Rozpoznawanie ostrego zespołu wieńcowego – świeży czy przebyty zawał serca?

przebytym zawale serca. Ustalenie właściwego rozpoznania nie może być nigdy oparte tylko na zapisie EKG, ale powinno być interpretowane w kontekście obrazu klinicznego pacjenta, dlatego bardzo ważna jest czujność ukierunkowana na objawy sugerujące ostre niedokrwienie. Niezbędnymi elementami diagnostyki pod kątem potwierdzenia lub wykluczenia ostrego zespołu wieńcowego są często także badania biochemiczne, a niekiedy również obrazowe.

Wstępna ocena pacjenta i objawy kliniczne sugerujące niedokrwienie

Pierwszym i podstawowym elementem procesu diagnostycznego u pacjentów spotykanych zarówno w poradni, jak i na szpitalnej izbie przyjęć jest starannie zebrany wywiad lekarski. Dzięki niemu można odpowiednio ukierunkować dalsze postępowanie. Niezbędne są zwłaszcza informacje dotyczące czasu trwania objawów (czy trwają od kilku miesięcy czy od kilku godzin), ich charakteru i stopnia nasilenia oraz czynników wyzwalających i łagodzących. Charakterystycznym dla niedokrwienia mięśnia sercowego objawem jest ból w klatce piersiowej w postaci uczucia ciężkości lub ucisku. Często promieniuje on do lewego ramienia (rzadziej do prawego lub obojga ramion), żuchwy lub szyi. Dolegliwościom tym mogą towarzyszyć nudności, poty, duszność, a nawet omdlenie. Do mniej typowych objawów należy ból w okolicy nadbrzusza (mogący się pojawić w przypadku zawału ściany dolnej) lub duszność. Charakterystyczne dla choroby niedokrwiennej serca jest występowanie lub nasilanie się dolegliwości podczas wysiłku fizycznego lub stresu. Należy pamiętać, że u kobiet, osób starszych, chorych na przewlekłą chorobę nerek lub cukrzycę dolegliwości mogą mieć nietypowy charakter ¹ .

Stopień nasilenia dławicy piersiowej klasyfikuje się według skali zaproponowanej przez Canadian Cardiovascular Society (CCS) ² :

• klasa I – dolegliwości występują podczas dłużej trwającego lub gwałtownego wysiłku, zwykła aktywność (wchodzenie po schodach, chodzenie po płaskim terenie) nie powoduje objawów
• klasa II – dolegliwości nieznacznie ograniczają zwykłą aktywność fizyczną, pojawiają się podczas:
  • szybkiego wchodzenia po schodach lub szybkiego chodzenia po płaskim terenie
  • wejścia po schodach wyżej niż na pierwsze piętro lub przejścia >200 metrów po płaskim terenie w zwykłych warunkach i normalnym tempie
  • chodzenia po płaskim terenie lub wchodzenia po schodach, gdy jest zimno, wieje wiatr, po posiłku lub pod wpływem stresu emocjonalnego
• klasa III – dolegliwości znacznie ograniczają zwykłą aktywność fizyczną, pojawiają się po wejściu po schodach na jedno piętro lub przejściu 100-200 metrów po płaskim terenie w zwykłych warunkach i normalnym tempie
• klasa IV – każda aktywność fizyczna powoduje pojawienie się dolegliwości; mogą one występować także w spoczynku.

Ból dławicowy mogący sugerować ostry zespół wieńcowy może występować pod postacią:

• spoczynkowych dolegliwości bólowych o czasie trwania >20 min
• dolegliwości dławicowych pojawiających się po raz pierwszy (dławica de novo) o nasileniu w II lub III klasie według CCS
• nasilenia dotychczas stabilnej dławicy piersiowej (dławica crescendo), przy czym dolegliwości występują w co najmniej III klasie czynnościowej według CCS
• dławicy pozawałowej.

