Zmiany skórne w chorobach układu pokarmowego

rzadszych zaliczamy:

• zespół Sweeta,
• nabyte pęcherzowe oddzielanie się naskórka.

Chorobą współistniejącą z nieswoistymi zapalenia jelit, o podobnym autoimmunologicznym podłożu, jest także łuszczyca, która występuje znacznie częściej w populacji pacjentów z nieswoistymi zapaleniami jelit (10 proc.) w porównaniu z populacją kontrolną (ok. 2,9 proc.).

Rumień guzowaty (erythema nodosum)

Ma nieznaną patogenezę, występuje częściej u kobiet (6:1) i pojawia się u 15 proc. pacjentów z chorobami zapalnymi jelit. Zmiany skórne często poprzedzają rozpoznanie choroby jelit, nie muszą występować równolegle z zaostrzeniem choroby podstawowej. Choroba ta pojawia się nagle pod postacią zapalenia tkanki podskórnej, z charakterystycznymi bolesnymi guzami i guzkami, z reguły na przedniej powierzchni podudzi, po stronie prostowników, aczkolwiek może występować także w innych miejscach. Początkowo zmiany są żywoczerwone, następnie zmieniają kolor na brunatny, a ustępując, przybierają barwę żółtozieloną, nigdy nie ulegają owrzodzeniu i zawsze goją się bez zostawienia blizn. W niektórych przypadkach mogą współistnieć objawy towarzyszące, takie jak podwyższona temperatura ciała oraz bóle stawowe. Objawy zazwyczaj utrzymują się od trzech do sześciu tygodni. ^{5, 6, 7, 8, 9} . W leczeniu na ogół skuteczne są glikokortykosteroidy o działaniu systemowym.

Piodermia zgorzelinowa (pyoderma gangrenosum)

To rzadka choroba o nieznanej etiopatogenezie, występująca z częstością 1/100 000 rocznie w krajach Europy Zachodniej, częściej u kobiet. Dotyczy ona 5 proc. chorych z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego oraz 2 proc. pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna. Zmiany najczęściej lokalizują się na kończynach dolnych, aczkolwiek mogą być umiejscowione właściwie w każdej okolicy ciała (ryc. 1-2).

Ryc. 1-2. Piodermia zgorzelinowa.

W mniej więcej 50 proc. korelują one z aktywnością choroby podstawowej i odpowiadają na to samo leczenie. Pierwotna zmiana ma charakter zapalnego, czerwonego guzka lub krosty, która szybko ulega owrzodzeniu, szerzy się obwodowo, tworząc powierzchowne owrzodzenie o obrzękniętym martwiczym dnie i wyniosłych ciemnoczerwonych brzegach. Zmiany mogą się łączyć w większe ogniska, utrzymują się wiele miesięcy (czasami lat) i goją się z pozostawieniem blizn. ^{5, 6, 7, 8, 9} W leczeniu piodermii zgorzelinowej stosować można glikokortykosteroidy, leczenie immunosupresyjne, dapson, cyklosporynę oraz takrolimus. Istnieją doniesienia na temat skuteczności leczenia biologicznego. Zarówno w Klinice Gastroenterologii, jak i Dermatologii CSK MSW leczono pacjentów z piodermią zgorzelinową skutecznie za pomocą infliksymabu (ryc. 3-4).

Ryc. 3-4. Zmiany o typie piodermii zgorzelinowej w trakcie skutecznego leczenia infliksymabem u 28-letniego pacjenta. Całkowite wygojenie zmian po trzeciej dawce indukcyjnej.

Ryc. 3-4. Zmiany o typie piodermii zgorzelinowej w trakcie skutecznego leczenia infliksymabem u 28-letniego pacjenta. Całkowite wygojenie zmian po trzeciej dawce indukcyjnej.

Pamiętać należy, że objawy pozajelitowe, w tym skórne, oporne na leczenie klasyczne stanowią niezależne wskazanie do terapii biologicznej.

