Patologie przegrody międzyprzedsionkowej – związek z udarem mózgu

czynniki ryzyka tego poważnego powikłania są dobrze poznane w starszej populacji, o tyle u około 40% młodych pacjentów nie udaje się zidentyfikować jego przyczyny. ¹ Nieprawidłowości przegrody międzyprzedsionkowej mogą w określonych sytuacjach sprzyjać przedostawaniu się materiału zatorowego do krążenia systemowego i incydentom niedokrwienia ośrodkowego układu nerwowego (OUN). Wyniki prowadzonych badań są jednak niejednoznaczne i mimo toczącej się dyskusji nadal brakuje odpowiedzi na temat ustalonych wskazań do leczenia i jego sposobu.

Anatomia przegrody międzyprzedsionkowej

Rycina 1. Rozwój przegrody międzyprzedsionkowej – schemat.

Przegroda międzyprzedsionkowa jest strukturą złożoną, której rozwój rozpoczyna się od piątego tygodnia życia płodowego. Od góry wspólnego przedsionka wrasta fałd tworzący przegrodę pierwotną, który łącząc się z poduszeczkami wsierdziowymi, pozostawia u dołu otwór pierwotny. Powstające w górnej części przegrody pierwotnej fenestracje tworzą otwór wtórny, który następnie zostaje przykryty tkanką rozwijającej się przegrody wtórnej. Nie dzieli ona jednak przedsionków całkowicie. Komunikacja odbywa się przez otwór owalny (ryc. 1). ²

Przetrwały otwór owalny

Przetrwały otwór owalny (PFO – patent foramen ovale) stanowi pozostałość otworu owalnego zlokalizowanego w przednio-górnej części przegrody międzyprzedsionkowej. W życiu płodowym utlenowana w łożysku krew przepływa przez żyłę pępkową i przewód żylny do żyły głównej dolnej, miesza się w prawym przedsionku z krwią z żyły głównej górnej, a następnie przepływa przez otwór owalny do lewego przedsionka płodu. Po urodzeniu ciśnienie w lewym przedsionku przewyższa ciśnienie w przedsionku prawym, przegroda pierwotna przylega do przegrody wtórnej, początkowo powodując zwężenie kanału otworu owalnego, a w konsekwencji jego zamknięcie u większości niemowląt. U części z nich nie dochodzi jednak do całkowitego zrośnięcia przegrody pierwotnej i wtórnej, co powoduje przetrwanie otworu owalnego. Częstość występowania PFO w populacji ogólnej dorosłych ocenia się na około 25%. ³

Odmiennym rodzajem anomalii przegrody międzyprzedsionkowej jest tak zwany rozciągnięty PFO, do powstania którego dochodzi w wyniku powiększenia lewego lub prawego przedsionka i otwarcia kanału PFO z przeciekiem, odpowiednio lewo-prawym lub prawo-lewym, w zależności od różnicy ciśnień w przedsionkach. ⁴ W odróżnieniu od ubytków przegrody międzyprzedsionkowej w PFO wszystkie jej segmenty są w pełni wykształcone.

Ubytki przegrody międzyprzedsionkowej

Ubytki przegrody międzyprzedsionkowej (ASD – atrial septal defect) prowadzą do przecieku krwi między przedsionkami. Częstość ich występowania określa się na 56/100 000 żywych urodzeń. ⁵ W zależności od ich umiejscowienia wyróżnia się:

• ubytek przegrody międzyprzedsionkowej typu otwór wtórny (ASD II) – najczęstsza postać ubytku, stanowiąca około 80% wszystkich ubytków, spowodowana niepełnym rozwojem przegrody wtórnej
• ubytek przegrody międzyprzedsionkowej typu otwór pierwotny (ASD I) – około 15% wszystkich ubytków, wynika z nieprawidłowego rozwoju i łączenia poduszeczek wsierdziowych, co prowadzi do przecieku w tylno-dolnej części przegrody międzyprzedsionkowej; towarzyszy mu anatomiczny rozszczep przedniego płatka lewej zastawki przedsionkowo-komorowej
• ubytek przegrody międzyprzedsionkowej typu żyła główna (svASD – sinus venosus atrial septal defect) – około 5% ubytków, istotą wady jest częściowy lub całkowity brak przegrody między żyłą główną a prawymi żyłami płucnymi (górnymi w przypadku częstszego ubytku typu żyła główna górna i dolnymi w przypadku ubytku typu żyła główna dolna), dlatego towarzyszy mu zawsze częściowy nieprawidłowy spływ wspomnianych żył płucnych
• ubytek przegrody międzyprzedsionkowej typu zatoka wieńcowa (csASD – coronary sinus atrial septal defect) – mniej niż 1% wszystkich ubytków, wynika z częściowego lub całkowitego braku ściany zatoki wieńcowej oddzielającej ją od lewego przedsionka, co skutkuje nieprawidłowym przepływem krwi do lewego przedsionka z przetrwałej lewej żyły głównej górnej uchodzącej przez poszerzoną zatokę wieńcową do prawego przedsionka. ⁶

