Trądzik odwrócony ( acne inversa ) – najczęstsze błędy w postępowaniu diagnostyczno-terapeutycznym

mają charakter bolesnych guzków z tendencją do wytwarzania przetok i bliznowacenia. ¹ Stygmatyzacja, depresja i lęk są najwyższe u pacjentów z lokalizacją zmian w okolicy odbytu i Trądzik odwrócony (acne inversa, hidradenitis suppurativa) jest potencjalnie ciężką, przewlekłą chorobą zapalną, ze znacznym negatywnym wpływem na jakość życia. Zwykle zmiany zlokalizowane są w okolicy fałdów skóry i mają charakter bolesnych guzków z tendencją do wytwarzania przetok i bliznowacenia. ¹ Stygmatyzacja, depresja i lęk są najwyższe u pacjentów z lokalizacją zmian w okolicy odbytu i narządów płciowych.

Do dzisiaj trwają dyskusje, czy schorzenie należy do grupy trądziku, czy jest to całkiem odmienna jednostka chorobowa. Obecnie uważa się, że pierwotnie dochodzi do hiperkeratozy i zniszczenia mieszków włosowych, a zajęcie apokrynowych gruczołów potowych jest zjawiskiem wtórnym. Najczęściej dotyczy mężczyzn po okresie pokwitania. Częstość występowania to średnio 1:600 u rasy kaukaskiej, ale wyższe jest u pacjentów pochodzenia afrykańskiego. Średnie rozpowszechnienie waha się w różnych regionach świata od < 1 proc. do 4 proc. ^{1, 2, 3}

W przebiegu trądziku odwróconego zmiany występują z reguły w miejscach nietypowych, takich jak: pośladki, pachwiny, doły pachowe, okolice narządów płciowych, owłosiona skóra głowy (tab. 1).

Schorzenie z reguły, w przeciwieństwie do trądziku zwykłego, źle reaguje na izotretynoinę.

Tabela 1. Lokalizacja zmian

Etiologia

Jak wspomniałam, nie jest do końca jasna (tab. 2).

Tabela 2. Rys historyczny acne inversa

Potwierdzono rodzinne występowanie tego schorzenia, ale genetyka i wzór dziedziczenia u większości pacjentów wymagają dalszych badań. W rodzinach chińskich, japońskich i europejskich opisywano mutacje genów β-sekretazy – NCSTN, PSENEN i PSEN1. Γ-sekretaza jest jedną z wielu podjednostek kompleksu proteazy, który rozszczepia białka przezbłonowe. Jest również kluczowa dla odpowiedniego przetwarzania białka Notch, które jest sugerowane jako kluczowe dla etiologii acne inversa. Najbardziej znanym substratem γ-sekretazy jest białko prekursorowe amyloidu, który jest integralnym białkiem błonowym. Stąd złogi amyloidu były opisywane również u chorych z trądzikiem odwróconym. ^{2, 4, 5, 6}

Badanie bakteriologiczne u pacjentów z acne inversa wykazuje brak flory bakteryjnej lub florę mieszaną, zawierającą bakterie Gram-dodatnie i Gram-ujemne. W głębokich wycinkach ze zmian czasami można znaleźć koagulazo-ujemne gronkowce. Badacze sugerują, że wskazuje to na zaburzenia wrodzonej odporności komórkowej w stosunku do flory fizjologicznej, prawdopodobnie również drożdżaków. U pacjentów z trądzikiem odwróconym zmiany skórne prawie nigdy nie powodują gorączki, posocznicy lub powiększenia węzłów chłonnych. W badaniach laboratoryjnych stwierdza się przyspieszone OB, podwyższoną leukocytozę i inne markery przewlekłego procesu zapalnego. ^{1, 7, 8}