Prawdopodobieństwo ostrego zespołu wieńcowego w kontekście dolegliwości zgłaszanych przez pacjenta zwiększa obecność czynników ryzyka, takich jak starszy wiek, płeć męska, dodatni wywiad rodzinny w kierunku choroby wieńcowej, cukrzyca, hiperlipidemia, nadciśnienie tętnicze, niewydolność nerek, wcześniejsze objawy sugerujące chorobę wieńcową, miażdżyca tętnic szyjnych lub choroba tętnic obwodowych ¹ .

Obecnie stosowany jest następujący podział zawału serca ³ :

• typ 1 – samoistny zawał serca – wynikający z miażdżycowo-zakrzepowej choroby wieńcowej, najczęściej spowodowany przez uszkodzenie blaszki miażdżycowej
• typ 2 – wtórny zawał serca – spowodowany przez inne czynniki niż w zawale typu 1; jest wynikiem braku równowagi między zapotrzebowaniem mięśnia sercowego na tlen a zaopatrzeniem; może być spowodowany niedokrwistością, tachyarytmią
• typ 3 – zawał serca powodujący zgon – przy obecności objawów sugerujących niedokrwienie
• typ 4a – zawał serca związany z przezskórną interwencją wieńcową
• typ 4b – zawał serca związany z zakrzepicą w stencie
• typ 4c – zawał serca związany z restenozą w stencie
• typ 5 – zawał serca związany z wszczepieniem pomostów aortalno-wieńcowych (CABG – coronary artery bypass grafting).

Zmiany w EKG w ostrych zespołach wieńcowych

Elektrokardiogram jest podstawowym i zarazem jednym z najtańszych badań wykonywanych u pacjentów zgłaszających się zarówno do poradni, jak i na szpitalną izbę przyjęć. Zmiany sugerujące OZW pojawiają się w przypadku ostrego niedokrwienia mięśnia sercowego. Ich prawidłowe rozpoznanie ma kluczowe znaczenie dla dalszego procesu diagnostyczno-terapeutycznego, zwłaszcza kwalifikacji do ewentualnego zabiegu inwazyjnego. Aby wdrożyć prawidłowe postępowanie z pacjentem, należy zawsze interpretować EKG w kontekście stanu klinicznego chorego oraz najlepiej odnieść dany zapis do poprzednich rejestracji elektrokardiogramu. Pozwala to określić, czy dane zmiany mają charakter nowych odchyleń, czy też są to zmiany przetrwałe, zwłaszcza gdy pacjent nie zgłasza objawów sugerujących niedokrwienie.

Zmiany typowe dla niedokrwienia można obserwować w okresie repolaryzacji. Aby zakwalifikować je jako istotne pod kątem niedokrwienia, muszą być obecne w ≥2 sąsiednich odprowadzeniach. Zmiany te obejmują:

• uniesienia odcinka ST – najbardziej charakterystyczne dla niedokrwienia są uniesienia kopulaste lub poziome
• obniżenia odcinka ST – za niedokrwieniem przemawiają obniżenia poziome lub skośne w dół
• zmiany załamka T (ujemne załamki T, wysokie symetryczne lub normalizacja załamków opisywanych uprzednio jako ujemne)
• zmiany obejmujące falę U – na możliwość niedokrwienia może wskazywać ujemny, dwufazowy załamek U lub dodatni, o amplitudzie większej od załamka T wynoszącej >2 mm
• wydłużenie odstępu QTc – najczęściej występuje w przebiegu ostrych zespołów wieńcowych z uniesieniem odcinka ST; zwykle można je zaobserwować w 3-4 dobie zawału, jednak w niektórych przypadkach nawet pod koniec 2 tygodnia od jego wystąpienia.

Powyższym zmianom mogą towarzyszyć cechy martwicy ^{4, 5} .

