Ukąszenia i użądlenia przez owady

powstają na odkrytych częściach ciała (ryc. 1-12) ^{1, 2, 3, 4, 5, 6} . Sam moment przekłucia naskórka i rozpoczęcia żerowania, tj. pobierania krwi, pozostaje zwykle niezauważony. Dopiero po pewnym czasie, często po kilku godzinach lub nawet kilku dniach, podrażnione miejsce zaczyna swędzieć. Można także zauważyć w miejscu ukąszenia odczyn związany z obroną organizmu. Po pierwszym ukąszeniu owada u większości osób przejściowo występują swędzące zmiany skórne – rumień (ryc. 1-12), bąble pokrzywkopodobne z centralnie położonym pęcherzykiem, nierzadko rozdrapane grudki (ryc. 4, 7), pęcherzyki (ryc. 9A, B), a niekiedy duże pęcherze (częściej u małych dzieci z powodu luźnych połączeń desmosomalnych międzykomórkowych). Jeśli wstrzykiwane są antykoagulanty, to w miejscu wkłucia może pojawić się niebiesko-czerwona plama związana z wynaczynieniem krwi (ryc. 8 i 9A). Spowodowane świądem drapanie sprzyja nadkażeniom bakteryjnym. Mówienie dziecku, żeby się nie drapało, jest mało skuteczne i wynika z niezrozumienia mechanizmu napadowego świądu wyindukowanego odczynem wywołanym przez wstrzyknięte do organizmu toksyny oraz pojawieniem się stanu zapalnego, który rozwija się w miejscu wstrzyknięcia ciała obcego.

Rycina 1. Rumieniowo-obrzękowy wykwit z centralnie położonym miejscem wkłucia na policzku

Rycina 2A. Pojedyncze duże wykwity rumieniowe z obrzękiem w środkowej części i centralnie widocznym miejscem wkłucia na prawym udzie

Rycina 2B. Pojedyncze duże wykwity rumieniowe z obrzękiem w środkowej części i centralnie widocznym miejscem wkłucia na lewym udzie u tego samego pacjenta

Rycina 3. Liczne wykwity plamisto-grudkowe na skórze kończyny górnej

Rycina 4. Duże rumieniowe wykwity z obecnością grudek obrzękowych, na szczycie których obecne są nadżerki po pęknięciu pęcherzyków na przedramieniu

Rycina 5. Liczne wykwity plamisto-krwotoczne z obrzękiem części centralnej i widocznym miejscem wkłucia na szczycie zmian na skórze podudzia

Rycina 6. Pojedyncze, rozsiane nieregularnie wykwity plamiste nacieczone zapalnie z widocznymi centralnie położonymi miejscami wkłucia na skórze uda

Rycina 7. Drobne swędzące grudki na kolanie i udzie, część z obecnością nadżerek powstałych w wyniku drapania zmian

Rycina 8. Zmiana rumieniowa w okolicy miejsca wkłucia z odczynem krwotocznym i wytworzeniem pęcherza, widoczna kryza naskórkowa na obwodzie po pęknięciu pokrywy pęcherza na kończynie

Rycina 9A. Trzy położone blisko siebie pęcherzyki, w tym jeden krwotoczny, po ukąszeniu przez owada; bardzo duży obrzęk tkanki podskórnej lewego przedramienia

Rycina 9B. Duży obrzęk ukąszonej kończyny u tego samego pacjenta

Rycina 10. Rozległy rumień w okolicy kolca biodrowego, przechodzący na pośladek i udo. Podejrzenie ukąszenia przez kleszcza (wskazana obserwacja, czy rumień się powiększa, i ewentualne badania w kierunku boreliozy nie wcześniej niż za 6-8 tygodni)

Rycina 11. Niewielkie zaczerwienienie w miejscu żerowania kleszcza (widoczne tułów i odnóża owada)

Rycina 12. Liczne grudki obrzękowe w układzie linijnym po ukąszeniu przez pluskwę oraz rozsiane na skórze przedramienia (świadczy to o jednoczesnej obecności wielu żerujących osobników)

Niekiedy występują reakcje późne – obrzęk i stwardnienie w miejscu ukąszenia, a nawet trwałe zmiany (długo trwający proces zapalny i drapanie prowadzą do włóknienia, dając klinicznie obraz włókniaka twardego).