Należy także pamiętać o tętniaku przegrody międzyprzedsionkowej (ASA – atrial septal aneurysm), będącym nadmiarem lub pęcherzykowatego kształtu zniekształceniem tkanki przegrody międzyprzedsionkowej, definiowanym jako przesunięcie przegrody międzyprzedsionkowej o co najmniej 10 mm w stosunku do osi długiej przegrody lub całkowite wychylenie przegrody o co najmniej 15 mm. Częstość jego występowania określa się na 2,2% w populacji ogólnej i 7,9% w populacji pacjentów po przebytych incydentach niedokrwienia ośrodkowego układu nerwowego. ⁷ Udowodniono związek między ASA a częstszym występowaniem PFO, większym wymiarem PFO oraz licznymi fenestracjami przegrody międzyprzedsionkowej. ⁸

Odmianą anatomiczną przegrody międzyprzedsionkowej, którą zainteresowano się niedawno, jest kieszonka przegrody międzyprzedsionkowej (septal pouch). Definiowana jest ona jako ślepo zakończony zachyłek powstały w wyniku niesymetrycznego zrośnięcia przegrody pierwotnej i wtórnej. Brakuje wprawdzie komunikacji międzyprzedsionkowej, ale utworzone „zagłębienie” może być miejscem zastoju krwi i tworzenia się skrzeplin. Wyniki badań dotyczących związku między septal pouch zlokalizowaną po lewej stronie a udarami kryptogennymi są jednak rozbieżne. ^{9, 10, 11}

Konsekwencje czynnościowe ubytku przegrody międzyprzedsionkowej zależą od jego powierzchni, funkcji rozkurczowej komór, ¹² wad towarzyszących i chorób współistniejących. Większość małych ubytków ulega samoistnemu zamknięciu, ¹³ a pozostałe nie mają konsekwencji hemodynamicznych. Natomiast duże ubytki prowadzą do przeciążenia objętościowego prawego przedsionka i prawej komory, a w następstwie – do ich powiększenia. Częstą odległą konsekwencją tej przebudowy jest niedomykalność zastawki trójdzielnej. Nadmierne przeciążenie objętościowe dotyczy w oczywisty sposób krążenia płucnego, skutkując poszerzeniem łożyska naczyń płucnych i ich powolną przebudową. Rzadko dochodzi do rozwoju tętniczego nadciśnienia płucnego i zmiany kierunku przecieku na dwukierunkowy lub prawo-lewy. Rzadką i zwykle pomijaną przyczyną prawo-lewego przecieku, mimo niepodwyższonych ciśnień w krążeniu płucnym, jest przepływ zwrotny niedomykalności zastawki trójdzielnej skierowany do ubytku przegrody. ¹⁴ Nieczęstym, ale poważnym powikłaniem ASD jest paradoksalna zatorowość wtórna do przedostania się skrzepliny z łożyska żylnego do krążenia systemowego.

Związek między epizodami niedokrwienia OUN a nieprawidłowościami przegrody międzyprzedsionkowej

U prawie połowy pacjentów poniżej 55 roku życia, którzy przebyli udar niedokrwienny mózgu, nie udaje się ustalić jego przyczyny. ¹ Epizody te określa się mianem udarów kryptogennych. Częstość występowania PFO w tej populacji jest około dwukrotnie większa w porównaniu z populacją ogólną. Sugeruje się więc związek między PFO a epizodami niedokrwiennymi mózgu w mechanizmie zatorowości skrzyżowanej. W sytuacjach prowadzących do zwiększonego ciśnienia w prawym przedsionku (kaszel, defekacja, podnoszenie ciężarów) dochodzi do przecieku krwi z prawego do lewego przedsionka serca oraz przedostania się materiału zatorowego pochodzącego głównie z żył głębokich kończyn dolnych i miednicy mniejszej do krążenia systemowego, w tym do OUN. Do czynników zwiększających ryzyko udaru kryptogennego u pacjentów z PFO zalicza się obecność zastawki Eustachiusza, siatki Chiariego, duży rozmiar kanału, ASA. ⁴ Możliwe jest także tworzenie i uwalnianie skrzepliny w kanale PFO, szczególnie w przypadku występowania tętniakowato poszerzonej przegrody międzyprzedsionkowej.

