Pokrzywka: od teorii do praktyki

oraz opcjami terapeutycznymi. Jednak nadal w wielu przypadkach nie możemy w skuteczny sposób pomóc choremu. ³

Pokrzywka przewlekła wywołana

Wydaje się, że dotychczas zbyt mało uwagi poświęcano tej odmianie pokrzywki przewlekłej, a jest ona niezmiernie skomplikowana i zróżnicowana.

Jej miejsce w klasyfikacji pokrzywki przewlekłej przedstawia tabela 1.

Tabela 1. Klasyfikacja pokrzywki przewlekłej.

Diagnostyka pokrzywki

Badania diagnostyczne w przypadku ostrej pokrzywki (do 6 tygodni od pierwszego epizodu wysiewu bąbli pokrzywkowych) nie są konieczne, gdyż przy dobrze zebranym, szczegółowym wywiadzie zazwyczaj jesteśmy w stanie określić przyczynę choroby. ¹ Klasycznym problemem, z jakim możemy się spotkać, jest ostra pokrzywka w przebiegu schorzenia gorączkowego. ² W takim przypadku konieczna jest diagnostyka i określenie ewentualnej choroby podstawowej.

Natomiast pokrzywka przewlekła wymaga wykonania badań diagnostycznych, które należy zaplanować indywidualnie dla każdego pacjenta w zależności od:

• przebiegu choroby,
• częstości epizodów,
• obecności lub braku objawów obrzęku naczynioruchowego,
• sytuacji, w których pojawiają się objawy kliniczne.

Przykładowo w przypadku anafilaksji indukowanej wysiłkiem objawy kliniczne pojawiają się tylko po spożyciu określonego pokarmu i następnie po wysiłku fizycznym.

Czasami jesteśmy w stanie określić przyczynę pokrzywki przewlekłej spontanicznej:

• autoimmunologiczna,
• infekcyjna (np. Helicobacter pylori, infestacje pasożytnicze).

Wówczas postępowanie terapeutyczne jest łatwiejsze. Natomiast w niektórych przypadkach możemy określić jedynie czynniki wywołujące/prowokujące objawy kliniczne, takie jak:

• temperatura,
• wibracja,
• ucisk,
• ultrafiolet,
• inne.

W takim przypadku unikanie czynników prowokujących oczywiście zmniejszy częstotliwość epizodów pokrzywkowych, ale nie opanuje ich w sposób całkowity.

Należy pamiętać, że przewlekła pokrzywka spontaniczna zarówno o określonej, jak i nieokreślonej przyczynie może współistnieć z pokrzywką wywołaną.

Najtrudniejsza z klinicznego i psychologicznego punktu widzenia jest przewlekła pokrzywka spontaniczna o nieokreślonej przyczynie, w przypadku której pozostaje leczenie objawowe.

Terapia

Leczenie pokrzywki przewlekłej odbywa się etapami i powinniśmy przestrzegać zasad zawartych w opracowanych pod koniec 2016 roku wytycznych międzynarodowych, które nie różnią się zasadniczo od poprzednich wytycznych z 2014 roku. ³ .

Tabela 2 przedstawia schemat postępowania terapeutycznego w pokrzywce przewlekłej.

Tabela 2. Schemat postępowania terapeutycznego w pokrzywce przewlekłej.

W przypadku braku skuteczności omalizumabu zalecana jest cyklosporyna A.

U pacjentów, u których wdrożone leczenie nie przyniosło poprawy klinicznej, szukamy metod alternatywnych ^{3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15} :

• wytwarzanie immunotolerancji na czynnik prowokujący (np. ultrafiolet, temperatura itd.),
• stosowanie innego rodzaju immunosupresji: metotreksat, azatiopryna itd.,
• stosowanie sulfonów,
• stosowanie psychoterapii itd.

UWAGA:

Nie należy zalecać metod nieudokumentowanych medycznie, takich jak: magnetoterapia, akupunktura, zioła chińskie itd.

Bardzo ważne dla pacjenta jest poczucie bezpieczeństwa, a zatem w przypadku współistnienia obrzęku naczynioruchowego i możliwości zagrożenia życia (niedrożność dróg oddechowych) powinien być on zawsze w posiadaniu automatycznej ampułko-strzykawki zawierającej adrenalinę.

