzyja niedoborowi kwasu linolowego, co nasila komedogenezę. Wykazano również zjawisko znacznego nagromadzenia i zwiększonej aktywności neutrofili w mikrozaskórnikach. Dotyczyło to także neutrofili z okolic skóry niezajętych procesem zapalnym. ^{3, 4, 5}

Kolonizacja bakteryjna

Nadmierna produkcja i gromadzenie łoju oraz zamknięcie ujścia gruczołu łojowego sprzyjają kolonizacji bakteryjnej. Mikrozaskórniki zamieszkuje przede wszystkim maczugowiec beztlenowy - Propionibacterium acnes. Inne to m.in.: ziarniniak tlenowy - Staphylococcus epidermidis oraz drożdżak lipofilny - Malassezia furfur. Drobnoustrój ten dzięki obecności lipazy hydrolizuje dwu- i triglicerydy łoju do wolnych kwasów tłuszczowych (FFA - free fatty acids). Wolne kwasy tłuszczowe, które powstają w procesie hydrolizy, mają działanie drażniące, prozapalne oraz nasilające rogowacenie przymieszkowe. Działanie prozapalne mają również: hialurondaza, proteazy i nauraminidazy, produkowane przez Propionibacterium acnes. Drobnoustrój ten uwalnia także niskocząsteczkowe czynniki chemotaktyczne (peptydy), przyciągające granulocyty obojętnochłonne, oraz aktywuje zarówno dopełniacz na drodze alternatywnej, jak i klasyczną odpowiedź immunologiczną. Aktywatorem alternatywnego szlaku dopełniacza jest ściana komórkowa Propionibacterium acnes, która zawiera mannozę. Pod wpływem Propionibacterium acnes dochodzi także do masywnej produkcji anionów nadtlenkowych przez keratynocyty, które w połączeniu z tlenkiem azotu tworzą peroksynitraty, przyczyniające się do rozpadu keratynocytów. ^{5, 6, 7, 8}

Receptory Toll-like

Receptory TLR (Toll-like Receptor) są częścią wrodzonej odpowiedzi immunologicznej typu komórkowego. Receptory tej grupy znajdują się m.in. na keratynocytach i w komórkach Langerhansa naskórka. TLR2 (Toll-like Receptor-2) znajdujący się w monocytach identyfikuje składniki ścian bakterii Gram-dodatnich, m.in. Propionibacterium acnes. Udowodniono, że aktywacja TLR2 w monocytach nasila produkcję TNF-α, IL-1 β i IL-8, co przyciąga do mieszka neutrofile i limfocyty. Natomiast ekspresja TLR2 na keratynocytach hamowana jest przez sole cynku, które są stosowane obecnie głównie jako składnik preparatów złożonych w terapii acne. Receptory te dzielą się na subpopulacje zewnątrz- i wewnątrzkomórkowe. Receptory na powierzchni komórek wykazują przede wszystkim aktywność antybakteryjną, pobudzają aktywność fagocytarną i sygnały pobudzające dojrzewanie komórek. Cząstki wewnątrzkomórkowe rozpoznają głównie wirusy i aktywują geny stymulujące aktywność przeciwwirusową (ryc. 1). ^{8, 9}

Ryc. 1 Stymulacja TLR2 w trądziku.

Zaburzenia immunologiczne

Chociaż u chorych na trądzik nie wykazano pierwotnych zaburzeń immunologicznych, obserwuje się jednak nadmierną reakcję układu immunologicznego na antygeny Propionibacterium acnes, wyrażającą się podwyższonym mianem przeciwciał, i nadmiernie nasiloną odpowiedź zapalną na śródskórne wstrzyknięcie Propionibacterium acnes, w porównaniu z populacją zdrową. U niektórych badanych stwierdzono nadmierną produkcję IgA oraz nadwrażliwość na standardowe alergeny stosowane w testach.

Wykazano również, że zaburzenia immunologiczne, obok odpowiedzi zapalnej, poprzedzają hiperproliferację keratynocytów na drodze przypominającej reakcję alergiczną typu IV. Aktywowane w ten sposób cytokiny aktywują komórki śródbłonka do produkcji markerów zapalnych naczyń – E-selektyny, cząsteczek adhezyjnych komórek naczyniowych (VCAM-1), cząsteczek adhezji międzykomórkowej (ICAM-1) oraz antygenów HLA leukocytów w naczyniach krwionośnych dookoła mieszka włosowego. ^{2, 10}

Wykazano, że cytokiny prozapalne uwalniane kaskadowo w trądziku, aktywują czynnik transkrypcyjny AP-1 (activator protein). AP-1 indukuje geny metaloproteinazy macierzy zewnątrzkomórkowej (MMP), która rozkłada i przebudowuje macierz skóry.

Aktywacja dopełniacza przez składniki z mikrozaskórnika zostaje dodatkowo zwiększona przez przeciwciała przeciwko Propionibacterium acnes. Zatem także inicjacja odpowiedzi humoralnej nasila w trądziku reakcję zapalną. Stąd sugestia, że u pacjentów z trądzikiem istnieje genetycznie uwarunkowana nadwrażliwość na Propionibacterium acnes.

Mieszki włosowe chorych na trądzik charakteryzują się nasiloną, w porównaniu z osobami zdrowymi, reaktywnością na czynniki takie jak: niektóre kosmetyki, kortykosteroidy, izoniazyd, jodek potasu, wyrażające się powstawaniem mikrozaskórników i zaskórników. Przyczyna tego zjawiska jest nieznana. ¹⁰

Peptydy antybakteryjne, stres oksydacyjny

Najnowsze badania dowodzą, że zidentyfikowane peptydy antybakteryjne HNP1-3 wykazują aktywność w neutrofilach zmian zapalnych u pacjentów z trądzikiem, natomiast nie występują w skórze zdrowej u tych chorych ani w skórze zdrowych ochotników. Białka te należą do grupy α-defensyn. Podobną aktywność wykazują także β-defensyny (hBD1-4). Na stałe w keratynocytach aktywność wykazuje hBD1, natomiast hBD2-4 produkowane są przez keratynocyty pod wpływem IL-1, TNF i lipopolisacharydów (LPS).

