Opieka podczas porodu przedwczesnego

przygotować go za pomocą wszelkich dostępnych środków i terapii do życia pozałonowego w przypadku wystąpienia porodu przedwczesnego. Nieodłącznym skutkiem porodu przed terminem są ewentualne powikłania wcześniactwa i zgony noworodków przedwcześnie urodzonych.

Definicja i epidemiologia

Poród przedwczesny według definicji World Health Organization (WHO) to poród przed 37 tygodniem (259 dniem) trwania ciąży, licząc od pierwszego dnia ostatniej miesiączki, lub przed 245 dniem trwania ciąży, licząc od zapłodnienia. Każdego roku około 15 mln noworodków rodzi się przedwcześnie. Obserwujemy stale utrzymującą się tendencję wzrostową w tym zakresie. Powikłania związane z porodami przed terminem stanowią główną przyczynę zgonów wśród dzieci poniżej 5 roku życia, przy czym 75% z nich można uniknąć, stosując odpowiednie interwencje medyczne. Wśród 184 krajów świata odsetek urodzeń przedwczesnych stanowi 5-18% porodów. Ponad 60% wszystkich wcześniaków przychodzi na świat w Afryce i Azji Południowej. Jest to problem globalny, dotykający jednak w większym stopniu kraje słabo rozwinięte (12%) w porównaniu z państwami wysoko rozwiniętymi (9%).

W zależności od tygodnia ukończenia ciąży wyróżnia się 3 podgrupy porodu przedwczesnego:

• poród ekstremalnie przedwczesny (<28 tygodnia ciąży)
• poród bardzo przedwczesny (w okresie od ≥28 do <32 tygodnia ciąży)
• poród późny przedwczesny (w okresie od ≥32 do <37 tygodnia ciąży).

Częstość występowania poszczególnych podgrup wynosi odpowiednio: 5,2%, 10,4% i 84,4%. Najliczniejszą grupę stanowią tzw. późne wcześniaki, co znacząco wpływa na ogólną umieralność i zachorowalność dzieci przedwcześnie urodzonych.

Uważa się, że częstość występowania porodu przedwczesnego różni się w zależności od stopnia rozwoju państwa. W krajach biedniejszych około 12% dzieci rodzi się przed terminem w porównaniu z 9% przypadków, które odnotowuje się w krajach zamożnych. Problem ten nie dotyczy jednak wyłącznie najuboższych regionów świata. Stany Zjednoczone czy Brazylia również znajdują się na liście krajów z największą liczbą porodów przedwczesnych. Pierwsze 3 miejsca zajmują: Indie, Chiny oraz Nigeria. W afrykańskiej Republice Malawi aż 18% dzieci rodzi się przed terminem. Natomiast kraje o najmniejszej liczbie porodów przedwczesnych to: Białoruś, Ekwador oraz Łotwa.

Czynniki ryzyka

W krajach wysoko rozwiniętych wzrost liczby porodów przedwczesnych wiąże się z coraz starszym wiekiem ciężarnych oraz stosowaniem metod rozrodu wspomaganego, w tym farmakologicznych metod stymulacji owulacji, co przyczynia się do zwiększenia liczby ciąż wielopłodowych, w przypadku których ryzyko wcześniejszego ich zakończenia jest znaczne. Także działania medyczne, takie jak indukcje porodów czy operacje cięcia cesarskiego, przyczyniają się do zwiększenia odsetka porodów przedwczesnych. W krajach słabo rozwiniętych wśród głównych przyczyn porodów przed terminem wymienia się infekcje (w tym zakażenie ludzkim wirusem niedoboru odporności [HIV – human immunodeficiency virus] i malarię) oraz duży odsetek ciąż wśród nastolatek. Wiele przyczyn pozostaje nieznanych w krajach zarówno wysoko, jak i nisko rozwiniętych.

Mimo że znanych jest wiele czynników społeczno-demograficznych, żywieniowych, medycznych, położniczych, a także środowiskowych mogących mieć wpływ na wcześniejsze zakończenie ciąży, etiologia samoistnego porodu przedwczesnego nadal pozostaje nie do końca poznana. Przy mnogości udowodnionych czynników ryzyka w większości przypadków nie udaje się zidentyfikować odpowiedzialnego za ich wystąpienie mechanizmu.