Zespół Sweeta (ryc. 5-6)

Ostra gorączkowa dermatoza neutrofilowa najczęściej występuje u kobiet i dotyczy grupy wiekowej 30-50 lat. Objawia się bolesnymi, ostro odgraniczonymi od otoczenia, intensywnie czerwonymi obrzękowo-naciekowymi ogniskami. Na obwodzie zmian często powstają krwotoczne pęcherzyki i krostki (powierzchnia może się złuszczać), zwykle są mnogie, o średnicy od 4 mm do ponad 12 cm. Najczęściej lokalizują się na tułowiu, kończynach górnych (po stronie wyprostnej), twarzy i szyi. Zmianom skórnym mogą towarzyszyć objawy ogólne: bóle mięśniowe i stawowe, gorączka, nudności oraz uczucie ogólnego rozbicia. ¹⁰ W obrazie histopatologicznym stwierdza się obfite nacieki neutrofilowe w obrębie ognisk chorobowych. Leczenie jest podobne jak poprzednich zmian, obejmuje zarówno stosowanie doustnych glikokortykosteroidów, jak i inne leki immunosupresyjne.

Nabyte pęcherzowe oddzielanie się naskórka (epidermolysis bullosa acquisita – EBA)

To choroba o podłożu autoimmunologicznym, która najczęściej występuje pomiędzy 40. a 60. r.ż. Lokalizuje się w okolicach narażonych na urazy mechaniczne (łokcie, kolana, ręce, stopy), często zajęta jest również błona śluzowa jamy ustnej. EBA objawia się obecnością dużych i dobrze napiętych pęcherzy, często z towarzyszącym świądem i pieczeniem skóry, które gojąc się, pozostawiają zanikowe blizny z prosakami. ¹¹

Zespoły złego wchłaniania

Niektóre zmiany skórne mogą towarzyszyć upośledzonemu wchłanianiu pokarmów, a co za tym idzie – złemu wchłanianiu witamin i minerałów. Przykładem takim jest niedobór cynku, który może być spowodowany jego niedostateczną ilością w diecie lub upośledzonym wchłanianiem w przebiegu takich chorób jak choroby zapalne jelit, zapalenie trzustki i towarzyszące tym chorobom przewlekłe biegunki, a także przewlekłe choroby nerek. Występuje także dziedziczne upośledzenie jelitowej absorpcji cynku dziedziczone autosomalnie recesywnie – acrodermatitis enteropathica.

Niezależnie od przyczyny niedobór cynku objawia się pod postacią rumieniowych, ostro odgraniczonych plam pokrytych nadżerkami i strupami (strup najczęściej w części centralnej, na obwodzie występują pęcherzyki i krostki), zlokalizowanych w okolicy naturalnych otworów ciała oraz na dystalnych częściach kończyn. Zmiany mogą także występować na włosach – można spotkać włosy przypominające ubarwienie zebry, z jasnymi i ciemnymi pasmami, co stanowi odzwierciedlenie zmian stężenia cynku w organizmie. ¹²

Przykładem zespołu jelitowo-skórnego jest także choroba Dühringa, czyli opryszczkowate zapalenie skóry. Jest to choroba o podłożu autoimmunologicznym, częściej występująca u mężczyzn (3:2), której pierwsze objawy zwykle występują w wieku młodzieńczym. Oprócz zmian skórnych w chorobie tej występuje również enteropatia glutenozależna (celiakia), z jej wszystkimi konsekwencjami.

