Nadciśnienie tętnicze – jak leczyć najczęstszy problem kardiologiczny w ciąży?

zwiększone prawdopodobieństwo, że u kobiet w starszym wieku konieczne będzie jego leczenie podczas ciąży.

Postaci nadciśnienia tętniczego w ciąży

W populacji ogólnej podstawowy podział nadciśnienia tętniczego obejmuje jego postać pierwotną i wtórną. U kobiet ciężarnych możliwa jest jeszcze trzecia odmiana, w pewnym sensie również wtórna, bo spowodowana przez nieprawidłowości w obrębie łożyska – nadciśnienie tętnicze indukowane ciążą.

Pierwotne przewlekłe nadciśnienie tętnicze

Ma związek z wielogenową predyspozycją rodzinną i nakładającym się wpływem takich czynników, jak nadmierna masa ciała, nieprawidłowa dieta czy palenie tytoniu oraz brak aktywności fizycznej. W przypadku tego rodzaju nadciśnienia leczenie polega na modyfikacji stylu życia i stosowaniu farmakoterapii. U kobiet w ciąży leczenie farmakologiczne musi zostać zmodyfikowane na takie, które nie będzie stanowić zagrożenia dla rozwijającego się płodu, a postępowanie niefarmakologiczne sprowadza się do kontroli przyrostu masy ciała oraz ewentualnie diety niskosodowej u pacjentek z nadciśnieniem sodowrażliwym, u których przed ciążą taka dieta była stosowana z dobrym efektem.

Nadciśnienie tętnicze przewlekłe wtórne

W tym wypadku wzrost ciśnienia tętniczego jest objawem innych schorzeń: nefrologicznych, kardiologicznych, endokrynologicznych lub neurologicznych i w związku z tym nadciśnienie powinno być leczone przyczynowo – optymalnie przed ciążą, a jeśli wyleczenie jest niemożliwe (jak np. w przewlekłej chorobie nerek), pozostaje przewlekła farmakoterapia. Wtórne postacie nadciśnienia wymagają zwykle większej liczby leków oraz częstszej intensyfikacji terapii w czasie ciąży, co stanowi problem przy ograniczonej liczbie środków, które można zastosować bezpiecznie dla płodu. Według statystyk u ciężarnych z nadciśnieniem przewlekłym postać pierwotna stanowi 88-92% przypadków, a wtórna – pozostałe 8-12%. Odsetek wtórnych postaci wydaje się jednak niedoszacowany, co wynika z młodego wieku tej populacji i często braku pełnej diagnostyki.

Pacjentki z nadciśnieniem tętniczym przewlekłym powinny być przebadane w kierunku postaci wtórnych optymalnie przed ciążą, poinformowane o zwiększonym ryzyku powikłań w ciąży i konieczności monitorowania ciśnienia w trakcie jej trwania oraz włączenia odpowiedniej profilaktyki powikłań. Wśród postaci wtórnych krytyczne dla przebiegu ciąży, stanowiące duże zagrożenie dla ciężarnej i płodu (w przypadku braku rozpoznania oraz leczenia przyczynowego) są: zwężenie tętnicy nerkowej (zazwyczaj o etiologii dysplazji włóknisto-mięśniowej), guz chromochłonny nadnerczy i niezoperowana przed ciążą koarktacja aorty. Wykonanie pełnej diagnostyki podczas ciąży jest utrudnione zarówno ze względu na ograniczenia systemowe opieki zdrowotnej, jak i konieczność wykluczenia badań, które byłyby zagrożeniem dla płodu (np. z powodu konieczności zastosowania środka kontrastowego lub naświetlenia), albo których wyniki mogą być niemiarodajne w omawianym okresie (ocena hormonalna, ocena występowania przeciwciał). Leczenie zabiegowe podczas ciąży jest możliwe, ale związane ze zwiększonym ryzykiem dla płodu, a także dla kobiety ciężarnej w porównaniu z okresem przed ciążą.

Nadciśnienie tętnicze indukowane ciążą

U ok. 6% dotychczas normotensyjnych kobiet może wystąpić szczególna forma nadciśnienia, która pojawia się ok. 20 t.c. i ustępuje – zgodnie z danymi zawartymi w wytycznych – do 6 tygodni lub 42 dni (a w praktyce do ok. 3 miesięcy) po porodzie. W tej postaci przyczyną wzrostu ciśnienia w układzie tętniczym są nieprawidłowości w obrębie łożyska – nowego intensywnie rosnącego i rozwijającego się narządu, który pojawia się ok. 16 t.c. Jeśli w trakcie rozwoju łożyska dojdzie do nieprawidłowości w jego anatomii lub później (na skutek predyspozycji genetycznych bądź stanów towarzyszących) do zaburzeń w jego funkcji oraz przepływie w obrębie jego naczyń, skutkować to będzie m.in. wzrostem oporu obwodowego w układzie krążenia kobiety i zmniejszeniem powierzchni wymiany z płodem, z konsekwencjami w postaci wzrostu ciśnienia tętniczego u ciężarnej oraz spowolnieniem rozwoju wewnątrzmacicznego dziecka. Metabolity z niedokrwionych tkanek łożyska mogą aktywować błędne koło zaburzeń (uogólniona reakcja zapalna, uszkodzenie funkcji śródbłonka, stres oksydacyjny, aktywacja układu krzepnięcia) – prowadzące do rozwoju objawów stanu przedrzucawkowego ² .

W praktyce po 20 t.c. rozróżnienie, z którą postacią nadciśnienia mamy do czynienia – przewlekłą pierwotną, przewlekłą wtórną czy nadciśnieniem tętniczym indukowanym ciążą – może być trudne, jeśli brak oceny stanu pacjentki sprzed ciąży. Fizjologicznie w pierwszej połowie ciąży ciśnienie tętnicze spada, co może maskować obecność wcześniej nierozpoznanego nadciśnienia tętniczego przewlekłego i błędnie sugerować na późniejszym etapie nadciśnienie indukowane ciążą. W określeniu, z którą postacią problemu mamy do czynienia, przy braku danych o wartościach ciśnienia przed ciążą, pomagają wywiad chorobowy i rodzinny oraz aktualny przebieg kliniczny, a weryfikację stanowią wartości ciśnienia po 3 miesiącach od porodu. Postacie wtórne dają często specyficzne objawy towarzyszące i zwykle wymagają większej liczby leków niż nadciśnienie pierwotne. Nadciśnienie indukowane ciążą przebiega agresywniej – częściej jest objawowe (ból głowy, złe samopoczucie, pojawienie się obrzęków), wymaga częstszej intensyfikacji leczenia i monitorowania w kierunku pojawienia się objawów stanu przedrzucawkowego.