Inne doniesienia określają rolę Fox01 w patogenezie trądziku. Uważa się, że deficyt jądrowego czynnika transkrypcyjnego Fox01 jest kluczowy dla etiologii acne. Czynnik Fox01 jest supresorem wielu receptorów, m.in. receptora androgenów. Bierze udział w biosyntezie lipidów i cytokin prozapalnych. Nasilenie czynników wzrostu w okresie dojrzewania oraz tzw. zachodni styl życia stymulują eksport Fox01 poza jądro komórkowe do cytoplazmy przez aktywację ścieżki fosfo-foinozytydo-3-kinazy (PIK3). Przez ten mechanizm geny i receptory jądrowe powodują wzrost poziomu receptorów dla androgenów (blokowanie supresji), wzrost poziomu komórek androgenozależnych, nasilenie lipogenezy i wzrost produkcji TLR2-zależnych cytokin prozapalnych. Retinoidy, antybiotyki i odpowiednia dieta mogą spowodować wzrost jądrowego Fox01 i normalizować powyższe procesy, działając przeciwtrądzikowo. ¹¹

Zwrócono również uwagę na rolę stresu oksydacyjnego w etiologii trądziku. W cytowanym badaniu u pacjentów oznaczano poziom katalazy (CAT), dysmutazy nadtlenkowej (SOD), oksydazy ksantynowej (XO), tlenku azotu (NO) i malondialdehydu (MDA) we krwi żylnej metodą spektrofotometryczną. Poziomy MDA i XO były znamiennie wyższe w grupie osób z trądzikiem. Poziomy SOD i CAT były natomiast znamiennie niższe niż w grupie kontrolnej. Poziom NO był wyższy w grupie acne, aczkolwiek nie było tu znamienności statystycznej. Konkluzją z badania była sugestia roli uszkodzenia oksydacyjnego tkanek jako jednego z czynników etiologicznych trądziku. ^{12, 13}

Zaburzenia hormonalne

Aktywność aparatu mieszkowo-łojowego regulowana jest przez hormony płciowe. Keratynocyty mieszków włosowych i sebocyty są celem dla androgenów na drodze pośredniej i bezpośredniej. Androgeny stymulują proliferację keratynocytów, wielkość gruczołów łojowych oraz wydzielanie łoju. Oprócz endogennych androgenów zmiany trądzikowe mogą wywoływać także lipidy hormonopodobne, androgeny z diety oraz neuropeptydy (ryc. 2).

Proces pokwitania charakteryzuje się zwiększeniem uwalniania gonadotropin przez przedni płat przysadki mózgowej, co pobudza produkcję estrogenów i androgenów. Gruczoły łojowe mają na powierzchni komórek receptory dla androgenów. U kobiet źródłem tych hormonów są: kora nadnerczy i jajniki, u mężczyzn - kora nadnerczy i jądra. W etiopatogenezie trądziku rolę odgrywa przede wszystkim pochodna testosteronu - 5α-dihydrotestosteron (DHT), który powstaje z testosteronu pod wpływem enzymu - 5α-reduktazy. U kobiet głównym prekursorem 5α-dihydrotestosteronu jest androstendion, który może być przekształcany za pomocą 5α-reduktazy w 5α-androstanedion, stanowiący prekursor DHT lub za pomocą 17β-dehydrogenazy hydroksysteroidowej w testosteron, który z kolei tworzy DHT pod wpływem 5α-reduktazy (ryc. 2). Żywność o wysokim indeksie glikemicznym oraz mleko podwyższają poziom tkankowy 5α-dihydrotestosteronu, stąd możliwy wpływ tej grupy pokarmów na zaostrzenie zmian trądzikowych.

Sebocyty mają również zdolność produkcji androgenów z cholesterolu poprzez enzymy układu cytochromu P-450. W metabolizmie lipidów w obrębie sebocytów rolę odgrywają także receptory aktywowane przez proliferatory peroksysomów (PPAR). Wydzielanie androgenów pobudza dodatkowo ekspresję PPAR, co wpływa na różnicowanie komórek gruczołów łojowych.

Rola poziomów androgenów w etiologii acne dzieli badaczy. Niektórzy autorzy potwierdzili znamiennie wyższe stężenie androgenów w surowicy u kobiet z trądzikiem w porównaniu ze zdrowymi. Tego rodzaju zjawiska nie zaobserwowano u mężczyzn. Wykazano również zwiększenie aktywności 5α-reduktazy i 17β-dehydrogenazy hydroksysteroidowej w naskórku i mieszkach włosowych u osób chorych na trądzik w porównaniu z populacją zdrową. Natomiast inni uważają, że nie istnieje korelacja pomiędzy nasileniem trądziku a innymi objawami hiperandrogenizmu u kobiet. Zakładają natomiast występowanie u osób z trądzikiem wzmożonej reakcji gruczołów łojowych na fizjologiczne stężenia androgenów. ^{1, 3}

Estrogeny w naturalny sposób, przez oś sprzężenia zwrotnego, hamują produkcję androgenów i tym samym łoju. Wywierają również efekt miejscowy – zmniejszają sekrecję łoju, bezpośrednio działając na podjednostki α i β receptorów estrogenowych, które znajdują się w gruczołach łojowych mieszków włosowych.

Rola progesteronu nie jest natomiast jednoznaczna. Naturalny progesteron w warunkach fizjologicznych nie nasila łojotoku, jednak jego syntetyczne odpowiedniki mają działanie pobudzające wydzielanie łoju.