U większości osób z chorobą Dühringa stwierdza się anatomiczne zmiany w obrębie jelita cienkiego – spłaszczenie lub zanik kosmków jelitowych typowy dla choroby trzewnej. Zarówno celiakia, jak i choroba Dühringa związane są z antygenami zgodności tkankowej HLA DQ2, HLA DQ8. Dla obu jednostek charakterystyczne jest występowanie przeciwciał przeciwciała klasy IgA oraz IgG przeciw macierzy pozakomórkowej endomysium mięśni gładkich (IgA-Em, EMA), a także nieco bardziej czułych i swoistych przeciwciał w obu wymienionych klasach przeciw transglutaminazie tkankowej czy też przeciw deaminowanemu peptydowi gliadyny. W diagnostyce różnicowej najczęściej wystarczające jest oznaczenie przeciwciał przeciw transglutaminazie tkankowej w klasie IgA oraz stężenia IgA całkowitego, ponieważ wielu chorobom autoimmunologicznym może towarzyszyć również niedobór IgA. Wówczas miarodajne są analogiczne przeciwciała w klasie IgG. Choroba Dühringa współistnieć może także z:

• nieswoistymi zapalnymi chorobami jelit,
• chłoniakami przewodu pokarmowego,
• chorobami autoimmunologicznymi tarczycy,
• cukrzycą,
• toczniem rumieniowatym układowym,
• bielactwem.

Patognomicznym objawem opryszczkowatego zapalenia skóry jest odkładanie się ziarnistych złogów IgA w brodawkach skórnych z obecnością mikroropni. Objawy zazwyczaj są polimorficzne – mogą przybierać postać rumienia, pęcherzyków, pęcherzy, grudek i krost o układzie opryszczkowatym z towarzyszącym intensywnym świądem (często klinicznie widoczne są tylko przeczosy). Zmiany skórne najczęściej lokalizują się w okolicach wyprostnych ciała (na łokciach i kolanach), poza tym na karku, ramionach, skórze owłosionej głowy i pośladkach. Niekiedy zmiany pęcherzowo-nadżerkowe występują na śluzówkach jamy ustnej. Typowo choroba przebiega z okresami zaostrzeń i remisji. ¹³ Podstawą leczenia jest eliminacja glutenu z diety. Stopień nietolerancji glutenu jest osobniczo zmienny, a o przestrzeganiu diety możemy się przekonać, wykonując badanie stężenia przeciwciał po trzech miesiącach jej stosowania, najczęściej wracają one do wartości prawidłowych, poprawia się także obraz skóry oraz objawy jelitowe. Dieta powinna być przestrzegana stale.

Zakażenia przewodu pokarmowego

Zakażenia przewodu pokarmowego także mogą objawiać się w postaci zmian skórnych.

W przebiegu zakażeń pasożytniczych (lamblia, owsik, glista, tasiemiec uzbrojony i nieuzbrojony) może pojawiać się nawrotowy wysiew zmian o charakterze bąbli pokrzywkowych. Zakażeniom bakteryjnym (Salmonella, Shigella) mogą towarzyszyć m.in. rumień guzowaty i piodermia zgorzelinowa.

Zakażenie Helicobacter pylori często bywa kojarzone z trądzikiem różowatym (acne rosacea) (ryc. 7-8).

Ryc. 7-8. Trądzik różowaty.

Jest to choroba, która zwykle rozpoczyna się ok. 30. r.ż., a jej szczyt nasilenia przypada na 40.-50. r.ż. Częstsze zachorowania na acne rosacea stwierdza się wśród kobiet, ale choroba ma cięższy przebieg u mężczyzn. W początkowym okresie zmiany mają charakter rumieniowy z przemijającym zaczerwienieniem skóry twarzy, w dalszym przebiegu zmiany naczyniowe utrwalają się pod postacią teleangiektazji, a także pojawiają się wykwity grudkowe i krostkowe. Zmiany lokalizują się w środkowej części twarzy (nos, policzki, czoło – objaw motyla). U mężczyzn głównie dochodzi do zmian przerostowych nosa zwanych rhinophyma. ¹⁴ Związek pomiędzy trądzikiem różowatym a infekcją Helicobacter pylori jest wciąż dyskutowany i nie ma na to pewnych dowodów, niemniej większość pacjentów odnosi korzyść z eradykacji zakażenia, dlatego szczególnie w przypadkach opornych na leczenie celowe wydaje się badanie współwystępowania infekcji H. pylori i jej ewentualne leczenie.

