Świerzbiączka guzkowa – klasyfikacja i leczenie

objawami depresyjnymi ^{3, 4, 5} .

Patomechanizm choroby obejmuje złożoną interakcję układu nerwowego i immunologicznego, z udziałem mediatorów typu 2 zapalenia – interleukin: IL-4, IL-13 i IL-31 ^{6, 7} . Rozpoznanie opiera się na obecności przewlekłego świądu trwającego ponad 6 tygodni, objawach wielokrotnego drapania oraz występowaniu charakterystycznych zmian skórnych ^{1, 8} .

W artykule przedstawiono aktualne podejście do klasyfikacji, diagnostyki i leczenia PN, z uwzględnieniem danych bazujących na zasadach medycyny opartej na faktach (EBM – evidence-based medicine) oraz aktualnych wytycznych europejskich towarzystw naukowych ^{1, 9, 10, 11} .

Terminologia i klasyfikacja

Podtypy świerzbiączki przewlekłej

Termin „świerzbiączka” (prurigo) funkcjonuje w dermatologii od ponad 200 lat; pierwotnie odnosił się do różnorodnych, słabo zdefiniowanych dermatoz świądowych o charakterze grudkowym ⁷ . W przeszłości używano takich określeń, jak: prurigo Hebrae, prurigo mitis, prurigo ferox lub prurigo Besnier, co prowadziło do istotnej niespójności w nazewnictwie i rozpoznaniu ⁷ . Dopiero w 2017 r., dzięki europejskiemu konsensusowi, ujednolicono terminologię, wprowadzając pojęcie „świerzbiączki przewlekłej” (CPG) jako jednostki obejmującej różne formy morfologiczne, ale o wspólnym podłożu patofizjologicznym i objawowym – przewlekłym świądzie oraz utrwalonym drapaniu ¹ .

CPG definiuje się obecnie jako schorzenie charakteryzujące się przewlekłym świądem (trwającym co najmniej 6 tygodni), obecnością zmian skórnych powstałych w wyniku drapania oraz utrwalonym cyklem świąd–drapanie ^{1, 8} . Ustalono pięć głównych podtypów klinicznych CPG, różniących się dominującą morfologią zmian:

• świerzbiączka guzkowa (chronic nodular prurigo)
• świerzbiączka grudkowa (chronic papular prurigo)
• świerzbiączka blaszkowa (chronic plaque prurigo)
• świerzbiączka pępkowata (chronic umbilicated prurigo)
• świerzbiączka linijna (chronic linear prurigo) ^{7, 9} .

Świerzbiączka guzkowa jako najczęstszy wariant

Spośród wymienionych wyżej wariantów klinicznych to właśnie PN występuje najczęściej i jest uznawana za najbardziej reprezentatywną postać CPG ^{2, 4} . Dominującym wykwitem są tu symetrycznie rozmieszczone, wyniesione guzki o średnicy powyżej 1 cm, często pokryte nadżerkami lub strupami, zlokalizowane głównie na wyprostnych powierzchniach kończyn. W typowych przypadkach obserwuje się tzw. objaw motyla – brak zmian w obrębie środkowej części pleców, co wynika z ograniczonej dostępności tej okolicy do drapania ⁷ .

Kodyfikacja choroby

Dopiero od 2015 r. PN została jednoznacznie sklasyfikowana w Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób ICD-10 jako osobna jednostka chorobowa (kod L28.1) ⁷ . Pozostałe postaci CPG zostały określone jako „inne postaci świerzbiączki” (kod L28.2). Włączenie PN do klasyfikacji ICD-10 miało istotne znaczenie dla poprawy wykrywalności oraz analizy epidemiologicznej choroby ⁴ . Mimo to dane na temat rzeczywistej częstości występowania pozostają ograniczone, a schorzenie nadal bywa rozpoznawane z opóźnieniem, zwłaszcza w praktyce lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) ⁶ .

W najnowszej, jedenastej edycji klasyfikacji ICD PN uzyskała kod EC91.0 (nodular prurigo).

