Trichotillomania u dzieci i młodzieży

zaobserwowano wśród wychowanków domu dziecka ² . Mimo upływu czasu i kolejnych publikacji na ten temat w dalszym ciągu wiedza o etiologii, rozpowszechnieniu oraz leczeniu TTM wydaje się ograniczona. Choć TTM jest często ukrywana, istotnie zaburza funkcjonowanie emocjonalne, rodzinne i społeczne osób nią dotkniętych.

Kryteria diagnostyczne i obraz kliniczny

Aktualne kryteria diagnostyczne TTM, zgodne z obowiązującymi klasyfikacjami (ICD-10 i DSM-5), przedstawiono w tabeli 1 ^{3, 4} . Ostatnia rewizja amerykańskiej klasyfikacji (DSM-5) zmieniła zaszeregowanie trichotillomanii z grupy zaburzeń kontroli impulsów do zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych. W międzynarodowej klasyfikacji chorób (ICD-10) nadal jednak zalicza się ją do grupy zaburzeń nawyków i popędów, razem z piromanią, kleptomanią czy patologicznym hazardem.

Tabela 1. Kryteria diagnostyczne trichotillomanii^3,4

Sam obraz kliniczny nie u wszystkich pacjentów jest jednakowy. Zachowania zogniskowane wokół wyrywania włosów przez niektórych autorów są określane jako specyficzne style wyrywania włosów. Identyfikuje się 2 podstawowe style: zautomatyzowany (automatic) i skoncentrowany (focused), odpowiadające typowi z wglądem i bez wglądu.

W pierwszym typie pacjenci w sposób automatyczny, nawykowy wyrywają sobie włosy, podkreślając, że zupełnie nie skupiają uwagi na wykonywanej czynności lub zwracają na nią jedynie niewielką uwagę. Wyrywanie włosów w tym wypadku jest częstsze w sytuacjach zmniejszonej aktywności ogólnej, np. podczas oglądania telewizji, czytania książki lub bezczynnego leżenia.

W drugim typie chorzy mają pełną świadomość wykonywanych czynności, a zarazem potrafią wskazać czynnik afektywny, który identyfikują jako spustowy. Nierzadko też skupiają się na konkretnych włosach, o określonej strukturze, długości lub wybranym kolorze. Sama aktywność ma często charakter swoistego dystraktora wobec niechcianych myśli lub emocji ⁵ . Część osób, zwłaszcza dorastających lub dorosłych, zwraca uwagę na nieprzyjemne odczucia (np. napięcia) poprzedzające wyrywanie włosów. Wrażenia te można porównać z alertami tikowymi opisywanymi przez chorych z tikami.

U młodszych dzieci, poniżej 10 r.ż., dominuje styl zautomatyzowany. Z powodu ograniczeń rozwojowych na tym etapie życia dzieci nie mają wystarczających umiejętności identyfikowania i świadomego wglądu w odczucia będące potencjalnymi sygnałami poprzedzającymi ⁶ . Wśród młodszych dzieci TTM, zwłaszcza niepełnoobjawowa, może być efektem kryzysu emocjonalnego związanego z frustracją lub trwającą w czasie deprywacją emocjonalną. Może to np. dotyczyć trudności adaptacyjnych w przedszkolu, narodzin młodszego rodzeństwa lub oddzielenia od rodzica ⁷ . Taką sytuację przedstawiono w zamieszczonym na końcu artykułu opisie przypadku.

Niektórzy badacze wskazują na podobieństwo TTM z chorobą tikową, inni skłaniają się do łączenia TTM z zaburzeniem obsesyjno-kompulsywnym (OCD – obsessive-compulsive disorder). Są i tacy, którzy wyraźnie oddzielają te 3 zaburzenia jako odrębne jednostki chorobowe ⁸ .

Skala problemu

TTM częściej występuje u młodych pacjentów. Średni wiek zachorowania to 11-13 r.ż., niemniej zaburzenie może pojawić się w każdym wieku. Wielu autorów podkreśla, że wczesny początek w wieku przedszkolnym i wczesnoszkolnym wiąże się z łagodniejszym przebiegiem, często samoograniczającym, i co za tym idzie – z lepszym rokowaniem. Szacuje się, że TTM występuje u ok. 3% dorosłych, częściej u osób płci żeńskiej niż męskiej. Z wiekiem dysproporcja między płciami się pogłębia; niektóre źródła podają, że TTM nawet 10-krotnie częściej występuje u dorosłych kobiet niż u mężczyzn ^{1, 9} . Szacuje się, że rozpowszechnienie w populacji rozwojowej wynosi ok. 1%. Nie przeprowadzono jednak wystarczająco dużych badań epidemiologicznych, by uzyskać rzetelne dane na temat pacjentów pediatrycznych. Sugeruje się, że w wieku rozwojowym występują swoiste 2 piki zachorowań. Pierwszy przypada na okres wczesnego dzieciństwa, a drugi na okres adolescencji.