Stan przedrzucawkowy (preeklampsja)

Wcześniej definiowany jako pojawienie się białkomoczu u ciężarnej ze wzrostem ciśnienia tętniczego >140/90 mmHg, aktualnie ma znacznie szerszą definicję. Na jego rozpoznanie pozwala wystąpienie któregokolwiek z objawów uszkodzeń narządowych u matki lub zaburzeń rozwoju płodu, wymienionych w tabeli 1.

Tabela 1. Definicja stanu przedrzucawkowego*

Parametry umożliwiające ocenę funkcjonowania wątroby i układu krzepnięcia powinny być analizowane na równi z oceną w kierunku proteinurii i zaburzeń neurologicznych u kobiet z agresywnym, trudnym w kontroli ciśnieniem tętniczym i/lub zaburzeniami wzrastania płodu w celu dostosowania terapii, a często również podjęcia decyzji o optymalnym dla dwojga – matki i dziecka – czasie i sposobie rozwiązania ciąży. Należy pamiętać, że ciężarna z ciężkim okołoporodowo nadciśnieniem tętniczym wymaga obserwacji również po porodzie – stan przedrzucawkowy może rozwinąć się do 3, a wg niektórych źródeł nawet do 5 dni po urodzeniu dziecka ³ .

Stan przedrzucawkowy częściej występuje w nadciśnieniu indukowanym ciążą, ale może także nakładać się na nadciśnienie tętnicze przewlekłe. Również u ciężarnej z objawami narządowymi (wymienionymi w tab. 1) i ciśnieniem nieprzekraczającym 140/90 mmHg, ale z obecnym istotnym wzrostem ciśnienia w stosunku do typowych dla pacjentki wartości sprzed ciąży, należy rozpoznać preeklampsję i ściśle monitorować sytuację.

Pomiar ciśnienia tętniczego w ciąży

Pierwszym krokiem w przeprowadzanej w gabinecie lekarskim diagnostyce kobiety, u której podejrzewa się nadciśnienie tętnicze w ciąży, powinno być zweryfikowanie wartości ciśnienia: czy nadciśnienie tętnicze faktycznie jest obecne lub czy jest skutecznie kontrolowane w ramach dotychczasowej terapii, w sposób bezpieczny dla płodu.

Rozpoznanie nadciśnienia tętniczego w ciąży opiera się tak jak w populacji ogólnej na gabinetowych pomiarach ciśnienia tętniczego. Nadciśnienie tętnicze rozpoznaje się, gdy średnia z co najmniej dwóch pomiarów w trakcie dwóch odrębnych wizyt (łącznie co najmniej cztery pomiary) przekracza wartość 140/90 mmHg. Z położniczego punktu widzenia nadciśnienie tętnicze u ciężarnych – nieco inaczej niż w populacji ogólnej – dzieli się na łagodne (140-159/ 90-109 mmHg) i ciężkie (≥160/110 mmHg). Nie wyróżnia się umiarkowanego nadciśnienia tętniczego.

W przypadku ciężarnej z utrzymującymi się wartościami ≥160/110 mmHg w kilkukrotnych pomiarach w ciągu 15-30 minut weryfikacja na kolejnej wizycie nie jest potrzebna – zaleca się skierowanie pacjentki do szpitala. Jeśli jest to pacjentka po 20 t.c., wytyczne wskazują na szpital położniczy, natomiast w przypadku ciężarnych do 20 t.c. hospitalizacja powinna odbywać się na oddziale kardiologicznym, hipertensjologicznym lub internistycznym. W praktyce granica ta jest przesuwana zwykle na 25 t.c. ze względu na większe doświadczenie kardiologów i hipertensjologów w diagnostyce układu krążenia oraz doborze leków hipotensyjnych, a także małe szanse na przeżycie dziecka poza łonem matki do tego etapu w przypadku porodu przedwczesnego. Oczywiście niezbędne są konsultacje ginekologiczno-położnicze podczas pobytu ciężarnej na oddziale o profilu kardiologicznym. Jeśli współistnieje przewlekła choroba nerek, wskazana jest także konsultacja nefrologiczna.

Rozpoznanie łagodnego nadciśnienia tętniczego w gabinecie należy potwierdzić w pomiarach pozagabinetowych – optymalnie w 24-godzinnym automatycznym ambulatoryjnym pomiarze ciśnienia tętniczego (24 h ABPM – ambulatory blood pressure monitoring), ewentualnie w pomiarach domowych – w celu wykluczenia nadciśnienia białego fartucha, które jest częste u ciężarnych ze względu na typowe dla ciąży tzw. krążenie hiperkinetyczne, zmniejszoną tolerancję wysiłku, zwłaszcza przy występującej nadwadze, oraz większy poziom stresu i niepokoju, który towarzyszy wizytom lekarskim podczas ciąży. Nadciśnienie białego fartucha nie wymaga farmakoterapii, ale rozpoznanie to wskazuje na konieczność monitorowania ciśnienia pomiarami domowymi i okresowej kontroli w 24-godzinnej rejestracji automatycznej.

