Amiodaron – skuteczniejsze i bezpieczniejsze leczenie przewlekłe

benzofuranu. Lek wykazuje złożone działanie elektrofizjologiczne. Co prawda zalicza się go do klasy III leków antyarytmicznych, ale posiada także właściwości charakteryzujące leki klasy I, II i IV  ^{1, 2, 3} . Głównym działaniem jest hamujący wpływ na kanały potasowe, co wydłuża czas trwania potencjału czynnościowego, a w konsekwencji czas refrakcji we wszystkich rodzajach komórek mięśnia sercowego – węzła zatokowego, przedsionków, węzła przedsionkowo-komorowego (AV) i komór (mniej włókien Purkinjego). Wydłużenie repolaryzacji i refrakcji jest jednorodne (zmniejsza się dyspersja repolaryzacji), większe przy wyższej częstości akcji serca (use-dependent effect), a ujawnia się dopiero po nasyceniu chorego amiodaronem.

Dodatkowo, hamując kanały sodowe w słabym lub umiarkowanym stopniu (efekt klasy I), zwalnia przewodzenie, a przez niekompetytywne blokowanie receptorów beta-adrenergicznych (efekt klasy II) zwalnia częstość rytmu zatokowego. Osłabia też czynność dokomórkowych kanałów wapniowych typu L (efekt klasy IV)  ^{1, 2, 3} . Działanie antyarytmiczne amiodaronu jest również związane z hamowaniem dejodynacji tyroksyny (T4) do trójjodotyroniny (T3). W porównaniu z innymi lekami antyarytmicznymi rzadko wykazuje działanie proarytmiczne. Stosowany doustnie nie działa kardiodepresyjnie.

Farmakokinetyka

Amiodaron ma również bardzo złożone właściwości farmakokinetyczne  ^{1, 2, 3} . Biodostępność waha się od 22 do 86% i średnio wynosi 50%. Lek jest silnie lipofilny i ma dużą objętość dystrybucji (66 l/kg), co skutkuje opóźnieniem działania przy stosowaniu doustnym (3-10 dni) oraz bardzo długim okresem półtrwania w fazie eliminacji, aż wyczerpią się zapasy tkankowe. Efekt pierwszego przejścia przez wątrobę jest niewielki. Amiodaron jest przekształcany w wątrobie przez enzymy cytochromu P450 do desetyloamiodaronu i wydalany z żółcią. Metabolit wykazuje właściwości elektrofizjologiczne podobne do substancji macierzystej i jeszcze dłuższy okres eliminacji. Jedynie mniej niż 1% leku wydzielane jest z moczem w postaci niezmienionej. Stężenie amiodaronu i jego metabolitu w surowicy nie koreluje dobrze ze skutecznością ani z objawami niepożądanymi. Lek odkłada się w tkankach – wątrobie, płucach, skórze, tkance tłuszczowej i w sercu, gdzie jego stężenie jest 10-50 razy większe niż w surowicy. Lek w dużym odsetku (ok. 95%) wiąże się z białkami krwi. Przechodzi przez łożysko i do mleka matki. Okres półtrwania w fazie eliminacji amiodaronu wynosi od 2 tygodni do 3 miesięcy – najczęściej 40-60 dni. Usuwanie leku z ustroju przebiega dwufazowo. W pierwszym etapie następuje eliminacja z tkanek o dużym przepływie krwi – wówczas w ciągu 2-10 dni stężenie amiodaronu zmniejsza się o połowę. Dalsza eliminacja przebiega znacznie wolniej (26-107 dni), co jest związane z uwalnianiem amiodaronu ze słabo ukrwionych tkanek, takich jak tkanka tłuszczowa. Istnieją bardzo duże indywidualne różnice w właściwościach farmakokinetycznywch.