Przyczyny

Wiedza na temat neurobiologicznego podłoża TTM jest bardzo ograniczona. Niemniej uważa się, że w etiologii tego zaburzenia znaczenie mają zarówno czynniki genetyczne, jak i psychologiczne oraz społeczne, a także ich interakcje. Badania kładą nacisk na zmiany w systemie nagrody i kontroli impulsów wraz z rolą przekaźnictwa serotoninowego, dopaminergicznego oraz GABA. Nieliczne badania obrazowe wskazują z kolei na zmiany w gęstości istoty szarej w obrębie hipokampu, ciała migdałowatego i prążkowia w stosunku do przedstawicieli populacji ogólnej. Wpływ czynników genetycznych znajduje odzwierciedlenie w badaniach molekularnych, w których odnotowano mutacje m.in. w genach SLITRK1 i HOXB8 u pacjentów z TTM i w modelach zwierzęcych ^{5, 10} .

Współchorobowość

Trichotillomania rzadko występuje jako odrębna jednostka chorobowa. U części pacjentów (5-20%) z TTM obserwuje się też trichofagię, w przypadku której wyrywane włosy są następnie zjadane, co może skutkować poważnymi konsekwencjami zdrowotnymi. Tworzące się trichobezoary mogą prowadzić do powikłań żołądkowo-jelitowych (w tym niedrożności jelit), wymagających interwencji chirurgicznych ⁶ . Część chorych przy okazji wyrywania włosów wykonuje też czynności zrytualizowane. Mogą to być różnego rodzaju manipulacje włosami, głaskanie, dotykanie lub przesuwanie włosami po ustach albo innych częściach ciała, ich przygryzanie i/lub połykanie ⁵ . W skrajnych przypadkach, zwykle z towarzyszącymi innymi zaburzeniami psychicznymi, chorzy mogą zjadać także włosy obcego pochodzenia, np. sierść zwierząt.

U znacznej części pacjentów stwierdza się współistnienie objawów z kręgu zaburzeń zarówno internalizacyjnych, jak i eksternalizacyjnych. Najczęściej wymieniane są zaburzenia: lękowe, nastroju, obsesyjno-kompulsywne, odżywiania, a także tiki, zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD – attention deficit hyperactivity disorder) i nadużywanie środków psychoaktywnych. W tabeli 2 przedstawiono częstość współwystępujących zaburzeń ⁸ . Znaczny odsetek (40-45%) dzieci i młodzieży ze stwierdzoną TTM uskarża się na objawy z kręgu zaburzeń internalizacyjnych, mimo że klinicznie nie spełniają one kryteriów diagnostycznych dla konkretnego zaburzenia. Wpływają jednak na komfort życia, powodują cierpienie (distress) i negatywnie modulują funkcjonowanie społeczne, szkolne oraz rodzinne. Zaburzenia emocjonalne w populacji dzieci z TTM obejmują również zaniżoną samoocenę, poczucie wstydu, winy oraz lęk przed odrzuceniem ze strony rówieśników ⁶ .

Tabela 2. Częstość zaburzeń współwystępujących z trichotillomanią (w przebiegu całego życia)^1,8

Leczenie

Jak dotąd nie opracowano standardów leczenia trichotillomanii. Złożona etiopatogeneza zaburzenia i niedostateczna wiedza na jego temat prowadzą do prób wdrażania różnych metod terapeutycznych.

Psychoterapia

Zasadnicze i pierwszoplanowe znaczenie, szczególnie w grupie pediatrycznej, mają oddziaływania psychoterapeutyczne. Podstawą jest psychoedukacja dziecka i rodziny dotycząca diagnozy i leczenia. W zakresie samej terapii najwięcej danych dotyczy psychoterapii poznawczo-behawioralnej (CBT – cognitive behavioural therapy), w ramach której największą skuteczność wykazuje trening zmiany nawyku (HTR – habit reversal training). Do stosowanych metod terapeutycznych należą także techniki kontroli impulsów, treningi uważności oraz samoobserwacja. Opisywane są również inne metody, takie jak treningi relaksacyjne, udział w grupach wsparcia, poradnictwo lub hipnoza ^{5, 6, 11} . Jeśli przypuszcza się, że na powstanie i utrzymywanie się objawów wpływają relacje lub sytuacja w rodzinie, wskazane jest podjęcie terapii rodzinnej.

Farmakoterapia

W zakresie farmakoterapii najwięcej doniesień dotyczy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI – selective serotonin reuptake inhibitors), chociaż ich skuteczność jest oceniana raczej w ramach łagodzenia towarzyszącego lęku lub objawów depresyjnych ¹ . Badania, które wskazują na skuteczność terapii SSRI (np. sertraliny), podkreślają ich wyższą efektywność w połączeniu z CBT ^{1, 6} .

Inne środki stosowane w farmakoterapii obejmują m.in. N-acetylocysteinę ^{6, 12} , klomipraminę ¹ lub neuroleptyki atypowe, w tym olanzapinę ^{6, 12} . Skuteczność tych ostatnich pośrednio wspiera hipotezę dopaminową w etiologii TTM, niemniej z racji potencjalnych objawów ubocznych ich ewentualne stosowanie wymaga ostrożności i nie powinno być leczeniem pierwszego rzutu.