Obraz histopatologiczny zależy od stadium choroby. We wczesnych zmianach obserwuje się hiperkeratozę ujścia mieszka włosowego, poszerzenie lejka, tworzenie krost i zaskórników, które mogą imitować trądzik pospolity. Gruczoły apokrynowe są niezmienione. W późniejszym stadium widoczny jest obraz pękniętego mieszka włosowego oraz nasilony naciek zapalny. Także na tym etapie gruczoły apokrynowe pozostają niezmienione. W przypadku ograniczenia procesu zapalnego do otoczenia mieszka, neutrofile są stopniowo wypierane przez komórki ziarniniakowate (reakcja zapalna typu ciała obcego). W przypadku większego nasilenia odczynu zapalnego powstaje ropień, który może sięgać tkanki podskórnej. Następnie dochodzi do zajęcia gruczołów apokrynowych, co prowadzi do ich uszkodzenia lub całkowitego zniszczenia. W późnym stadium obserwuje się przetoki wyściełane naskórkiem, zwłóknienie skóry właściwej i tkanki podskórnej oraz masywny stan zapalny. ¹

 

Acne inversa – stadium II.

Ciężka postać acne inversa – stadium III.

Nie jest jasne, co powoduje okluzję mieszków włosowych w przebiegu acne inversa. Uważa się, że może być to hiperkeratoza retencyjna, podobna jak w trądziku zwykłym. Inna możliwość to hemokiny i cytokiny, syntezowane przez keratynocyty, które działają prozapalnie, a także powodują migrację i proliferację keratynocytów. Rozpuszczalny receptor interleukiny-2 wydaje się również odgrywać pewną rolę w patofizjologii. W 77 proc. wycinków skóry pacjentów z trądzikiem odwróconym wykazano nasiloną hiperplazję nabłonka mieszków włosowych. W badaniach histologicznych u chorych z trądzikiem odwróconym nie wykazano obecności lub zmniejszenia wielkości gruczołów łojowych. Naciek zapalny zawiera tryptazo-dodatnie komórki tuczne, limfocyty T CD3-dodatnie, CD138-dodatnie komórki plazmatyczne. W wyniku uszkodzenia obserwujemy dodatkowy napływ leukocytów, neutrofilów i makrofagów. Później w nacieku pojawiają się także komórki C20+ oraz CD79a+. W zmianach chorobowych i w skórze otaczającej wykazano także prozapalne cytokiny, takie jak: IL-1β, IL-10, TNF-α oraz makrofagi z ekspresją receptorów TLR2 (Toll-like receptors type 2), peptydy antybakteryjne, IL-23 i IL-12, IL-10, IL-17 (co przypomina nieco naciek w chorobie Leśniowskiego-Crohna i łuszczycy). W 43 proc. przypadków obserwowano również łuszczycopodobną hiperplazję naskórka oraz wewnątrzmieszkowy i podnaskórkowy naciek zapalny: CD3, CD4, CD68, CD79 i CD8. Opisane czynniki są uważane za wczesne markery tworzenia zmian typu acne inversa. W porównaniu ze zdrową skórą, stwierdzono także znacznie wyższą ekspresję receptorów TLR2. W nacieku dominowały makrofagi CD68+, komórki dendrytyczne CD209+ i limfocyty TCD3. Ekspresja TLR2 była obserwowana przede wszystkim na makrofagach CD68+ i komórkach dendrytycznych CD209+. Co ciekawe, podobne cechy ma naciek w typowych zmianach w przebiegu acne vulgaris. ^{9, 10, 11}

W badaniach populacyjnych wykazano, że otyłość i palenie papierosów stanowią czynnik ryzyka powstawania zmian typu acne inversa. 96 proc. chorych z trądzikiem odwróconym paliło ponad 20 papierosów dziennie, a u 50 proc. stwierdzono nadwagę. Uważa się, że nikotyna działa poprzez: nasilenie hiperkeratozy w mieszkach włosowych, hamowanie apoptozy neutrofilów, pobudzenie ich chemotaksji, wzrost hydrooksydacji estrogenów, wazokonstrukcję, zmniejszenie saturacji tlenem oraz spadek produkcji prostacyklin. ¹²

Opisywano również rolę czynników hormonalnych w etiologii acne inversa. Schorzenie prawie zawsze rozpoczyna się po okresie dojrzewania, a ustępuje częściowo lub całkowicie po menopauzie. ^{1, 13} Rozważa się także wpływ androgenów na przebieg trądziku odwróconego, jednak u większości pacjentów badania hormonalne są prawidłowe.

