Rogowacenie słoneczne – częsty problem wśród starszych pacjentów

powodujące zmiany na poziomie naskórka. W efekcie obserwuje się rejony z klinicznymi oraz z subklinicznymi cechami uszkodzenia tkanki, określane jako tzw. obszary zagrożenia nowotworowego (ang. field cancerisation), oznaczające rejony objęte potencjalnym procesem nowotworzenia wywołanego przez kancerogenne czynniki środowiskowe. Obszar ten w przypadku AK może ulec progresji do nieczerniakowych nowotworów skóry, przede wszystkim raka kolczystokomórkowego (SCC). ² Actinic keratosis występuje najczęściej u rasy kaukaskiej, często u mężczyzn pozbawionych owłosienia na skórze głowy ^{3, 4} , o jasnej karnacji z fototypem I i II ^{3, 5} , ze skłonnością do oparzeń słonecznych, przewlekle poddawanych fototerapii, immunosupresji oraz obciążonych chorobami genetycznymi, takimi jak skóra pergaminowa i barwnikowa czy albinizm. ³ Częstość występowania rogowacenia słonecznego jest zależna od rejonu geograficznego (stopnia nasłonecznienia): u osób powyżej 40. r.ż. mieszkających w Australii rogowacenie słoneczne można stwierdzić u 40-50 proc. populacji, w USA u 11-26 proc. oraz u ok. 6-15 proc. Europejczyków. ⁴ Częstość występowania schorzenia u osób powyżej 70. r.ż. jest istotnie wyższa i może sięgać niemal 100 proc. w tej grupie wiekowej. ¹ Liczba rozpoznawanych przypadków rogowacenia słonecznego w ciągu ostatnich 10 lat zdecydowanie wzrosła w porównaniu do innych chorób skóry, co ma związek ze statystycznym wydłużaniem się życia oraz zwiększoną ekspozycją skóry na promieniowanie UV. ^{5, 6} O ile dawniej zmiany posłoneczne w postaci rogowacenia były charakterystyczne dla osób narażonych zawodowo na promieniowanie UV, takich jak rolnicy, marynarze czy rybacy ⁴ , o tyle obecnie z uwagi na zwiększony odsetek osób korzystających z naturalnych i sztucznych źródeł UV zmiany w postaci AK rozpoznawane są we wszystkich grupach zawodowych oraz u zdecydowanie wyższego niż wcześniej odsetka kobiet. ^{1, 6}

Podstawowe znaczenie w rozwoju AK i progresji do raka kolczystokomórkowego ma indukowanie uszkodzeń DNA keratynocytów pod wpływem promieniowania ultrafioletowego i powstawanie mutacji w obrębie białek supresorowych i regulatorowych. ⁴ Długości fal o największym potencjale uszkadzającym obejmuje UVB (280-320 nm). ¹

Ogniska rogowacenia słonecznego zajmują części ciała najbardziej narażone na promieniowanie słoneczne, czyli twarz i grzbietowe powierzchnie rąk. ¹ Rzadko są zmianami pojedynczymi, najczęściej przybierają formę dyskretnych, hiperkeratotycznych grudek, łuszczących się blaszek lub znacznie rzadziej rogu skórnego. ^{3, 7} (ryc. 1).

Ryc. 1. Skóra skalpu 81-letniego mężczyzny. Widoczne typowe, średnicy od kilku milimetrów do kilku centymetrów rumieniowo-złuszczające ogniska rogowacenia; liczne, drobne nadżerki i centralnie położone płytkie owrzodzenie pokryte strupem, klinicznie odpowiadające obrazowi SCC.

Istotnym elementem właściwej opieki nad chorym z rozpoznanym AK jest odpowiednio wczesne wykrycie klinicznych cech mogących sugerować progresję choroby, takich jak duży rozmiar zmiany, tendencja do powstawania owrzodzeń czy krwawień. ⁷

W większości przypadków rogowacenia słonecznego w postaci pojedynczej zmiany obraz kliniczny oraz informacje z wywiadu pozwalają na postawienie prawidłowego rozpoznania. W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić:

• plamy soczewicowate,
• brodawkę łojotokową,
• powierzchownego raka podstawnokomórkowego,
• chorobę Bowena. ¹

Bardziej zaawansowane zmiany w przebiegu AK wymagają różnicowania z rakiem kolczystokomórkowym. ⁸ W przypadku zmian wzbudzających niepokój onkologiczny rozstrzygającym badaniem jest ocena histopatologiczna. W przebiegu AK histopatologicznie można obserwować dysplazję i obecność nieprawidłowo dojrzewających keratynocytów zawierających atypowe, powiększone, nieregularne i hiperchromatyczne jądra z tendencją do dyskeratozy i mitozy we wszystkich warstwach naskórka. ⁹ Charakterystycznymi cechami są ponadto ogniskowa parakeratoza naprzemiennie z hiperkeratozą, zazwyczaj obserwuje się zachowane struktury mieszka z wnikaniem komórek atypowych w warstwę brodawkowatą skóry właściwej. ¹

