Prof. dr hab. med. Joanna Maj

Poważnym problemem zdrowotnym ciągle obecnym w naszym społeczeństwie są i zapewne będą owrzodzenia podudzi. Ta przykra dolegliwość ma wiele przyczyn, o czym wiemy my, dermatolodzy. Jednak spora część naszych kolegów, lekarzy innych specjalności, zapomina o podłożu immunologicznym, a nawet nowotworowym rzekomych owrzodzeń żylnych. Niestety do dzisiaj przyjmuję na oddział pacjentów z piodermią zgorzelinową, u których podejmowano już decyzję o amputacji chorej kończyny. Do dzisiaj także nazwa „piodermia zgorzelinowa” kojarzy się z chorobą o podłożu bakteryjnym. Rozpoznanie piodermii zgorzelinowej nie jest łatwe także dla doświadczonych dermatologów. Jak wiemy, obraz histologiczny jedynie wyklucza inną przyczynę owrzodzenia, szczególnie w zaawansowanych przypadkach jest niecharakterystyczny. Warto pamiętać, że ostatnio w celu ułatwienia rozpoznania proponuje się w diagnostyce piodermii zgorzelinowej przeanalizowanie tzw. kryteriów dużych i małych. Do rozpoznania choroby powinny być spełnione dwa duże kryteria i przynajmniej jedno małe. Pierwszym dużym kryterium, które opiera się m.in. na wywiadzie od pacjenta, jest obecność bolesnych, martwiczych owrzodzeń z sinofioletowym brzegiem, poprzedzonych grudką, krostą, pęcherzem, i ich gwałtowna progresja – poszerzenie marginesu o 1-2 cm dziennie lub powiększenie zmiany o 50 proc. w ciągu miesiąca. Drugie kryterium to wykluczenie innych przyczyn powstałego owrzodzenia, w tym właśnie nowotworów (część z nich powstaje w przewlekłych owrzodzeniach), gruźlicy, głębokiej grzybicy, leiszmaniozy, ukąszenia przez pająka itd. Wśród małych kryteriów wymienia się obecność patergii w wywiadzie lub sitowate blizny, współistnienie chorób o podłożu immunologicznym, które często towarzyszą piodermii zgorzelinowej, dobrą i szybką odpowiedź na terapię glikokortykosteroidami podawanymi ogólnie oraz w obrazie histologicznym limfocytowe zapalenie naczyń, neutrofilię. Jednak ta zagadkowa choroba nie jest tak częsta jak niewydolność naczyń, która leży u podłoża owrzodzeń rozwijających się na podudziach.

Mimo powstających wielu ośrodków flebologicznych, proponujących pacjentom diagnostykę i terapię, m.in. badanie USG-Doppler żył kończyn dolnych i naczyń tętniczych, skleroterapię kompresyjną lub też metody endowaskularne pacjent z zaawansowanymi zmianami, czyli owrzodzeniami żylnymi, tętniczymi i innymi najczęściej trafia do dermatologa. Często już pierwszy objaw niewydolności żylnej pod postacią teleangiektazji, nazywanych przez pacjentów pajączkami, skłania szczególnie kobiety do wizyty u dermatologa. Myślę, że już przy obecności powyższych zmian powinno się przeprowadzić wizytę edukacyjną, pamiętając o tym, że takie zmiany skórne, traktowane przez pacjentów jako defekt kosmetyczny, bywają pierwszą manifestacją niewydolności głównych pni żylnych. Dobrze byłoby pouczyć pacjentów o możliwości kompresjoterapii przeprowadzanej za pomocą bandaży elastycznych, a jeszcze lepiej stosując pończochy, rajstopy lub podkolanówki uciskowe, dobrane przez kompetentnego lekarza lub pielęgniarkę. Zakładam, że w dobie internetu i wszechobecnego doktora Google młodsza część społeczeństwa być może chociaż częściowo zdobędzie podstawowe informacje dotyczące przyczyn ciężkości nóg, obrzęków podudzi lub wspomnianych powyżej teleangiektazji. Dużo poważniejszym problemem są konsekwencje nieleczonych objawów niewydolności żylnej i tętniczej, z jakimi borykamy się na co dzień, czyli z owrzodzeniami u osób starszych. Szacuje się, że ok. 380 tys. Polaków cierpi z powodu tej dolegliwości. W skrajnych przypadkach zgłaszają się do nas szczególnie kobiety, u których owrzodzenie leczone niestety bez efektu lub leczone niewłaściwie trwa od wielu lat. Poza obecnością rany ból i przykry zapach są przyczyną izolacji oraz ogólnego dyskomfortu. Tacy właśnie pacjenci często są pozostawieni bez właściwej opieki. Pada pytanie, kto ma leczyć przewlekłe owrzodzenia: internista angiolog, chirurg naczyniowy, chirurg ogólny, lekarz medycyny rodzinnej? Doskonale wiemy z praktyki, że finalnie chorzy trafiają na oddziały dermatologiczne. Ponieważ problem dotyka ludzi starszych, wydawało się, że część z nich znajdzie pomoc w powstających oddziałach geriatrycznych. Tak się jednak nie stało, większość z tych oddziałów jedynie diagnozuje chorobę, i to niekoniecznie owrzodzenia podudzia, kierując pacjentów do innych ośrodków. Zwykle niestety starsi, zmęczeni chorobą pacjenci bywają pozostawieni samym sobie. Jeszcze paręnaście lat temu, kiedy jednak empatia była normą, a dyrektorzy szpitali nie rozliczali podległych im oddziałów z czasu trwania hospitalizacji, pacjent z owrzodzeniem podudzia mógł liczyć na kilkutygodniową chociaż hospitalizację, obecnie jest to prawie niemożliwe. Dlatego uważam, że powinno się stworzyć ogólnopolski program leczenia i opieki, szczególnie nad starszymi chorymi z poruszanym przeze mnie problemem medycznym. Warto byłoby także znacznie wyżej wycenić przez NFZ procedury medyczne związane z terapią dotyczącą leczenia na oddziałach. Starsi ludzie, często samotni, powinni w trakcie takiej hospitalizacji nauczyć się m.in. postępowania i właściwej pielęgnacji ran, z którymi sobie nie radzą w warunkach domowych. Powinno się także zapewnić im ciągłość opieki w zakresie leczenia i pielęgnacji owrzodzeń zarówno przez lekarza medycyny rodzinnej, jak i przez odpowiednio przeszkoloną pielęgniarkę.