Wpływ zaburzeń czynności tarczycy na choroby serca

obejmują: przyspieszenie czynności serca, wzrost pojemności minutowej, wzrost skurczowo-rozkurczowej amplitudy ciśnienia tętniczego, migotanie przedsionków, nasilenie objawów dławicy piersiowej i niewydolności serca. W hipotyreozie obserwujemy: bradykardię, nadciśnienie tętnicze rozkurczowe, nasilenie niewydolności serca, zwiększoną ilość płynu w worku osierdziowym, warunki biochemiczne sprzyjające rozwojowi zmian miażdżycowych.

Wpływ hormonów tarczycy na układ sercowo-naczyniowy

Tarczyca wydziela tyroksynę (T4) i trijodotyroninę (T3) w odpowiedzi na stężenie tyreotropiny (TSH) w surowicy. Produkowany w większej ilości prohormon – T4 (85%) jest następnie przekształcany w procesie odjodowania w fizjologicznie aktywny hormon tarczycy – T3. Hormon tarczycy wpływa na serce – reguluje ekspresję genów kodujących białka strukturalne i enzymatyczne kardiomiocytów, modeluje aktywność układu współczulnego, powoduje zmiany hemodynamiczne w krążeniu obwodowym, przyspiesza metabolizm lipidów oraz zwiększa zużycie tlenu. ^{1, 2} T3 powoduje obniżenie progu pobudliwości komórek mięśnia sercowego (dodatni efekt batmotropowy), przyspieszenie przewodzenia w układzie bodźcoprzewodzącym (dodatni efekt dromotropowy), zwiększenie siły skurczu mięśnia sercowego (dodatni efekt inotropowy), skrócenie czasu rozkurczu mięśnia sercowego (dodatni efekt lusitropowy) oraz przyspieszenie czynności serca (dodatni efekt chronotropowy). ² Hormon tarczycy wpływa na objętość wyrzutową. Zwiększa kurczliwość mięśnia sercowego i podatność dużych i małych naczyń tętniczych. Prowadzi to do obniżenia obwodowego oporu naczyniowego i ciśnienia rozkurczowego, a tym samym zmniejszenia obciążenia następczego. ^{1, 3} Zmniejszony przepływ nerkowy skutkuje pobudzeniem układu renina-angiotensyna-aldosteron, zwiększeniem objętości krwi i obciążenia wstępnego. Będąca pochodną objętości wyrzutowej i częstotliwości rytmu serca pojemność minutowa może się zwiększyć w nadczynności tarczycy nawet 3-krotnie i odwrotnie, zmniejszyć w przeciwstawnym mechanizmie w niedoczynności tarczycy o 30-50%. ¹

Kiedy należy wykonać badania TSH, ft4 lub ft3 i jak je interpretować?

Tabela 1. Uproszczona diagnostyka pierwotnych zaburzeń czynności tarczycy⁵

Pierwszą manifestacją zaburzeń czynności tarczycy mogą być objawy kliniczne ze strony układu sercowo-naczyniowego, dlatego diagnostykę kardiologiczną należy uzupełnić o badanie funkcji tarczycy. Pozostałymi wskazaniami do przesiewowej diagnostyki w kierunku zaburzeń czynności tarczycy są: pozakardiologiczne objawy hipo- lub hipertyreozy (np. wzmożona potliwość lub nadmierna suchość skóry), nieprawidłowości w badaniu palpacyjnym tarczycy (wole, guzki tarczycy), przebyte naświetlania okolicy głowy i szyi, ekspozycja na duże dawki jodu (np. amiodaron, radiologiczne środki kontrastowe), wcześniejsze leczenie chorób tarczycy, choroby autoimmunologiczne innych narządów, wywiad rodzinny wskazujący na zaburzenia czynności tarczycy, przyjmowanie niektórych leków (np. węglanu litu, interferonu). ⁴

Ponad 99% przypadków nadczynności i niedoczynności tarczycy stanowią zaburzenia pierwotne (choroby przysadki prowadzące do wtórnej hiper- lub hipotyreozy występują bardzo rzadko). Badaniem przesiewowym do oceny pierwotnych zaburzeń czynności tarczycy jest oznaczenie stężenia TSH w surowicy. W przypadku stwierdzenia nieprawidłowego stężenia TSH zaleca się oznaczenie stężenia fT4 i fT3. W uproszczeniu (pomijając bardzo rzadkie choroby przysadki) na podstawie wartości TSH, fT4 i fT3 można wyróżnić 5 podstawowych stanów tyreometabolicznych (tab. 1).