Ostre zespoły wieńcowe w zależności od pierwotnego obrazu elektrokardiograficznego dzielimy na:

• OZW z uniesieniem odcinka ST – w przypadku obecności istotnych uniesień odcinka ST mierzonych w punkcie J (jako punkt odniesienia przyjmuje się początek zespołu QRS)
• OZW bez uniesienia odcinka ST – w przypadku obecności obniżeń odcinka ST, zmian załamka T lub braku zmian w EKG.

W świetle aktualnych wytycznych rejestracja i interpretacja 12-odprowadzeniowego EKG u pacjenta z ostrym bólem w klatce piersiowej powinna być wykonana w ciągu 10 minut od pierwszego kontaktu medycznego. W przypadku wątpliwości diagnostycznych oraz niejednoznacznego obrazu klinicznego pomocne może być powtarzanie rejestracji EKG, zwłaszcza podczas nawrotu dolegliwości ^{1, 3, 6} .

Ostre zespoły wieńcowe z uniesieniem odcinka ST

Szybkie rozpoznanie OZW z uniesieniem odcinka ST jest bardzo ważne ze względu na konieczność podjęcia pilnej interwencji inwazyjnej w tej grupie pacjentów. W świetle aktualnych wytycznych jak najwcześniejsze pobranie krwi w celu oznaczenia biomarkerów uszkodzenia mięśnia sercowego jest wskazane, lecz nie powinno opóźniać leczenia reperfuzyjnego. Należy pamiętać, że oprócz istotnych uniesień odcinka ST w konkretnym obszarze w pozostałych odprowadzeniach mogą być obecne obniżenia odcinka ST, czyli tzw. zmiany lustrzane lub odwzajemnione, które mogą świadczyć o istotnym niedokrwieniu w obrębie innej ściany mięśnia sercowego. W zależności od grupy odprowadzeń, w których stwierdza się uniesienia odcinka ST, można określać odpowiednią lokalizację zawału ^{4, 7, 8, 9} .

Kryterium rozpoznania OZW z uniesieniem odcinka ST w obrębie ściany dolnej:

• obecność uniesień odcinka ST ≥1 mm w odprowadzeniach z grupy II, III, aVF.

Stwierdzenie towarzyszących obniżeń odcinka ST w odprowadzeniach V1-V3 może świadczyć o objęciu zawałem również ściany dolno-podstawnej.

UWAGA: W przypadku stwierdzenia uniesień odcinka ST w zakresie ściany dolnej należy wykonać zapis EKG w odprowadzeniach V2R-V6R. Celem takiego postępowania jest potwierdzenie lub wykluczenie zawału prawej komory ^{4, 7} .

Kryteria rozpoznania OZW z uniesieniem odcinka ST w obrębie ściany przedniej (ryc. 1):

Rycina 1. Elektrokardiogram pacjenta z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI) ściany przedniej. Przesuw 50 mm/s. Rytm zatokowy, 63/min, lewogram, blok przedniej wiązki lewej odnogi pęczka Hisa, cechy martwicy w obrębie ściany przedniej, ostry zespół wieńcowy z uniesieniem odcinka ST ściany przedniej (2 doba zawału). W odprowadzeniach V4-V5 pojawiają się ujemne załamki T

Rycina 1. Elektrokardiogram pacjenta z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI) ściany przedniej. Przesuw 50 mm/s. Rytm zatokowy, 63/min, lewogram, blok przedniej wiązki lewej odnogi pęczka Hisa, cechy martwicy w obrębie ściany przedniej, ostry zespół wieńcowy z uniesieniem odcinka ST ściany przedniej (2 doba zawału). W odprowadzeniach V4-V5 pojawiają się ujemne załamki T

Rycina 1. Elektrokardiogram pacjenta z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI) ściany przedniej. Przesuw 50 mm/s. Rytm zatokowy, 63/min, lewogram, blok przedniej wiązki lewej odnogi pęczka Hisa, cechy martwicy w obrębie ściany przedniej, ostry zespół wieńcowy z uniesieniem odcinka ST ściany przedniej (2 doba zawału). W odprowadzeniach V4-V5 pojawiają się ujemne załamki T