Należy pamiętać, że u ciężarnych z nadciśnieniem białego fartucha ryzyko wystąpienia powikłań takich jak stan przedrzucawkowy jest mniejsze niż w przypadku nadciśnienia tętniczego obecnego także poza gabinetem lekarskim, ale wyższe niż w populacji ciężarnych normotensyjnych. Badania u kobiet z nadciśnieniem białego fartucha stwierdzonym przed 20 t.c. wykazały istotnie zwiększone – w porównaniu z pacjentkami normotensyjnymi bez tego syndromu – ryzyko pojawienia się stanu przedrzucawkowego (ryzyko względne [RR – relative risk] 5,43; 95% przedział ufności [CI – confidence interval] 2,00-14,71), zahamowania wzrostu płodu (RR 2,47; 95% CI 1,21-5,05) oraz wystąpienia porodu przedwczesnego (RR 2,86; 95% CI 1,44-5,68). Ryzyko to było mniejsze niż u kobiet z nadciśnieniem indukowanym ciążą, ale w porównaniu z kobietami z nadciśnieniem przewlekłym pacjentki z tym syndromem rodziły średnio tylko o tydzień później ⁴ .

Granice wartości prawidłowych (a zarazem – docelowych) ciśnienia dla pacjentek w ciąży są aktualnie, niezależnie od postaci nadciśnienia tętniczego w ciąży, takie same jak dla populacji ogólnej:

• poniżej 135/85 mmHg w pomiarach domowych
• poniżej 135/85 mmHg dla średniej z czasu aktywności dziennej w 24 h ABPM oraz
• poniżej 120/70 mmHg dla średniej w czasie snu w 24 h ABPM
• poniżej 140/90 mmHg w pomiarach gabinetowych.

Według wytycznych Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego oraz Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników (PTNT/PTK/PTGiP) z 2019 r. ⁵ obligatoryjne jest posługiwanie się pomiarami domowymi oraz gabinetowymi każdorazowo na comiesięcznych wizytach podczas ciąży. Zastosowanie 24 h ABPM wciąż jeszcze zależy od dostępności tej metody, niemniej należy pamiętać, że jest to najbardziej wiarygodny sposób oceny ciśnienia spośród wyżej wymienionych, pozwalający bez wątpliwości udokumentować uzyskanie kontroli wartości ciśnienia lub wykazać, że konieczne są dalsze zmiany w terapii, potwierdzić lub wykluczyć efekt białego fartucha bądź wychwycić wieczorno-nocny wzrost ciśnienia typowy dla preeklampsji. Jest to istotne w tej specyficznej populacji pacjentek – zarówno dla rozwoju płodu oraz bezpieczeństwa ciężarnej, jak i z prawnego punktu widzenia.

Według polskich wytycznych wykonanie 24 h ABPM jest szczególnie zasadne w następujących sytuacjach:

• w celu wykluczenia nadciśnienia białego fartucha
• w przypadku dużej rozbieżności pomiędzy gabinetowymi/ domowymi pomiarami ciśnienia i/lub dużej zmienności uzyskanych wyników
• u pacjentek z cukrzycą lub przewlekłą chorobą nerek
• u pacjentek z wysokim prawidłowym ciśnieniem tętniczym (130-139/85-89 mmHg) i zaburzeniami metabolicznymi typowymi dla nadciśnienia indukowanego ciążą lub preeklampsji (wykluczenie nadciśnienia tętniczego ukrytego).

U każdej ciężarnej 24 h ABPM (w miarę dostępności metody) jest najbardziej obiektywną i weryfikującą pomiary domowe oraz gabinetowe metodą oceny ciśnienia w ciąży.

Do prawidłowego wykonania pomiaru gabinetowego lub domowego konieczne jest:

• sprawne urządzenie – optymalnie z walidacją (lista urządzeń mających walidację znajduje się na stronie internetowej w załączeniu do aktualnych wytycznych PTNT z 2019 r.); żaden z aparatów nadgarstkowych nie ma takiej walidacji
• użycie odpowiedniej wielkości mankietu dla obwodu ramienia
• zmierzenie ciśnienia spoczynkowego – czyli wykonywanie pomiarów po co najmniej 5 minutach odpoczynku (należy unikać rozmów w trakcie pomiarów)
• badanie w pozycji siedzącej z podpartym ramieniem lub leżącej na lewym boku w celu uniknięcia objawów ucisku żyły górnej dolnej, mankiet na ramieniu na wysokości serca
• wykonywanie pomiarów stale na tym samym ramieniu (ustalonym podczas pierwszej wizyty, na którym wartości u danej pacjentki są zazwyczaj wyższe)
• w pomiarach domowych przeprowadzanie 2 pomiarów z 2-minutową przerwą 2 razy w ciągu dnia przez przynajmniej 10 dni przed wizytą lekarską, z odnotowaniem wyników do wglądu dla lekarza prowadzącego na comiesięcznej wizycie.

Rozbieżność wyników pomiędzy pomiarami domowymi/ gabinetowymi oraz wykonywanymi w ramach 24 h ABPM bywa dość duża (w obie strony) – zwłaszcza na pierwszych wizytach oraz u pacjentek, które wcześniej nie miały styczności z problemem nadciśnienia. Wczesna edukacja ciężarnych co do możliwych powikłań nadciśnienia tętniczego (dla matki i płodu – tab. 2),

Tabela 2. Powikłania nadciśnienia tętniczego w ciąży

konieczności utrzymywania jego kontroli mimo subiektywnego braku objawów u pacjentek przyzwyczajonych do podwyższonych wartości ciśnienia (łożysko ma nowo powstałe naczynia niewykazujące owej adaptacji, które reagują skurczem na wzrost ciśnienia w krążeniu systemowym), zasad prawidłowego wykonywania pomiarów, wartości prawidłowych w pomiarze domowym (<135/85 mmHg) oraz sposobu reagowania w przypadku wartości przekraczających normę znacznie poprawia współpracę i zaangażowanie pacjentek w proces diagnostyczno-terapeutyczny, a w rezultacie polepsza efekty leczenia.

Badania dodatkowe u ciężarnych z nadciśnieniem tętniczym

Nadciśnienie tętnicze – zwłaszcza indukowane ciążą, ale również przewlekłe – szczególnie w postaciach wtórnych, może powodować wiele zmian w badaniach laboratoryjnych u ciężarnej. Zestaw badań laboratoryjnych u kobiety z nadciśnieniem tętniczym w ciąży, proponowany w wytycznych PTNT/PTK/PTGiP z 2019 r. do oceny w trakcie pierwszej wizyty kardiologicznej lub hipertensjologicznej, obejmuje:

• aktywność enzymów wątrobowych (aminotransferaza alaninowa i asparaginianowa, dehydrogenaza mleczanowa)
• funkcje wątroby (INR – międzynarodowy współczynnik znormalizowany, stężenie bilirubiny, stężenie albuminy)
• stężenie w surowicy kreatyniny, sodu, potasu
• ilościową ocenę białkomoczu (jeśli jest obecny w badaniu ogólnym moczu)
• ewentualnie stężenie tyreotropiny i lipidogram, jeśli wcześniej nie było oznaczenia tych parametrów.