Czynniki społeczno-demograficzne

Ryzyko porodu przedwczesnego wzrasta wraz z wiekiem matki. Według danych w populacji kobiet w Stanach Zjednoczonych w wieku 20-35 lat wyniosło ono 11-12%, natomiast wśród Amerykanek poniżej 17 roku życia i powyżej 40 roku życia – ponad 15%. Co ciekawe, ryzyko przedwczesnego porodu zwiększa się również wśród starszych ojców – być może w wyniku wpływu na rozwój łożyska.

Rasa oraz pochodzenie etniczne także mają znaczenie. W krajach takich jak Stany Zjednoczone u kobiet rasy czarnej ryzyko wystąpienia porodu przedwczesnego jest o 40% większe niż u ciężarnych pochodzenia latynoskiego czy rasy białej.

Wśród czynników socjalnych wymienia się: wiek ciężarnej poniżej 18 lat oraz powyżej 36 lat (według innych danych 40 rok życia), niski poziom socjoekonomiczny oraz wolny stan cywilny. Istnieje związek między niskim poziomem edukacji a wystąpieniem porodu przedwczesnego. Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique (FIGO) przeprowadziła analizę 4,1 mln urodzeń, w której ubóstwo i niskie wykształcenie uznano za istotne czynniki ryzyka, udowadniając znaczenie niskiego statusu socjoekonomicznego.

Wskaźnik masy ciała (BMI – body mass index) jest znaczącym czynnikiem ryzyka przedwczesnych urodzeń. Z jednej strony niebezpieczna jest niedowaga (BMI <18,5 kg/m ² ) wynikająca z niedożywienia, niedoborów mikroelementów, takich jak żelazo czy cynk. Z drugiej zaś strony otyłość, w tym otyłość patologiczna, wydaje się jeszcze większym zagrożeniem.

Palenie papierosów, niezależnie od liczby wypalanych sztuk, jest niepodważalną przyczyną porodu przedwczesnego. Ciężarne palące w pierwszym trymestrze narażone są na zwiększone o 20% ryzyko wystąpienia ekstremalnie przedwczesnego porodu (przed 28 tygodniem ciąży). Zalecane jest zaprzestanie palenia tytoniu na każdym etapie ciąży.

Czynniki medyczne i położnicze

Wśród czynników medycznych trzeba wymienić obciążony wywiad położniczy, tj. martwe urodzenia, przebyte porody przedwczesne, poronienia samoistne i indukowane oraz czynniki występujące w aktualnej ciąży. Z większym ryzykiem wystąpienia porodu przedwczesnego wiążą się również inne czynniki, takie jak: wieloródki, odstęp między ciążami mniejszy niż 6 miesięcy, ciąża po zapłodnieniu pozaustrojowym, wady macicy czy wielowodzie. U kobiet z porodami przedwczesnymi w wywiadzie ryzyko urodzenia wcześniaka jest 4-6 razy większe. Prawdopodobieństwo ponownego wystąpienia porodu przedwczesnego zależy także od liczby płodów w poprzedniej ciąży. Największe ryzyko zaobserwowano wśród kobiet w ciąży bliźniaczej, u których poprzednia ciąża pojedyncza zakończyła się przedwcześnie (57%). Liczba porodów przedwczesnych w wywiadzie i wiek ciążowy, w którym wystąpiły, także mają wpływ na ponowne wcześniejsze zakończenie ciąży. Każdy epizod porodu przedwczesnego w wywiadzie 1,5-2-krotnie zwiększa ryzyko ponownego jego wystąpienia (poród przed 28 tygodniem ciąży zwiększa ryzyko do 35%, a dwa porody przedwczesne przed 32 tygodniem – do 70%).

W kilku publikacjach wskazano na zbyt krótką przerwę między ciążami (mniej niż 6 miesięcy, według innych źródeł mniej niż 18 miesięcy) jako czynnik ryzyka porodu przedwczesnego. Także długi odstęp od poprzedniej ciąży jest kontrowersyjny. Okres dłuższy niż 60 miesięcy zwiększa ryzyko urodzenia dziecka ze zbyt małą masą ciała w stosunku do wieku ciążowego (SGA – small for gestational age).