Jaki jest wpływ zaburzeń czynności tarczycy na układ sercowo-naczyniowy?

Nadczynność tarczycy

Tabela 2. Wpływ nadczynności tarczycy na układ sercowo-naczyniowy¹

Jawna nadczynność tarczycy to zespół zaburzeń klinicznych wynikających ze zwiększonego stężenia hormonu tarczycy. Najczęstszymi postaciami pierwotnej nadczynności tarczycy są: choroba Gravesa-Basedowa, wole guzkowe nadczynne, gruczolak autonomiczny lub złożony efekt jatrogenny leczenia i diagnostyki (np. amiodaron/jodowy środek kontrastowy) oraz choroby tarczycy (wole guzkowe obojętne). ⁶ W wyniku hipertyreozy następuje przyspieszenie przemiany materii. Zwiększone zapotrzebowanie tkanek na tlen jest zaspokajane przez krążenie hiperkinetyczne, które charakteryzuje się zwiększoną pojemnością minutową (osiąganą poprzez zwiększenie objętości wyrzutowej i częstotliwości skurczów serca) przy jednoczesnym ułatwieniu przemieszczania się krwi w układzie naczyniowym dzięki zwiększonej podatności dużych i małych naczyń tętniczych (czyli obniżeniu oporu naczyniowego). ^{1, 3} Wpływ nadczynności tarczycy na układ sercowo-naczyniowy przedstawiono w tabeli 2.

Charakterystyczne dla nadczynności tarczycy objawy kliniczne ze strony układu krążenia to: przyspieszona czynność serca, szmer skurczowy (spowodowany turbulentnym przepływem krwi przez zastawkę aortalną), nadciśnienie skurczowe z podwyższoną amplitudą skurczowo-rozkurczową (podwyższone ciśnienie tętna), zmniejszenie tolerancji wysiłku, nasilenie dolegliwości dławicowych czy objawów istniejącej już niewydolności serca. ¹ W badaniu EKG zazwyczaj stwierdza się: tachykardię zatokową, skrócenie odstępu PR, niemiarowość ekstrasystoliczną lub migotanie przedsionków, skrócenie odstępu QT, uniesienie odcinka ST. ² W radiogramach klatki piersiowej chorych z niewydolnością serca pojawiają się objawy zastoju w krążeniu płucnym. W długotrwałej hipertyreozie badanie echokardiograficzne wykazuje przerost mięśnia sercowego. ²

Migotanie przedsionków występuje u 5-15% pacjentów z nadczynnością tarczycy. Dodatkowymi czynnikami ryzyka arytmii są: wiek (>60 r.ż.), płeć męska, współistnienie choroby wieńcowej, niewydolności serca czy wady zastawkowej. ⁷ Nie ma jednoznacznych danych, aby hipertyreoza zwiększała ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych u pacjentów z migotaniem przedsionków. ^{7, 8} Nadczynności tarczycy może towarzyszyć nasilony metabolizm witaminy K, a zatem zwiększona wrażliwość na warfarynę i acenokumarol. ⁹ Chorzy z tyreotoksykozą wymagają często większych dawek digoksyny, co wynika ze zwiększonego metabolizmu i obniżonej wrażliwości na lek. ¹ Próby umiarowienia nie będą skuteczne do czasu ustąpienia tyreotoksykozy. Migotanie przedsionków wywołane nadczynnością tarczycy ustępuje samoistnie u ok. 55-70% pacjentów w ciągu 3-6 miesięcy po uzyskaniu eutyreozy. ¹⁰

