Łupież różowy Giberta – częsta dermatoza o łagodnym przebiegu

istotne jest prawidłowe rozpoznanie choroby na wczesnym etapie w celu uniknięcia zbędnej diagnostyki i terapii.

Łupież różowy (pityriasis rosea) jest łagodnym, samoograniczającym się schorzeniem skóry należącym do grupy chorób rumieniowo-złuszczających ¹ . Dermatoza ta została po raz pierwszy rozpoznana w 1798 r. przez Roberta Willana, natomiast po raz pierwszy opisana w 1860 r. przez francuskiego dermatologa Camille Melchiora Giberta, stąd nazywana jest łupieżem różowym Giberta ¹ .

Epidemiologia

Choroba stwierdzana jest u około 0,5-2% populacji, z podobną częstością u obu płci ² . Zazwyczaj pojawia się między 10 a 35 r.ż., choć może wystąpić zarówno u dzieci, jak i u osób starszych ^{2, 3, 4} . Łupież różowy ma skłonność do występowania sezonowego, zwykle w okresie jesiennym i zimowym ⁵ . Częstsze zachorowania obserwuje się wśród osób z bliskiego kontaktu chorego, np. współdomowników ³ .

Etiologia

Dotychczas nie określono jednoznacznie przyczyny choroby, jednak wiele badań i obserwacji klinicznych wskazuje na rolę czynników infekcyjnych ^{5, 6} :

• częste współwystępowanie zmian z wirusową infekcją górnych dróg oddechowych
• wzrost zachorowalności wśród osób z kontaktu chorego
• sezonowy wzrost zachorowań
• samoistne ustępowanie zmian
• niski odsetek nawrotów.

Prawdopodobnym czynnikiem etiologicznym jest reaktywacja infekcji ludzkim wirusem herpes typu 6 (HHV-6) lub typu 7 (HHV-7), a także innymi wirusami z rodziny herpes (wirus ospy wietrznej i półpaśca, wirus Epsteina-Barr) ^{7, 8} .Ponadto sugerowano związek choroby z zakażeniem cytomegalowirusem, parwowirusem B19, pikornawirusem, wirusem grypy, wirusem gorączki denga, mycoplasmą, chlamydią czy legionellą ⁵ . Opisano przypadki wystąpienia łupieżu różowego Giberta po szczepieniu przeciwko pneumokokom, grypie (H1N1), wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, błonicy czy ospie ⁹ . Udokumentowano również możliwy związek rozwoju choroby z przyjęciem leków takich jak sole złota, barbiturany, kaptopryl, ketotifen, klonidyna, metronidazol, bizmut lub niesteroidowe leki przeciwzapalne ^{2, 10, 11} . Opublikowane ostatnio badanie Wang i wsp. wskazuje na istotną rolę układu immunologicznego w patogenezie choroby, a w szczególności dominującą funkcję limfocytów T w rozwoju zmian skórnych ¹² .

Obraz kliniczny

Wykwitem pierwotnym jest okrągła lub owalna, różowa bądź czerwona plama z powierzchownym złuszczaniem zwłaszcza na obwodzie ^{1, 4} . Początkowo pojawia się blaszka zwiastunowa, tzw. blaszka macierzysta (herald patch), która jest większa (kilkucentymetrowa), charakteryzuje się silniejszym złuszczaniem i obserwowana jest niemal w 90% przypadków ² . Blaszka macierzysta często jest niezauważana przez chorego lub błędnie leczona jako infekcja grzybicza. Po kilku lub kilkunastu dniach dochodzi do wysiewu licznych rozsianych, symetrycznych, drobnych wykwitów zlokalizowanych głównie na tułowiu i proksymalnych częściach kończyn (rycina 1). Układ zmian na plecach przypomina wzór drzewka bożonarodzeniowego, gdyż oś wykwitów przebiega wzdłuż linii rozszczepów skórnych – linii Langera ^{3, 4} . W górnej części klatki piersiowej zmiany przybierają układ litery V ² . Stan ogólny chorego na ogół jest dobry. Według doniesień z literatury objawy prodromalne pod postacią bólu gardła, osłabienia, utraty apetytu oraz nieznacznie podwyższonej temperatury ciała mogą dotyczyć nawet 69% pacjentów z łupieżem różowym Giberta ^{1, 13} . W obrazie klinicznym choroby może występować świąd skóry. Zwykle ma on charakter łagodny, rzadziej odczuwany jest w stopniu umiarkowanym lub nasilonym.