Zabiegi na macicy są niezależnym czynnikiem ryzyka wystąpienia porodu przedwczesnego. Jedną z takich procedur jest łyżeczkowanie jamy macicy po poronieniach. Może być to związane z uszkodzeniem szyjki macicy. Można tego uniknąć, stosując farmakologiczną indukcję poronienia, który to sposób wszedł do powszechnej praktyki klinicznej. Inne zabiegi chirurgiczne na szyjce macicy – konizacja czy amputacja szyjki macicy – także zwiększają ryzyko porodu przedwczesnego. Może być ono związane z samą procedurą, która może powodować uszkodzenie ujścia wewnętrznego szyjki macicy. Ważne w tej grupie ciężarnych jest dokonanie pomiaru długości szyjki macicy w drugim trymestrze ciąży.

Krótka szyjka macicy w badaniu ultrasonograficznym jest jednym z najważniejszych czynników ryzyka przedwczesnych urodzeń. Im krótsza jest szyjka macicy, tym ryzyko wystąpienia spontanicznego porodu przedwczesnego jest większe. Prawidłowa długość szyjki macicy wynosi powyżej 25 mm pomiędzy 20 a 24 tygodniem ciąży lub wartość >10 centyla dla danego tygodnia ciąży. Szyjka skraca się wraz z wiekiem ciąży. Długość szyjki macicy poniżej 15 mm u kobiet bez objawów jest związana z ryzykiem porodu przed terminem w około 34% przypadków. Rutynowe wykonywanie pomiaru długości szyjki jest niezalecane, szczególnie w grupie kobiet małego ryzyka wystąpienia porodu przedwczesnego oraz ze względu na małą czułość tego badania. Pomiar ten jest bardziej przydatny u kobiet z porodem przedwczesnym w wywiadzie, u których częstość występowania krótkiej szyjki jest znacznie większa, podobnie jak czułość badania.

Wśród czynników ryzyka porodu przedwczesnego wymieniane są także operacje w obrębie jamy brzusznej wykonywane w drugim i trzecim trymestrze ciąży.

Ryzyko wystąpienia przedwczesnego porodu u kobiet z wadą macicy wynosi około 40% z różną częstością, zależną od wady macicy (56% u kobiet z macicą podwójną, 43% z macicą jednorożną, 39% z macicą dwurożną i 31% u pacjentek z przegrodą macicy). Podkreśla się rolę zabiegów usuwania przegrody macicy w poprawie wyników położniczych.

Krwawienia z dróg rodnych w pierwszym i drugim trymestrze ciąży są czynnikiem ryzyka porodu przedwczesnego. Krwawienie z powodu nieprawidłowości implantacji łożyska (łożysko przodujące lub oddzielenie łożyska) zwiększa ryzyko wystąpienia przedwczesnego pęknięcia błon płodowych. W pierwszym trymestrze ciąży istnieje 2 razy większe ryzyko przedwczesnego pęknięcia błon płodowych, w drugim i trzecim trymestrze ciąży jest ono 10-krotnie wyższe. Nagłemu zakończeniu ciąży sprzyjają też urazy mechaniczne, jednak nie są to częste przypadki.

Stabilny stan zdrowia matki również jest istotny w profilaktyce porodu przedwczesnego. Choroby tarczycy, zwłaszcza jej niedoczynność, i choroby autoimmunologiczne, choroby przyzębia oraz choroby układowe, takie jak: nadciśnienie tętnicze, cukrzyca czy astma, także przyczyniają się do przedwczesnego zakończenia ciąży. Wśród czynników matczynych wymieniane są również zespół antyfosfolipidowy oraz trombofilia.

Stany zapalne u kobiety w ciąży, takie jak: bezobjawowa bakteriuria, zapalenie nerek, płuc czy zapalenie wyrostka, są określane jako potencjalne czynniki wywołujące poród przedwczesny. Także bakteryjna waginoza jest opisywanym czynnikiem ryzyka, jednak nie ma dowodów, aby wykonywać skrining w jej kierunku u ciężarnych z grup małego ryzyka. Według danych z piśmiennictwa ryzyko przedwczesnego zakończenia ciąży u kobiet z bakteryjną waginozą rośnie 2-krotnie. Obecnie prowadzone są liczne badania oceniające wpływ zaburzeń w mikroflorze pochwy na wzrost częstości powikłań położniczych.