Niewydolność serca u pacjentów z nadczynnością tarczycy jest przede wszystkim wynikiem spoczynkowej tachykardii i mniejszej rezerwy wysiłkowej. Przy dłuższym utrzymywaniu się hipertyreozy może dojść do upośledzenia funkcji skurczowej i obniżenia podatności rozkurczowej mięśnia sercowego zależnej od tachykardii (rate-related heart failure) oraz zastoju w krążeniu płucnym. ¹¹ Hiperwolemia i wtórne do niej podwyższone ciśnienie w naczyniach płucnych mogą prowadzić do izolowanej niewydolności prawej komory, niedomykalności zastawki trójdzielnej i mitralnej oraz skutkować niezależnym od współistnienia niewydolności serca wzrostem stężenia NT-proBNP (będącego rezultatem zwiększonego napięcia kardiomiocytów przedsionków). ^{1, 12, 13}

U chorych z nadczynnością tarczycy i współistniejącą chorobą wieńcową dochodzi do zaostrzenia objawów dławicowych. Wynika to ze zwiększonego zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen, nasilenia przez hipertyreozę obwodowego zużycia tlenu oraz bezpośredniego wpływu T3 na mięsień sercowy. U młodszych pacjentów bez zmian miażdżycowych w naczyniach wieńcowych bóle dławicowe są rezultatem skurczu naczynia (angina Prinzmetala). ¹

Opisane powyżej nieprawidłowości w funkcjonowaniu układu sercowo-naczyniowego ustępują zwykle wraz z przywróceniem eutyreozy. W leczeniu nadczynności tarczycy w zależności od przyczyny (diagnostyka tyreologiczna powinna obejmować wywiad, badanie przedmiotowe, oznaczenie przeciwciał przeciwko receptorowi dla TSH, USG tarczycy i ewentualnie scyntygrafię tarczycy), przebiegu i decyzji chorego stosujemy farmakoterapię, jod promieniotwórczy oraz tyreoidektomię. Leczenie farmakologiczne może być podstawową metodą leczenia nadczynności tarczycy lub przygotowaniem do leczenia radykalnego. Rozpoczynamy je zazwyczaj od tiamazolu (20-80 mg/24 h w 1-3 dawkach podzielonych) lub ewentualnie propylotiouracylu (w przypadku uczulenia na tiamazol oraz u kobiet w I trymestrze ciąży: 150-600 mg/24 h, najczęściej w 3 dawkach podzielonych). Przed włączeniem tyreostatyków zaleca się oznaczenie morfologii krwi i aktywności enzymów wątrobowych. Przeciwwskazaniem do stosowania tyreostatyków jest liczba granulocytów poniżej 500/µl oraz podwyższona pięciokrotnie wartość AST (aminotransferaza asparaginianowa) lub ALT (aminotransferaza alaninowa). Chorego należy poinformować o działaniach niepożądanych leków (przede wszystkim o konieczności wykonania morfologii krwi w przypadku wystąpienia gorączki lub zapalenia gardła, które mogą być pierwszymi objawami agranulocytozy). Wystąpienie leukopenii lub jakiegokolwiek innego działania niepożądanego wykluczającego dalsze stosowanie tyreostatyków stanowi bezpośrednie zagrożenie dla zdrowia i życia chorego. Każdego pacjenta w takim stanie należy w trybie pilnym skierować na leczenie na oddziale endokrynologicznym, a jeśli stan kardiologiczny na to nie zezwala, opieka zdrowotna musi być sprawowana wspólnie z endokrynologiem. Szczególnej uwagi wymagają chorzy z poważnymi chorobami kardiologicznymi, ponieważ stosowane powszechnie β-adrenolityki maskują większość objawów klinicznych nadczynności tarczycy, co powoduje, że rozpoznanie choroby stawiane jest późno, w zaawansowanym stadium nadczynności (przełom tarczycowy). Niemożność stosowania (w związku z istotnymi działaniami niepożądanymi) podstawowych leków, jakimi są tyreostatyki, może dotyczy chorych z bezwzględnymi przeciwwskazaniami do leczenia zabiegowego (tyreoidektomii) oraz ograniczonymi możliwościami stosowania jodu radioaktywnego z uwagi na zablokowany wychwyt przez wcześniej podany jod w ramach procedur diagnostycznych (jodowe środki kontrastowe) lub terapii (amiodaron). Leczenie takich pacjentów wymaga niestandardowych procedur. Powinno się je prowadzić w ośrodkach, które mają takie doświadczenie. Ponieważ stężenie TSH może pozostawać obniżone przez kilkanaście tygodni od wdrożenia farmakoterapii, leczenie tyreostatykami monitoruje się na podstawie ustępowania klinicznych objawów nadczynności tarczycy oraz stężeń fT4 i fT3. β-adrenolityki jako leczenie wspomagające powinno się stosować u każdego chorego z hiperkinetycznym krążeniem, drżeniem mięśniowym, niepokojem, nietolerancją ciepła, chorobą wieńcową, nadciśnieniem tętniczym lub objawami niewydolności serca, u którego nie ma przeciwwskazań do stosowania tej grupy leków. ^{6, 14}