Niewiele badań dotyczyło dotychczas działania hormonów tarczycy na poziomie gruczołów łojowych. Ponad 10 lat temu wykazano obecność jądrowych receptorów dla hormonów gruczołu tarczowego na sebocytach. Usunięcie tarczycy zmniejsza tempo wydzielania łoju u szczurów, a suplementacja hormonalna odwraca ten efekt. Na komórkach gruczołów łojowych wykazano również obecnośc receptora MCR-1 i MCR-5 dla melanokortyn (α-MSH, ACTH), co tłumaczy wzrost wydzielania łoju i tym samym nasilenie trądziku w sytuacjach stresowych, gdzie dochodzi do wzrostu poziomu ACTH. ^{4, 8}

Wymienia się także inne hormony, które mogą powodować nasilone wydzielanie łoju. Należy do nich między innymi: hormon wzrostu (GH – growth factor), insulinopodobny czynnik wzrostu (IGF), insulina, hormon stymulujący tarczycę (TSH), hydrokortyzon, hormon uwalniający kortykotropinę (CRH), substancja P. ²

Podłoże genetyczne

Nie zostało ono dokładnie potwierdzone. Prawdopodobnie rolę odgrywa tu dziedziczenie wielogenowe lub autosomalne dominujące, z różną penetracją genu. ²

Zauważono natomiast znamienną statystycznie różnicę w powtórzeniach regionu CAG genu receptora androgenowego u zdrowych mężczyzn i u mężczyzn z trądzikiem. Średnia liczba powtórzeń tego regionu wynosiła 22,07 u mężczyzn z grupy kontrolnej i 20,61 u mężczyzn z trądzikiem. Różnica ta nie dotyczyła kobiet. Rezultaty sugerowały możliwość wykorzystania polimorfizmu powtórzeń regionu CAG genu receptora androgenowego, jako markera trądziku u mężczyzn. ⁴

Zwrócono także uwagę na rolę polimorfizmu genu TNF-α w patogenezie trądziku. Podwyższony poziom TNF-α i IL-1 α jest jednym z elementów inicjujących reakcję zapalną i immunologiczną w acne po aktywacji receptora TLR2. Loci TNF-α znajduje się na wysoce polimorficznym regionie chromosomu 6p21.3. Obecnie znamy pięć miejsc polimorficznych dla genu TNF-α. Udowodniono, że nie wszystkie lokalizacje są związane ze zwiększoną częstością występowania trądziku. Genotypy TNF-α - 1031T>C, - 863C>A, - 238G>A nie były związane z acne vulgaris, natomiast genotyp TNF-α - 857C>T – tak. ⁷

Czynniki środowiskowe

Warunki klimatyczne uważa się za jeden z czynników wpływających na stan zmian skórnych u chorych z trądzikiem, bowiem u 60 proc. obserwowano poprawę w okresie miesięcy letnich i wiosennych. Wyjątek pod tym względem stanowi trądzik wiosenny (acne Mallorca), w którym zmiany skórne pojawiają się wiosną i latem. Trądzik pospolity występuje częściej w obszarach zurbanizowanych, co może być związane z zanieczyszczeniem środowiska.

Odnotowano również większą częstość zachorowań w obszarach o klimacie tropikalnym i subtropikalnym, określanych jako tzw. trądzik tropikalny. ¹

Udział diety w etiologii trądziku wywołuje kontrowersje. Żywność insulinotropowa, zwłaszcza mleko i węglowodany o wysokim indeksie glikemicznym, oraz palenie papierosów wpływają na zmiany poziomu czynnika wzrostu, podobnie jak w okresie dojrzewania. Czynniki wzrostu aktywowane przez żywność pobudzają fosfoinozytydo-3-kinazę onkogenów, aktywują ścieżki sygnałowe, przez wzrost ilości receptorów dla androgenów, oraz uruchamiają zależne od Fox01 geny pobudzające proliferację keratynocytów i lipogenezę sebocytów ¹⁴ .

Reakcja zapalna, cytokiny, mitogeny

Rola cytokin w patogenezie trądziku jest nie do końca poznana. Metodami immunohistochemicznymi w obrębie gruczołów łojowych wykazano ekspresję IL-1 α i β. W hodowlach gruczołów łojowych IL-1 α nasilała rogowacenie ujść przewodu wyprowadzającego gruczołów łojowych oraz nasilała produkcję naczyniowo-śródbłonkowego czynnika wzrostu (VEGF). W zaskórnikach u osób z trądzikiem stwierdzono wysoki poziom IL-1 α.

W etiologii trądziku rolę odgrywają wymieniane wcześniej receptory TLR2. Pobudzenie TLR2 przez Propionibacterium acnes powoduje wzrost stężenia IL-8 i IL-12. Makrofagi otaczające jednostkę włosowo-łojową z receptorami typu TLR2 były histologicznie opisywane w bioptatach pacjentów z trądzikiem. Retinoidy stosowane zewnętrznie (adapalen, kwas całkowicie trans-retinowy) powodują spadek ekspresji TLR2 na monocytach (kwas całkowicie trans-retinowy) oraz keratynocytach (adapalen).

TLR2 (Toll-like Receptor-2) znajdujący się w monocytach, identyfikuje składniki ścian bakterii Gram-dodatnich, m.in. Propionibacterium acnes. Aktywacja TLR2 w monocytach nasila produkcję TNF-α, IL-1 β, IL-8 i IL-12, co przyciąga do mieszka neutrofile i limfocyty. Podobne obserwacje dotyczyły inkubacji świeżo izolowanych obwodowych mononuklearów z supernatantem 72-godzinnych kultur Propionibacterium acnes. Uważa się więc, że to cytokiny prozapalne (badanie dotyczyło: IFN-γ, IL-8 i IL-12 p40), których poziomy wzrastają u pacjentów z acne pod wpływem Propionibacterium acnes, odpowiedzialne są za powstawanie wykwitów zapalnych, a nie, jak dotąd uważano, sama infekcja.

Badania dotyczące IL-1 α w trądziku dotyczyły głównie modeli komórkowych jednostki włosowo-łojowej. In vivo również zwracano uwagę na zwiększoną aktywność IL-1 α w mieszkach włosowych i krwi obowodwej osób ze zmianami typu acne. Już w postaciach subklinicznych obserwowano zwiększoną aktywność tej prozapalnej cytokiny w okolicy mieszka włosowego. Keratynocyty syntezują również antagonistów receptora IL-1 (IL-1ra), co ogranicza działanie IL-1 oraz przechowują preformowaną IL-1 α, a także produkują IL-1 β. IL-1 α jest pierwszym sygnałem stymulującym keratynocyty do produkcji keratyn K16, K6, K17, które odpowiadają m.in. za hiperkeratozę w obrębie mieszka włosowego. Wzrost poziomu IL-1 α powoduje także najprawdopodobniej zaburzenia regulacji czynników przylegania śródbłonkowego: ICAM-1, E-selektyny, VCAM-1 oraz migracji limfocytów T (CD4) i makrofagów we wczesnych stadiach komedogenezy. ^{1, 2, 3}

Terapia trądziku została zrewolucjonizowana w latach 80. XX wieku, kiedy po raz pierwszy zastosowano pochodne witaminy A w leczeniu ogólnym.