Epidemiologia i obciążenie chorobą

Częstość występowania

PN jest schorzeniem rzadkim, chociaż coraz lepiej rozpoznawanym dzięki ujednoliceniu klasyfikacji nozologicznej. Według danych z analiz populacyjnych rozpowszechnienie choroby w populacji dorosłych w Stanach Zjednoczonych wynosi ok. 0,19% ⁴ , a w Niemczech 0,21% ⁴ . Wprowadzenie odrębnego kodu ICD-10 (L28.1) w 2015 r. umożliwiło bardziej precyzyjne rejestrowanie przypadków, jednak realna częstość może być wyższa ze względu na niedodiagnozowanie i niską świadomość kliniczną wśród lekarzy POZ ⁶ .

Grupy ryzyka i choroby współistniejące

Choroba występuje częściej u kobiet, zwłaszcza po 60 r.ż. ⁴ Do czynników predysponujących zalicza się liczne choroby przewlekłe, w tym atopowe zapalenie skóry (AZS), przewlekłą chorobę nerek, marskość wątroby, cukrzycę typu 2, a także schorzenia psychiatryczne, przede wszystkim zaburzenia depresyjno-lękowe ^{5, 6, 12} . W wielu przypadkach PN towarzyszy przewlekłemu świądowi o nieznanej etiologii, co dodatkowo komplikuje postępowanie diagnostyczne ³ .

Wpływ na jakość życia

Obciążenie PN ma charakter wielowymiarowy i wykracza poza dolegliwości dermatologiczne. Uporczywy, codzienny świąd, obecny także w godzinach nocnych, prowadzi do bezsenności, wyczerpania oraz wtórnych objawów psychicznych, w tym obniżonego nastroju, anhedonii i myśli samobójczych ^{3, 5} . Pacjenci z tą dermatozą doświadczają znacznie gorszej jakości życia w porównaniu z osobami cierpiącymi na świąd bez zmian skórnych ³ . Nasilenie świądu oceniane w NRS (Numerical Rating Scale) >7 wykazuje silną korelację z ciężkością choroby oraz wynikami w skalach oceny jakości życia, takich jak DLQI (Dermatology Life Quality Index) ¹³ .

Patofizjologia

Mechanizmy neuronalne i immunologiczne

Patogeneza PN obejmuje ścisłą interakcję między układem nerwowym a immunologicznym. Kluczową rolę odgrywa uwrażliwienie zakończeń nerwowych skóry – zarówno na poziomie obwodowym, jak i ośrodkowym. Badania histopatologiczne wykazały zmniejszenie liczby włókien nerwowych w naskórku, a jednocześnie ich patologiczne rozgałęzienia w warstwach skóry właściwej, co wiąże się z nadwrażliwością na bodźce świądowe ^{7, 8} .

Równolegle obserwuje się przewlekłą aktywację komórek tucznych, eozynofili, keratynocytów oraz limfocytów T, co skutkuje lokalną produkcją cytokin i mediatorów prozapalnych. Utrzymujący się stan zapalny i neurozapalny prowadzi do włóknienia skóry i utrwalenia zmian skórnych ^{11, 14} .

Znaczenie IL-4, IL-13 i IL-31

W centrum mechanizmów immunologicznych leży szlak zapalny zależny od limfocytów Th2. IL-4 i IL-13 nasilają odpowiedź zapalną, wpływają na neuroplastyczność i przyczyniają się do remodelingu skóry. Z kolei IL-31 – określana jako „cytokina świądu” – bezpośrednio aktywuje receptory obecne na zakończeniach nerwowych, nasilając percepcję świądu ^{6, 7} .

Wzrost ekspresji tych cytokin odgrywa istotną rolę w patogenezie PN, co znalazło potwierdzenie w skuteczności terapeutycznej przeciwciał monoklonalnych, takich jak dupilumab (przeciwko IL-4Rα) lub nemolizumab (przeciwko IL-31RA) ^{7, 15} .

Rola cyklu świąd–drapanie

Centralnym elementem patofizjologii PN pozostaje błędne koło świądu i drapania (itch–scratch cycle). Przewlekłe drapanie powoduje dalsze uszkodzenia skóry, indukcję mediatorów zapalnych i neurogennych oraz utrwalenie zmian morfologicznych. Zmiany skórne same stają się źródłem świądu, co podtrzymuje mechanizm samonapędzający ^{1, 7, 9} .