Rycina 1. Elektrokardiogram pacjenta z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI) ściany przedniej. Przesuw 50 mm/s. Rytm zatokowy, 63/min, lewogram, blok przedniej wiązki lewej odnogi pęczka Hisa, cechy martwicy w obrębie ściany przedniej, ostry zespół wieńcowy z uniesieniem odcinka ST ściany przedniej (2 doba zawału). W odprowadzeniach V4-V5 pojawiają się ujemne załamki T

• obecność uniesień odcinka ST ≥1 mm w odprowadzeniach I, aVL, V4-V6
• obecność uniesień odcinka ST w odprowadzeniach V2-V3:
  • ≥1,5 mm (kobiety)
  • ≥2,5 mm (mężczyźni w wieku <40 lat)
  • ≥2 mm (mężczyźni w wieku ≥40 lat).

Powyższym zmianom mogą towarzyszyć tzw. zmiany odwzajemnione, czyli obniżenia odcinka ST w odprowadzeniach II, III, aVF ^{4, 7} .

Kryterium rozpoznania OZW z uniesieniem odcinka ST w obrębie ściany bocznej ⁴ :

• obecność uniesień odcinka ST ≥1 mm w odprowadzeniach I, aVL, V6.

Kryteria rozpoznania OZW z uniesieniem odcinka ST w obrębie ściany dolno-podstawnej:

• kryterium główne: obecność obniżeń odcinka ST ≥0,5 mm w odprowadzeniach V2, V3
• kryteria dodatkowe:
  • obecność załamka R o amplitudzie R/S ≥1 oraz czasie trwania ≥40 ms w odprowadzeniach V1 i/lub V2

i/lub

• obecność uniesień odcinka ST w ≥1 z odprowadzeń z grupy I, II, III, aVF, V6.

W przypadku braku zmian ujętych w kryteriach dodatkowych należy wykonać zapis EKG z odprowadzeń V7-V9 – obecność uniesień odcinka ST ≥0,5 mm potwierdza rozpoznanie ^{4, 7} .

Kryteria rozpoznania zawału prawej komory:

• obecność uniesień odcinka ST ≥0,5 mm w odprowadzeniach V3R i V4R
• u mężczyzn w wieku <30 lat obecność uniesień odcinka ST ≥1 mm w powyższych odprowadzeniach ^{4, 7} .

Ostre zespoły wieńcowe bez uniesienia odcinka ST

Zmiany w ostrych zespołach wieńcowych bez uniesienia odcinka ST obejmują odcinek ST oraz załamek T. Tak jak w przypadku zawału z uniesieniem załamka T (STEMI – ST elevation myocardial infarction) tutaj również możemy określać lokalizację niedokrwienia ^{4, 7, 8, 9} .

Kryteria rozpoznania OZW bez uniesienia odcinka ST w obrębie ściany dolnej:

• zmiany obecne w odprowadzeniach II, III, aVF:
  • obecność obniżeń odcinka ST ≥1 mm

i/lub

• obecność ujemnych załamków T o amplitudzie ≥1 mm

i/lub

• normalizacja załamków T, które były ujemne w poprzednich zapisach ^{4, 7} .

Kryteria rozpoznania OZW bez uniesienia odcinka ST w obrębie ściany przedniej (ryc. 2):

Rycina 2. Elektrokardiogram pacjentki z zawałem mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI). Przesuw 50 mm/s. Rytm zatokowy, 60/min, oś pośrednia, cechy martwicy w zakresie ściany przedniej (pacjentka po przebytym OZW-STEMI ściany przedniej), ostry zespół wieńcowy bez uniesienia odcinka ST ściany przedniej, istotne niedokrwienie w obrębie ściany dolnej. Istotne uniesienie odcinka ST w odprowadzeniu aVR – w koronarografii obraz choroby wieńcowej wielonaczyniowej