Jedną z głównych przyczyn porodu przedwczesnego jest infekcja wewnątrzmaciczna (ryzyko to wynosi 30% w przypadku zachowanych błon płodowych oraz 60% u kobiet z pęknięciem błon płodowych). Im wcześniej w ciąży pojawią się objawy, tym bardziej jest to prawdopodobna przyczyna. Infekcja wewnątrzmaciczna może rozwinąć się pod różnymi postaciami, z których najczęściej opisywana jest inwazja mikrobiologiczna jamy owodniowej (MIAC – microbial invasion of the amniotic cavity), pojawiająca się u 10-14% pacjentek z zachowaną ciągłością błon płodowych i u 30-50% pacjentek z przerwaną ciągłością worka owodniowego. Według innych autorów infekcja wewnątrzmaciczna stanowi przyczynę porodu przedwczesnego w 25-40% przypadków.

W piśmiennictwie można znaleźć doniesienia o testach na obecność interleukiny 6 w wydzielinie szyjkowej u ciężarnych z przedwczesnym pęknięciem błon płodowych. Zakażenie wstępujące przez drogi rodne jest najczęstszą drogą rozprzestrzeniania się bezobjawowej infekcji wewnątrzmacicznej. W mikrobiocie pochwy kobiet w ciąży dominują bakterie z rodzaju Lactobacillus spp., które odgrywają ochronną rolę, dlatego gdy ich kolonizacja się zmniejsza, dochodzi do zaburzeń równowagi mikrobiologicznej w drogach rodnych. Wpływ ma także mikrobiota szyjki macicy, jamy ustnej oraz przełyku. DiGiulio i wsp. podają, że bakterie z rodzaju Gardnerella vaginalis i Ureaplasma spp. zwiększają ryzyko porodu przedwczesnego, natomiast bakterie Lactobacillus spp. je zmniejszają. Inne drobnoustroje patogenne to: Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum oraz Fusobacterium.

Romero i wsp. nie stwierdzili natomiast zależności między obecnością różnorodnych bakterii a wystąpieniem porodu przedwczesnego. Wyniki badań różnią się między sobą głównie z powodu różnic między populacjami, w których przeprowadzone zostały badania.

Patomechanizm

W patomechanizmie porodu przedwczesnego samoistnego oraz porodu przedwczesnego w następstwie przedwczesnego pęknięcia błon płodowych funkcjonuje określenie wspólnej drogi porodu, która w przypadku porodu przedwczesnego wywoływana jest przez proces patologiczny. Aktywacja drogi następuje przez: zaburzenia równowagi między sygnałami prozapalnymi a przeciwzapalnymi na korzyść czynników prozapalnych (wskutek czego dochodzi do wyzwolenia czynności skurczowej mięśnia macicy), zmiany w białkach macierzy pozakomórkowej szyjki macicy (powodujące zmiany konsystencji szyjki macicy oraz prowadzące do jej rozwierania) oraz zaburzenie integralności błon płodowych (prowadzące do przedwczesnego odpływania płynu owodniowego). Ze względu na mnogość przyczyn i często nieznaną etiologię ukuto termin „zespół porodu przedwczesnego”.

Powikłania

Poród przed terminem naraża noworodka na ryzyko powikłań infekcyjnych, takich jak: zapalenie płuc, zakażenie uogólnione (sepsa), martwicze zapalenie jelit, krwawienie około- i dokomorowe będące najczęściej następstwem niedotlenienia lub zaburzeń w krążeniu mózgowym, zaburzenia metaboliczne (hipoglikemia, hipokalcemia, kwasica, hiperbilirubinemia), policytemia, zaburzenia termoregulacji czy wady rozwojowe. Są one następstwem braku odporności własnej dziecka i ściśle korelują z zaburzeniami stwierdzanymi w późniejszym okresie jego życia oraz są zależne od tygodnia ciąży, w którym odbył się poród. Dlatego tak ważne jest zastosowanie odpowiednich procedur medycznych, które są niezbędne dla ratowania życia noworodka. Leczenie jest dostosowane do dojrzałości dziecka, uzależnionej od wieku płodowego. Noworodki skrajnie niedojrzałe wymagają specjalnego postępowania od pierwszych chwil życia, a więc: ochrony przed utratą ciepła, podawania surfaktantu, który ułatwia czynność płuc, leczenia oddechowego wentylacją sztuczną na oddziale intensywnej terapii. Noworodki bardziej dojrzałe mogą oddychać samodzielnie i potrzebować jedynie wsparcia oddechu przez założony na nos aparat o nazwie CPAP lub Infant Flow. Jest to urządzenie utrzymujące stałe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych (CPAP – continuous positive airway pressure), także podczas wydechu, co zapobiega zapadaniu się pęcherzyków płucnych i zmniejsza wysiłek oddechowy. Zespół zaburzeń oddechowych (RDS – respiratory distress syndrome) nadal jest główną przyczyną zachorowań i umieralności wśród dzieci urodzonych przedwcześnie. W etiopatologii RDS za czynnik podstawowy uznawany jest jakościowy lub ilościowy niedobór surfaktantu płucnego. Zespół zaburzeń oddychania noworodka (IRDS – infant respiratory distress syndrome), zwany dawniej zespołem błon szklistych, to zespół objawów stwierdzanych u niedojrzałych noworodków, związanych z niedojrzałością płuc, niedoborem endogennego surfaktantu, którym ponadto towarzyszy niedojrzałość układu krążenia. Częstość występowania IRDS w sposób bezpośredni zależy od niedojrzałości płuc i jest on rozpoznawany u 90% noworodków urodzonych przed 25 tygodniem ciąży i tylko u 0,1% urodzonych po 36 tygodniu ciąży.