Subkliniczna nadczynność tarczycy

Subkliniczną (utajoną, skąpoobjawową) nadczynność tarczycy rozpoznajemy na podstawie braku objawów klinicznych hipertyreozy (np. zaburzeń rytmu serca) oraz badań biochemicznych: obniżonego stężenia TSH w surowicy przy prawidłowych stężeniach fT4 i fT3. Konieczne jest również wykluczenie innych przyczyn obniżonego stężenia TSH, takich jak: zespół pozatarczycowy (ESS – euthyroid sick syndrome, w którym zwykle stężenia fT3 i fT4 są obniżone), wpływ leków (dopaminy, glikokortykosteroidów, analogów somatostatyny, amiodaronu), niedoczynność przysadki lub pierwszy trymestr ciąży. Najczęstszą przyczyną izolowanego obniżenia stężenia TSH jest nadmierna dawka substytucyjna L-tyroksyny u pacjentów z niedoczynnością tarczycy. Przyczyną endogennej subklinicznej nadczynności tarczycy bywają wszystkie choroby prowadzące do jawnej pierwotnej nadczynności (najczęściej choroba Gravesa-Basedowa, wole guzkowe nadczynne lub guzek autonomiczny). ⁶ Subkliniczna nadczynność tarczycy może nie wykazywać żadnej dynamiki lub przejść w jawną nadczynność tarczycy, eutyreozę, a nawet niedoczynność tarczycy (np. w przebiegu zapalenia tarczycy typu Hashimoto). ¹⁵

W subklinicznej nadczynności tarczycy zmiany w układzie sercowo-naczyniowym są słabo wyrażone i najczęściej obejmują: przyspieszenie czynności serca, zwiększenie kurczliwości mięśnia sercowego, łagodny przerost mięśnia serca oraz zwiększone ryzyko wystąpienia migotania przedsionków. Obniżone stężenie TSH, zwłaszcza u osób starszych, koreluje ze zwiększoną śmiertelnością z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego. ¹⁶ U każdego chorego z pierwszym w życiu napadem migotania przedsionków, a także u pacjentów, u których wzrosła częstość występowania tej napadowej arytmii, oznaczenie we krwi stężenia TSH należy traktować jako procedurę rutynową, ponieważ subkliniczna nadczynność tarczycy bywa przyczyną tej arytmii. ¹⁷

Przed decyzją o wdrożeniu leczenia konieczne jest ustalenie przyczyny subklinicznej nadczynności tarczycy, która określi zasadność i rodzaj terapii. Leczenie subklinicznej nadczynności tarczycy jest jednoznacznie wskazane u chorych >65 r.ż. ze stężeniem TSH poniżej 0,1 j.m./l. U młodszych pacjentów leczenie należy wdrożyć, gdy występują objawy nadczynności tarczycy, współistnieją choroby sercowo-naczyniowe, osteroporoza czy menopauza. W przypadku łagodnej subklinicznej nadczynności tarczycy (TSH 0,1-0,4 j.m./l) leczenie można rozważyć u osób starszych w razie współistnienia poważnej choroby serca lub objawów hipertyreozy. ⁶

Niedoczynność tarczycy

Tabela 3. Wpływ niedoczynności tarczycy na układ sercowo-naczyniowy¹

Jawna niedoczynność tarczycy to zespół objawów wywołanych niedoborem T3. W pierwotnej niedoczynności tarczycy w badaniach biochemicznych stwierdza się podwyższone stężenie TSH i obniżone stężenie fT4 w surowicy, natomiast stężenie fT3 może pozostawać w zakresie wartości referencyjnych. Najczęstszymi przyczynami jawnej niedoczynności tarczycy są choroba Hashimoto, stan po tyreoidektomii lub po terapii jodem radioaktywnym. ⁴ Wpływ niedoczynności tarczycy na układ sercowo-naczyniowy przedstawiono w tabeli 3.