Konsensus z 2009 roku (aktualizacja 2012-2013) dotyczący leczenia trądziku zmienił znacznie podejście do terapii retinoidami: we wszystkich postaciach trądziku (z wyjątkiem kobiet w ciąży) terapia skojarzona, oparta o retinoidy miejscowe lub ogólne (trądzik skupiony), jest leczeniem pierwszego rzutu (tab. 1).

tabela 1. konsensus 2009

Poniżej przedstawimy przegląd większości metod terapii acne.

Leczenie trądziku

Stosuje się leczenie miejscowe i ogólne.

Leczenie miejscowe trądziku

W leczeniu tym wykorzystuje się środki różnego rodzaju: przeciwłojotokowe, komedolityczne, przeciwbakteryjne oraz przeciwzapalne. ^{2, 4}

Preparaty do stosowania miejscowego o działaniu przeciwłojotokowym reprezentowane są przez grupę balsamów, emulsji, zmywaczy oraz roztworów zawierających alkohol z dodatkiem 1-proc. tymolu, mentolu lub 2-3-proc.roztworu alkoholowego kwasu salicylowego. W większości spełniają funkcję pomocniczą i uzupełniającą terapię ogólną lub inne środki stosowane miejscowo. Zwykle są dobrze tolerowane. Czasem jednak mogą powodować miejscowe podrażnienia skóry lub reakcje alergiczne.

Do środków o działaniu komedolitycznym zaliczamy: retinoidy, nadtlenek benzoilu, kwas azelainowy, α-hydroksykwasy, kwas salicylowy.

Retinoidy miejscowe są dokładnie omówione poniżej, razem z ogólnie stosowanymi pochodnymi witaminy A.

Nadtlenek benzoilu jest związkiem utleniającym o działaniu komedolitycznym, keratolitycznym, przeciwzapalnym i przeciwbakteryjnym. To ostatnie zawdzięcza kwasowi benzoesowemu, natomiast uwalniane rodniki tlenowe dodatkowo pogarszają warunki kolonizacji bakteryjnej. Wskazaniem jest trądzik zaskórnikowy oraz grudkowo-krostkowy. Preparat może stanowić uzupełnienie innej metody leczenia. Działania niepożądane to najczęściej nadmierne złuszczanie, wysuszenie i obrzęk skóry. Zwykle stosuje się preparaty 5- i 10-proc. ^{2, 4}

Kwas azelainowy jest preparatem o działaniu komedolitycznym, a także słabym przeciwbakteryjnym. Zalecany w trądziku zaskórnikowym o małym lub średnim nasileniu. Lek jest dobrze tolerowany. Niekiedy obserwuje się pieczenie, świąd i zaczerwienienie skóry. Objawy te są jednak przejściowe i ustępują w czasie kontynuacji leczenia. Stosując kwas azelainowy, można poddawać się ekspozycji na promieniowanie ultrafioletowe. Według obecnych wytycznych szczególnie polecany jest w trądziku dorosłych kobiet, ale również w trądziku różowatym. ⁶

Preparaty zawierające α-hydroksykwasy zaleca się w łagodnych i średnich postaciach trądziku pospolitego. W preparatach do użytku domowego stężenia kwasów są niskie (średnio do 15 proc.). Wyższe przyjmuje się w gabinetach kosmetycznych i dermatologicznych. Uważa się, że najbardziej skuteczne i mające niewiele działań niepożądanych są stężenia 35-50-proc.

Kwas salicylowy stosowany jest w leczeniu trądziku z uwagi na jego działanie komedolityczne i keratolityczne, przeciwzapalne oraz odkażające. Najczęstsze są stężenia 0,5-3-proc. w 50-proc. alkoholu etylowym lub 20-30-proc. izopropanolowym. Wpływ leku polega na blokowaniu cyklooksygenaz. Nie jest wskazany u osób uczulonych na salicylany. Występuje także w preparatach złożonych, na przykład w połączeniu z cynkiem lub siarką, a także w dermokosmetykach. ^{2, 6}

Wśród preparatów używanych miejscowo o działaniu przeciwbakteryjnym wyróżnia się m.in.: erytromycynę, klindamycynę, tetracyklinę, a także wcześniej wymieniane nadtlenek benzoilu oraz kwas azelainowy.

Erytromycyna jest antybiotykiem makrolidowym, zawierającym 16-członowy pierścień laktonowy. Piśmiennictwo zwraca uwagę, że połączenie 3-proc. erytromycyny z 5-proc. nadtlenkiem benzoilu lub cynkiem zmniejsza ryzyko wykształcenia się szczepów opornych Propionibacterium acnes. Używana miejscowo może wywołać działania niepożądane w postaci zaczerwienienia, świądu i nadmiernego wysuszenia skóry.

Klindamycyna jest antybiotykiem z grupy linkozamidów, fluoropochodną linkomycyny o działaniu bakteriostatycznym. Miejscowo może powodować zaczerwienienie, świąd, łuszczenie skóry. Dobrze tolerowane i skuteczne jest połączenie klindamycyny i nadtlenku benzoilu.

