Bezobjawowa niedomykalność zastawki aortalnej – rokowanie, postępowanie

badania echokardiograficznego (TTE – transthoracic echocardiography), wykonywanego z innych wskazań. Duża CAR pogarsza rokowanie ^{2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9} . Umiejętne postępowanie kliniczne ma zatem zasadnicze znaczenie dla pacjenta.

Bezobjawowi pacjenci z prawidłową czynnością LV cechują się na ogół korzystnym rokowaniem, a wychwycony w trakcie obserwacji spadek frakcji wyrzutowej (LVEF – left ventricular ejection fraction) oraz poszerzenie LV pomagają zidentyfikować chorych zagrożonych, wymagających interwencji chirurgicznej ^{10, 11, 12} . Pacjenci z nawet umiarkowanymi objawami lub wyraźnym poszerzeniem LV należą do grupy zwiększonego ryzyka i w ich przypadku należy rozważyć wczesną interwencję ^{10, 11, 12} . Dane dotyczące przeżycia są znacząco rozbieżne, np. 5-letnie przeżycie szacuje się na 20-66%, a 10-letnie na 50-96% w zależności od badania, stopnia nasilenia objawów i ocenianego parametru ¹² .

Patofizjologia i naturalny przebieg wady

Duża CAR prowadzi do stopniowej przebudowy LV na skutek jej przewlekłego przeciążenia objętościowego (zależnego od objętości fali zwrotnej) i ciśnieniowego (zależnego od objętości krwi wyrzucanej do aorty, czemu towarzyszy wzrost skurczowego ciśnienia oraz podatności ścian aorty) ^{12, 13} . Duża CAR jest początkowo w fazie wyrównania – dochodzi do zwiększenia objętości LV oraz grubości jej ścian (przerost odśrodkowy) przy zachowaniu podatności komory. Początkowo nie wzrasta ani naprężenie ścian, ani ciśnienie napełniania LV, a LVEF jest zachowana dzięki mechanizmowi Franka-Starlinga. Jednak stopniowe poszerzanie LV i utrzymujące się obciążenie ciśnieniowe zwiększają naprężenie ścian LV, powodując jej dalszy przerost. Dochodzi do spadku podatności i wzrostu ciśnienia napełniania LV. Rosnące obciążenie wstępne przestaje być kompensowane mechanizmem Franka-Starlinga i następuje spadek LVEF. Co ważne, dysfunkcja skurczowa LV na tym etapie może być jeszcze odwracalna. Faza niewyrównanej dużej CAR wiąże się z dalszym poszerzeniem LV i wzrostem naprężenia jej ścian, skutkującym upośledzeniem rozkurczowym przepływu wieńcowego i wzrostem zapotrzebowania na tlen, a w konsekwencji prowadzącym do niedokrwienia i włóknienia miokardium. Na tym etapie spadek LVEF wynika nie tylko z niedopasowania obciążenia następczego, lecz także trwałej dysfunkcji mięśnia LV. W tej fazie zabieg operacyjny nie poprawi istotnie funkcji mięśnia LV ^{12, 13} .

Zatem wada nieleczona postępuje i zasadnicze znaczenie mają właściwie prowadzona obserwacja pacjenta oraz podjęcie decyzji o leczeniu operacyjnym w odpowiednim oknie czasowym – zanim dojdzie do istotnego poszerzenia LV, spadku LVEF i nieodwracalnego uszkodzenia mięśnia sercowego, przekładającego się na skrócenie czasu przeżycia. Podjęcie decyzji o skierowaniu pacjenta z bezobjawową ciężką CAR do leczenia operacyjnego będzie zależeć od wyniku badań dodatkowych – w głównej mierze TTE oraz tomografii komputerowej serca (CCT – cardiac computed tomography) bramkowanej sygnałem EKG, ale pomocna może okazać się także próba wysiłkowa, a w niektórych przypadkach monitorowanie stężenia N-końcowego fragmentu mózgowego peptydu natriuretycznego typu B (NT-proBNP – N-terminal pro-B-type natriuretic peptide) ¹⁴ .

