Zakażenia bakteryjne w codziennej praktyce dermatologicznej

także obecności chorób skóry, skład mikrobiomu ulega zmianom i formuje się dynamicznie przez całe życie człowieka. Bakterie saprofityczne bytujące na skórze przez całe życie niezależnie od innych czynników nazywane są florą stałą, natomiast bytujące przejściowo – florą przejściową. W przypadkach osłabienia odporności oraz sprzyjających warunkach środowiska bakterie wchodzące w skład mikrobiomu mogą wywoływać zakażenia. Do zakażeń mogą również doprowadzać bakterie patogenne, które wnikają przez mikrourazy powstające na skórze uszkodzonej. ² Leczenie zakażeń bakteryjnych można prowadzić poprzez stosowanie antybiotyków miejscowych lub też antybiotykoterapii ogólnoustrojowej z zastosowaniem miejscowych środków odkażających (ryc.1-2). Zalecane jest pobranie wymazu ze zmian skórnych, przy czym możliwe jest również zastosowanie antybiotykoterapii empirycznej. ³

Ryc. 1. Pacjent 40-letni zgłosił się z powodu zmiany skórnej na udzie o charakterze zgrupowanych drobnych grudek oraz nadżerek otoczonych obwódką rumieniową. Zastosowano mupirocynę oraz mometazon w kremie dwa razy dziennie przez 7 dni, uzyskując ustąpienie zmian.

Ryc. 2. Pacjentka zgłosiła się z powodu nacieku zapalnego przy skrzydełku nosa. Zmianie skórnej towarzyszył silny ból oraz sączenie treści ropnej i surowiczej. Pobrano wydzielinę na badanie mikrobiologiczne, niemniej jednak najprawdopodobniej wskutek terapii empirycznej amoksycyliną z kwasem klawulanowym włączonej przez lekarza rodzinnego nie wyhodowano żadnych patogenów. Z uwagi na obraz kliniczny pacjentka była leczona cyprofloksacyną w dawce 2 x 500 mg przez 4 tygodnie i metronidazolem w dawce 2 x 500 mg przez 4 tygodnie, miejscowo zaś stosowała sól srebrową sulfatiazolu w kremie 1 x dziennie i 2-proc. detreomycynę 1 x dz.). Po miesiącu terapii zmiany ustąpiły całkowicie.

Liszajec zakaźny

To najczęstsza pierwotna bakteryjna choroba skóry. Objawy kliniczne liszajca zakaźnego to żółtozłociste zasychające strupy pokrywające płytką nadżerkę (ryc. 3). Najczęściej chorują dzieci. Choroba lokalizuje się głównie w obrębie twarzy, ale może występować w każdej lokalizacji. Najczęściej izolowanym patogenem z wykwitów skóry jest paciorkowiec ropny (Streptococcus pyogenes), stosunkowo często są to zakażenia mieszane gronkowcowo-paciorkowcowe, natomiast gronkowiec złocisty (Staphylococcus aureus) izolowany jest obecnie najrzadziej. ⁴

Atopowe zapalenie skóry

Dermatozą, w której wpływ mikrobiomu na stan skóry został najlepiej przebadany, jest atopowe zapalenie skóry. To najczęstsza dermatoza wieku dziecięcego charakteryzująca się uszkodzeniem bariery naskórkowej. Dodatkowo w skórze chorych na AZS stwierdzono obniżenie syntezy naturalnych peptydów przeciwdrobnoustrojowych, co czyni ją szczególnie podatną na infekcje bakteryjne. Nosicielstwo gronkowca złocistego jest stwierdzane u prawie wszystkich chorujących. Gronkowiec złocisty, gronkowiec skórny (Staphylococcus epidermidis) oraz Stenotrophomonas maltophilia nadmiernie kolonizują skórę, wypierając tym samym powszechnie występujące u osób zdrowych gatunki bakterii. ⁵