Tetracyklina to antybiotyk z grupy tetracyklin, o szerokim spektrum działania bakteriostatycznego, m.in. w stosunku do Propionibacterium acnes. Tetracyklina stosowana miejscowo może wywoływać rumień, pokrzywkę, nadwrażliwość na promieniowanie ultrafioletowe, złuszczanie skóry. Obecnie nie jest zalecana. ^{2, 6, 7}

W miejscowym leczeniu trądziku przeciwzapalnie działa promieniowanie ultrafioletowe. U większości chorych w miesiącach letnich następuje poprawa, a promieniowanie UV zmniejsza ponadto in vitro liczbę Propionibacterium acnes na drodze reakcji fotodynamicznej. W terapii zalecano promieniowanie UVB i kojarzenie UVA/UVB. W badaniach porównywano wpływ światła widzialnego (pełne spektrum), zielonego i fioletowego, uzyskując najlepsze efekty przy fiolecie. Inną metodą była ekspozycja skóry, po miejscowym użyciu kwasu aminolewulinowego, na światło czerwone. Także w tym przypadku osiągano efekt terapeutyczny. Wykorzystując fototerapię w leczeniu trądziku, należy rozważyć rachunek korzyści i strat, jakie może przynieść długotrwała ekspozycja na promieniowanie UV. Obecnie ta metoda leczenia przechodzi do lamusa. ⁷

W leczeniu miejscowym acne zaleca się stosowanie łączne lub naprzemienne preparatów należących do grup leków o różnym mechanizmie działania. Antybiotyki w monoterapii mogą zagrażać rozwojem lekooporności. Same retinoidy mają często działanie drażniące. Modele leczenia są różne:

• naprzemienne polega na 5-7-dniowych wstawkach ze skojarzonym stosowaniem miejscowo antybiotyku i retinoidu lub antybiotyku i nadtlenku benzoilu, a następnie terapii miejscowej antybiotykiem
• w przypadku wyłączenia terapii lokalnej poleca się jednak stałe zestawienie: antybiotyk z nadtlenkiem benzoilu lub bez niego i retinoid wieczorem lub jeden preparat skojarzony wieczorem – połączenie adapalenu (retinoid trzeciej generacji) i nadtlenku benzoilu.

Takie postępowanie podnosi skuteczność leczenia poprzez zwiększenie penetracji leków, nasilenie działania przeciwzapalnego oraz zmniejszenie liczby objawów niepożądanych. ^{2, 6, 7}

Leczenie ogólne trądziku

W terapii ogólnej trądziku wskazane są grupy leków podobne do używanych w leczeniu miejscowym, które charakteryzują się działaniem przeciwłojotokowym, komedolitycznym, przeciwbakteryjnym i przeciwzapalnym.

Leki przeciwłojotokowe do stosowania ogólnego to przede wszystkim leki hormonalne i retinoidy.

Zaburzenia hormonalne są jednym z istotnych czynników etiologicznych trądziku. U kobiet i mężczyzn charakterystyczna jest nadwrażliwość gruczołów łojowych na androgeny. U kobiet zaburzenia mogą dotyczyć zarówno produkcji androgenów przez jajniki i nadnercza, jak i transportu osoczowego tych hormonów. Terapia hormonalna kobiet z objawami trądziku i innymi cechami androgenizacji wymaga współpracy dermatologa i ginekologa. Zastosowanie mają tu preparaty antyandrogenne, takie jak: cyproterone acetate w połączeniu z estrogenami lub rzadziej chlormadinone acetate (samodzielnie lub w terapii z estrogenami). Cyproteron, oprócz działania antyandrogennego, polegającego na hamowaniu wpływu androgenów na narządy docelowe, wykazuje właściwości antygonadotropowe i gestagenne. Ze względu na tolerancję, obecnie poleca się jednak preparaty o niższych dawkach estrogenów w połączeniu z drospirenonem, który ma delikatne działanie moczopędne. Preparatów hormonalnych nie stosujemy w monoterapii, ale ich działanie antyandrogenne można wykorzystać jako działanie addytywne w przypadku zalecania antykoncepcji u pacjentek z włączonym retinoidem ogólnym (izotretynoiną, ryc. 3).

Do leczenia trądziku próbowano także wykorzystywać spironolakton – lek przeciwnadciśnieniowy o wtórnym działaniu antyandrogennym (blokuje receptory androgenowe i hamuje aktywność 5α-reduktazy). Obecnie jednak się go nie zaleca. A jeżeli jest stosowany, to nigdy w monoterapii i zawsze z zastosowaniem antykoncepcji u pacjentek z acne. ^{2, 14, 15, 16}

Grupa retinoidów obejmuje witaminę A i wszystkie jej pochodne. Działanie pochodnych witaminy A na proliferację keratynocytów po raz pierwszy zauważono w roku 1949. W terapii miejscowej roztwór tretinoiny po raz pierwszy zastosowano w 1971 roku (ryc. 3, tab. 2).

tabela 2. Wpływ izotretinoiny na sebocyty

Retinoidy ze względu na wpływ na transkrypcję DNA modyfikują wzrost i różnicowanie komórek, mają działanie immunomodulacyjne i przeciwnowotworowe. Komórkowy mechanizm tego zjawiska polega na wewnątrzkomórkowej RAR-zależnej izomeryzacji izotretinoiny. Retinoid hamuje także cykl komórkowy w sposób niezależny od receptorów i pobudza apoptozę sebocytów, bez indukcji podobnego zjawiska w keratynocytach. Blokuje również syntezę lipidów poprzez hamowanie terminalnego różnicowania, zależne od RAR i RXR, a także wpływa na zmniejszenie produkcji androgenów przez blokowanie 3 α-hydroksysteroidowej aktywności dehydrogenazy retinolu. Działanie przeciwzapalne polega głównie na hamowaniu migracji neutrofilów, poprzez redukcję ekspresji MMP (kolagenaza, żelatynaza, stromielizyna, matrylizyna). Pochodne witaminy A hamują także czynnik transkrypcyjny AP-1, blokując w ten sposób metaloproteinazy macierzy zewnątrzkomórkowej, które przebudowują i rozkładają macierz skóry. Hamowanie przebudowy macierzy komórkowej, a także wzrost syntezy mukopolisacharydów, kolagenu i fibronektyny oraz hamowanie kolagenazy, mają duże znaczenie w zmniejszaniu bliznowacenia, co jest unikatową cechą pochodnych witaminy A.

Ryc. 3. Budowa chemiczna izotretynoiny

Retinoidy powodują również zmianę monocytów w makrofagi CD209, które fagocytują Propionibacterium acnes.

Apoptoza sebocytów eliminuje komórki macierzyste sebocytów i komórki prekursorowe gruczołów łojowych – dzięki temu efekty działania leków tej grupy są długotrwałe lub nawet permanentne. Retinoidy dodatkowo oddziałują na normalizację procesu dojrzewania i złuszczania keratynocytów, pobudzają angiogenezę oraz syntezę kolagenu, a także hamują produkcję anionów nadtlenkowych odpowiedzialnych za rozpad keratynocytów. ^{2, 15} Wpływ na pierwsze szczeble drabiny trądziku hamuje tworzenie się mikrozaskórników, co skutkuje spadkiem możliwości rozwoju wykwitów zapalnych i niezapalnych.