Sugerowany związek między PFO a migrenowymi bólami głowy przebiegającymi z aurą jest tłumaczony przedostawaniem się przez kanał PFO mikrozatorów powodujących skurcz tętnic mózgowych, zmniejszony przepływ krwi i przemijające niedokrwienie ośrodkowego układu nerwowego. Drugim przypuszczalnym mechanizmem jest migracja substancji wazoaktywnych przez PFO do krążenia systemowego z ominięciem płuc, gdzie ulegają degradacji. ¹⁵ Podejrzewa się także związek między PFO a chorobą dekompresyjną u nurków oddychających sprzężonym powietrzem. Dekompresja podczas wynurzania się prowadzi do powstawania w tkankach pęcherzyków gazu, które przedostając się do krążenia żylnego, mogą migrować przez kanał PFO do krążenia systemowego, powodując zator gazowy. ¹⁵

Rycina 2. Przetrwały otwór owalny (strzałka) (A). Echokardiograficzne badanie przezprzełykowe. Po podaniu środka cieniującego kilkanaście pęcherzyków przepłynęło do lewego przedsionka (B)

Rycina 2. Przetrwały otwór owalny (strzałka) (A). Echokardiograficzne badanie przezprzełykowe. Po podaniu środka cieniującego kilkanaście pęcherzyków przepłynęło do lewego przedsionka (B)

Rycina 3. Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej typu otwór pierwotny. Echokardiograficzne badane przezklatkowe, projekcja koniuszkowa. Przeciążenie objętościowe prawego przedsionka i prawej komory powoduje ich powiększenie. Strzałka wskazuje ubytek, zawsze zlokalizowany w dolnej części przegrody, w bezpośrednim kontakcie z pierścieniami zastawek przedsionkowo-komorowych, położonymi na tym samym poziomie.

Rycina 4. Ubytek typu żyła główna górna (strzałka). Echokardiograficzne badanie przezprzełykowe, ujęcie podłużne (A). Nad ubytkiem, w pozycji „jeździec” (overriding) znajduje się żyła główna górna (gwiazdka). Badanie dopplerowskie znakowane kolorem wykazuje przeciek międzyprzedsionkowy (B)

Rycina 4. Ubytek typu żyła główna górna (strzałka). Echokardiograficzne badanie przezprzełykowe, ujęcie podłużne (A). Nad ubytkiem, w pozycji „jeździec” (overriding) znajduje się żyła główna górna (gwiazdka). Badanie dopplerowskie znakowane kolorem wykazuje przeciek międzyprzedsionkowy (B)

Rycina 5. Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej typu żyła główna dolna (strzałka). Badanie echokardiograficzne przezklatkowe, projekcja podmostkowa. Żyła główna dolna (gwiazdka) znajduje się poniżej ubytku w pozycji „jeździec” (overriding)

Rycina 6. Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej typu otwór wtórny (gwiazdka). Echokardiograficzne badanie przezprzełykowe 3D. Strzałka wskazuje na wiotki fragment przegrody międzyprzedsionkowej, mobilny w trakcie cyklu serca, co wpływa znacząco na rozmiar ubytku i jego powierzchnię

Ze względu na rzadsze występowanie ASD potencjalny związek z epizodami niedokrwiennymi jest słabiej dowiedziony w porównaniu z PFO. Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej występował u 12% spośród 103 pacjentów w średnim wieku 52 lat, którzy przebyli udar kryptogenny. ¹⁶ Przeprowadzone przez Bannana i wsp. ¹⁷ porównanie pacjentów z ASD, którzy przebyli lub nie zatorowość skrzyżowaną, wykazało, że czynnikami ryzyka były młodszy wiek pacjentów oraz mniejszy rozmiar ubytku. Autorzy sugerują, że mniejszy rozmiar ubytku z niskim systemowym oporem naczyniowym może ułatwiać przeciek prawo-lewy. Rigatelli i wsp. ¹⁸ potwierdzili doniesienia poprzedników o zwiększonym ryzyku zatorowości u pacjentów z mniejszym ubytkiem. Nie należy także zapominać o przebudowie prawego przedsionka wskutek przeciążenia objętościowego, która prowadzi do migotania przedsionków i zwiększonego ryzyka zatorowości systemowej.