Skuteczność i wskazania

Nadkomorowe zaburzenia rytmu

Tabela 1. Ocena skuteczności amiodaronu w leczeniu migotania przedsionków w badaniach klinicznych

W arytmiach nadkomorowych amiodaron najczęściej stosowany jest u chorych z migotaniem przedsionków (AF). Skuteczność leku w AF przebadano w dużych randomizowanych badaniach prospektywnych (tab. 1), a także w metaanalizach  ^{4, 5, 6, 7} . Metaanaliza przeprowadzona przez Freemantle’a i wsp. wykazała, że amiodaron jest najskuteczniejszym lekiem antyarytmicznym w zapobieganiu nawrotom AF (iloraz szans [OR] 0,22, 95% przedział ufności [PU] 0,16-0,29), jednak ryzyko wystąpienia poważnych zdarzeń niepożądanych u leczonych osób było największe (OR 2,41, 95% PU 0,96-6,06), podobnie jak konieczność odstawienia leku z powodu tych zdarzeń (OR 2,91, 95% PU 1,66-5,11)  ⁸ . W porównaniu z innymi lekami antyarytmicznymi amiodaron wykazuje mniejsze działanie proarytmiczne. Stwierdzono jednak tendencję do zwiększania ryzyka zgonu (OR 2,17, 95% PU 0,63-7,51). Należy podkreślić, że w wielu badaniach ocena leku obejmowała stosunkowo krótki, bo roczny okres obserwacji. Nie dysponujemy wynikami długoterminowych badań.

Rycina. Zasady wyboru leku antyarytmicznego dla utrzymania rytmu zatokowego u chorych z AF.

Wskazania do stosowania amiodaronu w leczeniu AF zostały uporządkowane w wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) poświęconych tej arytmii  ^{9, 10} . Wybór strategii walki o utrzymanie rytmu zatokowego jest zalecany praktycznie tylko u pacjentów objawowych. U osób bez choroby strukturalnej serca (lub z chorobą o niewielkim nasileniu), z nadciśnieniem tętniczym (z przerostem lewej komory lub bez niego) lub z chorobą niedokrwienną serca amiodaron jest lekiem ostatniego wyboru, gdy inne zalecane leki są nieskuteczne lub nietolerowane (rycina). Natomiast u chorych z niewydolnością serca amiodaron jest lekiem podstawowym. W bieżącym rejestrze europejskim poświęconym stosowaniu leków antyarytmicznych w AF stwierdzono, że amiodaronu prawie w ogóle nie stosowano u pacjentów bez choroby strukturalnej serca, w 24% u chorych z nadciśnieniem tętniczym z przerostem, w 19% w chorobie niedokrwiennej serca bez dysfunkcji lewej komory i w 73% w niewydolności serca z objawami odpowiadającymi klasie III i IV według NYHA  ¹¹ .

U chorych z utrwalonym AF zgodnie z wytycznymi można rozważyć (klasa zaleceń IIb, poziom dowodów C) zastosowanie amiodaronu do kontroli częstotliwości rytmu komór, gdy inne leki są nieskuteczne lub przeciwwskazane  ⁹ . Sądzę jednak, że można sięgać po amiodaron w takich sytuacjach jedynie wyjątkowo.

W przypadku trzepotania przedsionków skuteczność leków antyarytmicznych, także amiodaronu, w leczeniu przewlekłym jest mała, mniejsza niż w AF. Tymczasem skuteczność ablacji jest bardzo duża (>90%) i tę metodę leczenia należy pacjentom proponować  ^{1, 2, 3} .

Podobnie wygląda sytuacja w różnych napadowych częstoskurczach nadkomorowych, w tym w zaburzeniach rytmu serca w przebiegu zespołu Wolffa-Parkinsona-White’a. We wszystkich tych arytmiach skuteczność ablacji jest znacznie większa niż leków, a w wielu przypadkach daje ona trwałe wyleczenie. Amiodaron stosuje się u tych chorych wyjątkowo, gdy inne leki są nieskuteczne, źle tolerowane, a chory nie wyraża zgody na ablację  ^{1, 2, 3} . Należy pamiętać, że amiodaron jest lekiem niekorzystnym w tzw. leczeniu pomostowym, gdy pacjent oczekuje na termin ablacji lub jeszcze nie podjął decyzji. Głównym powodem jest bardzo długi i nieprzewidywalny czas eliminacji amiodaronu, co może utrudnić wykonanie skutecznej ablacji.