Otyłość oraz cukrzyca występują u dużego odsetka pacjentów, ale ocena związku przyczynowo-skutkowego jest kontrowersyjna. Prawdopodobnie nadwaga prowokuje ocieranie w fałdach skóry, co przyczynia się do nasilenia rogowacenia mieszkowego. W piśmiennictwie znaleziono także doniesienia o prowokowaniu procesu chorobowego przyjmowaniem litu, glikokortykosteroidów lub niektórych witamin. ^{1, 14}

Diagnostyka i najczęściej występujące powikłania

Najbardziej znaną klasyfikacją zmian w przebiegu acne inversa jest skala Hurleya przedstawiona w tabeli poniżej (tab. 3).

Tabela 3. Klasyfikacja trądziku odwróconego wg Hurleya

Schorzenie może współistnieć z zapalnymi chorobami jelit, spondyloartropatiami, zapaleniami mieszków włosowych, innymi chorobami przebiegającymi z hyperergią, wrodzonymi zaburzeniami keratynizacji oraz rakiem kolczystokomórkowym. Nie wykazano natomiast współistnienia z cukrzycą, hipercholesterolemią, trądzikiem zwykłym, złą higieną, używaniem dezodorantów, depilacją, maceracją i okluzją. ^{2, 12}

Najczęstszymi powikłaniami trądziku odwróconego są blizny i zakażenia. Ze względu na przewlekły proces zapalny mogą również pojawiać się powikłania układowe, takie jak niedokrwistość, hypoproteinemia, zespół nerczycowy, artropatie, wtórny obrzęk limfatyczny (moszny lub sromu), przetoki odbytnicy, pochwy, cewki moczowej i pęcherza moczowego. ¹²

Jednym z opisywanych powikłań trądziku odwróconego jest reaktywne zapalenie stawów. Zapalenie błony maziowej, trądzik, hyperostoza i zapalenie kości zostały opisane u chorych z acne inversa jako tzw. zespół SAPHO. U pacjentów obserwowano także przypadki współistnienia piodermii zgorzelinowej oraz wtórnej amyloidozy z układowym zajęciem nerek i serca. Inne możliwe powikłanie to śródmiąższowe zapalenie rogówki, które może prowadzić do perforacji. ²

Zagrażającym życiu powikłaniem jest rak kolczystokomórkowy. Jest to sytuacja stosunkowo rzadka, ale guzy te są agresywne, z tendencją do wczesnych przerzutów. ¹²

Diagnostyka różnicowa obejmuje: ropnie okołoodbytnicze, czyraki, przetoki, promienicę, gruźlicę, grzybicę głęboką, atypowe mykobakteriozy, ziarniniaka pachwinowego, a także piodermię zgorzelinową. ²

Pomyłki diagnostyczne są bardzo częste, co prowadzi do błędów terapeutycznych, gdyż leczenie trądziku odwróconego różni się znacznie od terapii w wymienionych w różnicowaniu schorzeniach. W rezultacie oznacza to liczne niepowodzenia lecznicze. Szczególnie popularnym błędem jest traktowanie zmian jako czyraków lub trądziku pospolitego.

Środki farmakologiczne

Standardy terapii acne inversa przybliżono w tabeli 4. 