Morfologia krwi, ocena glikemii na czczo, badanie ogólne moczu co miesiąc podczas ciąży u pacjentki z nadciśnieniem tętniczym, wraz z wykonaniem doustnego testu tolerancji glukozy w 25-26 t.c., są wg wytycznych badaniami podstawowymi leżącymi w gestii ginekologa-położnika, niemniej powinny one być również sprawdzane przez prowadzącego kardiologa lub hipertensjologa.

Nieprawidłowe przepływy w tętnicach macicznych i łożyskowych oceniane od 20 t.c., określenie współmierności rozwoju płodu do czasu trwania ciąży (wczesne wyjściowe badanie USG i kolejne regularne kontrole) mają wysoką wartość predykcyjną co do wystąpienia stanu przedrzucawkowego i dalszego przebiegu ciąży. Kluczowe dla optymalnego prowadzenia ciąży z nadciśnieniem tętniczym są dobra współpraca kardiologa/hipertensjologa z ginekologiem-położnikiem oraz obustronny klarowny przepływ informacji odnośnie do nieprawidłowości w przebiegu ciąży.

Zestaw wymienionych badań wiąże się w dużej mierze z aktualną definicją najczęstszego powikłania nadciśnienia tętniczego, którym jest preeklampsja. Wykonanie w I trymestrze lub przed ciążą wyżej wymienionych badań stanowi punkt odniesienia dla wyników podczas kolejnych wizyt kontrolnych w razie podejrzenia pojawienia się powikłań narządowych i ułatwia ich interpretację. Wczesne wykonanie tych badań pozwala ocenić, czy ewentualne nieprawidłowości pojawiły się de novo po 20 t.c. i są związane z ciążą, świadcząc o rozwijającym się stanie przedrzucawkowym (na który należy odpowiednio zareagować, intensyfikując leczenie i częstość kontroli), czy też np. białkomocz lub wzrost stężenia transaminaz wątrobowych był obecny już wcześniej i jest związany z chorobą przewlekłą. Poza wymienionymi w wytycznych badaniami laboratoryjnymi warto dodatkowo ocenić wyjściowe stężenie białka C-reaktywnego i kwasu moczowego w surowicy krwi. W przypadku podejrzenia powikłań w dalszym przebiegu ciąży (pojawienie się obrzęków, pogorszenie kontroli ciśnienia, zahamowanie wzrostu płodu lub zaburzenia przepływów maciczno-łożyskowych) należy te badania powtórzyć. Przy podejrzeniu hemolizy przydatna jest także ocena stężenia haptoglobiny wraz z dehydrogenazą mleczanową.

Sprawdzając wyniki wyżej wymienionych badań, należy pamiętać o fizjologicznym wzroście stężenia cholesterolu w ciąży (powrót do wartości sprzed tego okresu następuje po ok. 6-9 miesiącach od porodu). W przypadku preeklampsji zaburzenia lipidowe są bardziej nasilone, ale nie ma niestety precyzyjnie określonej granicy między wzrostem fizjologicznym a typowym dla tego powikłania. Statyny wykazują działanie szkodliwe dla rozwoju płodu i są w ciąży przeciwwskazane, nawet przy bardzo wysokim stężeniu cholesterolu, zatem lekarzowi prowadzącemu pozostaje obserwacja i ewentualnie zalecenie diety niskocholesterolowej. Wzrost stężenia triglicerydów w lipidogramie może natomiast sygnalizować towarzyszące zaburzenia gospodarki węglowodanowej (cukrzycę ciążową) lub rozwój stanu przedrzucawkowego.

Z kolei z wymienianych przez wytyczne parametrów funkcji wątroby najbardziej przydatne w praktyce wydają się transaminazy wątrobowe. Wzrost ich stężenia może wynikać z rozwijającego się stanu przedrzucawkowego – czasem w ciężkiej postaci, jaką jest zespół HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets), ale może też być objawem polekowego uszkodzenia wątroby po włączeniu do terapii α-metylodopy lub heparyny drobnocząsteczkowej, ewentualnie stanowić jeden z objawów cholestazy ciążowej.

Niewielki stabilny wzrost stężenia transaminaz nie wymaga zmian w leczeniu, a jedynie weryfikacji stanu wirusologicznego ciężarnej. Podobnie małopłytkowość może być cechą konstytucjonalną u kobiety, obecną już przed ciążą, lub stanowić powikłanie po heparynie drobnocząsteczkowej (zespół HIT – heparin induced thrombocytopenia), dlatego w przebiegu ciąży ważne jest wczesne określenie wyjściowych wartości parametrów, które będą później oceniane. Istotna redukcja stężenia płytek stanowi niepokojący objaw, który może wynikać ze zużycia trombocytów na poziomie dystalnych naczyń łożyska, zwłaszcza przy towarzyszących innych objawach (do których należą spowolnienie wzrostu płodu, zaburzenia przepływów czy wzrost stężenia D-dimerów – przy czym ten parametr jest niedoceniany przez ginekologów-położników ze względu na wzrost w ciąży fizjologicznej i brak opracowanych punktów odcięcia pomiędzy ciążą prawidłową i powikłaną).

