Zmiany skórne u chorych na cukrzycę

zmiany skórne występują w przebiegu cukrzycy u 15-40% pacjentów. Z kolei ok. 50% chorych nie ma świadomości choroby (cukrzyca nieznana), która nierozpoznana wcześnie i nieleczona prowadzi do nieodwracalnych zmian narządowych, a nawet do wczesnych zgonów. W tych przypadkach znajomość zmian skórnych towarzyszących cukrzycy może pomóc lekarzowi we wczesnym jej rozpoznaniu.

Podłożem zmian skórnych w cukrzycy są: zaburzenia naczyniowe (mikro- i makroangiopatia), zaburzenia neurowegetatywne, zaburzenia mechanizmów immunologicznych, zaburzenia metabolizmu białek i lipidów, nagromadzenie produktów końcowej glikacji oraz zwyrodnienie włókien kolagenowych i sprężystych. Zazwyczaj większość tych przyczyn współistnieje w patomechanizmie zmian skórnych.

Pierwszym objawem tzw. cukrzycy nieznanej lub cukrzycy niewyrównanej mogą być choroby związane z zaburzeniem odporności, szczególnie jeżeli mają charakter nawrotowy lub są oporne na leczenie. Cukrzycę zawsze należy wykluczyć u pacjentów z nawrotową różą, czyrakami i czyracznością, zapaleniem mieszków włosowych opornym na terapię oraz nawrotowymi infekcjami drożdżakowymi.

Zakażenia drożdżakowe (kandydoza skóry i błon śluzowych)

Najczęstszą przyczyną tych zakażeń jest infekcja Candida albicans. Stosunkowo częstą dolegliwością, chociaż bagatelizowaną są pęknięcia i nadżerki w obu kątach ust, czyli tzw. zajady (kandydoza kątów ust). W takich przypadkach rutynowo proponuje się leczenie witaminą B₂, co nie jest błędem, ponieważ niedobór tej witaminy może być czynnikiem przyczynowym współistniejącym, ale nie jedynym.

Innym pierwszym objawem cukrzycy, szczególnie u kobiet młodych i w średnim wieku, jest drożdżakowe zapalenie sromu i pochwy z towarzyszącym uporczywym świądem i upławami. Analogicznie u mężczyzn obserwuje się drożdżakowe zapalenie żołędzi. Śluzówka żołędzi jest zaczerwieniona i pokryta drobnymi żółtymi krostami. Pacjenci skarżą się na świąd, a czasami dyskomfort w postaci bólu i pieczenia podczas oddawania moczu.

Kolejną kliniczną postacią zakażeń drożdżakowych są wyprzenia, ogniska rumieniowe z nadżerkami, a czasami z bolesnymi pęknięciami, dobrze odgraniczone od skóry zdrowej. Wyprzenia występują w fałdach skórnych, najczęściej podpiersiowych, w okolicy pachwin, w przestrzeniach międzypalcowych, szczególnie między III a IV palcem dłoni lub stopy. W otoczeniu zmian chorobowych mogą pojawiać się tzw. satelity, czyli drobne grudki i pęcherzyki.

Rycina 1. Drożdżyca języka

Typowym miejscem zakażenia Candida albicans w przebiegu cukrzycy jest błona śluzowa jamy ustnej, gdzie zmiany pod postacią białawych, czasami brodawkujących, rozległych wykwitów wyglądają tak, jakby zostały nałożone na śluzówkę. Z kolei na języku kandydoza ma charakter białawych nalotów lub jego powierzchnia jest wygładzona i zaczerwieniona (ryc. 1).

Kandydoza wałów i płytek paznokciowych to następna manifestacja zakażenia grzybami drożdżopodobnymi. Wały paznokciowe tylne i boczne są obrzęknięte, bolesne i zaczerwienione. W przewlekłej postaci tej infekcji dochodzi do zajęcia płytek paznokciowych, które stają się szarożółte, a ich powierzchnia jest nierówna i pobruzdowana.

Warto nadmienić, że bardzo często wymienionym wyżej jednostkom chorobowym mogą towarzyszyć infekcje bakteryjne.

Zakażenia bakteryjne często towarzyszące cukrzycy

Klasyczną chorobą wskaźnikową cukrzycy jest czyraczność, czyli wysiewy mnogich, nawrotowych czyraków, które na ogół lokalizują się na pośladkach, karku i kończynach. Zmianom skórnym towarzyszą podwyższona temperatura ciała oraz znaczna bolesność. Czyraki to początkowo niewielkie krosty zlokalizowane przywłośnie, które szybko stają się bolesnymi naciekami zapalnymi z czopem martwiczym na powierzchni. Stanem usposabiającym do rozwoju czyraków, szczególnie u mężczyzn, jest przewlekłe ropne zapalenie mieszków włosowych. Obecność gronkowca złocistego w przedsionku jamy nosowej oraz w okolicy krocza stanowi czynnik predysponujący do rozwoju choroby. Obserwowane zmiany skórne to zapalne krosty i grudki w otoczeniu włosa zlokalizowane u mężczyzn na skórze brody, a u obu płci na podudziach i udach.