Izotretynoina zmniejsza także okołonaczyniową i tkankową ekspresję peptydów antybakteryjnych HNP 1-3, które wykazują aktywność w neutrofilach zmian zapalnych u pacjentów z trądzikiem i uważane są za jedną z możliwych przyczyn rozwoju acne.

Kwas 13-cis-retinowy powoduje również wzrost aktywności komórek Langerhansa, których aktywność spada w trądziku, a także hamuje wywołaną przez dehydrogenazę 3 α-hydroksysteroidową oksydację, czego skutkiem jest spadek poziomu dihydrotestosteronu, który jest jednym z czynników pobudzających produkcję łoju (ryc. 2, fot. 1). ^{17, 18}

Pochodne witaminy A w trądziku stosujemy zależnie od wskazań w terapii miejscowej i ogólnej.

Wskazaniem do stosowania miejscowego retinoidów są postacie średnio i słabo nasilonego trądziku pospolitego (trądzik zaskórnikowy i trądzik grudkowo-krostkowy).

Lokalnie stosowane retinoidy wpływają na strukturę i morfologię skóry, przez opisaną wcześniej indukcję proliferacji keratynocytów. Hamują również występujący w trądziku proces nieprawidłowego złuszczania keratynocytów. Wzrost szybkości obrotu komórkowego powoduje przyśpieszanie wzrostu i różnicowania mieszków włosowych, co ogranicza ich okluzję, prowadzącą do powstawania mikrozaskórnika. Zwiększona proliferacja dotyczy przede wszystkim warstwy podstawnej i warstwy kolczystej naskórka. W trądziku mamy do czynienia z hiperproliferacją, której towarzyszy nadprodukcja tonofilamentów, desmosomów oraz keratyny K6 i K16. Komórki wykazujące ekspresję keratyny K6 i K16 powiększają się w trakcie przechodzenia na powierzchnię skóry, co prowadzi do zwężenia kanału wyprowadzającego i utrudnia usuwanie zawartości gruczołu łojowego na powierzchnię skóry.

Retinoidy stosowane miejscowo powodują, że rozmiar keratynocytów i ich przyleganie ulegają zmniejszeniu. Degradacja desmosomów powoduje ścieńczenie warstwy rogowej naskórka, spadek ilości tonofilamentów i wzrost autolizy keratynocytów.

Pochodne witaminy A, poprzez rozluźnienie warstwy rogowej i zmniejszenie liczby korneocytów, przyczyniają się do zwiększenia przepuszczalności skóry dla preparatów przeciwtrądzikowych z innych grup. Przyśpieszenie metabolizmu komórek mieszka włosowego powoduje lepszą penetrację leków stosowanych ogólnie, np. antybiotyków, do kanału mieszka (miejsca docelowego Propionibacterium acnes). ^{18, 19}

Środki należące do grupy preparatów tretynoiny i izotretynoiny były pierwszymi retinoidami stosowanymi miejscowo w leczeniu trądziku. Mogą powodować miejscowe zaczerwienienie, uczucie pieczenia oraz objawy złuszczania skóry, zwłaszcza w pierwszych tygodniach leczenia. Preparaty nasilają podrażnienia po naświetlaniu promieniowaniem ultrafioletowym i rentgenowskim. Są fotolabilne. Najczęściej stosuje się je w preparatach o stężeniu 0,05 lub 0,025 proc.

Adapalen jest pochodną kwasu naftalenokarboksylowego. Działania niepożądane są podobne do grupy tretynoiny i izotretynoiny, ale występują znacznie rzadziej. Ponadto lek nie nasila reakcji na promieniowanie ultrafioletowe. Jest fotostabilny. Ma silne właściwości komedolityczne i przeciwzapalne. Objawy uboczne, takie jak suchość skóry, świąd czy rumień, pojawiają się tylko w pierwszej fazie leczenia. Obecnie uważa się, że jest on najlepiej tolerowanym retinoidem do stosowania miejscowego, o największym potencjale przeciwzapalnym i immunoregulacyjnym.

Tazaroten jest miejscowym retinoidem, który działa przeciwzapalnie głównie poprzez hamowanie prozapalnych czynników transkrypcyjnych. Lek przenika i gromadzi się w skórze właściwej oraz w niewielkim stopniu jest wykrywany w naczyniach krwionośnych i limfatycznych. Stężenia 0,1 i 0,05% w postaci żelu są dobrze tolerowane. Obecnie w Polsce ten preparat jest niestety zarejestrowany tylko do leczenia łuszczycy, ale z powodzeniem można go stosować off-label. ^{2, 18, 19}

Leczenie miejscowymi retinoidami, ze względu na ich działanie drażniące, wymaga dokładnego poinformowania pacjenta o możliwych objawach ubocznych terapii i sposobach ich minimalizacji. U większości pacjentów na początku stosowania zewnętrznych retinoidów występuje rumień, pieczenie, czasami kłucie i świąd, a także złuszczanie i przesuszenie skóry.

Leki stosujemy raz dziennie, wieczorem, na suchą, umytą skórę. Zalecamy rozprowadzanie ich na całej powierzchni (nie punktowo), bardzo cienką warstwą (około 1/2 opuszki na całą twarz). Początkowo, ze względu na działanie drażniące, retinoidy miejscowe można stosować 2 razy w tygodniu, następnie co drugi dzień i codziennie, stopniowo przyzwyczajając skórę. Terapię staramy się także prowadzić od najniższych dostępnych stężeń leku. Informujemy chorego o konieczności unikania dodatkowych czynników, które mogą nasilać drażniące działanie retinoidów, takich jak: inne preparaty o działaniu złuszczającym, np. zawierające kwasy owocowe, preparaty na bazie alkoholu, suche powietrze (klimatyzowane pomieszczenia), promieniowanie UV.