Komorowe zaburzenia rytmu

Najważniejszym badaniem klinicznym oceniającym wpływ amiodaronu na ryzyko nagłego zgonu sercowego (sudden cardiac death, SCD) jest badanie SCD-HeFT, w którym u pacjentów z niewydolnością serca w klasie II lub III wg NYHA porównywano działanie kardiowertera-defibrylatora (ICD), amiodaronu i placebo  ¹² . Wykazano, że amiodaron w odróżnieniu od ICD nie zmniejszał całkowitej śmiertelności w tej populacji. Dodatkowo, okazało się, że w subpopulacji pacjentów w III klasie wg NYHA śmiertelność ogólna, w tym z przyczyn pozasercowych wzrastała. Tymczasem metaanaliza 15 badań, do których włączono 8552 pacjentów leczonych amiodaronem lub placebo, wykazała, że lek zmniejszał ryzyko SCD (OR 0,71, 95% PU 0,61-0,84) i śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych (OR 0,82, 95% PU 0,71-0,94) bez istotnego wpływu na ogólną śmiertelność  ¹³ . Słuszne wydaje się więc zalecenie zawarte w wytycznych ESC poświęconych niewydolności serca, że zastosowanie amiodaronu można rozważyć (klasa zaleceń IIb, poziom dowodów C) u pacjentów niebędących kandydatami do ICD lub niewyrażających zgody na implantację urządzenia  ¹⁴ . Amiodaron można na przykład rozważyć, oprócz ablacji, u chorego z epizodami utrwalonego częstoskurczu komorowego (sustained ventricular tachycardia, sVT) stabilnego hemodynamicznie, gdy LVEF wynosi >35-40%  ^{14, 15} . Nie zaleca się natomiast rutynowego stosowania amiodaronu u chorych z nieutrwalonym częstoskurczem komorowym (nsVT), ponieważ brakuje dowodów na korzyści, przy ewidentnej toksyczności leku.

Amiodaron zaleca się (klasa I) chorym z wszczepionym ICD, u których dochodzi do nawrotów VT, zwłaszcza gdy epizody te wymagają interwencji ICD elektrowstrząsami mimo optymalnego zaprogramowania urządzenia  ¹⁵ . Na słuszność takiego postępowania wskazują wyniki badania OPTIC, w którym u 412 pacjentów z ICD porównywano skuteczność leku beta-adrenolitycznego, połączenia amiodaronu i beta-adrenolityku oraz sotalolu  ¹⁶ . Najskuteczniejsze było połączenie amiodaronu z beta-adrenolitykiem (iloraz zagrożeń [HR] 0,27, 95% PU 0,14-0,52) i z takiego leczenia skojarzonego należy korzystać, zwłaszcza u chorych z burzą elektryczną. Oczywiście u chorych z ICD i nawracającymi interwencjami należy także rozważać ablację. W fazie rozszerzonej badania OPTIC potwierdzono, że amiodaron podwyższa próg defibrylacji. Jest to jednak wpływ nieduży i przy nowej generacji ICD nie powinien mieć znaczenia praktycznego  ¹⁷ .

Dodatkowe wskazania do amiodaronu mają chorzy:

• z objawowymi nsVT, gdy wcześniejsze leczenie beta-adrenolitykiem nie dało rezultatów,
• z towarzyszącym nawrotowym AF.