Cykl ten prowadzi do powstawania „pruriginous lesions” – guzków, grudek, blaszek i nadżerek – które są nie tylko objawem, lecz także czynnikiem patogenetycznym. Przerwanie tego cyklu stanowi nadrzędny cel terapii, zarówno miejscowej, jak i ogólnoustrojowej ^{10, 11} .

Obraz kliniczny

Charakterystyka zmian skórnych

Typowym objawem PN jest obecność licznych, dobrze odgraniczonych, wyniesionych wykwitów skórnych – najczęściej w postaci guzków o średnicy powyżej 1 cm. Zmiany są twarde, często pokryte nadżerkami, strupami, a w fazie przewlekłej – również lichenifikacją i przebarwieniami ^{7, 9} . W zaawansowanych przypadkach dochodzi do włóknienia i trwałych blizn. Wykwity mają tendencję do układania się symetrycznie, zajmując najczęściej wyprostne powierzchnie kończyn dolnych i górnych, ramiona, barki i kark ⁷ .

U poszczególnych pacjentów mogą współistnieć różne typy zmian pruriginous – grudki, guzki, blaszki, a także zmiany pępkowate i linijne, co odzwierciedla dynamiczny i przewlekły charakter choroby ⁷ .

Diagnostyczne znaki szczególne (np. objaw motyla)

Jednym z częściej opisywanych objawów pomocnych diagnostycznie jest tzw. objaw motyla – brak zmian w środkowej części pleców (między łopatkami), czyli w obszarze trudno dostępnym do drapania. To klasyczny przykład zależności między lokalizacją zmian a mechanizmem drapania, który świadczy o kluczowej roli czynników behawioralnych w patogenezie choroby ⁷ .

Innymi typowymi elementami są wtórne zmiany pourazowe, takie jak linijne nadżerki, zadrapania i przebarwienia pozapalne, które potwierdzają wielomiesięczny lub wieloletni przebieg ^{9, 10} .

Nasilenie i przewlekłość świądu

Świąd w PN ma wyjątkowo nasilony i uporczywy charakter. U większości pacjentów występuje codziennie, często całodobowo, z wyraźnym nasileniem w godzinach wieczornych i nocnych ³ . W badaniach wykazano, że średnia intensywność świądu oceniana w NRS przekracza 7/10, co klasyfikuje objaw jako ciężki ¹³ .

Świąd nie tylko poprzedza rozwój zmian skórnych, ale sam w sobie stanowi ich główną przyczynę poprzez prowokowanie odruchu drapania. Jego przewlekłość, oporność na leczenie i wpływ na rytm snu wiążą się ze znacznym obniżeniem jakości życia oraz ryzykiem rozwoju zaburzeń afektywnych i zaburzeń snu ^{3, 5} .

Rozpoznanie i diagnostyka różnicowa

Kryteria kliniczne

Rozpoznanie PN opiera się przede wszystkim na obrazie klinicznym oraz charakterystycznym wywiadzie. Do podstawowych kryteriów należą:

• obecność przewlekłego świądu trwającego ≥6 tygodni
• utrwalone zachowania w formie drapania
• obecność zmian skórnych typowych dla świerzbiączki (pruriginous lesions) – przede wszystkim guzków, rzadziej grudek, blaszek, zmian pępkowatych lub linijnych ^{1, 7} .

Zmiany skórne lokalizują się zwykle symetrycznie, z tendencją do zajmowania kończyn i karku. W obrębie skóry mogą współistnieć wykwity w różnych fazach: aktywne, zadrapane, pokryte strupami oraz wygojone, przebarwione lub zbliznowaciałe ⁷ .

Warto podkreślić, że przewlekły świąd może być manifestacją wielu jednostek chorobowych – zarówno dermatologicznych, jak i ogólnoustrojowych. PN nierzadko bywa wtórnym fenotypem długotrwałego świądu. Ustalenie jego przyczyny (np. AZS, cukrzycy, neuropatii, cholestazy lub niewydolności nerek) ma kluczowe znaczenie terapeutyczne. Przykładowo: pacjenci z PN w przebiegu AZS częściej dobrze reagują na leczenie biologiczne (np. dupilumab), natomiast chorzy z neuropatycznym podłożem świądu (np. w cukrzycy) lepiej odpowiadają na terapię pregabaliną lub amitryptyliną ^{6, 11} .