Choroby uwarunkowane genetycznie

W temacie współwystępowania zmian skórnych w przebiegu chorób przewodu pokarmowego należy także pamiętać o genodermatozach. Są to uwarunkowane genetycznie choroby skóry umożliwiające identyfikację pacjentów z wrodzonym wysokim ryzykiem rozwoju nowotworów narządów wewnętrznych, m.in. nowotworów przewodu pokarmowego.

Zespół Peutza-Jeghersa

Choroba objawia się pod postacią licznych plam soczewicowatych i piegów najczęściej zlokalizowanych na:

• błonie śluzowej jamy ustnej,
• wargach,
• skórze wokół ust, oczu lub odbytu,
• kończynach (kciukach).

Plamom barwnikowym towarzyszy polipowatość jelit, a ryzyko transformacji nowotworowej w obrębie przewodu pokarmowego (hamartoma w jelicie cienkim i grubym) w ciągu całego życia przekracza 50 proc. Zmiany w obrębie przewodu pokarmowego ujawniają się najczęściej u osób młodych obecnością hamartomatycznych polipów, będących przyczyną niedrożności, wgłobienia, niedokrwistości lub krwawienia z przewodu pokarmowego.

Zespół Cowdena

Choroba objawia się mnogimi grudkami brodawkowatymi, które pojawiają się na twarzy, błonach śluzowych, dłoniach i stopach. W 70 proc. współistnieje z rakiem sutka, ale może również towarzyszyć nowotworom przewodu pokarmowego oraz rakowi tarczycy.

Zespół Gardnera

W przebiegu choroby występują mnogie torbiele naskórkowe oraz barwnikowe zmiany siatkówki (wrodzona hipertrofia nabłonka barwnikowego siatkówki). U wszystkich pacjentów występują mnogie polipy gruczolakowate okrężnicy i odbytnicy, które pozostawione bez leczenia w 100 proc. transformują w raka jelita grubego.

Zespół Howela-Evansa

Choroba dziedziczona autosomalnie dominująco, objawia się keratodermią dłoniowo-podeszwową oraz leukoplakią w obrębie jamy ustnej. 100 proc. chorych z tym zespołem zachoruje na raka kolczystokomórkowego przełyku, dlatego też pacjenci ci powinni być objęci szczególnym nadzorem.

Zespół mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej MEN-1

W przebiegu choroby występują guzy trzustki (glukagonoma, gastrinoma, insulinoma) oraz gruczolaki przysadki, jest dziedziczona autosomalnie dominująco i objawia się naczyniakowłókniakami oraz znamionami tkanki łącznej naśladującymi stwardnienia guzowate.

Zespół Muira-Torre’a

Choroba dziedziczona autosomalnie dominująco. W jej przebiegu można zaobserwować mnogie nowotwory gruczołów łojowych oraz rogowiaki kolczystokomórkowe, które najczęściej lokalizują się na twarzy. Ich średnica sięga 1-2 cm, a w ich obrębie często jest widoczne zagłębienie lub czop rogowy. W zespole występują mutacje w zakresie licznych genów naprawczych DNA, które odpowiadają za dziedziczny zespół niepolipowatego raka jelita grubego (HNPCC).

Zespół Blooma

Choroba dziedziczona autosomalnie recesywnie cechująca się nadwrażliwością na światło, świetlnymi uszkodzeniami skóry (poikilodermia), łysieniem oraz rakami kolczysto- i podstawnokomórkowymi. Chorobie towarzyszy zwiększona zapadalność na cukrzycę oraz bardzo duże ryzyko białaczki, chłoniaków, guza Wilmsa, a także raków żołądka i jelit. ^{1, 15, 16}

Zmiany skórne w przebiegu nowotworów układu pokarmowego

Dla każdego lekarza, a w szczególności dla dermatologa, sygnałem alarmowym powinny być skórne zespoły paraneoplastyczne. Są to zmiany skórne towarzyszące procesom nowotworowym, a do ich rozpoznania muszą być spełnione następujące kryteria:

• nietypowe objawy skórne oporne na standardowe leczenie,
• zmiany, które z reguły ustępują wraz z podjęciem właściwego leczenia nowotworu, a pojawiające się znów, gdy proces nowotworowy nawraca.