Tabela 4. Konsensus leczenia trądziku odwróconego JDDG 2012

Leczenie farmakologiczne trądziku odwróconego zwykle przynosi tylko efekty krótkotrwałe. Jednak ze względu na możliwe przeciwwskazania do leczenia zabiegowego, a także obawy pacjentów związane z tego typu terapią, często leczenie zachowawcze jest wstępnie wybierane. ^{14, 15}

Dość często jako leczenie z wyboru zalecane są antybiotyki ogólne (tetracklina, minocyklina, cyprofloksacyna, klindamycyna, cefalosporyny) lub miejscowe (erytromycyna, klindamycyna). Ze względu na jedynie doraźne efekty tego typu terapii, powinno się je stosować tylko w zaostrzeniach choroby lub jako leczenie okołooperacyjne. Natomiast ostatnio rekomendowanym połączeniem jest klindamycyna z ryfampicyną. ^{12, 14, 15}

Ograniczoną skuteczność w acne inversa mają szczepionki z bakteryjnego materiału własnego, bakteriofagi i leki stymulujące odpowiedź immunologiczną. Nie sprawdza się także izotretynoina. Zalecana jest ona jedynie w okresie przedoperacyjnym (około trzy miesiące w dawce 0,6-1mg/kg). W piśmiennictwie są również doniesienia o skuteczności dapsonu w dawce 25-100 mg/dobę. Rzadko jednak wspomina się o długofalowych efektach takiego leczenia. Leki antyandrogenne uważa się za skuteczne jedynie w I stadium choroby i lokalizacji w okolicy narządów płciowych. Próby terapii obejmowały także inhibitor 5-α reduktazy – finasteryd w dawce 5 mg/dobę. ^{13, 14}

Ostatnie doniesienia opisują również różne schematy terapii lekami biologicznymi: infliksymabem, etanerceptem, adalimumabem, efalizumabem i innymi. Terapia ta, pomimo wysokiej rekomendacji (2012), pozostaje nadal niezatwierdzona przez FDA, a schematy leczenia są różne. Infliksymab stosowano w dawce 5-10 mg/dobę co cztery tygodnie w okresie od pięciu miesięcy do czterech lat. Dobrą odpowiedź uzyskano u 80 proc. pacjentów w II i III stadium trądziku odwróconego, już po 3-7 podaniach leku. Etanercept w dawce 2 × 25 mg/tydzień zalecano przez 17-40 tygodni. Efalizumab w kilku przypadkach włączano w dawce 1 mg/kg mc w odstępach tygodniowych przez sześć miesięcy. Adalimumab stosowano również w kilku schematach. W terapii trzymiesięcznej u 15 chorych z II i III stadium uzyskano znaczącą poprawę, wyrażającą się spadkiem VAS i DLQI. U wszystkich pacjentów leki były dobrze tolerowane. ^{12, 15, 16, 17}

W trądziku odwróconym próbowano również stosować immunoglobuliny podawane raz w miesiącu w dawce 8-12 g przez 1-15 miesięcy. W innych przypadkach uzyskiwano zwykle krótkotrwałą poprawę, stosując radioterapię promieniami X, terapię fotodynamiczną, miejscowe wstrzyknięcia glikokortykosteroidów, kompresy z 10-proc. maści ichtiolowej lub przymoczki z chloroheksydyny. Wymienione metody cechowały się jednak ograniczoną skutecznością i zalecano je jedynie w stadium I choroby. Stosowaną alternatywnie metodą jest krioterapia, zwykle natrysk ciekłym azotem. ^{14, 16}

Leczenie operacyjne

Natomiast terapią z wyboru w acne inversa jest leczenie operacyjne.