Diagnostyka

Diagnostykę w kierunku PFO należy prowadzić u pacjentów po przebytym udarze kryptogennym. Badanie przedmiotowe, elektrokardiograficzne, rentgenogram klatki piersiowej są zwykle prawidłowe. Ze względu na mały rozmiar PFO i często przejściowy charakter przecieku echokardiograficzne badanie przezklatkowe (TTE – transthoracic echocardiography) ma ograniczone zastosowanie w jego obrazowaniu. Pomocne może być dożylne podanie środka cieniującego, którym najczęściej jest wstrząśnięta sól fizjologiczna. ⁴ Obecność pęcherzyków gazu w lewym przedsionku w trakcie pierwszych trzech cykli pracy serca od pojawienia się ich w prawym przedsionku sugeruje przeciek przez PFO. Dyskusyjne pozostaje to, czy liczba przechodzących mikropęcherzyków świadczy o wielkości przecieku. ^{14, 19} Badanie powinno być wykonane w spoczynku, a następnie w trakcie kaszlu lub manewru Valsalvy, które podnoszą ciśnienie w prawym przedsionku i zwiększają przeciek. O ile TTE z podaniem środka cieniującego może być traktowane jako badanie przesiewowe w diagnostyce PFO, o tyle echokardiograficzne badanie przezprzełykowe (TEE – transesophageal echocardiography) jest metodą referencyjną, umożliwiającą nie tylko potwierdzenie rozpoznania, ale także dokładną ocenę długości i szerokości kanału PFO, stwierdzenie współwystępowania ASA, obecności zastawki Eustachiusza czy siatki Chiariego oraz wykluczenie obecności skrzepliny w uszku lewego przedsionka (ryc. 2). Alternatywną metodą obrazową w diagnostyce PFO jest badanie dopplerowskie transkranialne (TCD – transcranial doppler), wykrywające pęcherzyki powietrza w tętnicach mózgu zarówno po podaniu środka cieniującego w spoczynku, jak i po próbie Valsalvy. Zaletą jest nieinwazyjny charakter badania, wadą natomiast – brak możliwości oceny anatomii przegrody międzyprzedsionkowej i przecieku.

Diagnostyka ASD obejmuje badanie podmiotowe i przedmiotowe, elektrokardiograficzne oraz zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej. Podstawą obrazowania jest TTE, w którym można stwierdzić powiększenie jam prawej części serca i paradoksalny ruch przegrody międzykomorowej w razie dużego przecieku (ryc. 3). Inną cechą jest poszerzenie pnia płucnego i jego gałęzi oraz przyspieszenie prędkości przepływu do łożyska płucnego. Oceniając anatomię ubytku, należy określić jego wielkość, położenie oraz odległość od otaczających struktur. Stosunek objętości przepływu płucnego do systemowego (Qp/Qs) >1,5 świadczy o istotnym hemodynamicznie przecieku. Oszacowanie tego parametru w praktyce może być trudne, dlatego należy zachować ostrożność podczas interpretacji uzyskanych wyników. Konieczne są ocena niedomykalności zastawki trójdzielnej i oszacowanie skurczowego ciśnienia w jamie prawej komory. Należy zwrócić uwagę na dodatkowe patologie – nieprawidłowy spływ żył płucnych w przypadku svASD (ryc. 4 i 5) czy niedomykalność lewej zastawki przedsionkowo-komorowej wynikającą z rozszczepienia jej przedniego płatka u chorych z ASD I. Poszerzona zatoka wieńcowa przy współistnieniu następstw istotnego przecieku międzyprzedsionkowego przemawia za rozpoznaniem csASD. Metodą uzupełniającą badanie przezklatkowe jest TEE. W przypadku ASD II obrazuje wielkość i położenie ubytku, morfologię rąbków otaczających ubytek, relację do otaczających tkanek, ujść żył płucnych, co określa możliwość jego zamknięcia przeznaczyniowego. Dodatkowych informacji dostarcza trójwymiarowe badanie przezprzełykowe (3D TEE – three-dimensional transesophageal echocardiography), które pozwala na analizę zmieniającej się zależnie od cyklu serca morfologii ubytku i otaczających struktur (ryc. 6). ⁴