Mała aktywność enzymatyczna u wcześniaków oraz brak podziałów komórkowych nabłonka pęcherzyków płucnych doprowadzają do spadku liczby pneumocytów typu II, co prowadzi do zmniejszenia syntezy surfaktantu. Z kolei niedobór surfaktantu skutkuje rozwojem niedodmy (zapadania się światła pęcherzyków płucnych) wywołującej hipowentylację doprowadzającą do rozwoju niedotlenienia i kwasicy. Z kolei ten ostatni proces wywołuje uszkodzenie pneumocytów, powoduje pojawienie się wysięków w świetle pęcherzyka płucnego oraz przecieku pomiędzy krążeniem płucnym a systemowym.

Brak surfaktantu w płucach noworodka nie pozwala na podjęcie samodzielnej czynności oddechowej i skutecznie uniemożliwia wymianę gazową. Dlatego tak ważne jest podanie glikokortykosteroidów, które nadal są najważniejszą interwencją położniczą i zmniejszają zarówno śmiertelność noworodków, jak i zachorowalność.

Steroidoterapia

Zastosowanie cyklu steroidoterapii prenatalnej jest wskazane u każdej ciężarnej zagrożonej porodem przedwczesnym przed 34 tygodniem ciąży. Powtórne podanie cyklu steroidoterapii nie jest obecnie zalecane, chociaż w niektórych badaniach wykazano zmniejszone prawdopodobieństwo konieczności wsparcia oddechowego noworodków po urodzeniu i potencjalne korzyści wynikające z tego postępowania. Przedporodowa steroidoterapia rekomendowana jest w sytuacji zagrożenia porodem pomiędzy 24 a 34 tygodniem ciąży.

Stosowane są 2 schematy podawania steroidów w celu stymulacji dojrzałości płuc płodu:

• betametazon podawany w 2 dawkach podzielonych po 12 mg domięśniowo co 24 h
• deksametazon podawany w 4 dawkach po 6 mg domięśniowo co 12 h.

Autorzy spierają się, który kortykosteroid jest skuteczniejszy i bezpieczniejszy, jednak obecnie częściej wybierany jest schemat z betametazonem. Wykazano bowiem mniejszą śmiertelność wśród noworodków oraz mniejszą częstość wystąpienia leukomalacji okołokomorowej w przypadku terapii betametazonem. Stosowanie steroidów w ciąży nie jest jednak zatwierdzone przez Food and Drug Administration (FDA); dawki oraz schematy leczenia zostały określone w rekomendacjach towarzystw naukowych, takich jak: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, American College of Obstetricians and Gynecologists, Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników (PTGiP) oraz Polskie Towarzystwo Medycyny Perinatalnej. Steroidy podawane są parenteralnie, jednak prowadzone są badania nad dostarczaniem ich bezpośrednio do płodu. Optymalne korzyści dla płodu uzyskuje się po 24 h od podania pierwszej dawki do 7 dni po zakończeniu terapii. W badaniach eksperymentalnych pierwsze efekty w płucach obserwowano po upływie jedynie 8 h.