W przypadku zaostrzenia AZS w okolicach skóry objętych wypryskiem atopowym (ryc. 4) stwierdza się cechy nadkażenia bakteryjnego. Najczęściej izolowanym patogenem chorobotwórczym okazuje się S. aureus. Zgodnie z przeprowadzonymi badaniami naukowymi najskuteczniejszą terapią okazuje się antybiotyk miejscowy połączony z miejscowym glikokortykosteroidem. Największą skuteczność wobec szczepów gronkowcowych wykazują mupirocyna i kwas fusydynowy. Z uwagi na rosnącą oporność szczepów bakteryjnych na antybiotyki nie zaleca się długotrwałego stosowania antybiotyków miejscowych w terapii AZS, gdyż trwała eradykacja patogenów chorobotwórczych jest niemożliwa. ⁵

Ryc. 4. Nadkażenie bakteryjne wykwitów w przebiegu wyprysku atopowego u 10-letniej dziewczynki. Zastosowano miejscowo mupirocynę oraz pimekrolimus 2 razy dziennie przez 7 dni, uzyskując poprawę stanu skóry.

Wyprysk kontaktowy

Przewlekłą zapalną chorobą skóry, w której występuje zwiększone ryzyko nadkażenia bakteryjnego, jest wyprysk (eczema). Najczęstszą jego postacią jest kontaktowe zapalenie skóry na podłożu alergicznym lub wywołane czynnikami drażniącymi – z podrażnienia (ryc. 5). W przebiegu choroby dochodzi do zniszczenia naturalnej bariery naskórkowej. Powstają grudki wysiękowe i pęcherzyki. ¹ . W okresie intensywnego sączenia ze zmian zalecane jest stosowanie okładów z taniny oraz preparatów glikokortykosteroidowych z antybiotykami (ryc. 6). Często konieczne jest włączenie antybiotykoterapii empirycznej o szerokim spektrum działania przeciwdrobnoustrojowego. ⁶

Ryc. 5. Pacjentka zgłosiła się do kliniki z powodu wyprysku rąk z nadkażeniem bakteryjnym. Pracowała jako pomoc kuchenna. Przy przyjęciu na dłoniach zmiany rumieniowo złuszczające z obecnymi pęcherzykami wypełnionymi ropą. Zastosowano maść z betametazonem z gentamycyną pod okluzję dwa razy dziennie oraz ogólnoustrojowo prednizon w dawce 20 mg na dobę z następczą redukcją dawki o 5 mg co 5 dni. Po uzyskaniu poprawy stanu miejscowego oraz 14 dni po odstawieniu prednizonu wykonano alergiczne testy płatkowe – zdiagnozowano kontaktowe zapalenie skóry wywołane tiuramem.

Ryc. 6. Pacjent zgłosił się z powodu wyprysku rąk, w przebiegu którego doszło do zliszajowacenia. W badaniu przedmiotowym widoczne wykwity rumieniowo-złuszczające na skórze stawów międzypaliczkowych dalszych z obecnością żółtomiodowych strupów. Zastosowano betametazon z kwasem fusydynowym w maści dwa razy dziennie przez 10 dni, uzyskując pełną remisję zmian.

Wyprysk pieniążkowaty

W tej odmianie wyprysku ogniska chorobowe kształtem przypominają monety, są rozsiane i wyraźnie odgraniczone od otoczenia. Składają się z grudek wysiękowych oraz pęcherzyków na rumieniowym podłożu. Zwykle wykwity lokalizują się na tułowiu i kończynach (ryc. 7). ⁷ Częściej chorują dorośli. ⁸ Etiologia choroby nie jest do końca poznana. Uważa się, że jedną z przyczyn może być reakcja alergiczna na antygeny bakteryjne, najczęściej paciorkowcowe i gronkowcowe. ⁹ Inne czynniki, takie jak: stres, suchość skóry, nadużywanie alkoholu, dieta lub infekcje wirusami hepatotropowymi, mogą odgrywać rolę w patofizjologii choroby. ⁸ Obecność wykwitów wypryskowych o kształcie pieniążkowatym obserwowana jest w przebiegu atopowego zapalenia skóry. Mimo że związek z atopią nie został udowodniony, mówi się o wariancie pieniążkowatym atopowego zapalenia skóry. Często dochodzi również do zliszajowacenia zmian skórnych w przebiegu wyprysku pieniążkowatego spowodowanego przez bakterie Gram-dodatnie. ⁹ W leczeniu stosuje się glikokortykosteroidy miejscowe w połączeniu z antybiotykiem ogólnym lub miejscowym. ⁷