Praktyka kliniczna potrafi nas zaskoczyć

Przedstawiam poniżej dwa przykłady kliniczne chorych na przewlekłą pokrzywkę spontaniczną o nieokreślonej przyczynie, które powinny stanowić dla nas lekcję pokory, bo skutki naszych błędów bywają nieodwracalne.

Przypadek pierwszy

53-letnia pacjentka została przyjęta w ramach ostrego dyżuru z objawami ostrej pokrzywki oraz obrzęku naczynioruchowego obejmującego okolice okołooczodołowe, z wyraźną asymetrią nasilenia objawów obrzęku. Po stronie prawej obrzęk naczynioruchowy był wyraźnie bardziej nasilony. Pacjentka podawała ogólne osłabienie, nasilony świąd i pieczenie skóry oraz ból głowy. Jej stan ogólny zdaniem internisty, który przeprowadził badanie przedmiotowe, był dobry, ciśnienie tętnicze w normie, przyspieszona częstość rytmu serca (100/min). Wyniki badań podstawowych wykonanych w izbie przyjęć mieściły się w granicach normy: OB 8 mm/h, ASO 55 IU, morfologia krwi i rozmaz, jak również próby wątrobowe oraz parametry wydolności wątroby. Na podstawie danych uzyskanych z badania podmiotowego nie można było ustalić przyczyny wysiewu bąbli pokrzywkowych i obrzęku naczynioruchowego. Pacjentka była palaczką (paczka papierosów dziennie).

Na tym etapie zakończono diagnostykę wstępną, nie zalecono kolejnych badań, chorą skierowano na oddział dermatologiczny z rozpoznaniem pokrzywki ostrej i ostrego obrzęku naczynioruchowego.

Zlecono podanie dożylne deksametazonu 16 mg i.v., klemastyny 2 x 1 amp. i.v. oraz cetyryzyny 1 tabl. doraźnie.

Niestety nie wykonano dokumentacji fotograficznej, dlatego nie mogę zaprezentować obrazu klinicznego, który na przestrzeni czasu i wskutek leczenia zmienił się diametralnie.

W momencie przyjęcia pacjentki na oddział stan kliniczny był stabilny, bąble pokrzywkowe stopniowo ustępowały, podobnie jak obrzęk naczynioruchowy, który jednak przez cały czas zwracał uwagę swoją asymetrią.

W ramach poszerzenia diagnostyki w przypadku pokrzywki ostrej, zgodnie z wytycznymi, wykonujemy jedynie badania podstawowe i te, które wydają się uzasadnione. Naszym zdaniem szczególnie niepokojący był obrzęk naczynioruchowy wokół oczodołów, który pomimo podawania deksametazonu w dawce 16 mg i.v. pojawiał się codziennie rano, z upływem czasu zmniejszał swoje nasilenie, ale praktycznie nigdy całkowicie nie ustąpił. W związku z tym pacjentkę skierowano na pilną konsultację laryngologiczną, która, uzupełniona badaniem RTG, wykazała stan zapalny zatok, szczególnie po stronie prawej (w tej okolicy obrzęk naczynioruchowy był wyraźnie bardziej nasilony). Zgodnie z zaleceniami konsultującego laryngologa włączono antybiotykoterapię ogólną oraz steroidowy aerozol do obu nozdrzy 2 razy dziennie. Dodatkowo zwiększono dawkę cetyryzyny do 2 x 2 tabl. Po 3 dniach kuracji objawy pokrzywki ustąpiły całkowicie, natomiast obrzęk wokół oczodołu prawego zdecydowanie się zmniejszył.

Pacjentka została wypisana do domu w stanie ogólnym dobrym, z zaleceniami kontynuacji dotychczasowego leczenia, odstawienia klemastyny i kontroli u lekarza rodzinnego za 7 dni. Poproszono też chorą o natychmiastowy kontakt w przypadku nasilenia się objawów klinicznych.