Rycina 2. Róża pęcherzowa

Kolejną jednostką chorobową o etiologii bakteryjnej, ponieważ wywoływanej przez paciorkowca β-hemolizującego, jest róża (ryc. 2). Cukrzycę należy wykluczyć szczególnie w przypadkach o ciężkim przebiegu, w róży pęcherzowej, krwotocznej i zgorzelinowej. W obrazie klinicznym poza wysoką gorączką i bolesnością zajętej okolicy na powierzchni ostrego nacieku zapalnego powstaje pęcherz wypełniony treścią krwotoczną, który może przeobrażać się w zmianę martwiczą.

Inną jednostką chorobową o etiologii bakteryjnej, która może być pierwszym sygnałem cukrzycy, jest łupież rumieniowy. Wykwity mają charakter jednorodnych plam koloru czerwonobrunatnego, występują w okolicy pachwin, w szparze międzypośladkowej i pod piersiami. Pacjenci skarżą się na świąd i pieczenie. Choroba często mylona jest z grzybicą, którą da się szybko wykluczyć, wykonując badanie w lampie Wooda. Badanie to uwidacznia koralowoczerwoną fluorescencję. Diagnostyka różnicowa jest ważna, ponieważ Gram(+) maczugowce wywołujące łupież rumieniowy są wrażliwe głównie na preparaty z erytromycyną.

Inne zmiany skórne i jednostki chorobowe związane z cukrzycą

Pierwszym objawem cukrzycy bez względu na wiek pacjenta może być ciemnoczerwone zabarwienie środkowych części policzków i czoła, tzw. rumieniec cukrzycowy. Objaw ten związany jest z mikroangiopatią obecną w cukrzycy. Rumieniec tworzą rozszerzone drobne naczynia. U 60% mężczyzn i 30% kobiet chorujących na cukrzycę na skórze podudzi, czasami na kończynach górnych mogą pojawiać się drobne jasnobrązowe lub czerwonobrązowe wykwity, liczne dobrze odgraniczone od otoczenia zmiany plamisto-grudkowe zwane plamkami Binkleya lub plamkami cukrzycowymi podudzi (dermopatia cukrzycowa). Na ogół zmiany ustępują po kilkunastu miesiącach z drobnym zanikowym bliznowaceniem. U osób starszych w przebiegu długotrwałej, źle kontrolowanej cukrzycy na zdrowej skórze w obrębie podudzi, na grzbietach rąk i palcach spontanicznie i z niewiadomej przyczyny może dochodzić do wysiewów dosyć dużych pęcherzy o trwałej pokrywie (samoistne tworzenie się pęcherzy). Pęcherze ustępują, pozostawiając nadżerki lub przebarwienia, a czasami blizny.

U osób z nieuregulowaną, oporną na leczenie cukrzycą insulinozależną z powodu nadmiernego wytwarzania kolagenu zależnego od nagromadzenia glikozaminoglikanów obserwuje się cukrzycowy obrzęk stwardniały, czasami mylony z twardziną układową. Choroba ma szybki początek oraz ulega dosyć szybkiej progresji. W obrazie klinicznym dominują stwardnienia na karku i ramionach, a także w górnych częściach tułowia, mogą też one obejmować kończyny dolne. Choroba zwykle występuje u pacjentów długo chorujących na cukrzycę z objawami mikroangiopatii. Z kolei u 30% chorych na cukrzycę typu 1, u których często stwierdza się współistnienie nefropatii i neuropatii, może rozwinąć się cukrzycowe stwardnienie skóry rąk, nazywane także zespołem rzekomotwardzinowym. Stwardnienia i zesztywnienia stawów dotyczą palców rąk. Pacjent nie potrafi złączyć obu dłoni całą ich powierzchnią, stąd inna nazwa choroby – ręce Dürera (nawiązanie do obrazu „Modlące się ręce” tego malarza). U większości chorych w surowicy obecne są przeciwciała przeciwko dekarboksylazie kwasu glutaminowego.

Kolejne 2 jednostki chorobowe, w których dermatolodzy zawsze monitorują stężenie glukozy w surowicy, to obumieranie tłuszczowate (lipidowa nekrobioza cukrzycowa) oraz ziarniniak obrączkowaty. Obie mają charakterystyczny obraz histologiczny.

Rycina 3. Ogniska nekrobiozy kolagenu na podudziach

Rycina 3. Ogniska nekrobiozy kolagenu na podudziach

Obumieranie tłuszczowate rozwija się częściej u młodych kobiet chorujących na cukrzycę. Większość z nich dowiaduje się o chorobie metabolicznej dopiero po wystąpieniu zmian skórnych. U części pacjentów stwierdza się tylko nieprawidłową tolerancję glukozy, a u 18% – dodatni wywiad rodzinny w kierunku cukrzycy. Zmiany skórne najczęściej zlokalizowane są na podudziach i w okolicy kostek (ryc. 3). Mogą – chociaż rzadko – pojawić się na udach, twarzy bądź na owłosionej skórze głowy. Wykwity chorobowe to dobrze odgraniczone od otoczenia żółtobrązowe ogniska, lekko stwardniałe, z żółtawą częścią centralną oraz teleangiektazjami. Ogniska rozwijają się powoli, powiększając się odśrodkowo. Około 1/3 zmian ulega owrzodzeniom, które powstają najczęściej pod wpływem niewielkiego urazu.