Skale oceny (IGA, PAS, NRS)

Do oceny nasilenia i aktywności choroby stosuje się trzy kluczowe narzędzia:

• Investigator’s Global Assessment (IGA-CPG) – ocenia globalną aktywność choroby na podstawie liczby i cech morfologicznych zmian skórnych. Skala zawiera cztery stopnie (0-3), uwzględniając obecność nadżerek i cech zmian związanych z drapaniem ⁵ .
• Prurigo Activity and Severity Score (PAS) – pozwala na dokładną analizę liczby, lokalizacji i charakteru zmian świerzbiączkowych, z rozróżnieniem na wykwity aktywne i wygojone ^{9, 10} .
• Numerical Rating Scale (NRS) – 11-punktowa skala nasilenia świądu ocenianego subiektywnie przez pacjenta. Jest narzędziem czułym i szeroko stosowanym zarówno w praktyce klinicznej, jak i w badaniach naukowych ¹³ .

Zastosowanie skal umożliwia nie tylko obiektywizację obrazu klinicznego, lecz także monitorowanie skuteczności terapii i wpływu choroby na jakość życia.

Rola biopsji i badań dodatkowych

Biopsja skóry nie jest konieczna w przypadkach typowych, ale może być pomocna w diagnostyce różnicowej i wykluczeniu jednostek o podobnym obrazie klinicznym. W badaniu histopatologicznym obserwuje się hiperkeratozę, akantozę, włóknienie oraz nacieki zapalne z obecnością eozynofili, limfocytów i komórek tucznych ^{7, 12} .

W przypadkach niejednoznacznych lub przy podejrzeniu uogólnionej przyczyny świądu zaleca się wykonanie badań laboratoryjnych (ocena morfologii, glikemii, stężenia tyreotropiny, parametrów nerkowych i wątrobowych, stężenia immunoglobuliny E) oraz diagnostyki obrazowej, zwłaszcza w kierunku chorób narządowych i nowotworów hematologicznych ^{6, 11} .

W różnicowaniu należy uwzględnić: liszaj płaski, neurodermit, świerzb norweski, perforujące choroby skóry, toczeń rumieniowaty krążkowy, reakcje polekowe oraz skórne manifestacje chłoniaków i zespołów paranowotworowych.

Strategie terapeutyczne

Podejście stopniowe i personalizacja leczenia

Leczenie PN powinno być zindywidualizowane i oparte na ocenie fenotypu klinicznego, nasilenia świądu, obecności chorób współistniejących oraz identyfikacji potencjalnej przyczyny przewlekłego świądu. Leczenie przebiega etapowo – od postępowania miejscowego, poprzez leczenie systemowe, aż po terapie celowane u pacjentów z ciężkimi i opornymi postaciami choroby ^{1, 6, 11, 12, 14, 15, 16, 17, 18, 19} .

W postępowaniu miejscowym zaleca się (tab. 1):

• silne glikokortykosteroidy (np. klobetazol), z możliwością stosowania pod opatrunkiem okluzyjnym
• inhibitory kalcyneuryny (takrolimus, pimekrolimus)
• preparaty keratolityczne (mocznik, kwas salicylowy)
• emolienty, które są podstawą pielęgnacji – odbudowują barierę naskórkową, ograniczają świąd i wspomagają skuteczność terapii przeciwzapalnej ^{12, 14} .

Tabela 1. Metody leczenia miejscowego świerzbiączki guzkowej

Fototerapia UVB 311 nm może być pomocna u pacjentów z rozległymi zmianami, w szczególności jako terapia pomostowa przed leczeniem systemowym ^{1, 11} .