Podanie cyklu steroidów przed 34 tygodniem ciąży znacznie zmniejsza częstość występowania u dzieci zespołu niewydolności oddechowej, krwotoków dokomorowych, martwiczego zapalenia jelit oraz znacząco redukuje liczbę zgonów noworodków. Zmniejsza także konieczność stosowania wentylacji mechanicznej i ryzyko infekcji ogólnoustrojowych w ciągu pierwszych 48 h.

Istnieją także doniesienia o lepszym rozwoju psychomotorycznym dzieci urodzonych przed 26 tygodniem ciąży, u których wdrożono steroidoterapię.

Tokoliza

Zapobieganie porodowi przedwczesnemu i postępowanie lecznicze podejmowane w przypadku jego wystąpienia nie są celami samymi w sobie, ale środkami do osiągnięcia lepszego stanu dziecka. Aby zahamować czynność skurczową macicy, podajemy leki tokolityczne, które dają nam czas na wdrożenie pełnej dawki steroidoterapii prenatalnej. Tokoliza jest farmakologiczną procedurą położniczą stosowaną w celu hamowania czynności skurczowej mięśnia macicy. Tokoliza farmakologiczna wiąże się z przedłużeniem ciąży o 2-7 dni. Jest to niezwykle cenny czas, w którym można zastosować leczenie mające na celu poprawę wyników położniczych, przetransportować pacjentkę do placówki o wyższym stopniu referencyjności, podać pełen cykl steroidoterapii prenatalnej w celu stymulacji dojrzałości płuc płodu, a także określić status kolonizacji ciężarnej paciorkowcem z grupy B (GBS – group B streptococcus) oraz wdrożyć profilaktykę w przypadku obecności GBS w drogach rodnych kobiety lub gdy wynik jest nieznany. Jak dotąd żaden lek nie został zatwierdzony przez FDA i wszystkie leki podawane są poza wskazaniami rejestracyjnymi (off-label). Jednak ich udowodniona skuteczność sprawia, że powinny być stosowane, gdy istnieje takie medyczne wskazanie.

Leki tokolityczne podawane są drogą dożylną. Preparaty dopuszczone w Polsce do stosowania to atozyban, będący lekiem I rzutu, oraz β-mimetyki: fenoterol, salbutamol (inaczej nazywany albuterolem). Istnieją liczne przeciwwskazania do zastosowania tokolizy, a także wiąże się z nią wiele działań niepożądanych. Antagonista receptora oksytocynowego jest bezpieczniejszy i znacznie lepiej tolerowany (atozyban) niż krótko działający agonista receptora adrenergicznego typu β (fenoterol). Należy jednak pamiętać, że leki tokolityczne nie poprawiają wyników położniczych.

Siarczan magnezu

W celu protekcji ośrodkowego układu nerwowego płodu należy przed 32 tygodniem ciąży zastosować wlew z siarczanu magnezu. Istnieją badania, w których udowodniono skuteczność tego postępowania w redukcji powikłań neurologicznych u noworodka, szczególnie pod postacią porażenia mózgowego. Początkowa dawka siarczanu magnezu wynosząca 4-6 g powinna zostać podana w postaci szybkiego dożylnego wlewu, później wlew dożylny podaje się w dawce 1-2 g/h. Maksymalny czas stosowania siarczanu magnezu wynosi 12-24 h.

Rozwiązanie ciąży

Niezwykle istotne jest, aby poród przedwczesny odbył się w ośrodku o odpowiednim stopniu referencyjności wraz z właściwie wyposażonym oddziałem neonatologii, który może zapewnić pełną opiekę nad przedwcześnie urodzonym noworodkiem. Transport noworodka in utero do ośrodka referencyjnego wiąże się z lepszymi wynikami pourodzeniowymi.