Standardowo podczas terapii stosujemy kosmetyki i dermokosmetyki do cery wrażliwej, o działaniu nawilżającym. Wszystkie preparaty retinoidów miejscowych uwrażliwiają skórę na promieniowanie UV i wymagają stosowania wysokich faktorów przeciwsłonecznych. Należy również pamiętać, że podobne reakcje obserwowano pod wpływem świetlówek jarzeniowych (biura!).

Środków tych nie stosujemy u kobiet w ciąży, aczkolwiek wymogi dotyczące stosowania antykoncepcji nie zostały sprecyzowane.

Zgodnie z konsensusem Światowej Grupy Ekspertów z 2009 roku retinoidy miejscowe są rekomendowane do długotrwałej terapii podtrzymującej wyniki leczenia jako leki dobrze tolerowane i niewiążące się z wytwarzaniem oporności bakterii. ^{8, 20}

Wskazaniem do ogólnego podawania retinoidów są ciężkie postacie trądziku:

• skupiony
• odwrócony
• piorunujący
• nasilony grudkowo-krostkowy.

Obecnie wskazania rozszerza się jednak do wszystkich postaci trądziku, które nie reagują na inne formy terapii, a stanowią problem psychologiczny dla pacjenta.

Konsensus rekomenduje izotretynoinę jako lek pierwszego rzutu w trądziku skupionym. W innych postaciach acne jest lekiem kolejnego rzutu. Wskazaniem do stosowania doustnego retinoidu jest także progresja bliznowacenia w trądziku, pomimo zastosowania konwencjonalnego leczenia. ⁸

Zalecanym lekiem jest izotretynoina, która chemicznie stanowi syntetyczny stereoizomer kwasu całkowicie trans-retinowego (kwas 13-cis retinowy). Mechanizm działania izotretynoiny został przedstawiony wcześniej, ale rozpatrując korzyści w terapii acne, należy zwrócić szczególną uwagę na możliwe objawy niepożądane i przeciwwskazania do terapii systemowej retinoidami. Objawy uboczne izotretynoiny podzielono na kilka grup, jednak zacytujemy tu tylko te najczętsze.

Bardzo częste objawy uboczne (> 1/10):

• skóra i tkanka podskórna: zapalenie czerwieni wargowej, suchość skóry, złuszczanie, świąd, rumień, urażalność, cechy przypominające wyprysk dłoni
• wątroba i drogi żółciowe: wzrost poziomu transaminaz
• mięśnie i stawy: bóle mięśni, stawów
• zmniejszona tolerancja wysiłku
• gospodarka tłuszczowa: wzrost poziomu tróiglicerydów
• zmniejszenie stężenia lipoprotein o dużej gęstości
• narząd wzroku: zapalenie powiek, spojówek, suchość oka, podrażnienie
• układ krwiotwórczy i układ chłonny: niedokrwistość, przyśpieszone OB, małopłytkowość, nadpłytkowość.

Izotretynoina jest lekiem o potwierdzonych właściwościach teratogennych. U płodów obserwowano m.in. wady ośrodkowego układu nerwowego (małogłowie, wodogłowie, niedorozwój mózgu), wady układu krążenia (tetralogię Fallota, przemieszczenie dużych naczyń, ubytki przegrody międzykomorowej), wady ucha (brak ucha zewnętrznego, brak lub zwężenie zewnętrznego przewodu słuchowego), wady narządu wzroku (małoocze), deformacje twarzy (rozszczep podniebienia), anomalie grasicy, wady przytarczyc, nerek, serca. Częściej niż populacyjnie zdarzają się też poronienia samoistne. ^{2, 8, 21}

U kobiet lek włączamy po uzyskaniu pełnej, świadomej zgody na program antykoncepcji. Pacjentka zobowiązuje się do stosowania skutecznej metody antykoncepcyjnej na miesiąc przed leczeniem i do dwóch miesięcy po zakończeniu terapii.

Izotretynoina penetruje do mleka matki, dlatego obowiązuje zakaz stosowania leku w trakcie karmienia piersią.

Leczenie rozpoczyna się w 2-3 dniu normalnego cyklu miesięcznego u kobiet lub po dwukrotnie negatywnej próbie ciążowej. Doustna antykoncepcja jest metodą najskuteczniejszą, ale dopuszczalne są również inne metody (najlepiej dwie, w tym jedna mechaniczna).

Pacjentka przed leczeniem, w trakcie oraz po jego zakończeniu musi wyrazić zgodę na wykonywanie testów ciążowych. Zalecenia te dotyczą również kobiet, które nie są aktywne seksualnie lub są w wieku pomenopauzalnym, chyba że lekarz stwierdzi, że u danej chorej nie istnieje ryzyko zajścia w ciążę.

Test ciążowy powinien być wykonywany w trakcie każdej wizyty kontrolnej, pod nadzorem lekarza. Wizyty kontrolne powinny odbywać się co miesiąc, a lek winien być przepisywany tylko na 30 dni.

Pacjenci w trakcie terapii izotretynoiną nie powinni być dawcami krwi ze względu na ryzyko przypadkowego przetoczenia krwi kobiecie ciężarnej.

Wymienia się wiele przeciwwskazań do leczenia preparatem retinoindu:

• zaburzenia funkcji wątroby, nerek
• znaczne zaburzenia gospodarki lipidowej (głównie podwyższony poziom triglicerydów i cholesterolu w surowicy)
• hiperwitaminoza A
• ciąża, okres karmienia piersią
• nadwrażliwość na izotretinoinę i olej sojowy lub na jakikolwiek ze składników preparatu
• równoczesne przyjmowanie tetracyklin.

Ze względu na liczne przeciwwskazania i możliwe objawy uboczne w czasie terapii, przed włączeniem leku wykonujemy badania biochemiczne: morfologię krwi obwodowej z rozmazem, parametry czynności wątroby: aminotransferazę asparginową, aminotransferazę alaninową, poziom bilirubiny, GGTP, poziom glukozy we krwi, poziom triglicerydów i cholesterolu (HDL, LDL). Przy prawidłowych wynikach badań wyjściowych, w czasie leczenia badania wykonujemy początkowo co miesiąc, a później co 2-3 miesiące. ^{18, 21, 22}

Mechanizm działania retinoidów na ośrodkowy układ nerwowy pozostaje kontrowersyjny. Dlatego też lek stosujemy ostrożnie u chorych z depresją i innymi schorzeniami psychiatrycznymi w wywiadzie.