Etiologia

CAR może mieć charakter pierwotny (organiczny), tj. związany z patologią płatków aortalnych, albo wtórny (czynnościowy), gdy defekt/ubytek koaptacji płatków zastawki wynika z jej zaburzonej geometrii na skutek poszerzenia pierścienia aortalnego, opuszki aorty, połączenia aortalno-opuszkowego (STJ – sinotubular junction) i/lub aorty wstępującej ^{14, 15} . Do przyczyn pierwotnych (wrodzonych lub nabytych) należą m.in. wypadanie płatka (bądź fragmentu jego brzegu) towarzyszące na ogół zastawce dwupłatkowej (BAV – bicuspid aortic valve; wada wrodzona występująca w populacji dorosłych z częstością 1-2% ¹⁶ ), fenestracja płatka ¹⁷ lub jego uszkodzenie poinfekcyjne (IZW – infekcyjne zapalenie wsierdzia), poreumatyczne, a nawet wskutek turbulencji przepływu wywołanej membraną podaortalną.

Rycina 1. Podział niedomykalności aortalnej z uwzględnieniem jej mechanizmu (zmodyfikowane na podstawie: Zoghbi i wsp.¹⁵)

Choroby prowadzące do poszerzenia składowej aparatu aortalnego i/lub aorty wstępującej mogą mieć podłoże genetyczne, idiopatyczne lub nabyte. W krajach rozwiniętych najczęstszą przyczyną CAR są zmiany degeneracyjne płatków (zarówno BAV, jak i zastawki trójpłatkowej [TAV – tricuspid aortic valve]) ¹⁸ . Stosowanym w praktyce podziałem CAR jest klasyfikacja uwzględniająca w mechanizmie wady prawidłową (typ I), nadmierną (typ II) lub ograniczoną ruchomość płatków (typ III) (ryc. 1) ¹⁵ , zaadaptowana z carpentierowskiego podziału dotyczącego niedomykalności mitralnej. Ustalenie mechanizmu wady ma kluczowe znaczenie dla planowanego sposobu leczenia operacyjnego – wymiany zastawki lub jej naprawy, co szerzej omówiono w dalszej części artykułu.

Rozpoznanie

Wstępne rozpoznanie wady można ustalić na podstawie badania osłuchowego, pomiaru ciśnienia krwi i badania palpacyjnego. CAR charakteryzuje się holodiastolicznym szmerem o typie decrescendo, bezpośrednio po II tonie serca, i w zależności od kierunku fali zwrotnej najlepiej słyszalnym wzdłuż lewego brzegu mostka bądź nad koniuszkiem LV. W osłuchiwaniu może pomóc przyjęcie pozycji siedzącej i wstrzymanie oddechu przez pacjenta. Podejrzenie ciężkiej CAR budzi podwyższona wartość skurczowego ciśnienia tętniczego (150-160 mmHg) i obniżona rozkurczowego (40-50 mmHg). Ciśnienie tętna jest wysokie. W badaniu palpacyjnym tętno jest dobrze wypełnione, szybko opadające, a koniuszek serca jest zwykle przemieszczony – w lewo i w dół; uderzenie koniuszkowe jest rozlane i hiperdynamiczne. W EKG można stwierdzić zaburzenia repolaryzacji, których nasilenie koreluje z wielkością i funkcją LV. Jednak przy nieposzerzonej, dobrze kurczącej się LV zapis jest zwykle prawidłowy. W radiogramie klatki piersiowej można stwierdzić poszerzenie zarysu LV (w dół i w lewo), a w zaawansowanych przypadkach, gdy wada jest objawowa, cechy niewydolności LV ¹³ .

Rozpoznanie i kwantyfikacja CAR opierają się najczęściej na wyniku TTE (tab. 1 i ryc. 2) ^{14, 15, 19} .