Rycina 2. Elektrokardiogram pacjentki z zawałem mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI). Przesuw 50 mm/s. Rytm zatokowy, 60/min, oś pośrednia, cechy martwicy w zakresie ściany przedniej (pacjentka po przebytym OZW-STEMI ściany przedniej), ostry zespół wieńcowy bez uniesienia odcinka ST ściany przedniej, istotne niedokrwienie w obrębie ściany dolnej. Istotne uniesienie odcinka ST w odprowadzeniu aVR – w koronarografii obraz choroby wieńcowej wielonaczyniowej

Rycina 2. Elektrokardiogram pacjentki z zawałem mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI). Przesuw 50 mm/s. Rytm zatokowy, 60/min, oś pośrednia, cechy martwicy w zakresie ściany przedniej (pacjentka po przebytym OZW-STEMI ściany przedniej), ostry zespół wieńcowy bez uniesienia odcinka ST ściany przedniej, istotne niedokrwienie w obrębie ściany dolnej. Istotne uniesienie odcinka ST w odprowadzeniu aVR – w koronarografii obraz choroby wieńcowej wielonaczyniowej

Rycina 2. Elektrokardiogram pacjentki z zawałem mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI). Przesuw 50 mm/s. Rytm zatokowy, 60/min, oś pośrednia, cechy martwicy w zakresie ściany przedniej (pacjentka po przebytym OZW-STEMI ściany przedniej), ostry zespół wieńcowy bez uniesienia odcinka ST ściany przedniej, istotne niedokrwienie w obrębie ściany dolnej. Istotne uniesienie odcinka ST w odprowadzeniu aVR – w koronarografii obraz choroby wieńcowej wielonaczyniowej

• obecność obniżeń odcinka ST:
  • ≥0,5 mm w odprowadzeniach V2, V3
  • ≥1 mm w odprowadzeniach I, aVL, V4-V6

i/lub

• obecność ujemnych załamków T o amplitudzie ≥1 mm w odprowadzeniach I, aVL, V2-V6

i/lub

• normalizacja załamków T, które były ujemne w poprzednich zapisach w odprowadzeniach I, aVL, V2-V6.

W przypadku występowania obniżeń odcinka ST ograniczonych tylko do odprowadzeń V1-V2 (gdy nie występują uniesienia w innych odprowadzeniach) bez towarzyszących wysokich załamków R należy sprawdzić (i wykluczyć), czy opisane zmiany nie wynikają z OZW w obrębie ściany dolno-podstawnej. W tym celu należy wykonać zapis EKG z odprowadzeń V7-V9 ^{4, 7, 8, 9} .

Kryteria rozpoznania OZW bez uniesienia odcinka ST w obrębie ściany bocznej:

• zmiany obecne w odprowadzeniach I, aVL, V6:
  • obecność obniżeń odcinka ST ≥1 mm

i/lub

• obecność ujemnych załamków T o amplitudzie ≥1 mm

i/lub

• normalizacja załamków T, które były ujemne w poprzednich zapisach ^{4, 7} .

W przypadku ewolucji przewiedzionych z blokiem lewej odnogi pęczka Hisa (LBBB – left bundle branch block) należy podejrzewać OZW w przypadku (wystarczy spełnienie 1 z poniższych kryteriów w ≥1 odprowadzeniu) ^{4, 7} :

• obecności uniesienia odcinka ST ≥1 mm w odprowadzeniach z dodatnimi zespołami QRS
• obecności obniżenia odcinka ST ≥1 mm w odprowadzeniach V1-V3
• obecności uniesienia odcinka ST ≥5 mm w odprowadzeniach z ujemnymi zespołami QRS.

W zapisach EKG, w których mamy do czynienia ze stymulacją komory, należy podejrzewać ostry zespół wieńcowy w przypadku (wystarczy spełnienie 1 z poniższych kryteriów w ≥1 odprowadzeniu) ^{4, 7} :

• obecność obniżenia odcinka ST ≥1 mm w odprowadzeniach z ujemnymi zespołami QRS
• obecność uniesienia odcinka ST ≥1 mm w odprowadzeniach z dodatnimi zespołami QRS
• obecność uniesienia odcinka ST >5 mm w odprowadzeniach z ujemnymi zespołami QRS.