Fizjologicznie w ciąży, w związku ze zwiększeniem się objętości wewnątrznaczyniowej, stężenie kreatyniny, mocznika czy kwasu moczowego ulega redukcji, co wynika z rozcieńczenia. Wzrost parametrów funkcji nerek sygnalizuje pojawienie się powikłań. Wzrost stężenia kreatyniny i mocznika jest obserwowany w ciąży raczej w przypadku narastania istniejącej uprzednio niewydolności nerek niż w klasycznym stanie przedrzucawkowym, natomiast wzrost stężenia kwasu moczowego jest typowy dla pacjentek z rozwijającą się preeklampsją ⁶ . Białkomocz obecny u pacjentki z przewlekłą chorobą nerek zazwyczaj w ciąży – przy braku nakładających się powikłań – pozostaje stabilny lub nieco maleje. Niepokojące jest jego nasilanie się. Należy podkreślić, że zbyt wysokie, niekontrolowane ciśnienie tętnicze u ciężarnej może powodować białkomocz niezależnie od funkcji łożyska – pierwszym krokiem w przypadku jego stwierdzenia powinno być obniżenie ciśnienia do normy i wówczas weryfikacja wyniku badania moczu. Testem bardziej wiarygodnym niż testy paskowe do przesiewowej oceny moczu, dostępnym szybciej niż ocena dobowego wydzielania, jest ocena stosunku albuminy do kreatyniny (ACR – albumine to creatinine ratio) w pojedynczej próbce. Wynik ACR <30 mg/mmol praktycznie wyklucza istotny białkomocz, wartość ≥30 mg/mmol wymaga weryfikacji w dobowej zbiórce moczu ⁷ .

Badaniem przydatnym w krótkoterminowej ocenie stanu ciężarnej z podejrzeniem preeklampsji jest ocena wskaźnika stężeń sFlt-1/PlGF (sFlt-1/sVEGFR1 – rozpuszczalnego receptora dla naczyniowo-śródbłonkowego czynnika wzrostu typu 1; PlGF – łożyskowego ludzkiego czynnika wzrostu), oznaczanych równolegle w tej samej próbce krwi. Wartość wskaźnika <38 wyklucza stan przedrzucawkowy w danym momencie i daje dobrą prognozę na co najmniej następny tydzień. Wartość >85 wskazuje na wysokie ryzyko rozwoju stanu przedrzucawkowego w ciągu następnych 4 tygodni. Zaleca się jego ocenę po 20 t.c. w celu krótkoterminowej analizy stanu ciężarnej w sytuacjach wątpliwych. Parametr pomaga w podjęciu decyzji np. co do zasadności hospitalizacji ciężarnej z niepokojącymi objawami, ale jeszcze bez typowych wykładników preeklampsji, i powinien być zawsze oceniany w połączeniu z pozostałymi danymi klinicznymi, zwłaszcza ultrasonograficzną oceną stanu płodu i parametrów przepływów maciczno-łożyskowych ⁸ .

Według wytycznych badanie echokardiograficzne u ciężarnej z nadciśnieniem tętniczym nie jest obligatoryjne, ale należy je rozważyć na pierwszej wizycie u kardiologa, natomiast jest ono wskazane, jeśli u pacjentki z nadciśnieniem tętniczym występuje nowy lub niewyjaśniony wcześniej objaw kardiologiczny – na każdym etapie ciąży. Zagrożeniem dla ciąży są niezoperowana koarktacja aorty oraz wady zastawkowe o nasileniu co najmniej umiarkowanym przed ciążą. Należy pamiętać również o możliwości wystąpienia kardiomiopatii połogowej w III trymestrze ciąży.

W przypadku ciężarnej z objawowym lub ciężkim – wymagającym więcej niż dwóch leków – nadciśnieniem tętniczym, szybko narastającym, u której nie przeprowadzono prekoncepcyjnie diagnostyki w kierunku postaci wtórnych nadciśnienia, należy rozważyć wykonanie w ciąży ultrasonografii dopplerowskiej tętnic nerkowych i ocenę stężenia wolnych metoksykatecholamin w osoczu (albo wydalania frakcjonowanych metoksykatecholamin z moczem), zwłaszcza w przypadku objawów sugerujących zwężenie tętnic nerkowych bądź guz chromochłonny nadnerczy jako przyczynę nadciśnienia. Te dwie postaci wtórne nadciśnienia tętniczego zagrażają w ciąży poważnymi powikłaniami i mogą wymagać nie tylko farmakoterapii, lecz także interwencji zabiegowej w tym okresie – optymalnie w II trymestrze – w celu poprawy rokowania. Ze względów hormonalnych, mechanicznych (ucisk ciężarnej macicy) i hemodynamicznych ciąża predysponuje do ich ujawnienia się i gwałtownego przebiegu.

Profilaktyka stanu przedrzucawkowego

U kobiet z co najmniej dwoma czynnikami ryzyka umiarkowanego lub co najmniej jednym czynnikiem wysokiego ryzyka wystąpienia stanu przedrzucawkowego zalecane jest stosowanie kwasu acetylosalicylowego w dawce 100-150 mg na dobę od 12-16 do 36 t.c. ⁹

Do czynników wysokiego ryzyka wystąpienia preeklampsji należą:

• nadciśnienie tętnicze indukowane ciążą, które występowało podczas poprzedniej ciąży
• nadciśnienie tętnicze przewlekłe
• przewlekła choroba nerek
• choroby autoimmunologiczne, tj. toczeń rumieniowaty układowy lub zespół antyfosfolipidowy
• cukrzyca typu 1 lub 2.

Do czynników umiarkowanego ryzyka wystąpienia preeklampsji należą:

• pierwsza ciąża
• wiek ≥40 lat
• poprzednia ciąża ponad 10 lat temu
• wskaźnik masy ciała (BMI – body mass index) ≥35 kg/m ² na pierwszej wizycie
• wywiad rodzinny wskazujący na występowanie stanu przedrzucawkowego
• ciąża wielopłodowa ¹⁰ .

Lista uznanych czynników ryzyka jest znacznie dłuższa w dostępnych publikacjach na ten temat. Istotne są wszelkie zaburzenia układu krzepnięcia, takie jak trombofilia, choroby o etiologii zapalnej, a także powszechnie znane czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego predysponujące do dysfunkcji śródbłonka, takie jak insulinooporność, hiperlipidemia, zespół policystycznych jajników lub palenie tytoniu. W świetle wyników badań z ostatnich lat wydaje się, że do listy czynników wysokiego ryzyka wystąpienia preeklampsji oraz wskazań do profilaktyki z zastosowaniem kwasu acetylosalicylowego dołączy w niedalekiej przyszłości również stosowanie technik wspomagania rozrodu. Ryzyko jest szczególnie wysokie w przypadku ciąż, w których przeprowadzono transfer mrożonych zarodków ¹¹ .