Niestety, dość częste obawy pacjentów przed tą terapią powodują, że jest ona odraczana, co pogarsza wyniki leczenia. Skuteczne zabiegi operacyjne polegają na całkowitym wycięciu zajętych chorobowo tkanek z marginesem skóry zdrowej, z zamknięciem powstałych ubytków przez samowygojenie, zszycie pierwotne, plastykę płatową miejscową oraz plastykę przeszczepami. Czasami konieczne jest kilka zabiegów. ^{14, 15}

Rozległość zmian skórnych przedzabiegowo najlepiej określa się badaniem palpacyjnym, gdzie wyczuwa się stwardnienia lub przetoki. Wycięcie powinno dotyczyć zmian chorobowych, pełnej grubości tkanki podskórnej i różnie definiowanego marginesu skóry zdrowej (niektórzy zalecają 1 cm). Rzadziej wycina się również powięź z mięśniami.

Do resekcji stosuje się skalpel, skalpel elektryczny lub laser ablacyjny (CO₂). Najprostszą opcją gojenia jest gojenie samoistne. Powierzchnię rany pokrywa się jałowymi opatrunkami lub opatrunkami przyśpieszającymi ziarninowanie. Czas gojenia w tej metodzie to 6-12 tygodni. Plastyka przeszczepami skraca okres gojenia i pozwala zwykle na lepsze efekty estetyczne. Przeszczepy można stosować bezpośrednio po operacji lub po wyziarninowaniu dna. Mniejsze ubytki można zszyć. W obrębie dołów pachowych poleca się plastykę płatami lokalnymi przełożonymi, np. tzw. romboidalnymi Limberga. Metody ograniczone do wycięcia ropni i zszycia przetok są nieskuteczne i niepolecane. ^{14, 18, 19, 20}

Najczęstsze wczesne powikłania pooperacyjne to: infekcja, krwawienie, zaburzenie gojenia rany, martwica przeszczepu, martwica płata, uszkodzenie splotu ramiennego, uszkodzenie nerwów, powikłania zakrzepowe żyły ramiennej. Powikłania późne to: nagromadzenie wydzieliny surowiczej, przykurcze mostkowate, blizny przerostowe, keloidy, nawrót choroby. Przykurcze operacyjne występują najczęściej w obrębie stawu barkowego. Średnia częstość nawrotów jest szacowana na 2,5 proc. Najczęściej dotyczy okolicy podpiersiowej – 50 proc., pachwin i krocza – 37 proc. ¹⁴ Podaje się, że na niepowodzenia lecznicze, oprócz okolicy, ma także wpływ technika operacyjna. I tak Alharbi ¹² podaje, że przy technice płatowej w okolicy dołów pachowych występuje około 40 proc. nawrotów. W pachwinach – przy zszyciu rany – 12,5 proc., w technice płatowej – 33 proc., a przy zastosowaniu przeszczepu nawrotów nie obserwowano. W okolicy anogenitalnej w technice płatowej nie obserwowano nawrotów, podobnie przy zastosowaniu przeszczepów do pokrycia rany na tułowiu i w okolicy pośladkowej.

Rekomendacje terapii dla poszczególnych stopni zaawansowania choroby są następujące ¹² :

a) I stopień wg Hurleya: radykalna resekcja chirurgiczna tkanek zajętych procesem chorobowym (wycięcie pojedynczych zmian zapalnych nie jest zalecane), gojenie przez pierwotne zszycie rany, okresowy drenaż;

b) II-III stopień wg Hurleya: radykalna resekcja chirurgiczna tkanek zajętych procesem chorobowym aż do powięzi mięśniowej (czasami głębiej), dokładne usunięcie przetok, pierwotne lub wtórne zszycie rany, ewentualnie dodatkowo farmakoterapia pooperacyjna.

Dodatkowe zalecenia to: abstynencja nikotynowa, lokalne stosowanie środków dezynfekcyjnych, okresowa antybiotykoterapia (kontrowersyjna), doustna izotretinoina 0,6-1,0 mg/kg/dobę trzy miesiące przed operacją (leczenie należy zakończyć dwa-trzy dni przed planowanym zabiegiem). ^{12, 14}