W przypadku stymulatora niepracującego w trybie AAI obecność obniżeń odcinka ST lub ujemnych załamków T w pobudzeniach kardiotopowych może być związana ze zjawiskiem pamięci elektrycznej. Stanowi to dodatkowe utrudnienie w interpretacji zapisu w kontekście podejrzenia OZW. Często w ustaleniu dalszego postępowania niezbędne są badania biochemiczne ^{4, 7} .

Świeżo rozpoznany blok odnóg pęczka Hisa

Obecność świeżo rozpoznanego bloku zarówno lewej, jak i prawej odnogi pęczka Hisa (RBBB – right bundle branch block) w połączeniu z objawami klinicznymi niedokrwienia stanowi ekwiwalent ostrego zespołu wieńcowego z uniesieniem odcinka ST. Ponieważ z takim rozpoznaniem wiążą się określone decyzje terapeutyczne, takie jak pilne podjęcie leczenia inwazyjnego, bardzo ważne jest porównanie obecnej rejestracji EKG z zapisami wykonanymi wcześniej ^{4, 5, 6} .

Badania biochemiczne

Zgodnie z aktualnymi wytycznymi aby rozpoznać zawał serca, konieczne jest stwierdzenie nieprawidłowego stężenia biomarkerów w surowicy w połączeniu z cechami ostrego niedokrwienia mięśnia sercowego. Preferowanymi markerami są sercowa troponina T (cTnT) oraz troponina I (cTnI). Oznaczenie powyższych parametrów jest niezbędne w każdym przypadku podejrzenia ostrego zespołu wieńcowego. Ostry (świeży) zawał serca należy rozpoznać w przypadku klinicznych cech niedokrwienia miokardium oraz stwierdzenia wzrostu i/lub spadku stężenia troponiny we krwi z ≥1 wartością powyżej górnej granicy zakresu wartości referencyjnych na poziomie 99 centyla. Dodatkowo musi być spełnione co najmniej jedno z poniższych kryteriów:

• obecność objawów niedokrwienia mięśnia sercowego
• stwierdzenie nowych zmian niedokrwiennych w EKG
• pojawienie się patologicznych załamków Q w EKG
• stwierdzenie w badaniach obrazowych nowego ubytku żywotnego mięśnia sercowego lub nowych regionalnych zaburzeń czynności skurczowej, których umiejscowienie odpowiada etiologii niedokrwiennej
• wykrycie skrzepliny w tętnicy wieńcowej podczas koronarografii lub badania sekcyjnego (nie dotyczy zawału typu 2 i 3) ³ .

Ewolucja zmian w EKG w zawale serca

W ostrych zespołach wieńcowych z uniesieniem odcinka ST rejestrując kolejne zapisy EKG, możemy obserwować charakterystyczne zmiany krzywej odpowiadające ewolucji zawału. Zmiany te obejmują kolejno:

• pojawienie się wysokich, szpiczastych załamków T (zmiana bardzo wczesna, nie zawsze możliwa do uchwycenia w zapisie, pojawia się już w ciągu pierwszych minut zawału)
• obecność uniesień odcinka ST – ich pojawienie się można obserwować również już w pierwszych minutach niedokrwienia
• patologiczne załamki Q i zmniejszenie amplitudy załamków R – pierwsza doba
• ustępowanie uniesień odcinka ST, postępujący spadek amplitudy załamków R z jednoczesnym pogłębianiem się załamków Q i pojawieniem się ujemnych załamków T – pierwsze dni zawału
• normalizacja załamka T – następuje nawet w ciągu kilku miesięcy.