Dawkowanie

Mimo że amiodaron nie jest nowym lekiem, to nadal jest wiele kontrowersji na temat jego dawkowania w leczeniu doustnym. W aktualnej charakterystyce leku podanej przez producenta zaleca się stosowanie dawki 200 mg 3 razy dziennie przez tydzień, a następnie dawki podtrzymującej 100-200 mg na dobę. Tymczasem w wytycznych ESC poświęconych AF z 2010 r. eksperci zalecają znacznie intensywniejsze nasycanie lekiem, czyli stosowanie dawki 600 mg/24 h przez 4 tygodnie, następnie 400 mg przez kolejne 4 tygodnie, a dopiero później redukcję do 200 mg/24 h  ⁹ . Ten schemat przypomina, choć nie pokrywa się z zalecanymi w różnych badaniach klinicznych dawkami amiodaronu (DIONYSOS: 600 mg/24 h przez 4 tygodnie, potem 200 mg/24 h, SAFE-T: 800 mg/24 h przez 14 dni, 600 mg/24 h przez kolejne 14 dni, 300 mg/24 h przez rok, a potem 200 mg/24 h, SCD-HeFT: 800 mg/24 h przez tydzień, następnie 400 mg/24 h przez 3 tygodnie, potem 200-300 zależnie od masy ciała)  ^{5, 12} .

Większe dawki zwiększają ryzyko różnych objawów niepożądanych. Objawy neurologiczne i z przewodu pokarmowego zależą od stosowanej dawki amiodaronu i często występują w pierwszej fazie leczenia. Dlatego posługiwałam się przez lata z dobrym efektem, dawkowaniem pośrednim: 600 mg/24 h przez tydzień, następnie 400 mg/24 h przez tydzień, potem 200 mg/24 h, a po kilku miesiącach leczenia wprowadzałam przerwę (1 lub 2 dni w tygodniu). Wyjątkowo dawka była większa.

Randomizowane badanie CONVERT wykazało, że przerywane (okresowe) leczenie w porównaniu z leczeniem ciągłym amiodaronem nie było bezpieczniejsze, a częstsze były nawroty AF.

W praktyce codziennej częsty jest błąd dawkowania polegający na całkowitej rezygnacji z fazy nasycania amiodaronem.

Działania niepożądane

Tabela 2. Działania niepożądane amiodaronu

Występowanie objawów niepożądanych u leczonych amiodaronem jest częste (tab. 2)  ^{1, 2, 3} . W pierwszym roku leczenia dotyczy 15% chorych, ale sięga 50% w trakcie długoterminowego stosowania leku. Potrzeba odstawienia leku z powodu objawów niepożądanych dotyczy 20-25% pacjentów. Niestety, z powodu długiego okresu eliminacji leku odwracalne objawy mogą występować nawet do 6 miesięcy po zaprzestaniu stosowania amiodaronu.

Działania niepożądane ze strony układu krążenia

Amiodaron może spowodować bradykardię zatokową lub blok AV u ok. 5% leczonych  ^{1, 2, 3} . Gdy chory wymaga kontynuacji leczenia antyarytmicznego, wówczas należy wszczepić układ stymulujący serca. Proarytmia komorowa jest rzadka (<1%).

Tarczycowe działania niepożądane

Amiodaron, lek zawierający jod, powoduje w trakcie przewlekłego stosowania w dawce 200 mg/24 h stałą dostawę do organizmu jodu w ilości ponad 100-krotnie przekraczającej dobowe zapotrzebowanie na ten pierwiastek. Jest to często przyczyną zaburzeń czynności tarczycy: niedoczynności w 4-22% oraz nadczynności w 2-10% przypadkach. W początkowym okresie leczenia amiodaronem (3 miesiące) stwierdza się wzrost stężenia TSH i T4, a obniżenie stężenia T3. W trakcie leczenia przewlekłego stężenie TSH ulega normalizacji, a stężenie T4 jest na górnej granicy normy (może być podwyższone), a T3 z kolei – na dolnej granicy normy (może być obniżone).

Niedoczynność tarczycy rozwija się przeważnie w ciągu pierwszych 2 lat leczenia, częściej u kobiet i u osób z podwyższonym mianem przeciwciał przeciwtarczycowych przed leczeniem. Podstawą rozpoznania jest podwyższenie stężenia TSH (zwykle >20 mU/l) i niskie stężenie T3. Objawy kliniczne są często łagodne. Rozpoznanie niedoczynności tarczycy nie jest wskazaniem do odstawienia amiodaronu, a jedynie do leczenia substytucyjnego preparatami lewotyroksyny w dawce normalizującej stężenie TSH  ^{1, 2, 3, 18} .