Metody takie jak fluorescencja i badanie w mikroskopie ze światłem spolaryzowanym stanowią dodatkową wartość diagnostyczną. Nieliczne ośrodki dysponują najnowocześniejszymi technikami, takimi jak mikroskop konfokalny (RCM) czy optyczna koherentna tomografia (HD-OCT). ⁸

PRZEBIEG I ROKOWANIE

Niezwykle istotna jest znajomość potencjalnego ryzyka progresji zmian w przebiegu AK do SCC. ¹⁰ Ryzyko transformacji pojedynczej zmiany w postaci AK wynosi mniej niż 1 na 1000 na rok ⁵ , z większą częstością u osób z dodatnim wywiadem w kierunku nieczerniakowych nowotworów skóry ¹⁰ , a ryzyko wystąpienia SCC na bazie rogowacenia słonecznego w ciągu całego życia kształtuje się na poziomie 6-10 proc. ⁵ Szansa na całkowitą, spontaniczną regresję pojedynczej zmiany wynosi do 21 proc. Jednocześnie ryzyko nawrotu kształtuje się na poziomie 57 proc. ¹⁰

LECZENIE

Ze względu na ryzyko rozwoju raka kolczystokomórkowego większość autorów uważa, że każda zmiana o charakterze AK powinna być leczona. Czynnikami decydującymi o wyborze terapii są przede wszystkim obraz kliniczny i indywidualne cechy pacjenta. ^{11, 12, 13} Obecnie dostępnych jest wiele metod leczenia. Wyróżnia się dwa podejścia terapeutyczne:

• leczenie skierowane na zmianę,
• leczenie skierowane na obszar.

Leczenie skierowane na zmianę zaleca się do terapii pojedynczych ognisk, wadą jest jednak brak działania na cały obszar zagrożenia nowotworowego. ² Należą do niego:

• krioterapia,
• elektrokoagulacja,
• łyżeczkowanie.

Leczenie skierowane na obszar stosuje się w przypadku zmian mnogich jest preferowane z uwagi na możliwość usunięcia niewidocznych makroskopowo zmian. ² Do form leczenia obejmujących obszar potencjalnej kancerogenezy należą:

• wszystkie preparaty działające miejscowo,
• laseroterapia,
• dermabrazja,
• średniogłębokie pilingi. ¹⁴

Wśród preparatów miejscowych zalecanych do leczenia zmian w przebiegu AK wymienia się:

• 5-fluorouracyl (jako antymetabolit zaburza syntezę DNA i RNA, wykazuje działania niepożądane w postaci podrażnienia skóry i suchości),
• sól sodową diklofenaku (DFS) w stężeniu 3-proc., która jest często stosowana łącznie z 2,5 proc. kwasem hialuronowym (najważniejsze działania niepożądane to rumień, obrzęk i świąd),
• imikwimod (agonista Toll-podobnego receptora 7, indukuje wrodzoną odpowiedź immunologiczną),
• mebutynian ingenolu (IM), który prowadzi do martwicy dysplastycznych keratynocytów ¹⁵ i jest najnowszym produktem przeznaczonym do terapii miejscowej. ¹⁶

Krioterapię, złoty standard terapii AK, zaleca się do leczenia pojedynczych i niewielkich zmian w przebiegu AK, największą jej wadą jest bolesność, przedłużone gojenie i możliwe zaburzenia pigmentacji w obrębie blizny. ^{10, 13}

Laseroterapia jest odpowiednią metodą u chorych ze zmianami zajmującymi dużą powierzchnię. ¹⁴

Terapię fotodynamiczną stosuje się łącznie z miejscową substancją fotouczulającą, najlepsze rezultaty osiąga się po kilku sesjach; wadą metody są częste reakcje podrażnienia. ¹⁴

Zabiegi łyżeczkowania, elektrokoagulacji i dermabrazji są rzadko stosowane, zalecane głównie do usuwania pojedynczych, niewielkich zmian ¹⁴ , podczas gdy wycięcie chirurgiczne wskazane jest w przypadku podejrzenia transformacji złośliwej. ¹¹ Terapia kombinowana lub sekwencyjna może być pomocna w poprawie skuteczności leczenia i jego lepszej tolerancji. ^{11, 17}

Najistotniejszym elementem zapobiegania zarówno powstawania rogowaceniu słonecznemu, jak i progresji do SCC jest unikanie promieniowania ultrafioletowego. ⁴ Nieodłączną formą prewencji jest regularne aplikowanie kremów z bardzo wysokim filtrem, zawierających dodatkowo liposomalnie zamknięte enzymy naprawiające DNA (fotoliazy i endonukleazy). Takie połączenie wykazuje tendencję do redukcji obszaru zagrożenia nowotworowego i naprawy zmian molekularnych wywołanych przez promieniowanie ultrafioletowe, co może zapobiegać transformacji złośliwej. ^{4, 18} Niektórzy autorzy wskazują na skuteczność w zapobieganiu rozwojowi i progresji AK kwasu acetylosalicylowego przyjmowanego doustnie przez co najmniej 6 miesięcy. ¹⁹ oraz regularnie stosowanego kwasu nikotynamidowego w formie zarówno doustnej, jak i miejscowej. ²⁰