Na obraz kliniczny i objawy związane z układem sercowo-naczyniowym w stanie niedoczynności tarczycy składają się: obniżenie wydolności fizycznej, objawiające się dusznością wysiłkową oraz nadciśnienie tętnicze. W długotrwałej hipotyreozie pojawiają się: bradykardia, zastoinowa niewydolność serca z płynem w jamie osierdzia. Poza tym jawny niedobór hormonu tarczycy predysponuje do komorowych zaburzeń rytmu. Charakterystyczne dla niedoczynności tarczycy zmiany w EKG to: bradykardia zatokowa, bloki przedsionkowo-komorowe, komorowe zaburzenia rytmu (pobudzenia komorowe dodatkowe, komorowe tachyarytmie), niski woltaż zespołów QRS, wydłużenie odstępu QT, obniżenie odcinka ST i spłaszczenie lub odwrócenie załamka T. ^{2, 18} W badaniu radiologicznym sylwetka serca może być powiększona wskutek wysięku w worku osierdziowym. W badaniu echokardiograficznym stwierdza się niewydolność rozkurczową, zmniejszoną frakcję wyrzutową lewej komory i płyn w osierdziu.

Niedoczynność tarczycy prowadzi do pogorszenia kurczliwości mięśnia sercowego, zwolnienia rytmu serca i szybkości przewodzenia w układzie bodźcoprzewodzącym. Bywa to przyczyną bradykardii, zaburzeń przewodnictwa przedsionkowo-komorowego i wydłużenia odstępu QT. Sprzyja to komorowym zaburzeniom rytmu (w tym zagrażającym życiu częstoskurczom typu torsade de pointes). ^{18, 19}

Ok. 20-40% pacjentów z niedoczynnością tarczycy ma łagodne nadciśnienie rozkurczowe o niskiej amplitudzie skurczowo-rozkurczowej, będące rezultatem wzrostu oporu naczyń tętniczych. ²⁰

Niewydolność serca spowodowana wyłącznie niedoczynnością tarczycy nie zdarza się często. Natomiast charakterystyczne dla hipotyreozy: bradykardia, upośledzenie funkcji rozkurczowej i skurczowej mięśnia serca oraz (rzadko) obecność istotnej hemodynamicznie objętości płynu w worku osierdziowym (w skrajnej postaci prowadzącej do tamponady serca) mogą spowodować zaostrzenie przewlekłej niewydolności serca. ¹

U pacjentów ze współistniejącą chorobą wieńcową w hipotyreozie obserwowane jest zmniejszenie objawów dławicowych, co wynika z obniżenia podstawowej przemiany materii organizmu (spadek obwodowego zużycia tlenu) oraz mniejszej fizycznej aktywności chorych. Niedoczynność tarczycy (zwłaszcza długotrwała) przyczynia się do rozwoju choroby niedokrwiennej serca poprzez przyspieszanie rozwoju zmian miażdżycowych (czemu sprzyjają: nadciśnienie rozkurczowe, zaburzenia lipidowe, uszkodzenie śródbłonka naczyń, podwyższone stężenia homocysteiny i białka C-reaktywnego). ²¹