Typowa ewolucja zawału nie musi występować u wszystkich pacjentów. Na przykład nie zawsze dochodzi do pojawienia się załamków Q. Dzięki powszechnie wprowadzonemu leczeniu inwazyjnemu redukcja uniesień odcinka ST następuje już po skutecznej reperfuzji, której miarą jest właśnie stopień tej redukcji. Zmniejszenie wyjściowego uniesienia odcinka ST w odprowadzeniach znad ściany przedniej o >50% i w odprowadzeniach znad ściany dolnej o >70% wskazuje na skuteczną reperfuzję.

Zmiany powstające podczas STEMI mają znaczenie rokownicze. Jako wskaźnik dobrego rokowania uznaje się brak załamków Q i ustąpienie zmian odcinka ST oraz załamka T.

W przypadku ostrych zespołów wieńcowych bez uniesienia odcinka ST obraz kolejnych zmian w zapisie EKG jest mniej charakterystyczny. U pacjentów z epizodem niestabilnej dławicy piersiowej w niektórych przypadkach przez pewien czas mogą występować odwrócone załamki T, jednak najczęściej nie obserwuje się utrwalonych zmian w zapisie. Natomiast u chorych z zawałem mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI – non-ST elevation myocardial infarction) pierwszą zmianą, którą można dostrzec po ustaniu niedokrwienia, jest powrót odcinka ST do linii izoelektrycznej. Zmiany obejmujące załamek T są obecne dłużej, jednak ich powrót do normy następuje szybciej niż w przypadku ostrych zespołów wieńcowych z uniesieniem odcinka ST. Możliwe jest również pojawienie się patologicznych załamków Q, jednak zjawisko to występuje rzadko. Najczęściej epizod NSTEMI nie powoduje utrwalonych zmian w elektrokardiogramie ^{4, 5} .

Stwierdzenie w EKG cech ewolucji zawału u chorego z dotychczas prawidłowym zapisem nakazuje pilną diagnostykę w kierunku OZW, obejmującą m.in. badania biochemiczne.

Należy zawsze pamiętać, że u 30-50% pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym zapis EKG może być w granicach normy – na podstawie prawidłowego obrazu EKG nie można zatem wykluczyć zawału, niedokrwienia ani martwicy mięśnia sercowego ⁴ .

Zmiany zespołów QRS sugerujące martwicę

Są to zmiany morfologii zespołów QRS dotyczące załamków Q lub R. Najczęściej są zmianami utrwalonymi. U znacznej części pacjentów po przebytym zawale mięśnia sercowego stanowią jedyny dowód wystąpienia w przeszłości ostrego zespołu wieńcowego. Pojawiają się najczęściej w OZW z uniesieniem odcinka ST. W opisie zwracamy uwagę na poszczególne grupy odprowadzeń stanowiące orientacyjne odzwierciedlenie lokalizacji zmian:

• II, III, aVF – ściana dolna
• V1-V6 – ściana przednia
• I, aVL oraz V6 – ściana boczna
• V3R-V4R – prawa komora
• V1-V2 – ściana dolno-podstawna (dotyczy zmian załamka R).

Jako patologiczne załamki Q należy traktować:

• w odprowadzeniach V2, V3: załamki Q o czasie trwania ≥20 ms i jakiejkolwiek amplitudzie lub obecność zespołów QS
• w dwóch dowolnych odprowadzeniach z grup II, III, aVF; I, aVL, V6; V4-V6: załamki Q o czasie trwania ≥30 ms i amplitudzie ≥1 mm lub obecność zespołów QS.

Za nieprawidłowe załamki R w odprowadzeniach V1 i/lub V2 uważamy załamki R o czasie trwania ≥30 ms i stosunku amplitudy R/S ≥1, gdy zmianom tym towarzyszy dodatni załamek T (nie dotyczy zapisów, w których obecny jest RBBB).

Powyższe kryteria dotyczą zapisów bez LBBB, stymulacji komorowej, niespecyficznych zaburzeń przewodzenia śródkomorowego i cech preekscytacji.