W leczeniu ogólnoustrojowym zastosowanie mają:

• gabapentyna, pregabalina, amitryptylina – szczególnie w fenotypie neuropatycznym ^{6, 11}
• cyklosporyna A, metotreksat, mykofenolan mofetylu – w ciężkich przypadkach ^{6, 11, 14}
• mirtazapina, wenlafaksyna – u pacjentów z zaburzeniami snu i objawami depresyjnymi ^{5, 6} .

Dobór terapii powinien uwzględniać dominujący mechanizm patofizjologiczny – np. pacjenci z AZS dobrze odpowiadają na leczenie biologiczne ukierunkowane na szlak Th2, natomiast w przypadkach neuropatycznego świądu skuteczniejsze mogą być leki neuromodulujące ^{6, 11} .

Leczenie biologiczne – aktualny stan rejestracji

Dupilumab (przeciwciało anty-IL-4Rα)

• Status: zatwierdzony przez Food and Drug Administration (FDA) w 2022 r. i European Medicines Agency (EMA) w 2023 r. do leczenia PN u dorosłych ¹⁹ .
• Działanie: hamuje sygnalizację IL-4 i IL-13 – głównych cytokin zapalenia typu 2 ¹⁹ .
• Efekty kliniczne (badania PRIME, PRIME2): ≥4-punktowa poprawa w zakresie doświadczanego świądu ocenianego za pomocą NRS u 37-60% pacjentów, poprawa w Investigator's Global Assessment for PN-Stage (IGA PN-S 0/1) u 32-48%, znacząca poprawa snu i jakości życia ¹⁹ .
• Najlepsze wyniki obserwuje się u pacjentów z fenotypem atopowym, ale skuteczność odnotowano również u chorych bez AZS ¹⁹ .

Nemolizumab (anty-IL-31RA)

• Status: zatwierdzony przez FDA (w sierpniu 2024 r.) i EMA (w lutym 2025 r.) do leczenia PN ¹⁹ .
• Mechanizm: blokada receptora IL-31RA, odpowiedzialnego za przekazywanie sygnału świądu z neuronów czuciowych ¹⁹ .
• Badania OLYMPIA 1 i 2: ≥4-punktowa redukcja świądu u 53-56% pacjentów po 16 tygodniach (vs. 20% placebo); poprawa zmian skórnych (IGA 0/1) u 26-38% ¹⁹ .
• Cechą charakterystyczną leku jest szybki efekt przeciw­świądowy – już w ciągu 48-72 godzin od podania ¹⁹ .

Leki w badaniach klinicznych

• Wiksarelimab (anty-OSMRβ): w II fazie badań klinicznych wykazał 50% redukcję świądu oraz poprawę IGA u 30% pacjentów po 8 tygodniach leczenia ¹⁹ .
• Poworcytynib (inhibitor JAK1): w badaniach II fazy – działa przeciwzapalnie i przeciwświądowo ¹⁸ .
• Barzolwolimab (przeciwko receptorowi KIT): działa na komórki tuczne, których rola w PN staje się coraz lepiej poznana ¹⁸ .
• Benralizumab (anty-IL-5Rα): ukierunkowany na eozynofile, testowany u pacjentów z eozynofilowym fenotypem PN ¹⁹ .
• Nalbufina (modulator receptora opioidowego κ): w badaniach klinicznych wykazuje umiarkowaną skuteczność w redukcji świądu, szczególnie u pacjentów z zaburzeniami snu i komponentą lękową ¹⁸ .

Wsparcie psychologiczne i terapia poznawczo-behawioralna

PN należy do chorób psychosomatycznych, w których przewlekły świąd i cykl drapania często współwystępują z lękiem, depresją, zaburzeniami snu oraz komponentą obsesyjno-kompulsyjną. U części pacjentów objawy mają charakter nawykowy lub utrwalony behawioralnie, co znacząco utrudnia ich kontrolę farmakologiczną. Dlatego w wybranych przypadkach wskazane jest wdrożenie terapii poznawczo-behawioralnej (CBT – cognitive behavioral therapy) ^{15, 18} .