W większości przypadków nieprawidłowości te są odwracalne, o ile zależne od niedoboru hormonu tarczycy zaburzenia metaboliczne zostaną rozpoznane i będą odpowiednio leczone. Diagnostyka przyczyn niedoczynności tarczycy powinna obejmować: wywiad, badanie lekarskie, oznaczenie przeciwciał przeciwko tyreoperoksydazie (anty-TPO) oraz USG tarczycy. Leczenie hipotyreozy polega na substytucji lewotyroksyną (LT4). LT4 należy przyjmować na czczo, 30-60 min przed posiłkiem lub po 4 godzinach od ostatniego posiłku. Obserwowana „oporność” na preparaty LT4 spowodowana jest często nieprzestrzeganiem zasad przyjmowania leku. Monitorowanie leczenia polega na ocenie stężenia TSH (lub fT4 w przypadku chorych z niedoczynnością tarczycy pochodzenia centralnego) po 4-8 tygodniach od wdrożenia leku lub zmiany jego dawkowania (po 24 h od przyjęcia preparatu LT4). Po ustaleniu dawki docelowej kontrolne oznaczenie stężenia TSH wykonuje się po 6-12 miesiącach. Średnie zapotrzebowanie na LT4 wynosi około 1,6 µg/kg/24 h. Pacjenci po całkowitej strumektomii oraz z wtórną niedoczynnością tarczycy wymagają większych dawek. Młodzi chorzy mogą rozpoczynać leczenie od pełnej dawki substytucyjnej. U osób w wieku 50-60 lat bez współistnienia choroby wieńcowej początkowa dawka to 25-50 µg/24 h, natomiast u osób z chorobą wieńcową leczenie należy rozpoczynać ostrożnie – od dawki 12,5 µg/24 h podawanej codziennie lub co drugi dzień. ⁴ W ostatniej grupie chorych nasilenie dolegliwości dławicowych na skutek leczenia LT4 może uniemożliwić normalizację TSH. Poprzestaje się wówczas na najwyższej tolerowanej dawce. Do eutyreozy można doprowadzić pod warunkiem skutecznego, najczęściej zabiegowego (koronaroplastyka, pomostowanie aortalno-wieńcowe) leczenia przyczynowego. Podwyższanie dawek LT4 nie będzie wówczas powodowało lub nasilało dolegliwości dławicowych.

Subkliniczna niedoczynność tarczycy

Subkliniczną (utajoną, skąpoobjawową) niedoczynność tarczycy rozpoznaje się na podstawie wyników badań laboratoryjnych: podwyższonego stężenia TSH w surowicy przy prawidłowych stężeniach fT4 i fT3, po wykluczeniu innych przyczyn podwyższonego stężenia TSH, takich jak: okres zdrowienia po ciężkich chorobach, wpływ leków (metoklopramid, haloperydol, chloropromazyna). Podobnie jak w przypadku jawnej niedoczynności tarczycy, głównymi przyczynami subklinicznej niedoczynności tarczycy są: choroba Hashimoto oraz jatrogenne uszkodzenia tarczycy w wyniku leczenia operacyjnego lub po radiojodoterapii.

Chorzy z subkliniczną niedoczynnością tarczycy prezentują podobne zaburzenia funkcji układu sercowo-naczyniowego jak pacjenci z jawną hipotyreozą, są one jednak słabiej wyrażone.

Wskazaniami do leczenia pacjentów z TSH pomiędzy górną granicą normy a 10 mj.m./l są: dodatnie stężenie anty-TPO, objawy niedoczynności tarczycy, współistnienie chorób sercowo-naczyniowych lub obecność czynników ryzyka tych chorób. W przypadkach, gdy stężenie TSH przekracza 10 mj.m./l, wzrasta ryzyko rozwoju niewydolności serca oraz chorób sercowo-naczyniowych o podłożu miażdżycowym, dlatego wskazane jest leczenie LT4, niezależnie od innych czynników. Średnie zapotrzebowanie na LT4 w przypadkach subklinicznej niedoczynności tarczycy waha się między 25 a 75 µg. ⁴

Podsumowanie

Pierwszą manifestacją zaburzeń czynności tarczycy bywają objawy kliniczne ze strony układu sercowo-naczyniowego. Zaburzenia tyreometaboliczne prowadzą do poważnych konsekwencji hemodynamicznych, zwłaszcza u osób starszych ze współistniejącymi chorobami serca. Odpowiednie leczenie prowadzące do eutyreozy powoduje zazwyczaj ustąpienie zależnych od nadczynności lub niedoczynności tarczycy zaburzeń układu sercowo-naczyniowego. Dlatego nie należy zapominać o badaniu funkcji tarczycy u chorych kardiologicznych. W artykule zaprezentowano aktualne zalecenia dotyczące diagnostyki i leczenia zaburzeń czynności tarczycy. Problem poamiodaronowej nadczynności tarczycy oraz nadczynności tarczycy indukowanej jodem przedstawiono w innych pracach poglądowych. ^{22, 23}