U niektórych pacjentów wskutek wielokrotnych ukąszeń dochodzi do uczulenia i kolejne ukąszenia powodują powstawanie pęcherzy, które w przypadku ciężkiego przebiegu ulegają owrzodzeniu i mogą zostać zakażone.

Rzadko udaje się wykryć czynnik sprawczy, istnieją jednak pewne wskazówki, dzięki którym w części przypadków można określić rodzaj owada oraz podjąć skuteczną obserwację pacjenta (np. po ukąszeniu przez kleszcza konieczna jest obserwacja pod kątem wystąpienia rumienia wędrującego – stałego obwodowego powiększania się rumienia; badanie stężenia przeciwciał wykonuje się nie wcześniej niż po 6-8 tygodniach!) lub ukierunkowaną walkę z insektami (np. z pluskwami).

W polskich warunkach klimatycznych najczęściej występują ukąszenia przez komary, meszki, kleszcze, pchły i pluskwy, rzadziej pająki. Znajomość biologii w niektórych przypadkach pomaga określić, z jakim owadem pacjent miał do czynienia. I tak zmiany rozsiane asymetrycznie na całym ciele zwykle występują po ukąszeniach przez komary, natomiast pojedyncze po ukąszeniach przez kleszcze (na ogół nadal tkwiące w skórze) (ryc. 10, 11). Pchły atakują zazwyczaj podudzia, a zmiany powstają za dnia, kiedy dzieci chodzą z odsłoniętymi nogami (spodnie stanowią przeważnie skuteczną obronę). Pluskwy unikają natomiast światła, a nocą żerują na odsłoniętych partiach skóry i powodują zwykle 3 lub 4 linijnie ułożone zmiany (ryc. 12).

Należy pamiętać, że owady preferują żerowanie na niektórych osobnikach, inne natomiast cieszą się ich mniejszym zainteresowaniem. W związku z tym uzyskana od rodziców informacja, że w domu poza dzieckiem nikt nie jest pogryziony, wydaje się mało przydatna.

W leczeniu dzieci z reguły stosuje się miejscowe glikokortykosteroidy (mGKS), stosowne do wieku, najlepiej z dodatkiem środka bakteriobójczego ^{3, 5, 7, 8} . Niektóre z nich są dostępne w aptece bez recepty. Jeśli jednak rodzice z dzieckiem przebywają na wyjeździe poza granicami kraju lub z dala od cywilizacji (np. w głębokim lesie) i wzięli ze sobą tylko silnie działający mGKS, lepiej jest go zastosować przez kilka dni, niż dopuścić, by dziecko się drapało, doprowadzając do powstania głębokiej nadżerki, a następnie blizny, albo do zakażenia miejsca ukąszenia (najczęściej bardzo rozpowszechnionym gronkowcem lub paciorkowcem). Można także posłużyć się wodnym roztworem fioletu gencjanowego 2 × dziennie przez 3-5 dni, o ile znajduje się w podręcznej apteczce.

Wśród objawów ogólnych u pacjenta może wystąpić gorączka. W takim przypadku należy rozważyć, czy nie istnieje koincydencja z innym schorzeniem (zwłaszcza chorobą zakaźną wieku dziecięcego lub często spotykanymi infekcjami dróg oddechowych), czy nie jest to efekt pirogennego działania substancji obcych wprowadzonych do organizmu przez stawonoga albo wynik zakażenia bakteryjnego w trakcie wkłucia (np. róża przyranna) lub nadkażenia na skutek drapania. W tej sytuacji obok środków przeciwgorączkowych/przeciwbólowych należy podać antybiotyk systemowy, działający na gronkowce i paciorkowce – najskuteczniejsze są kloksacylina i cefalosporyny I generacji.