Izotretynoina praktycznie nie wchodzi w interakcje z innymi lekami. Jedynie w trakcie jednoczesnego stosowania tetracyklin istnieje zwiększone ryzyko łagodnego nadciśnienia śródczaszkowego (pseudotumor cerebri). Ze względu na możliwość wystąpienia hiperwitaminozy w trakcie terapii należy unikać również preparatów zawierających dodatkowe dawki witaminy A. ¹⁸

Liczne doniesienia na temat objawów niepożądanych w terapii ogólnej retinoidami skłaniają do bardzo ostrożnego dobierania chorych rozpoczynających leczenie. Początkowe dawki to około 0,5 mg/kg m.c./dobę. W pierwszej fazie może nastąpić pogorszenie stanu dermatologicznego. Po około czterech tygodniach dawkę należy skorygować pomiędzy 0,1 a 1,0 mg/kg m.c./dobę. Całkowita dawka w czasie kuracji winna wynosić około 120 mg/kg m.c. Przekroczenie dawki 150 mg/kg m.c. nie wpływa na zwiększenie efektywności leczenia. Uważa się, że trwała remisja zależy od sumarycznej dawki przyjętej przez pacjenta, natomiast nie ma na nią wpływu model terapii. Dłuższe leczenie niższymi dawkami i krótsze dawkami wyższymi daje podobne efekty. ^{8, 18}

U pacjentów, którzy źle znoszą zalecane dawki izotretinoiny (głównie z nasilonymi objawami skórno-śluzówkowymi), leczenie prowadzi się najoptymalniejszymi dawkami tolerowanymi przez chorego.

U chorych starszych (6-7 dekada życia) poleca się dawki niższe (około 0,25 mg/kg m.c./d).

Nie zaleca się stosowania izotretynoiny doustnej u dzieci poniżej 12. r.ż. Jednak w wyjatkowych przypadkach wskazań lek stosujemy we współpracy z pediatrą, ze względu na ryzyko przedwczesnego kostnienia przynasad kości.

U większości pacjentów trądzik ustępuje po jednej serii leczenia doustną izotretynoiną. W razie pojawienia się pojedynczych, słabo nasilonych wykwitów, z reguły wystarcza doraźne leczenie miejscowe. Doświadczenie kliniczne wykazało, że w niektórych przypadkach terapię można kontynuować w formie podtrzymującej także retinoidami miejscowymi. W przypadku poważnego nawrotu choroby leczenie można powtórzyć. Ze względu na okres eliminacji leku i możliwą dalszą poprawę stanu miejscowego pacjenta ponowne leczenie rozważamy dopiero po około dwóch miesiącach od zakończenia pierwszej kuracji. ^{8, 18}

Do leków stosowanych ogólnie w trądziku, o działaniu przeciwbakteryjnym, zaliczamy między innymi: antybiotyki (np. erytromycynę, roksytromycynę, klindamycynę, tetracyklinę, doksycyklinę, minocyklinę, azytromycynę i inne) oraz wymienione retinoidy (na drodze pośredniej).

Erytromycyna – średnia dawka u dorosłych wynosi 0,25-0,5 g co 6 godzin. Ze względu na częste zalecanie tego leku dość często obserwuje się wykształcenie opornych szczepów Propionibacterium acnes.

Roksytromycyna – średnia dawka u dorosłych wynosi 300 mg/dobę. Klindamycyna – średnia dawka to 150-450 mg co 6 godzin. Lymecyklina – średnia dawka to początkowo 600 mg/d w dwóch dawkach podzielonych, a następnie 300 mg/d jw. Tetracyklina – podawane dawki wynoszą 0,25-0,5 g co 8 godzin. Doksycyklina – u dorosłych z trądzikiem początkowo podajemy 200 mg/dobę, następnie 100 i 50 mg/dobę. Minocyklina – lek nie jest zarejestrowany w Polsce. Azytromycyna – dawkowanie u dorosłych: 500 mg/dobę, a następnie 250 mg/dobę ^{2, 8} .

Działanie przeciwzapalne w trądziku wykazują: kortykosteroidy, dapson, kolchicyna, antybiotyki i retinoidy.

Kortykosteroidy podawane są zarówno we wczesnej, jak i późnej fazie zapalenia. Działanie ich jest objawowe. Leki tej grupy są jednak rzadko stosowane w leczeniu trądziku, najczęściej doogniskowo w przypadku nacieków, cyst i keloidów. Ogólnie wdrażane są w trądziku piorunującym w połączeniu z retinoidami i antybiotykiem.

Dapson jest lekiem z grupy sulfonów, o działaniu bakteriostatycznym i przeciwzapalnym. Wykazuje liczne objawy niepożądane, z których najczęstsza jest methemoglobinemia. Podawany w trądziku skupionym i piorunującym. ^{2, 8}

Inne metody leczenia trądziku

Wśród różnego rodzaju leków uwzględnianych w terapii trądziku na uwagę zasługują także preparaty witaminowe, które są elementem uzupełniającym leczenie podstawowe. W zmianach skórnych o podłożu łojotokowym zaleca się głównie witaminy: PP, A, B₂, B₁, B₆, C.

Cynk jest pierwiastkiem śladowym, biorącym udział w metabolizmie komórkowym, procesach odpornościowych i wzroście organizmu. Podawany doustnie w dawce 0,4-1,2 g/dobę. Jest także składnikiem wielu preparatów do użytku miejscowego.

W terapii trądziku stosujemy również leczenie chirurgiczne, kriochirurgiczne oraz laseroterapię. Leczenie chirurgiczne dotyczy głównie postaci trądziku skupionego. Polega na przecinaniu i oczyszczaniu torbieli ropnych. Dermabrazja, podcinanie chirurgiczne, ostrzykiwanie kwasem hialuronowym, głębokie złuszczanie chemiczne, laseroterapia (głównie CO₂ i Er-YAG) wskazane są w celu usunięcia blizn potrądzikowych i nie powinny być stosowane w aktywnej postaci acne. ^{2, 6, 17, 22}