Ryc. 7. Chłopiec ze zdiagnozowanym wypryskiem pieniążkowatym. W leczeniu zastosowano miejscowo krem z betametazonem i kwasem fusydynowym dwa razy dziennie przez 10 dni. Ogólnoustrojowo zastosowano azytromycynę w dawce 250 mg przez trzy dni.

Wyprysk łojotokowy

Jest to częsta choroba występująca na skórze twarzy u niemowląt (ryc. 8). Najczęściej ten typ łojotokowego zapalenia skóry diagnozuje się u dzieci do 3. m.ż. Jest to związane najprawdopodobniej z wpływem hormonów matczynych na gruczoły łojowe dziecka. W przypadku występowania choroby w populacji dorosłych wykwity lokalizują się w obrębie tzw. rynny łojowej, czyli: głowy, szyi, górnej części pleców i dekoltu. Wykwity skórne mają charakter rumieniowo-złuszczający, mogą przybierać lekko łososiowy kolor. Jeżeli choroba dotyczy owłosionej skóry głowy, mówimy o łupieżu. Uważa się, że na skórze objętej łojotokiem dochodzi do nadmiernej proliferacji grzyba gatunku Malassezia sp. Do leczenia zaleca się stosowanie miejscowych leków przeciwgrzybiczych, inhibitorów kalcyneuryny lub miejscowych glikokortykosteroidów. W przypadku zajęcia procesem chorobowym skalpu i ucha zewnętrznego szczególnie często dochodzi do nadkażeń bakteryjnych, wówczas konieczne jest zastosowanie miejscowych antybiotyków. ¹⁰

Ryc. 8. Dziecko z wypryskiem niemowlęcym z towarzyszącym nadkażeniem bakteryjnym. Zastosowano empirycznie krem z natamycyną oraz maść z mupirocyną, uzyskując całkowite ustąpienie zmian skórnych po 14 dniach.

Odczyn alergiczny po ukąszeniach owadów

W okresie wiosenno-letnim częstym powodem wizyty u dermatologa są odczyny poukąszeniowe (ryc. 9). Jest to reakcja nadwrażliwości na jad owadów, która objawia się powstaniem bąbla pokrzywkowego. Istnieją również przypadki powstania pęcherzy w miejscu ukąszenia. Szczególnie często odczyn pęcherzowy występuje po ukąszeniach przez pluskwy domowe (Cimex lectularius). Klasyczny obraz kliniczny choroby obejmują zgrupowane lub linijne grudki rumieniowe, lub bąble pokrzywkowe. Odczyn alergiczny może powstać po kilku dniach od ugryzienia. W wywiadzie często pacjenci podają noclegi w pensjonatach i schroniskach. ⁹ Wykwitom skórnym towarzyszy silny świąd, co w konsekwencji prowadzi do drapania i wprowadzania bakterii do powstających nadżerek i przeczosów. Kiedy wystąpią objawy infekcji bakteryjnej, najczęściej pod postacią złotych zasychających strupów, warto zastosować miejscowe preparaty antybiotykowe.

Ryc. 9. Pacjent 30-letni przyjęty do kliniki z powodu masywnego odczynu alergicznego występującego po ukąszeniach owadów. Pacjent 7 dni przed pojawieniem się zmian skórnych przebywał w pensjonacie. Nie można było wykluczyć pokąsania przez pluskwy.