Znacznie rzadziej niż obumieranie tłuszczowate sygnałem cukrzycy bywa ziarniniak obrączkowaty, choroba o niejasnej etiopatogenezie. Zmiany skórne to zwykle pojedyncze ogniska obrączkowate utworzone z drobnych grudek koloru skóry, zlokalizowanych na grzbietach dłoni i stóp. Ustępują bez śladów. W postaciach rozsianej i rumieniowej, które częściej towarzyszą cukrzycy, zmiany skórne obejmują liczne wykwity rumieniowo-obrączkowate występujące na tułowiu, a także na kończynach.

Rycina 4. Plamica na podudziach u pacjenta z cukrzycą

W wyniku uszkodzenia drobnych naczyń w przebiegu cukrzycy u niektórych pacjentów obserwuje się plamicę i martwicze zapalenie naczyń (ryc. 4). Na skórze, najczęściej podudzi, występują ciemnoczerwone wybroczyny, które w dalszym przebiegu choroby mogą się powiększać, a niektóre z nich pokrywają się martwiczym strupem.

Neuropatia ruchowa i czuciowa w połączeniu z makroangiopatią oraz powtarzającymi się urazami, a także infekcjami bakteryjnymi są odpowiedzialne za rozwój groźnego dla życia zespołu stopy cukrzycowej (ZSC). Zespół ten może się rozwinąć po wielu latach trwania cukrzycy typu 2, ale także w przebiegu cukrzycy typu 1. Zależnie od patomechanizmu wyróżnia się zespół stopy cukrzycowej niedokrwienny (stopa jest blada, zimna, a owrzodzenia lokalizują się na jej części grzbietowej oraz bocznych krawędziach) oraz częściej (w 70% przypadków) zespół stopy cukrzycowej neuropatyczny (stopa jest ciepła, z wyczuwalnym tętnem na tętnicy piszczelowej tylnej i grzbietowej, mogą występować bezbolesne owrzodzenia, zgorzel palców).

Rycina 5. Rogowacenie ciemne

Częstym zespołem chorobowym towarzyszącym cukrzycy jest rogowacenie ciemne tzw. objawowe (ryc. 5). Wyróżnia się 2 jego typy: typ A – z pierwotnie uwarunkowanymi genetycznie defektami receptorów dla insuliny, typ B – z obecnością autoprzeciwciał przeciw receptorom insulinowym. Niezależnie od typu obraz kliniczny jest podobny. Zmiany skórne to szarobrunatne przebarwienia z obecnością brodawkowatych rozrostów, zlokalizowane na karku, bocznych powierzchniach szyi, w dołach pachowych, w okolicy pępka i pachwin. U osób z cukrzycą stwierdza się także szczególną odmianę rogowacenia ciemnego, jaką jest brodawkujące rogowacenie dłoni, bez zmian w innych okolicach. Obraz kliniczny przypomina wewnętrzną powierzchnię jelita. Na grzbietowej powierzchni dłoni i stóp występują liczne drobne ciemno zabarwione grudki.

Do innych zmian skórnych i chorób współistniejących z cukrzycą należą: zmiany ksantomatyczne (kępki żółte powiek, kępki żółte wysiewne), świąd skóry – ograniczony lub uogólniony, liszaj płaski, świerzbiączka guzkowa oraz suchość skóry związana z upośledzonym wydzielaniem potu.

Podsumowanie

Znajomość chorób i zmian skórnych, które współistnieją z cukrzycą, może mieć duże znaczenie dla wczesnego rozpoznania tej wyjątkowo groźnej dla zdrowia choroby społecznej i cywilizacyjnej, zwłaszcza że liczba zachorowań stale wzrasta. Czynniki przyczynowe niektórych objawów są stale dyskutowane. Dotyczy to np. świądu skóry, który może być wynikiem obwodowej neuropatii, ale bywa także związany z chorobami, do których cukrzyca predysponuje, np. infekcji drożdżakowych. Niewykluczone, że pewną rolę w jego rozwoju odgrywa także suchość skóry wynikająca ze zmniejszonego wydzielania potu. Niektóre z przedstawionych wyżej objawów mogą oczywiście występować bez związku z cukrzycą. Zdarza się przykładowo, że nawrotowe czyraki, czyli czyraczność, występują u ludzi otyłych, niedbających o higienę lub u osób z chorobami nerek. Podobnie rogowacenie ciemne może współistnieć z wieloma jednostkami chorobowymi, a jeżeli zmiany skórne postępują, ich zabarwienie jest coraz ciemniejsze, to zawsze należy wykluczyć proces nowotworowy.