Rogowacenie ciemne

Choroba towarzyszy w 60 proc. gruczolakorakowi żołądka, objawia się brodawkowatymi, aksamitnymi, symetrycznymi zmianami z towarzyszącym świądem. Zmiany lokalizują się w zgięciach i fałdach skórnych, czasami na powiekach i wargach. Na śluzówkach jamy ustnej niekiedy pojawiają się pod postacią brunatnych plam.

Tripe palms

Rogowacenie ciemne dłoni może współwystępować z gruczolakorakiem żołądka w 35 proc. i w 11 proc. z rakiem oskrzela. ^{1, 17, 18}

Objaw Lesera-Trelata

To nagły wysiew licznych zmian o typie brodawek łojotokowych z towarzyszącym świądem. Związek z nowotworami szacowany jest na mniej więcej 40 proc. i najczęściej są to gruczolakoraki przewodu pokarmowego. Obraz histologiczny zmian jest identyczny jak popularnych brodawek łojotokowych. ^{1, 19}

Erythema gyratum repens

Rumień szybko wędrujący, przebiega z bardzo charakterystycznymi zmianami o charakterze pierścieni lub prążków. Ta choroba również współistnieje z gruczolakorakami przewodu pokarmowego i w 40 proc. z gruczolakorakiem płuc. ^{1, 20}

Rumień nekrolityczny wędrujący

To kolejny zespół paraneoplastyczny. W 80 proc. towarzyszy rzadkiemu typowi wydzielającego guza neuroendokrynnego trzustki (glucagonoma), ale może występować także w przebiegu raka jelita grubego, a u 90 proc. pacjentów stwierdza się cukrzycę. Charakteryzuje się zmianami rumieniowo-pęcherzykowymi z tendencją do obwodowego szerzenia się i złuszczania naskórka, początkowo występuje wokół ust lub w okolicy pachwinowej, w kroczu i szparze pośladkowej. Zmiany ulegają powierzchownej martwicy, a następnie pokrywają się strupami. ^{1, 21}

Pęcherzyca paraneoplastyczna (ryc. 9-10)

Ryc. 9-10. Pęcherzyca paraneoplastyczna.

Choroba zawiera w sobie cechy rumienia wielopostaciowego, liszaja płaskiego i pęcherzycy zwykłej. Występują:

• pęcherze,
• spełzanie naskórka,
• grube strupy na wargach,
• bolesne nadżerki na spojówkach, w okolicy odbytu oraz na narządach płciowych.

Ten rodzaj pęcherzycy cechuje się słabą odpowiedzią na konwencjonalną terapię i towarzyszy nowotworom hematologicznym, mięsakom, a także rakom innych narządów, w tym przewodu pokarmowego. ^{1, 22}

Pemfigoid paraneoplastyczny (ryc. 11-12)

Ryc. 11-12. Pemfigoid paraneoplastyczny.

Choroba objawia się dużymi, dobrze napiętymi pęcherzami oraz swędzącymi wykwitami pokrzywkowatymi. Powyżej 60. r.ż. współwystępowanie złośliwych procesów rozrostowych jest dwukrotnie częstsze, a u kobiet to ryzyko jest jeszcze większe. ^{1, 23}

Dermatomyositis (ryc. 13-14)

Ryc. 13-14. Dermatomyositis.

Ryc. 13-14. Dermatomyositis.

Zapalenie skórno-mięśniowe charakteryzuje się zmianami rumieniowymi i obrzękowymi w obrębie twarzy, zwłaszcza powiek (rzekome okulary), a także objawem Gotrona – grudki, rumienie oraz teleangiektazje na grzbietach rąk i nad drobnymi stawami. Dodatkowo pojawia się również rumień na dekolcie i szyi (objaw szala), obserwuje się także zmiany rumieniowe i wybroczyny w obrębie wałów paznokciowych. U 15-30 proc. osób w starszym wieku stwierdza się towarzyszący proces nowotworowy, najczęściej rak jajnika, trzustki, jelita grubego, sutka oraz płuc. ^{1, 24}

Uogólniony ziarniniak obrączkowaty (ryc. 15)

Ryc. 15. Uogólniony ziarniniak obrączkowaty.