Rycina 1. Wykwity skórne w przebiegu łupieżu różowego Giberta

Rycina 2. Podobieństwo kliniczne łupieżu różowego Giberta (A) oraz osutki kiłowej (B)

Rycina 3. Podobieństwo kliniczne blaszki macierzystej w przebiegu łupieżu różowego Giberta (A) oraz ogniska grzybicy skóry gładkiej (B)

Dermatoza ma charakter samoograniczający się, ustępuje po około 4-6 tygodniach, nie pozostawiając śladów, choć może utrzymywać się nawet przez 3-4 miesiące z pozostawieniem przebarwień lub odbarwień. Przebycie łupieżu różowego Giberta powoduje zwykle trwałą odporność, co może sugerować uodpornienie organizmu na nieznany czynnik infekcyjny. Jednak zdarzają się nawroty choroby obserwowane u 2,8-3,7% pacjentów ^{7, 14} . Według najnowszego doniesienia z 2019 r. ponowne wystąpienie choroby w ciągu 4 lat od diagnozy może dotyczyć nawet 25,9% chorych ¹³ .

Łupież różowy niekiedy przybiera postać atypową – bez występowania blaszki macierzystej, bez złuszczania w obrębie zmian oraz z nietypową lokalizacją. Zmiany w obrębie śluzówki jamy ustnej stwierdza się u około 16% pacjentów – pod postacią niewielkich nadżerek, rumieniowych plam lub grudek ¹³ . W większości przypadków są one bezobjawowe, dlatego rzadko zgłaszane przez chorych i diagnozowane. W przypadku wystąpienia łupieżu różowego Giberta u dzieci, wykwity wyglądają podobnie jak u dorosłych, lecz towarzyszący świąd skóry jest znacznie częściej stwierdzany w tej grupie pacjentów ² . Gdy zmiany lokalizują się w miejscach nietypowych, takich jak pachy, pachwiny, twarz, szyja lub okolice akralne, dermatozę określa się mianem łupieżu różowego odwróconego (inversus pityriasis rosea) ¹⁵ .

Rozpoznanie

Rozpoznanie ustala się na podstawie wywiadu lekarskiego oraz charakterystycznego obrazu klinicznego:

• obecność blaszki macierzystej poprzedzającej pojawienie się zmian skórnych
• medalionowate wykwity z delikatnym złuszczaniem zwłaszcza na obwodzie
• lokalizacja zmian na tułowiu i dosiebnych częściach kończyn
• układ zmian przypominający choinkę
• występowanie świądu skóry
• stan ogólny dobry.

W przypadku wątpliwości lub nietypowego przebiegu schorzenia możliwe jest pobranie wycinka zmienionej chorobowo skóry do badania histopatologicznego w celu wykluczenia innych dermatoz. W obrazie histologicznym w obrębie naskórka obserwuje się niewielki stan gąbczasty i skupienia komórek parakeratotycznych, zaś w skórze właściwej rozsiane okołonaczyniowe nacieki limfocytowe, obecność monocytów, eozynofili oraz sporadycznie egzocytozę krwinek czerwonych ^{2, 10} .

Diagnostyka różnicowa

Rozpoznanie różnicowe obejmuje przede wszystkim:

• kiłę drugiego okresu – podobieństwo kształtu ognisk i lokalizacji; blaszka macierzysta nie występuje; zmiany mogą zajmować dłonie i stopy; obecność limfadenopatii; zaleca się wykonanie badań serologicznych w kierunku kiły, zwłaszcza w przypadku wystąpienia nawrotu zmian o klinicznym charakterze łupieżu różowego (rycina 2)
• łuszczycę – przebieg choroby jest przewlekły; wykwity mają charakter grudkowy, zlewają się, tworząc blaszki, jednak bardziej zapalne, naciekowe oraz z obecnością znacznie większego złuszczania; zmiany lokalizują się głównie w obrębie łokci, kolan, skóry owłosionej głowy oraz okolicy lędźwiowej
• grzybicę skóry gładkiej – podobieństwo zwłaszcza do blaszki macierzystej; zmiany są niesymetryczne, mniej liczne, z większym stanem zapalnym i niekiedy obecnością wykwitów pęcherzykowych na obwodzie; w przypadkach wątpliwych wskazane jest pobranie zeskrobin naskórka z wykwitów do badania mikologicznego w celu wykluczenia infekcji grzybiczej (rycina 3)
• łojotokowe zapalenie skóry – zmiany rumieniowo-złuszczające z tendencją do zlewania się; poza klatką piersiową i plecami zmiany lokalizują się przede wszystkim w obrębie twarzy i skóry owłosionej głowy; choroba ma charakter przewlekły
• pityriasis lichenoides chronica – długo utrzymujące się rumieniowo-grudkowe wykwity z obecnym złuszczaniem; jednoczesne występowanie zmian w różnym stadium rozwoju; lokalizacja na tułowiu i proksymalnych partiach kończyn, ale również w okolicach akralnych; choroba ma charakter przewlekły i nawrotowy
• osutkę polekową (pityriasis rosea-like eruptions) – wykwity i świąd skóry o większym nasileniu; decydujący jest wywiad lekarski dotyczący przyjmowanych przez chorego leków.

Leczenie

Łupież różowy Giberta na ogół nie wymaga leczenia. W przypadku występowania dokuczliwego świądu zaleca się intensywne natłuszczanie ciała emolientami, a niekiedy aplikację miejscowych preparatów glikokortykosteroidowych o małej lub średniej mocy działania oraz przyjęcie doustnych leków przeciwhistaminowych ¹⁶ . Leczenie nie ma większego wpływu na ustępowanie wykwitów. W literaturze istnieją pojedyncze doniesienia o skuteczności zastosowania acyklowiru, ogólnoustrojowych glikokortykosteroidów lub doustnej erytromycyny w celu szybszego ustępowania zmian i znacznej redukcji świądu, choć zawsze należy brać pod uwagę ryzyko wystąpienia działań niepożądanych wyżej wymienionych leków ^{6, 17} . Wykazano korzystny wpływ fototerapii UVB w łagodzeniu świądu w przebiegu łupieżu różowego Giberta ¹⁸ .

Powikłania

U osób ciemnoskórych pojawienie się łupieżu różowego może w konsekwencji wiązać się z obecnością przetrwałych hipopigmentacyjnych ognisk pozapalnych.

Szczególną uwagę należy zwrócić w przypadku wystąpienia łupieżu różowego u kobiet w ciąży. Współczynnik zachorowalności na tę dermatozę w ciąży jest wyższy niż populacyjny i wynosi 18% ³ .Uważa się, iż wystąpienie łupieżu różowego może być wtórne do reaktywacji infekcji HHV-6 lub HHV-7, do której przyczynia się zmieniona odpowiedź immunologiczna organizmu w ciąży. Według danych z literatury wystąpienie łupieżu różowego w ciąży może zwiększać ryzyko infekcji płodu, przedwczesnego porodu, a nawet śmierci płodu, zwłaszcza gdy choroba pojawi się w okresie pierwszych 15 tygodni ^{2, 3, 4, 19} . Dlatego w przypadku zdiagnozowania łupieżu różowego w tej grupie pacjentek istotna jest niezwłoczna konsultacja ginekologiczna i szczególna opieka położnicza.

Podsumowanie

Łupież różowy Giberta jest łagodną chorobą skóry, która ustępuje samoistnie. Prawidłowe rozpoznanie tej dermatozy we wczesnym stadium pozwala uniknąć zbędnej diagnostyki i terapii. Z uwagi na podobieństwo wykwitów do zmian występujących w innych chorobach istotne jest przeprowadzenie wnikliwej diagnostyki różnicowej, aby nie przeoczyć zwłaszcza kiły. Szczególną uwagę należy zwrócić w przypadku wystąpienia łupieżu różowego u kobiet w ciąży.