Leczenie

Wskazania do leczenia interwencyjnego

Nierandomizowane badania obserwacyjne wykazywały korzyści płynące z przezskórnego zamknięcia PFO w postaci zmniejszonego ryzyka powtórnych incydentów niedokrwiennych oraz bezpieczeństwa zabiegu. ^{20, 21} Opublikowane w 2012 roku wyniki pierwszego randomizowanego prospektywnego badania CLOSURE I, ²² a następnie kolejnych dwóch – PC Trial ²³ i RESPECT ²⁴ – nie potwierdziły jednak przewagi leczenia interwencyjnego PFO nad farmakologicznym w prewencji wtórnej udaru niedokrwiennego mózgu, a wręcz wykazały większe ryzyko powikłań naczyniowych oraz migotania przedsionków w grupie leczonej inwazyjnie. Wzbudziły tym samym ożywioną dyskusję na temat celowości takiego postępowania. Dopiero przedłużona obserwacja pacjentów z badania RESPECT wykazała zmniejszoną liczbę udarów kryptogennych w grupie leczonych interwencyjnie w porównaniu z terapią zachowawczą. Opublikowane w 2017 roku wyniki kolejnego randomizowanego prospektywnego badania CLOSE ²⁵ wykazały zmniejszenie częstości występowania kolejnego udaru niedokrwiennego mózgu u pacjentów poniżej 60 roku życia leczonych interwencyjnie, a następnie farmakologicznie, w stosunku do pacjentów leczonych tylko farmakologicznie, szczególnie w przypadku współistnienia ASA i istotnego przecieku międzyprzedsionkowego (definiowanego w tym badaniu jako przechodzenie >30 pęcherzyków środka cieniującego do lewego przedsionka), co zostało potwierdzone w badaniu Gore REDUCE. ²⁶ Niedawno opublikowana metaanaliza Ahmada i wsp. ²⁷ wykazała, że przezskórne zamknięcie PFO zmniejsza ryzyko powtórnego udaru niedokrwiennego mózgu u pacjentów z istotnym przeciekiem, ale nie ze współwystępującym ASA. W efekcie obecne wytyczne nie są zgodne co do proponowanego postępowania. Według ekspertów American Heart Association (AHA) i American Stroke Association (ASA) ²⁸ można rozważyć interwencyjne zamknięcie PFO u pacjentów z przebytym udarem kryptogennym i współistniejącą zakrzepicą żył głębokich. W opinii ekspertów American Academy of Neurology (AAN) ²⁹ można rozważyć leczenie inwazyjne PFO przy użyciu zapinki Amplatzer PFO Occluder u pacjentów z udarem kryptogennym nawracającym mimo leczenia farmakologicznego.

Warto podkreślić, że PFO jest wariantem anatomicznym zdrowego serca i nie należy go zamykać w ramach prewencji pierwotnej udaru niedokrwiennego mózgu. Nie ma także wystarczających danych potwierdzających słuszność takiego postępowania w leczeniu migrenowych bólów głowy czy przemijających ataków niedokrwiennych. Nie istnieje także jedna strategia leczenia farmakologicznego. W przeprowadzonych dotychczas prospektywnych badaniach randomizowanych u pacjentów z PFO leczonych zachowawczo stosowano leki przeciwpłytkowe (kwas acetylosalicylowy w monoterapii lub w połączeniu z dipirydamolem w postaci o powolnym uwalnianiu, klopidogrel lub podwójna terapia przeciwpłytkowa z zastosowaniem kwasu acetylosalicylowego i klopidogrelu) oraz przeciwkrzepliwe (antagoniści witaminy K, doustne antykoagulanty: rywaroksaban, apiksaban, dabigatran). W żadnym z nich nie porównywano jednak skuteczności ani bezpieczeństwa terapii zachowawczej w tej grupie pacjentów. ^{22, 23, 24, 25, 26}