Użądlenia owadów

Do użądlenia dochodzi wskutek nagłego dotknięcia/przygniecenia owada (pszczoły, osy, trzmiela). Dzieje się to najczęściej, gdy dziecko boso biega po trawniku, łące lub wrzosowisku i nie zauważy przebywających tam owadów. Może do tego dojść także podczas jedzenia słodkich, dojrzałych owoców lub picia słodkich napojów, które przyciągają zwłaszcza osy.

Użądlenia owadów, podobnie jak ukąszenia, wiążą się z występowaniem mechanizmów immunologicznych i nieimmunologicznych. Użądlenia są na ogół odczuwalne już w momencie wkłucia żądła. W tym miejscu występują rumień i obrzęk, czemu towarzyszą ból, pieczenie, uczucie rozpierania. Objawy te utrzymują się krótko, zazwyczaj 24-48 h. W wyniku bolesności i świądu dzieci drapią dotkniętą użądleniem okolicę, co nasila stan zapalny, a nierzadko prowadzi do infekcji.

Wskutek użądlenia może dojść do wystąpienia pokrzywki uogólnionej, obrzęku naczynioruchowego i wstrząsu anafilaktycznego. Na szczęście w wieku dziecięcym ryzyko reakcji zagrażających życiu jest znikome (najbardziej prawdopodobne w przypadku użądlenia przez pszczołę albo osę w okolicę podniebienia podczas jedzenia lub picia).

Bardzo ważne jest umiejętne postępowanie, które należy wdrożyć bezpośrednio po użądleniu. Powinno się obejrzeć miejsce użądlenia i sprawdzić, czy w skórze jest obecne żądło. Pszczoła miodna ma żądło zaopatrzone w zadziory, które po użądleniu zatrzymują się w skórze (sama pszczoła ginie z powodu wytrzewienia). Trzmiele mają silniej umocowane żądło z mniejszą liczbą zadziorów, mogą żądlić wielokrotnie i nie powoduje to ich śmierci. Podobnie jest z osami.

Jeśli żądło tkwi w skórze, należy je w sposób umiejętny usunąć. Nie powinno się łapać żądła chwytem pęsetowym, ponieważ ściska się wtedy woreczek jadowy i wyzwala dodatkową porcję jadu do skóry. Do usunięcia żądła można użyć czystego noża albo karty kredytowej bądź dowodu osobistego, ustawionych równolegle do powierzchni skóry. Zalecane jest przyłożenie w tym miejscu zimnego kompresu lub kostki lodu, zmniejszających wchłanianie jadu. Efekt ograniczający rumień, obrzęk i świąd wywołują preparaty kortykosteroidowe ^{5, 6, 7, 8} .

Utrzymujący się przez wiele dni nasilony obrzęk (średnica odczynu powyżej 10 cm) świadczy o uczuleniu na jad błonkówek lub o zakażeniu i wymaga leczenia ogólnego lekami przeciwalergicznymi (antyhistaminowymi) i/lub antybiotykami, a następnie skierowania do alergologa. Wykonuje się wtedy punktowe testy skórne z jadem owada i oznacza stężenie przeciwciał. Silny odczyn i wysokie stężenie przeciwciał klasy IgE przeciw jadowi, oznaczone metodą RAST, wskazują na wysoki stopień ryzyka ciężkich reakcji w razie kolejnego użądlenia.

Pacjenci z grupy ryzyka/ich opiekunowie powinni nosić przy sobie epinefrynę (adrenalinę) w opakowaniu typu auto­dozownik. Muszą być także poinstruowani, jak należy się nim posługiwać.

W przypadku użądlenia w obrębie jamy ustnej może rozwinąć się obrzęk obejmujący wargi, język i krtań, prowadzący do trudności w oddychaniu. Objawom tym towarzyszą niepokój, lęk oraz poczucie choroby. Najbezpieczniejsze w takich przypadkach jest przetransportowanie pacjenta do szpitala. Wystąpienie objawów reakcji anafilaktycznej stanowi wskazanie do wdrożenia leczenia przeciwwstrząsowego ⁹ .