W przypadku ewolucji przewiedzionych z LBBB należy podejrzewać cechy martwicy w przypadku:

• stwierdzenia w odprowadzeniach I, II, III, aVF, V5, V6 zespołów QR, przy czym czas trwania załamka Q musi wynosić przynajmniej 30 ms w przynajmniej 1 odprowadzeniu
• obecności w przynajmniej 1 z odprowadzeń V3-V5 zazębienia o czasie trwania ≥40 ms w części wstępującej załamka S – tzw. objaw Cabrery
• stwierdzenia w przynajmniej 1 z odprowadzeń I, aVL, V5, V6 zazębienia części wstępującej załamka R – tzw. objaw Chapmana
• obecności w odprowadzeniach V1-V4 regresji załamków R (przynajmniej 3 mm).

W przypadku ewolucji przewiedzionych z preekscytacją, a także w komorowych zaburzeniach rytmu nie ocenia się cech martwicy. Natomiast w ewolucjach z niespecyficznymi zaburzeniami przewodzenia śródkomorowego można podejrzewać obecność martwicy w przypadku stwierdzenia zespołów QR (o czasie trwania załamka Q ≥30 ms) w przynajmniej 1 odprowadzeniu.

W zapisach EKG, w których mamy do czynienia ze stymulacją komory (w przypadku obecności kardiotopowych zespołów QRS oraz stymulacji AAI stosujemy standardowe kryteria), należy podejrzewać martwicę w przypadku:

• obecności w przynajmniej 1 z odprowadzeń II, III, aVF, V5, V6 zespołów QR (lub jakiegokolwiek załamka Q) po impulsie stymulacji
• obecności w przynajmniej 1 z odprowadzeń V3-V5 zazębienia o czasie trwania ≥40 ms w części wstępującej załamka S – tzw. objaw Cabrery
• stwierdzenia w przynajmniej 1 z odprowadzeń I, aVL, V5, V6 zazębienia części początkowej zespołu QRS – tzw. objaw Chapmana.

Aby stwierdzić w zapisie EKG cechy przebytego zawału mięśnia sercowego, muszą być w nim obecne cechy martwicy, jednak obraz ten należy interpretować w kontekście danych klinicznych o przebytym zawale serca. Cechy sugerujące martwicę mogą bowiem wynikać również z innych przyczyn, np. przerostu jam serca, preekscytacji, włóknienia lub zaburzeń przewodzenia śródkomorowego. Natomiast stwierdzenie nowych cech martwicy wymaga weryfikacji klinicznej i ewentualnego wykluczenia ostrego zespołu wieńcowego ^{3, 4, 5} .

Zgodnie z „Czwartą uniwersalną definicją zawału serca” aby rozpoznać przebyty lub niemy klinicznie zawał serca, musi być spełnione dowolne z poniższych kryteriów:

• stwierdzenie patologicznych załamków Q z objawami lub bez nich przy braku innych przyczyn niż niedokrwienne
• stwierdzenie w badaniach obrazowych ubytku żywotnego mięśnia sercowego, którego umiejscowienie odpowiada etiologii niedokrwiennej
• występowanie anatomopatologicznego obrazu przebytego zawału ³ .

Podsumowanie

Rozpoznanie ostrego zespołu wieńcowego i jego odróżnienie od przebytego zawału czasem może sprawiać trudności. Elektrokardiogram jest podstawowym narzędziem w diagnostyce pacjentów z chorobą wieńcową. Znajomość kryteriów rozpoznania ostrych zespołów wieńcowych, ewolucji zawału mięśnia sercowego oraz zmian sugerujących martwicę pozwala na podjęcie właściwych decyzji terapeutycznych. Badanie elektrokardiograficzne musi być zawsze interpretowane w kontekście danych klinicznych, zwłaszcza podczas różnicowania ostrego zespołu wieńcowego z cechami przebytego zawału serca. W sytuacji podejrzenia OZW rozstrzygające bywają zwykle wyniki badań biochemicznych i obrazowych.