Może on także towarzyszyć chorobom nowotworowym. Objawia się w postaci licznych grudek koloru skóry lub rumieniowych o wyraźnym obrączkowatym układzie wykwitów, czasami grudki skupiają się, tworząc wzór siateczkowaty lub festonowaty. W wielu przypadkach zmianom towarzyszy świąd. Najczęstszymi nowotworami współistniejącymi z ziarniniakiem obrączkowatym są:

• chłoniaki (choroba Hodgkina, chłoniaki pierwotnie skórne),
• przewlekła białaczka szpikowa,
• nowotwory lite. ^{1, 25}

Inne choroby przewodu pokarmowego, w których mogą współistnieć zmiany skórne

Zmiany skórne mogą również występować w nienowotworowych chorobach układu pokarmowego. Ostremu i przewlekłemu zapaleniu trzustki często towarzyszy:

• sinica siateczkowata,
• panniculitis.

W przebiegu cukrzycy możemy spotkać:

• wyprzenia drożdżakowe,
• cukrzycowy zespół sztywnej stopy,
• stopę cukrzycową (owrzodzenie),
• rogowacenie ciemne,
• obumieranie tłuszczowate cukrzycowe.

W przebiegu wirusowego zapalenia wątroby typu B i C możemy spotkać się z takimi chorobami skóry jak:

• liszaj płaski,
• pokrzywka ostra,
• guzkowe zapalenie tętnic,
• właściwa mieszana krioglobulinemia,
• porfiria skórna późna,
• pokrzywka naczyniowa,
• plamica hiperergiczna. ^{1, 2, 3, 4}

Choroba Gianottiego-Crostiego również może współwystępować z wirusowym zapaleniem wątroby. Objawia się zmianami o charakterze monomorficznej osutki grudkowej zlokalizowanej głównie na pośladkach i wyprostnych powierzchniach kończyn. Występuje głównie u chłopców w wieku 2-6 lat i trwa zazwyczaj około ośmiu tygodni, po czym samoistnie ustępuje. ^{1, 26, 27}

Liszaj płaski (ryc. 16) to choroba, która pojawia się w przebiegu różnych chorób wątroby – najczęściej wspomnianego już wirusowego zapalenia wątroby, a także autoimmunologicznych chorób wątroby takich jak pierwotna marskość wątroby i autoimmunologiczne zapalenie wątroby. Liszaj płaski charakteryzuje się obecnością sinoczerwonych wielobocznych grudek o gładkiej, połyskującej powierzchni z mlecznobiałą siateczką na wierzchu. Lokalizuje się typowo w okolicach nadgarstków, stawów skokowych, grzbietów rąk i stóp, a w 50 proc. zmiany pojawiają się na błonach śluzowych jamy ustnej w postaci białawych pasm i smug, głównie wzdłuż linii zgryzu. ^{1, 28}

Oddzielnym zagadnieniem jest konieczność monitorowania istniejących u pacjentów zmian skórnych, m.in. o typie zmian barwnikowych, szczególnie w przebiegu prowadzonego w wybranych chorobach układu pokarmowego leczenia immunosupresyjnego lub biologicznego.

Ryc. 16. Liszaj płaski.

Reasumując, należy pamiętać, że w przebiegu wielu chorób przewodu pokarmowego bardzo często występują zmiany skórne, które niejednokrotnie wyprzedzają pojawienie się objawów gastroenterologicznych. Znajomość powyższych chorób dermatologicznych powinna w wielu przypadkach pomóc lekarzom gastroenterologom w postawieniu prawidłowej diagnozy i tym samym w podjęciu skutecznego i szybkiego leczenia.