Występowanie wywołanej amiodaronem nadczynności tarczycy jest rzadsze, ale stwarza znacznie poważniejsze problemy kliniczne  ^{1, 2, 3, 18} . Wyróżnia się dwie postacie takiej nadczynności:

Typ I – występuje u osób z wcześniej istniejącym wolem guzkowym lub rzadziej po przebytej chorobie Gravesa-Basedowa. Jest efektem nadmiaru jodu pochodzącego z amiodaronu, który jest substratem do produkcji hormonów tarczycy.

Typ II – jest skutkiem toksycznego działania amiodaronu i uwalniania hormonów z uszkodzonej tarczycy.

Różnice między tymi postaciami zawiera tabela 3  ¹⁸ . W codziennej praktyce różnicowanie może być trudniejsze, ponieważ występują postacie mieszane. Objawy kliniczne nadczynności tarczycy mogą być trudne do uchwycenia ze względu na wpływ amiodaronu na receptory beta-adrenergiczne i hamowanie przez lek przejścia T4 do T3. Podejrzenie może nasuwać zaostrzenie przebiegu dotychczas leczonej skutecznie amiodaronem arytmii.

Tabela 3. Różnicowanie i leczenie nadczynności tarczycy typu I i II wywołanej amiodaronem

Leczenie ujęto w tabeli 3. Gdy różnicowanie typu I i II jest trudne, wówczas stosuje się leczenie skojarzone. Początkowo jest to lek przeciwtarczycowy, a przy braku skuteczności należy dołączyć kortykosteroidy. Kontrowersje budziła dotąd decyzja, czy konieczne jest odstawienie amiodaronu. Wiele przemawia za kontynuacją, jeśli brakuje alternatywnej opcji antyarytmicznej. Wówczas leczenie tioamidem należy stosować przewlekle. Rozpatrzenia wymaga także opcja operacji tarczycy lub ablacji gruczołu jodoterapią. W przypadku nasilonych objawów nadczynności tarczycy można także dodatkowo zastosować plazmaferezę.

Aby zmniejszyć ryzyko tych powikłań lub rozpoznać je wcześniej, powinno się wstępnie oznaczyć stężenie TSH, wolnej T4, całkowitego T3 i ewentualnie miano przeciwciał przeciw tarczycowej peroksydazie. Badania kontrolne należy wykonywać co 3-6 miesięcy i powinny one obejmować oznaczenie stężenia TSH i wolnej T4, także do roku po odstawieniu amiodaronu  ^{1, 2, 3} .

Działania niepożądane ze stronu przewodu pokarmowego

Objawy niepożądane ze strony przewodu pokarmowego są częste  ^{1, 2, 3} . U 30% pacjentów występują nieswoiste objawy, takie jak nudności, jadłowstręt i zaparcia, które w większości przypadków nie są bardzo nasilone. U 15-30% pacjentów rozwija się zazwyczaj bezobjawowa dysfunkcja wątroby. Podstawą jej rozpoznania jest co najmniej dwukrotne zwiększenie aktywności AspAT i AlAT powyżej normy. Zaburzenia te zależą od stosowanej dawki i ustępują po odstawieniu leku. Czasem wystarczy zmniejszenie dawki. Znacznie rzadziej (<3%) może dojść do rozwoju zapalenia wątroby lub jej marskości, co wymaga oczywiście różnicowania z innymi przyczynami takich patologii. Zaleca się oznaczanie aktywności aminotransferaz wyjściowo i kontrolnie w trakcie leczenia amiodaronem co 6 miesięcy  ^{1, 2, 3} .