Inne możliwości prewencji stanu przedrzucawkowego, które okazały się skuteczne, to suplementacja wapnia (co najmniej 1 g/24 h) u kobiet z niedoborami tego pierwiastka w diecie (<600 mg/24 h) oraz suplementacja witaminy D, dla której aktualnie brak szczegółowych zaleceń co do czasu rozpoczęcia, czasu trwania i dawkowania (wykazano natomiast, że niedobór witaminy D istotnie zwiększa ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego) ¹² .

Heparyna drobnocząsteczkowa podawana podskórnie nie znalazła się jak dotąd w wytycznych dotyczących leczenia nadciśnienia u kobiet w ciąży. Niemniej zarówno wyniki badań klinicznych z jej zastosowaniem, jak i praktyka wskazują na zasadność jej podawania w dawce profilaktycznej od <16 t.c. do porodu, razem z kwasem acetylosalicylowym u pacjentek szczególnie wysokiego ryzyka, czyli w profilaktyce wtórnej ciężkich powikłań pochodzenia łożyskowego (tj. wczesna lub ciężka preeklampsja w wywiadzie; wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu w poprzedniej ciąży; co najmniej dwa poronienia o nieznanej przyczynie; śmierć wewnątrzmaciczna w wywiadzie; odklejenie się łożyska w wywiadzie) ¹³ .

Leki hipotensyjne w ciąży

Leczenie nadciśnienia tętniczego w ciąży powinno być prowadzone z zastosowaniem leków bezpiecznych dla rozwoju dziecka; wyboru preparatu dokonuje się nie na podstawie przynależności do grupy, ale uwzględniając dane dotyczące skuteczności i bezpieczeństwa poszczególnych leków dla płodu. Optymalnie pierwsza konsultacja w zakresie leczenia hipotensyjnego powinna odbyć się przed zajściem w ciążę w celu wyeliminowania środków przeciwwskazanych w tym okresie. Należą do nich leki działające poprzez układ renina–angiotensyna–aldosteron: inhibitory konwertazy angiotensyny, antagoniści receptora angiotensyny II, inhibitory reniny, a także połączenie antagonistów receptora angiotensyny II z inhibitorami neprylizyny. Pierwsze dwie grupy wywierają potwierdzony w badaniach niekorzystny wpływ na rozwój płodu – zwłaszcza płuc i nerek, a dwie kolejne są wyłączone z terapii w ciąży z racji podobieństwa w mechanizmie działania i dużego ryzyka wystąpienia podobnych powikłań u płodu. Spironolakton jest przeciwwskazany w ciąży ze względu na niekorzystny wpływ na rozwój płodu u zwierząt doświadczalnych i możliwe działanie feminizujące (działanie na receptory androgenowe i progesteronowe). Eplerenon nie ma efektu antyandrogenowego, ale brak danych co do jego bezpieczeństwa w ciąży ¹⁴ . Teratogenny i z tego powodu przeciwwskazany jest także diltiazem – niedihydropirydynowy antagonista kanału wapniowego – w przeciwieństwie do werapamilu, który może być stosowany w ciąży, ale z racji słabego efektu hipotensyjnego w porównaniu z dihydropirydynowymi antagonistami kanałów wapniowych i niemożności łączenia go z β-adrenolitykami jest obecnie rzadko wykorzystywany.

Zastosowanie diuretyków (furosemid, indapamid) w ciąży ma uzasadnienie w niektórych sytuacjach klinicznych – np. w przypadku istotnego zastoju w krążeniu płucnym lub obrzęku płuc (furosemid) bądź w ciężkim nadciśnieniu tętniczym w przebiegu przewlekłej choroby nerek. Według wytycznych możliwe jest dalsze stosowanie przyjmowanych przed ciążą diuretyków (indapamid) u pacjentek z ciężkim nadciśnieniem tętniczym z komponentą nerkową, u których utrzymanie ciśnienia pod kontrolą podczas ciąży jest bez diuretyku trudne lub niemożliwe. Leków tych należy unikać w rozwijającym się stanie przedrzucawkowym ze względu na typową dla tego stanu już ograniczoną objętość wewnątrznaczyniową. Diuretyki są także kontrowersyjne ze względu na możliwość zmniejszenia ilości płynu owodniowego, wystąpienia zaburzeń elektrolitowych u płodu oraz wykazane dla hydrochlorotiazydu (w dużym wieloletnim retrospektywnym szwedzkim badaniu) 2-4-krotnie zwiększone ryzyko wystąpienia schizofrenii u dzieci eksponowanych w życiu płodowym na działanie tego leku.

Większość leków hipotensyjnych dozwolonych w ciąży to preparaty stosunkowo stare, od dekad obecne w terapii (dzięki czemu ich wpływ na ciążę jest już znany), ale też krótko działające – wymagające stosowania 2-4 razy na dobę. Może to być utrudnieniem dla pacjentki, chociaż relatywnie krótkotrwałym, bo obejmującym tylko 9 miesięcy ciąży i ewentualnie okres laktacji. Z drugiej strony krótki czas działania pozwala na dokładne dostosowanie terapii do profilu ciśnienia chorej – np. u pacjentek z wieczorno-nocnym wzrostem ciśnienia.

Według wytycznych PTNT/PTK/PTGiP z 2019 r. lekami podstawowymi w terapii nadciśnienia tętniczego w ciąży są metylodopa, labetalol i nifedypina o przedłużonym działaniu oraz metoprolol. Nie należy nadmiernie obniżać ciśnienia – może to być również niekorzystne dla rozwoju płodu – optymalne wartości utrzymują się pomiędzy 110/60 a 135/85 mmHg. Jeśli monoterapia za pomocą jednego z wymienionych leków jest niewystarczająca, należy dodać drugi preparat, ze stopniowym zwiększaniem dawki do maksymalnej możliwej, a następnie trzeci spośród wymienionych. W Polsce labetalol i nifedypina są dostępne tylko w ramach importu docelowego, co istotnie utrudnia dostęp do tych leków w opiece ambulatoryjnej. Powinny być one zamówione z wyprzedzeniem na oddziałach szpitalnych zajmujących się ciężarnymi. W praktyce w Polsce nifedypinę – od czasu jej wycofania – często zastępowano amlodypiną lub nitrendypiną, z dobrym efektem klinicznym ¹⁵ . W literaturze istnieją pojedyncze doniesienia o stosowaniu jeszcze innego antagonisty kanału wapniowego, mniej popularnego na polskim rynku – felodypiny.