CBT może pomóc pacjentowi identyfikować i modyfikować wzorce zachowań związane z drapaniem oraz radzić sobie z nasilonym napięciem emocjonalnym. W badaniach wykazano, że połączenie leczenia dermatologicznego z terapią psychologiczną przynosi istotne korzyści w zakresie redukcji świądu, poprawy snu i jakości życia ¹⁵ . Techniki wykorzystywane w terapii obejmują trening uważności (mind­fulness), relaksację, restrukturyzację poznawczą oraz planowanie alternatywnych reakcji behawioralnych na impuls drapania. U niektórych pacjentów pomocna może być również psychoterapia wspierająca lub krótkoterminowa interwencja psychodermatologiczna.

Skierowanie do psychologa lub psychiatry warto rozważyć szczególnie u pacjentów z objawami depresyjnymi, przewlekłą bezsennością lub w przypadkach opornych na leczenie dermatologiczne. Współpraca interdyscyplinarna pozwala zwiększyć szansę na trwałą remisję objawów i poprawę jakości życia chorego.

Znaczenie terapii skojarzonych

Złożony mechanizm choroby, obejmujący komponenty zapalne, neuropatyczne i psychogenne, wymaga zintegrowanego podejścia terapeutycznego:

• połączenie leczenia miejscowego z terapią ogólnoustrojową i biologiczną ^{6, 11}
• regularna emolientoterapia i edukacja pacjenta ^{12, 14}
• leczenie zaburzeń współistniejących (bezsenność, depresja, lęk) ^{5, 6}
• zastosowanie technik behawioralnych i wsparcia psychologicznego ⁵ .

Cel terapeutyczny stanowi nie tylko poprawa stanu skóry, ale przede wszystkim przerwanie cyklu świąd–drapanie, redukcja świądu, poprawa snu oraz jakości życia chorego ^{3, 4, 5} .

Podsumowanie i rekomendacje

PN jest przewlekłą, nawrotową dermatozą neurozapalną, należącą do spektrum CPG. Choroba ta wiąże się z wyjątkowo nasilonym świądem, silnym obciążeniem psychicznym oraz ze znacznym pogorszeniem jakości życia. Pomimo charakterystycznego obrazu klinicznego rozpoznanie bywa opóźnione, a leczenie wymaga zindywidualizowanego podejścia, opartego na dokładnej ocenie przyczyn świądu i fenotypu klinicznego.

Rekomendacje dla codziennej praktyki:

• PN powinna być rozpoznawana jako odrębna jednostka chorobowa – na podstawie przewlekłego świądu, wykwitów guzkowych oraz utrwalonego cyklu świąd–drapanie.
• U każdego pacjenta należy aktywnie poszukiwać potencjalnej przyczyny świądu (AZS, neuropatia, niewydolność nerek, choroby wątroby, chłoniaki).
• Ocena nasilenia choroby powinna uwzględniać takie narzędzia, jak: NRS (świąd), PAS (zmiany skórne), IGA (aktywność choroby).
• Leczenie PN wymaga podejścia stopniowego:
  • postaci łagodne: leczenie miejscowe, fototerapia, pielęgnacja
  • postaci umiarkowane/ciężkie: leczenie systemowe, w tym dupilumab jako terapia pierwszego wyboru (niestety w Polsce brak programu lekowego dla tego wskazania, jednak jest możliwość leczenia przy współistniejącym AZS).
• Emolienty powinny być standardowym elementem pielęgnacji w każdej postaci choroby – ich regularne stosowanie zmniejsza świąd, poprawia barierę naskórkową i ogranicza potrzebę leczenia przeciwzapalnego.
• Terapie skojarzone – łączące leczenie farmakologiczne, pielęgnacyjne i behawioralne – są najskuteczniejsze w długofalowej kontroli objawów.

Potrzeby pacjentów i luki terapeutyczne:

• Pacjenci z PN wymagają kompleksowej, empatycznej opieki – leczenia objawowego, wsparcia psychologicznego oraz edukacji.
• Brakuje łatwego dostępu do terapii celowanych (dupilumab, nemolizumab) w ramach refundacji.
• Konieczne jest zwiększenie świadomości klinicznej PN wśród lekarzy POZ i dermatologów pracujących w poradniach rejonowych oraz wdrożenie zaktualizowanych algorytmów diagnostyczno-terapeutycznych.