Po 5 dniach pacjentka skontaktowała się z oddziałem, raportując obrzęk ciastowaty całej górnej połowy ciała oraz duszność. Została natychmiast przyjęta na oddział pulmonologiczny, gdzie rozpoznano rozsiane zmiany nowotworowe w obrębie płuc. Mimo wdrożenia odpowiednio skomponowanej terapii pacjentka zmarła po 14 dniach.

Analiza przypadku

1. Objawy ostrej pokrzywki zgodnie z wytycznymi nie wymagają dogłębnej diagnostyki, ale w przypadku palaczki należało wykonać RTG płuc. Badanie powinno być wykonane przed skierowaniem chorej na oddział dermatologiczny.

2. Współistnienie zapalenia zatok o wyraźnej asymetrii całkowicie zmyliło zespół lekarzy i skierowało uwagę na potencjalne ognisko siejące, które mogło być przyczyną opisanych objawów klinicznych.

3. Niezwykle zagmatwany zbieg okoliczności zakończył się tragicznie dla pacjentki i jej rodziny, a dla nas to klasyczna lekcja pokory.

Przypadek drugi

Pacjent 49-letni zgłosił się do Poradni Przyklinicznej Katedry i Kliniki Dermatologii UM w Poznaniu z rozpoznaniem przewlekłej pokrzywki spontanicznej w celu uzupełnienia diagnostyki oraz modyfikacji leczenia w związku z brakiem poprawy po zastosowanej wcześniej terapii w warunkach ambulatoryjnych. Na rycinach 1-3 przedstawiono obraz kliniczny prezentowany przez pacjenta w dniu jego przyjęcia na oddział.

Ryc. 1. Klasyczne bąble pokrzywkowe o regularnym kształcie i wyraźnie czynnym obwodzie w obrębie karku i pleców pacjenta.

Ryc. 2. Wielokształtne, rozległe bąble pokrzywkowe obejmujące klatkę piersiową pacjenta.

Ryc. 3. Bąble pokrzywkowe o nieco mniejszym rozmiarze w obrębie górnego kwadrantu prawego klatki piersiowej pacjenta.

Objawy pokrzywki pojawiły się u chorego 3 miesiące wcześniej i wysiewy bąbli pokrzywkowych pojawiały się praktycznie codziennie, najczęściej w godzinach popołudniowo-wieczornych. Pacjent był z zawodu księgowym, zauważył, że stres nasilał objawy kliniczne, a z chorób towarzyszących podawał depresję, na którą choruje od około sześciu miesięcy. Psychiatra opiekujący się pacjentem włączył wówczas lek antydepresyjny (sertralinę). Poza tym pacjent był ogólnie zdrowy, uprawiał kajakarstwo i prowadził zdrowy tryb życia.

Analizując ten przypadek pokrzywki przewlekłej spontanicznej o nieokreślonej przyczynie, należy zwrócić uwagę na problem depresji u pacjenta i stosowanego leku przeciwdepresyjnego.

W tym też kierunku została przeprowadzona diagnostyka równolegle z leczeniem objawowym. Bilastyna w dawce 2 x 2 tabl. całkowicie opanowała objawy kliniczne. Przeprowadzono szczegółową diagnostykę psychiatryczną. Rozpoznanie depresji i zróżnicowanie z myślami czy odczuciami depresyjnymi wywołanymi np. nadmiarem pracy, przemęczeniem itd. nie jest łatwe. Konieczna jest pomoc doświadczonego psychiatry, który na podstawie szczegółowego badania wykluczył depresję i zalecił stopniowe wycofanie się z leczenia przeciwdepresyjnego.

Po odstawieniu leku przeciwdepresyjnego objawy kliniczne ustąpiły.

W tym przypadku można stwierdzić, że nadrozpoznanie depresji u pacjenta było podstawą do wdrożenia leczenia przeciwdepresyjnego, które z kolei spowodowało wystąpienie pokrzywki o charakterze polekowym.

Sertralina może powodować pokrzywkę, co jest w praktyce klinicznej rzadko spotykane. Jest to jednak jedno z bardzo wielu działań niepożądanych opisanych w ulotce leku. A zatem w niektórych przypadkach przyczynę pokrzywki możemy ustalić na podstawie dobrze zebranego wywiadu.