Należy unikać stosowania antagonistów kanału wapniowego w I trymestrze ciąży ze względu na doniesienia z wcześniejszych badań o możliwym zwiększeniu częstości występowania wad u płodów po przewlekłej ekspozycji na leki z tej grupy na wczesnym etapie ciąży. Od II trymestru wydają się one jednak stosunkowo bezpieczne. Należy być ostrożnym przy jednoczesnym stosowaniu antagonistów kanału wapniowego i parenteralnym podawaniu siarczanu magnezu – stosowanego w profilaktyce rzucawki – ze względu na ryzyko hipotonii. W ciężkim opornym nadciśnieniu tętniczym ten synergizm może być nawet korzystny, pod warunkiem uwzględnienia efektu hipotensyjnego w trakcie trwania wlewu siarczanu magnezu przy ustalaniu schematu dawkowania pozostałych leków.

β-adrenolityki są przydatne w ciąży ze względu na często występującą w ciąży tachykardię, nasilaną dodatkowo przez leki rozszerzające naczynia, którymi są metylodopa czy antagoniści kanału wapniowego. Spośród β-adrenolityków w ciąży można zastosować wyżej wymieniony metoprolol – należy pamiętać, że dostępne dane o bezpieczeństwie tego leku pochodzą z badań z winianem metoprololu, czyli jego krótko działającą postacią, a nie bursztynianem o działaniu przedłużonym. Metoprolol wywiera słabsze działanie hipotensyjne niż labetalol i musi być stosowany trzy, a nie dwa razy dziennie, ale w praktyce skutecznie zastępuje niedostępny jeszcze w Polsce α-,β-bloker. Lekiem o mniejszej liczbie danych co do bezpieczeństwa, również wymienianym w pracach dotyczących prowadzenia ciąż zarówno z nadciśnieniem tętniczym, jak i z zaburzeniami rytmu, jest bisoprolol. W przypadku ciężkiego nadciśnienia tętniczego można wg niektórych autorów zastosować esmolol parenteralnie. Podawanie atenololu ze względu na ryzyko bradykardii i zahamowania wzrostu płodu jest przeciwwskazane ¹⁶ .

W przypadku ciężkiego opornego nadciśnienia tętniczego lekiem IV rzutu jest hydralazyna – silny lek hipotensyjny podawany doustnie lub dożylnie, aktualnie dostępny w Polsce tylko w ramach importu docelowego. Ze względu na doniesienia sprzed kilku lat o częściej występujących powikłaniach podczas podawania tego leku, takich jak oliguria, hipotonia, odklejenie łożyska lub zespół toczniopodobny u noworodków, jego stosowanie znacznie się zmniejszyło ¹⁷ . Nie wiadomo, na ile niekorzystne wyniki metaanaliz były związane z samym lekiem, a na ile z ciężkością stanu ciężarnych, u których po niego sięgano, niemniej w przypadku wysokiego ciśnienia tętniczego pomimo stosowania innych leków hydralazyna jest nadal środkiem do rozważenia. W wytycznych wymieniono też klonidynę i prazosynę jako ewentualne leki hipotensyjne w ciąży. Leki hipotensyjne podawane dożylnie, możliwe do zastosowania w lecznictwie szpitalnym, to hydralazyna i labetalol oraz urapidyl ¹⁸ . Działanie hipotensyjne ograniczone efektem tachyfilaksji ma także nitrogliceryna. Również siarczan magnezu stosowany dożylnie u pacjentek z ciężkim stanem przedrzucawkowym w ramach profilaktyki eklampsji obniża ciśnienie tętnicze w trakcie trwania infuzji, co należy uwzględniać w schemacie leczenia hipotensyjnego, zwłaszcza ordynując ten lek u chorych leczonych antagonistami kanału wapniowego, ze względu na synergizm ¹⁹ .

Należy pamiętać, że im wyższe wartości ciśnienia i im większa liczba leków hipotensyjnych w celu utrzymania ciśnienia pod kontrolą, tym większe ryzyko wystąpienia powikłań w kolejnych tygodniach ciąży. Opieka nad chorymi wymagającymi terapii więcej niż dwoma lekami, pacjentkami z nadciśnieniem wtórnym lub wywiadem powikłań w poprzednich ciążach, ze stanami współistniejącymi predysponującymi do preeklampsji niezależnie od nadciśnienia, powinna być prowadzona w ośrodkach z odpowiednim doświadczeniem i dostępem do pełnego spektrum leków oraz poszerzonej diagnostyki. Wystąpienie stanu przedrzucawkowego jest wskazaniem do skierowania pacjentki do szpitala.

Postępowanie w przypadku guzów hormonalnie czynnych wydzielających katecholaminy

Guzy hormonalnie czynne wydzielające katecholaminy (pheochromocytoma w nadnerczach lub przyzwojaki – guzy z komórek chromochłonnych zlokalizowane poza nadnerczami) występują rzadko w populacji i wikłają przebieg niewielkiego odsetka ciąż (ok. 0,002% przypadków), ale ich aktywacja i niezdiagnozowanie w ciąży wiąże się z ok. 50% śmiertelnością matek i dzieci. Objawy i ryzyko narastają wraz z czasem trwania ciąży. Szczególne zagrożenie stanowi okres okołoporodowy, kiedy nie tylko ucisk ciężarnej macicy jest największy, ale wpływ mają także skurcze macicy, akcja porodowa, leki stosowane podczas ewentualnego znieczulenia, przyjmowanie metoklopramidu – czynniki te mogą wywołać przełom nadciśnieniowy związany z wyrzutem katecholamin. Rozpoznanie i odpowiednie postępowanie zmniejsza ryzyko zgonu u matki do <5%, a u płodu do <15%.