Wskazaniem do zamknięcia ASD jest istotny czynnościowo przeciek powodujący powiększenie jam prawej części serca, gdy naczyniowy opór płucny wynosi <2,3 jednostki Wooda. Decyzja dotycząca leczenia interwencyjnego w przypadku naczyniowego oporu płucnego między 2,3 a 4,6 jednostki Wooda powinna zostać podjęta indywidualnie u każdego pacjenta w ośrodku referencyjnym. Pacjenci z wyższym oporem płucnym nie są kandydatami do leczenia zabiegowego. ³⁰ Szczególnym wskazaniem do zamknięcia wszystkich rodzajów ASD, niezależnie od rozmiaru ubytku, jest przebyty zator skrzyżowany, po wykluczeniu jego innych przyczyn. ⁶

Zamknięcie przezskórne jest obecnie metodą z wyboru leczenia ASD II. Do zabiegu kwalifikowani są pacjenci ze średnicą ubytku nieprzekraczającą 38 mm zmierzoną cewnikiem z balonem oraz z obecnością co najmniej pięciomilimetrowego rąbka otaczającego ubytek z wyjątkiem segmentu podaortalnego. Takie warunki spełnia około 80% ASD II. W pozostałych przypadkach, a także w innych rodzajach ASD, stosuje się leczenie chirurgiczne. ⁶

Technika leczenia interwencyjnego

Do przeznaczyniowego zamykania ASD II/PFO używa się obecnie różnego typu okluderów. Po nakłuciu żyły udowej i wprowadzeniu prowadnika do prawego przedsionka przeprowadza się go przez ASD II/PFO do przedsionka lewego. Urządzenie wprowadzone jest przez koszulkę naczyniową i umieszczane w przegrodzie międzyprzedsionkowej. Następnie okluder zostaje uwolniony od systemu doprowadzającego po uprzedniej kontroli stabilności zapinki. Zabieg przeprowadzany jest pod kontrolą TEE. Rekonstrukcja wielopłaszczyznowa pomaga w wykonaniu dokładnych pomiarów wielkości ubytku, struktur otaczających, a także wizualizacji prowadników, cewników naczyniowych, urządzenia oraz ich relacji do otaczających tkanek. W monitorowaniu zabiegów można stosować także echokardiografię wewnątrzsercową, która zapewnia wysoką jakość obrazowania oraz umożliwia wykonanie zabiegu w płytkiej sedacji, ale może wywołać przedsionkowe zaburzenia rytmu serca i utrudniać zabieg operatorowi.

Po zabiegu należy wykonać badanie echokardiograficzne przed wypisaniem pacjenta do domu i następnie powtórzyć je po tygodniu, miesiącu, pół roku i roku od zabiegu. ⁴ Należy ocenić położenie zapinki, obecność resztkowego przecieku, skrzepliny powstałe na okluderze, stabilność zapinki, deformacje otaczających struktur, obecność płynu w worku osierdziowym. ⁴ Przez trzy miesiące po zabiegu zamknięcia PFO wskazane jest stosowanie podwójnej terapii przeciwpłytkowej (kwas acetylosalicylowy i klopidogrel), a następnie kontynuacja leczenia kwasem acetylosalicylowym przez trzy kolejne miesiące. W przypadku przeznaczyniowego zamknięcia ASD II stosuje się podwójną terapię przeciwpłytkową przez sześć miesięcy.

Podsumowanie

Nieprawidłowości przegrody międzyprzedsionkowej mogą prowadzić do przedostawania się materiału zatorowego do krążenia systemowego i być źródłem incydentów niedokrwienia ośrodkowego układu nerwowego. Podstawową metodą diagnostyczną pozostaje badanie ultrasonograficzne (przezklatkowe, przezprzełykowe, wewnątrzsercowe i transkranialne). U pacjentów z ubytkiem przegrody międzyprzedsionkowej po przebytym udarze niedokrwiennym zaleca się jego zamknięcie, niezależnie od wielkości ubytku. Wskazania dotyczące leczenia pacjentów z PFO w prewencji wtórnej udaru kryptogennego są niejednoznaczne. W świetle niedawno opublikowanych wyników badań wydaje się jednak, że przeznaczyniowe zamknięcie przetrwałego otworu owalnego z istotnym przeciekiem i współwystępującym tętniakiem przegrody międzyprzedsionkowej, w porównaniu z leczeniem zachowawczym, zmniejsza ryzyko kolejnego udaru niedokrwiennego mózgu u młodych pacjentów.