Płucne działania niepożądane

Powikłania płucne są poważnym, lecz na szczęście niezbyt częstym problemem (0-10%, ale <2% w metaanalizie). Częściej występują u: osób starszych, mężczyzn, u osób z wcześniej rozpoznaną chorobą płuc lub otrzymujących większą dawkę amiodaronu  ¹⁹ . Objawy mogą wystąpić na każdym etapie leczenia (wcześnie i późno) i należą do nich: kaszel (ostry lub podostry), narastająca duszność, może pojawić się gorączka. Testy czynnościowe wskazują na zaburzenia restrykcyjne oraz zmniejszenie dyfuzji tlenku węgla. W badaniu TK stwierdza się zmiany zapalne, włóknienie, a także zajęcie opłucnej. W doniesieniach poświęconych analizie bioptatów opisywano nieswoiste zapalenie śródmiąższowe i piankowate makrofagi wypełnione kompleksami amiodaron-fosfolipidy. Rozpoznanie często stawiane jest na zasadzie wykluczenia innych patologii płucnych. Leczenie polega na odstawieniu amiodaronu i stosowaniu kortykosteroidów w stosunkowo dużych dawkach, które zmniejsza się dopiero po kilku miesiącach ze względu powolną eliminację czynnika sprawczego  ^{1, 2, 3, 19} .

Zaleca się wyjściowe, a następnie w trakcie leczenia amiodaronem coroczne rtg klatki piersiowej. Ze względu na trudności w precyzowaniu rozpoznania poamiodaronowego uszkodzenia płuc zaleca się także wyjściową ocenę dyfuzji CO, a następnie badanie kontrolne, gdy pojawia się kaszel, duszność, trudne w interpretacji zmiany w badaniu radiologicznym. Wówczas wskazane jest również badanie TK  ^{1, 2, 3} .

Neurologiczne działania niepożądane

Objawy neurologiczne stwierdzano z bardzo różną częstością (od 3 do 30%)  ^{1, 2, 3} . Należą do nich: zaburzenia równowagi, drżenie, parestezje, zaburzenia snu, zaburzenia pamięci. Zazwyczaj ich obecność zależy od stosowanej dawki i zwykle pojawiają się we wczesnej fazie leczenia. Objawy ustępują lub ulegają złagodzenia po zmniejszeniu dawki amiodaronu.

Skórne działania niepożądane

Nadwrażliwość na promienie słoneczne UV-A jest częsta (25-75%) i dlatego wszystkim chorym, którym zaleca się amiodaron należy radzić ochronę przed słońcem, włącznie ze stosowaniem kosmetyków z filtrami blokującymi promieniowanie UV-A  ^{1, 2, 3} . U części chorych (<10%), najczęściej długotrwale leczonych, raczej o jasnej karnacji, dochodzi do niebieskoszarego przebarwienia skóry. Opisywano udokumentowane przypadki łysienia związanego ze stosowaniem amiodaronu.

Działanie niepożądane ze strony narządu wzroku

Mikrozłogi amiodaronu w rogówce stwierdza się praktycznie u wszystkich leczonych tym lekiem  ^{1, 2, 3} . Nie uzasadnia to rutynowej kontroli okulistycznej, chyba że pojawią się zaburzenia widzenia (najczęściej w postaci zaburzeń typu „halo” lub widzenia nocnego). Wówczas są wskazania do odstawienia amiodaronu lub słuszniej zmniejszenia dawki leku. Uszkodzenie nerwu wzrokowego jest bardzo rzadkie (<1%).

Inne

W bieżącym roku ukazało się doniesienie z Taiwanu autorstwa Su i wsp., którzy porównywali częstość występowania nowotworów w grupie ponad 6000 pacjentów leczonych amiodaronem średnio przez 2,6 roku w porównaniu z populacją ogólną  ²⁰ . Stwierdzono tendencję (wzrost o 12%, p=0,067) do częstszego występowania raka, zwłaszcza u mężczyzn (wzrost o 18%, p=0,022) i u osób otrzymujących większą dawkę. Były to nowotwory wychodzące z różnych narządów, z przewagą w zakresie przewodu pokarmowego. Wcześniejszy raport FDA zwracał uwagę na możliwe występowanie nowotworów płuc, skóry i tarczycy u leczonych amiodaronem. Na taki związek wskazywały opisy kazuistyczne. Piccini i wsp. w metaanalizie 15 badań z zastosowaniem amiodaronu wydzielili 4 badania z informacją o nowotworowej przyczynie zgonu  ¹³ . Okazało się, że w grupie amiodaronu częstość zgonu z powodu nowotworu wynosiła 0,7%, a w grupie kontrolnej – 0,2%. W badaniu AFFIRM u otrzymujących amiodaron częściej stwierdzano nowotwory  ²¹ . Należy podkreślić, że nie są to jeszcze wystarczające dowody na karcynogenne działanie leku, nakazują jednak pamiętanie o takiej możliwości.