Zachęcające wyniki, choć w pojedynczych, eksperymentalnych badaniach, odnotowano w trakcie terapii naltreksonem, topiramatem i lamotryginą ¹ . Niezbędne są jednak dalsze badania, na większych grupach chorych, w celu potwierdzenia skuteczności opisywanych terapii. Konieczne jest też stworzenie wytycznych i standardów postępowania zarówno w zakresie diagnozy, jak i terapii osób z TTM.

Międzydyscyplinarna współpraca

W przedstawionej przez Gawłowską-Sawosz ¹ propozycji polskich wytycznych dotyczących postępowania z pacjentem z TTM autorka podkreśla konieczność międzydyscyplinarnej współpracy. W skład zespołu wielospecjalistycznego powinni wchodzić: psychiatra, psycholog, dermatolog, gastrolog i/lub chirurg. Same oddziaływania, według autorów wytycznych, powinny obejmować psychoedukację, psychoterapię i ewentualnie farmakoterapię.

Opis przypadku

Do Poradni Zdrowia Psychicznego przy Klinice Psychiatrii Dzieci i Młodzieży Uniwersytetu Medycznego w Łodzi zgłosiła się mama z 7-letnią dziewczynką, jedynaczką, wychowywaną w pełnej rodzinie, bez obciążeń w wywiadzie okołoporodowym i okresie wczesnorozwojowym. Podczas porządków mama znalazła w pokoju córki, za łóżkiem, liczne kępy wyrwanych włosów. Podczas rozmowy z dzieckiem okazało się, że dziewczynka od kilku tygodni bezwiednie, leżąc w łóżku, najpierw kręciła włosami wokół palca, a potem je wyrywała. Nie chcąc zasmucać mamy („która ma dużo spraw na głowie”), wyrzucała włosy za łóżko.

Wywiad sytuacyjny: dziewczynka od 2 miesięcy uczęszcza do I klasy szkoły podstawowej, gdzie nie ma jeszcze żadnych koleżanek. Jej mama niedawno zmieniła pracę, co spowodowało zmianę rytmu funkcjonowania rodziny. Wcześniej mama spędzała aktywnie wszystkie popołudnia z córką, obecnie często pracuje do późna i co 1-2 tygodnie wyjeżdża służbowo na 2-3 dni. W tym czasie dziewczynką opiekuje się nowa niania. Tata dziewczynki wraca z pracy w godzinach wieczornych.

Podczas badania dziewczynka zachowywała się swobodnie, chętnie weszła w kontakt z badającym, odpowiadała na pytania, rozwijając wypowiedzi. Zasób słownictwa był powyżej normy dla danego wieku. Nastrój miernie obniżony, dziewczynka potwierdzała spadek energii. Relacjonowała gorsze samopoczucie, tęsknotę za mamą, okresowy niepokój, napięcie, którego bliżej nie umiała wyjaśnić. O zachowaniach z kręgu TTM mówiła: „kiedy leżę w łóżku i czekam na mamę, to tak kręcę sobie kiziołki i miziam się po nosie… lubię takie głaskanie… nie zauważam, że je wyrywam. Martwię się potem, że mama będzie smutna albo zła, że nie powinnam tak robić”.

Dziewczynka nie prezentowała innych objawów psychopatologicznych. Wyjściowo jej włosy były bardzo gęste, a krótki czas występowania objawów poskutkował jedynie przerzedzeniem owłosienia na głowie.

Wdrożono oddziaływania terapeutyczne ukierunkowane na zmiany w systemie rodzinnym, z naciskiem na zwiększenie czasu dzielonego z córką oraz uważność na jej potrzeby emocjonalne. W wyniku takich oddziaływań uzyskano początkowo redukcję, a następnie wyeliminowanie objawów. Krótki czas trwania objawów, pełna współpraca rodziców oraz reaktywny mechanizm powstania zaburzenia wpłynęły na pomyślny przebieg leczenia i dobre rokowanie.

Podsumowanie

Całościowa diagnoza TTM powinna obejmować analizę objawów, ich nasilenia, czasu trwania, wpływu na funkcjonowanie oraz diagnostykę różnicową i współchorobowość. W populacji rozwojowej kompleksowa analiza funkcjonowania dziecka jest niezwykle ważna – powinno być oceniane nie tylko w środowisku domowym, ale i szkolnym lub przedszkolnym, rówieśniczym, a także w obrębie kół zainteresowań. Dobrze jest uzyskać opinię wychowawców i opiekunów, niezależnie od opisu funkcjonowania w domu. Zebrane w ten sposób informacje stanowią cenne źródło wiedzy w procesie diagnozy i terapii. W tym drugim przypadku są niezbędne do prawidłowego wykorzystania zasobów w środowisku dziecka. Warto również pamiętać, że powodem zgłoszenia się z dzieckiem do lekarza nie zawsze są objawy TTM; przyczyną konsultacji bywają także jej powikłania lub objawy współwystępującego zaburzenia.