W przypadku samoistnego porodu przedwczesnego w położeniu płodu podłużnym główkowym nie wykazano korzyści z ukończenia ciąży drogą cięcia cesarskiego ani dla noworodka, ani dla rodzącej. Na podstawie przeprowadzonej metaanalizy nie stwierdzono redukcji występowania powikłań (w postaci wylewów do ośrodkowego układu nerwowego, zaburzeń oddychania, sepsy czy martwiczego zapalenia jelit) u dzieci urodzonych drogą cięcia cesarskiego w porównaniu z noworodkami urodzonymi drogami natury. W niektórych badaniach wykazano nawet większą umieralność wśród noworodków urodzonych drogą porodu operacyjnego. WHO nie zaleca rozwiązywania ciąży przez cięcie cesarskie w celu poprawy stanu urodzeniowego noworodka. Według części autorów nie ma wystarczających dowodów na istnienie korzyści wynikających z porodu operacyjnego, niezależnie od położenia płodu, w porównaniu z porodem drogą pochwową. Ukończenie ciąży drogą cięcia cesarskiego powinno być wykonywane jedynie ze wskazań położniczych przy wystąpieniu dodatkowych wskazań związanych z zagrożeniem życia matki lub płodu. Istnieją dane, że w przypadkach płodów z ograniczeniem wzrastania wewnątrzmacicznego (FGR – fetal growth restriction) cięcie cesarskie zwiększa szansę na przeżycie i zmniejsza zachorowalność noworodków. Według rekomendacji PTGiP w ciąży powyżej 25 tygodnia cięcie cesarskie jest zalecane w przypadku położenia miednicowego oraz w sytuacji wystąpienia podczas porodu objawów zagrażającej zamartwicy płodu. Decyzja o wyborze drogi porodu powinna być podejmowana indywidualnie.

Toijonen i wsp. przeprowadzili retrospektywne badanie, w którym uwzględnione zostały dane na temat 2312 przedwczesnych porodów w położeniu miednicowym płodu (między 24 + 0 a 36 + 6 tygodniem ciąży) w latach 2004-2018 w Finlandii. Autorzy wykazali, że w każdym z typów porodu przedwczesnego (podział ze względu na tydzień zakończenia ciąży) istnieją różne czynniki ryzyka niekorzystnych wyników u noworodków w planowanym porodzie pośladkowym drogą pochwową. Ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia powikłań autorzy zalecają zakończenie porodu przez planowe cięcie cesarskie w grupie porodów bardzo przedwczesnych (od 28 + 0 do 32 + 6 tygodnia ciąży) przy współistniejących ciężkiej otyłości matki (BMI >35 kg/m ² ), wielowodziu lub ograniczeniu wzrostu płodu. Cięcie cesarskie wskazane jest także w przypadku porodu umiarkowanie przedwczesnego oraz późnego (od 33 + 0 do 36 + 6 tygodnia ciąży), jeżeli ciąża powikłana jest wielowodziem lub FGR. Ukończenie ciąży przez cięcie cesarskie przy położeniu pośladkowym płodu zmniejsza umieralność i zachorowalność okołoporodową noworodków, ryzyko uszkodzenia okołoporodowego oraz niedotlenienia płodu. Stwierdzono również większe prawdopodobieństwo wypadnięcia pępowiny, wystąpienia zaburzeń oddychania i krwawień dokomorowych u dzieci po porodzie drogami natury w położeniu miednicowym.

Podsumowanie

Częstość porodu przedwczesnego nadal utrzymuje się na wysokim poziomie, ze stałą tendencją wzrostową. Jedynym źródłem informacji na temat występowania porodów przed terminem w Polsce są karty urodzenia i karty martwego urodzenia. Danymi z tych dokumentów dysponuje Główny Urząd Statystyczny i częściowo corocznie publikuje je w „Rocznikach Demograficznych”. W Polsce w 2010 roku odsetek dzieci urodzonych żywo przed 36 tygodniem ciąży wynosił 6,55% z niewielką tendencją wzrostową do 2019 roku oscylującą na poziomie 7,20-7,53%. W 2020 roku odsetek ten wyniósł 6,96%. Pomimo identyfikacji licznych potencjalnych czynników ryzyka porodu przedwczesnego niejednokrotnie nie można ustalić jego przyczyny, tj. mechanizmu leżącego u jego podstaw.

Trwają poszukiwania skutecznej metody skriningu porodu przedwczesnego, także za pomocą nowych gałęzi nauki, takich jak proteomika. Analiza różnego rodzaju biomarkerów czy też czynników genetycznych daje nadzieję na znalezienie w przyszłości bezpiecznego oraz łatwo dostępnego narzędzia diagnostycznego. Steroidoterapia prenatalna nadal pozostaje najistotniejszą interwencją położniczą w zagrożeniu porodem przedwczesnym, która zmniejsza zarówno śmiertelność, jak i zachorowalność noworodków. Interwencje profilaktyczne wprowadzone na odpowiednio wczesnym etapie, a także adekwatny do tygodnia ciąży i aktualnej sytuacji położniczej wybór metody ukończenia ciąży przekładają się na lepsze wyniki neonatologiczne.