Interakcje lekowe

Tabela 4. Interakcje amiodaronu z innymi lekami

Wykazano wiele interakcji amiodaronu z innymi lekami, także stosowanymi powszechnie u pacjentów z chorobami układu krążenia (tab. 4)  ^{1, 2, 3} . Do niezwykle ważnych praktycznie należy interakcja z warfaryną i acenokumarolem. Amiodaron przez hamowanie kompleksu enzymów cytochromu P450 (CYP2C9) intensyfikuje działanie tych antykoagulantów, a wpływ ujawnia się najczęściej szybko, w ciągu kilku dni. Należy więc wcześniej i częściej kontrolować INR oraz dokonać redukcji dawki. W przypadku nowych antykoagulantów jest jeszcze wiele niejasności dotyczących ich interakcji z innymi lekami. Wiadomo, że przez kompetytywne hamowanie glikoproteiny P amiodaron zwiększa stężenie dabigatranu o 12-60%, interakcja z rywaroksabanem jest niewielka, natomiast brakuje danych na temat apiksabanu  ²² . Amiodaron zwiększa też znacząco stężenie digoksyny, dlatego wymagane jest zmniejszenie jej dawkowania, najlepiej o połowę. Zaobserwowano również, że u chorych leczonych amiodaronem zastosowanie simwastatyny w większej dawce zwiększało ryzyko wystąpienia rabdomiolizy. W 2008 r. FDA zaleciło niełączenie amiodaronu z simwastatyną w dawce powyżej 20 mg/24 h.

Przeciwwskazania

Stosowanie amiodaronu jest przeciwwskazane u chorych z:

• dysfunkcją węzła zatokowego lub blokiem AV II i III stopnia, o ile chory nie jest zabezpieczony układem stymulującym serce,
• nadwrażliwością na lek lub jod,
• chorobą tarczycy (także rozpoznaną w przeszłości, zwłaszcza u pacjentów z nadczynnością tarczycy),
• uszkodzeniem wątroby,
• istotnym wydłużeniem QT,
• w ciąży (kategoria D) lub w okresie karmienia piersią.

Podsumowanie

Tabela 5. Zalety i ograniczenia amiodaronu

Amiodaron jest najsilniejszym obecnie dostępnym lekiem antyarytmicznym, który mimo zalet ma też wiele ograniczeń (tab. 5). Z pewnością jest lekiem pierwszego wyboru (często łącznie z beta-adrenolitykiem) w zagrażających życiu arytmiach komorowych u pacjentów z poważną chorobą strukturalną serca lub (i) niewydolnością serca (często jako dodatek do ICD) i migotaniu przedsionków w przebiegu niewydolności serca. W pozostałych arytmiach preferuje się inne leki, a coraz częściej ablację. Decyzję o zastosowaniu amiodaronu powinien podejmować wyłącznie lekarz doświadczony w leczeniu zaburzeń rytmu serca, najlepiej kardiolog. Bezpieczne leczenie wymaga wykonania na początku terapii wielu badań dodatkowych, a następnie wizyt i badań kontrolnych. Amiodaron stosowany doustnie można wprowadzać do leczenia w warunkach ambulatoryjnych, choć w charakterystyce leku zaleca się warunki szpitalne. Przewlekle powinno się stosować najmniejszą dawkę wykazującą działanie terapeutyczne, ale rzadko jest to dawka mniejsza niż 1000 mg/tydzień.