W ciąży metodą obrazowania w celu zlokalizowania guza jest rezonans magnetyczny tułowia, mający ponad 90% czułość. Jeśli guz jest zdiagnozowany przed 24 t.c., metodą z wyboru jest usunięcie laparoskopowe optymalnie w II trymestrze, obligatoryjnie po 2 tygodniach poprzedzającej zabieg farmakoterapii blokującej receptory α-, a następnie po kilku dniach receptory β-adrenergiczne. Zastosowanie doksazosyny podawanej doustnie w stopniowo zwiększanych dawkach (od 2 mg do maks. 32 mg/24 h w 1-2 dawkach podzielonych) albo fenoksybenzaminy (od 10 mg 2 ×/24 h do maks. 1 mg/kg mc./ 24 h w 2-3 dawkach podzielonych – lek dostępny w Polsce w ramach importu docelowego) pozwala obniżyć ciśnienie i tętno oraz zabezpieczyć pacjentkę przed napadowymi zwyżkami ciśnienia i objawami wyrzutu katecholamin z guza również podczas zabiegu. Doksazosyna ze względu na dostępność w Polsce i korzystniejszy profil farmakokinetyczny wydaje się preferowana, w przypadku fenoksybenzaminy konieczne jest monitorowanie noworodka w kierunku hipotonii i niewydolności oddechowej przez kilka dni po urodzeniu. Stopniowe zwiększanie dawki, z docelowym ciśnieniem >120/70 mmHg, oraz dobre nawodnienie z odpowiednią podażą sodu pozwalają uniknąć niekorzystnej dla płodu hipotensji. Jeśli do uzyskania kontroli ciśnienia α-bloker jest niewystarczający, jako drugi lek w terapii można dołączyć antagonistę kanału wapniowego, a w przypadku uporczywej tachykardii – po kilku dniach α-blokady β-adrenolityk kardioselektywny. Rozpoczęcie terapii od β-adrenolityku jest groźne w przypadku pheochromocytoma ze względu na ryzyko wzmożonej aktywacji niezablokowanych uprzednio receptorów α krążącymi w nadmiarze katecholaminami i w rezultacie wzrost, a nie spadek ciśnienia.

Należy pamiętać, że metylodopa i labetalol – leki hipotensyjne pierwszego rzutu ogólnie w ciąży – w przypadku pacjentki z guzem chromochłonnym mogą nasilić jego objawy i spowodować wzrost ciśnienia. Metylodopa może także zafałszować wynik oceny stężenia metoksykatecholamin w trakcie diagnostyki. U kobiet z wywiadem potwierdzającym występowanie guza chromochłonnego w rodzinie lub zdiagnozowanych jako nosicielki mutacji genów predysponujących do rozwoju guzów wydzielających katecholaminy, będących w okresie rozrodczym, konieczne jest wykonanie badań biochemicznych, anatomicznych i czynnościowych przed planowaną ciążą w celu wykluczenia guza ²⁰ .

Poród u ciężarnej z nadciśnieniem tętniczym

Cięcie cesarskie powinno być rozważane jako rozwiązanie z wyboru u pacjentki z nadciśnieniem tętniczym kontrolowanym farmakologicznie tylko w przypadku wskazań położniczych oraz u pacjentki z pheochromocytoma. W innych sytuacjach preferowany jest poród drogami natury. W trakcie porodu ciśnienie tętnicze powinno być utrzymywane <160/90 mmHg. Indukcja porodu po ukończeniu 37 t.c. zdaje się wiązać z lepszym rokowaniem u pacjentek z nadciśnieniem tętniczym indukowanym ciążą oraz pacjentek ze stanem przedrzucawkowym. W przypadku ciężkiego stanu przedrzucawkowego z szybko narastającymi wykładnikami zaburzeń zagrażającymi ciężarnej, szybko postępującymi i niereagującymi na terapię, rozwiązanie powinno nastąpić natychmiast niezależnie od czasu trwania ciąży ¹⁹ .

Leczenie hipotensyjne podczas laktacji

Po porodzie ciśnienie zwykle spada na pierwsze 24-48 h; konieczna jest kontrola wraz z wdrożeniem leczenia, gdy pomiary gabinetowe przekroczą 140/90 mmHg. W pierwszym tygodniu po porodzie ciśnienie jest najwyższe i dość zmienne, stabilizuje się po upływie 5-6 tygodni, czyli po okresie połogu. Czas utrzymywania się nadciśnienia tętniczego indukowanego ciążą po porodzie jest różny, ale nie powinien przekraczać 3 miesięcy – w tym okresie konieczna jest stopniowa redukcja leków w zależności od ciśnienia. Obecność nadciśnienia tętniczego po 3 miesiącach od porodu wskazuje na nierozpoznane przed ciążą nadciśnienie przewlekłe.

Zasadniczo podczas karmienia piersią można bezpiecznie dla dziecka stosować te same leki, które były podawane podczas ciąży, dostosowując dawkowanie do bieżących wartości ciśnienia. Wszystkie leki hipotensyjne przenikają do mleka matki. W przypadku wystąpienia objawów depresji poporodowej należy unikać metylodopy. Diuretyki mogą z kolei hamować laktację, zwłaszcza stosowane w większych dawkach. W Stanach Zjednoczonych, Wielkiej Brytanii i Francji podczas laktacji dopuszczono do stosowania trzy leki z grupy inhibitorów konwertazy angiotensyny: enalapryl, kaptopryl i chinapryl, są one jednak przeciwwskazane w przypadku wcześniaków i przy niewydolności nerek u noworodka. Według wytycznych istnieją szczególne sytuacje, kiedy można rozważyć inhibitory konwertazy angiotensyny ze względu na dobro matki: u pacjentek z niewydolnością serca lub z kardiomiopatią połogową. Jednak biorąc pod uwagę, że wówczas laktacja jest zwykle hamowana bromokryptyną ze względu na postulowany szkodliwy wpływ prolaktyny na mięsień sercowy, przenikanie leków do mleka i ekspozycja noworodka na te preparaty przestają mieć znaczenie.