Tabela 1. Echokardiograficzne kryteria ciężkiej niedomykalności aortalnej (zmodyfikowane wg Lancelotti i wsp.¹⁹)

Rycina 2. Algorytm określania ciężkości niedomykalności aortalnej w echokardiografii na podstawie oceny zintegrowanej. Zakładane dobrej jakości okna akustyczne i uzyskanie wszystkich parametrów (zmodyfikowane na podstawie: Zoghbi i wsp.¹⁵)

W przypadku utrudnionej wizualizacji, istotnie ekscentrycznej fali zwrotnej lub niespójności danych wykorzystuje się echokardiografię przezprzełykową (TEE – transesophageal echocardiography) i/lub rezonans magnetyczny serca (CMR – cardiovascular magnetic resonance) ¹⁵ . TEE należy wykonywać także, gdy rozważa się naprawę zastawki aortalnej lub operację opuszki aorty z oszczędzeniem natywnej zastawki. Przydatność CCT bramkowanej sygnałem EKG rezerwuje się do weryfikacji stopnia poszerzenia składowych aorty ¹⁴ – opuszki, STJ oraz aorty wstępującej, jeśli mają wartości progowe lub większe albo aorta wstępująca jest źle widoczna. Echokardiograficzna ocena CAR ma charakter zintegrowany, a więc uwzględnia wiele parametrów – jakościowych, półilościowych i ilościowych. Wykorzystuje się także obrazowanie trójwymiarowe oraz zaawansowane techniki tkankowej echokardiografii dopplerowskiej, z oceną podłużnego globalnego odkształcenia LV.

CAR dzieli się na łagodną (stopień I), umiarkowaną (stopnie II i III) oraz ciężką (stopień IV) ¹⁵ . Stopień III oznacza falę graniczną – więcej niż umiarkowaną/dużą.

Przypomnijmy, że rozpoznanie ciężkiej AR wymaga stwierdzenia co najmniej 4 z 7 kryteriów diagnostycznych (płatka cepowatego, szerokości talii niedomykalności >6 mm, szerokości strumienia fali ≥65% drogi odpływu LV, dużej strefy konwergencji przepływu AR, czasu połowicznego zaniku gradientu ciśnień <200 ms, przepływu wstecznego w aorcie zstępującej >20 cm/s i poszerzenia LV z zachowaniem jej funkcji) ¹⁵ . W innych przypadkach zaleca się, o ile jest to technicznie możliwe, ocenę ilościową AR – efektywnej powierzchni ujścia niedomykalności (EROA – effective regurgitant orifice area) i objętości fali zwrotnej (RV – regurgitant volume) oraz frakcji niedomykalności (RF – regurgitant fraction). Stwierdzenie EROA ≥0,3 cm ² , RV ≥60 ml/skurcz oraz RF ≥50% upoważnia do rozpoznania ciężkiej AR ¹⁵ . W wypadku EROA 0,2-0,29 cm ² , RV 45-59 ml/skurcz i RF 40-49% – wspomniany stopień III AR – wymagane jest stwierdzenie 3 kryteriów echokardiograficznych ciężkiej AR do uznania fali za dużą (ryc. 2) ¹⁵ .

Postępowanie

Interwencja

Obowiązujące wytyczne dokładnie precyzują wskazania do leczenia operacyjnego bezobjawowej dużej CAR (tab. 2 i 3) ¹⁴ .

Tabela 2. Wskazania do leczenia operacyjnego pacjentów z bezobjawową ciężką niedomykalnością aortalną (zmodyfikowane na podstawie: Vahanian i wsp.¹⁴)

Tabela 3. Wskazania do leczenia operacyjnego pacjentów z ciężką niedomykalnością aortalną (niezależnie do objawów) i poszerzeniem początkowego odcinka aorty (zmodyfikowane na podstawie: Vahanian i wsp.¹⁴)

W postępowaniu z pacjentem decyzje opiera się w głównej mierze na wyniku TTE – w połączeniu z CCT, w przypadku istotnego poszerzenia początkowego odcinka aorty. Kluczowa jest wielkość LVEF i wymiaru końcowoskurczowego LV (LVESD – left ventricular end-systolic diameter) oraz składowych początkowego odcinka aorty, ponieważ te parametry mają silne znaczenie rokownicze ^{4, 5, 6, 7, 8, 9} . Według aktualnych wytycznych ESC (European Society of Cardiology) ¹⁴ pacjenci z obniżoną LVEF ≤50% i wymiarem LVESD >50 mm lub indeksowaną wartością LVESD w stosunku do powierzchni ciała (BSA – body surface area) >25 mm/m ² BSA (dotyczy to osób z BSA <1,68 m ² lub z dużą BSA, które nie mają nadwagi) powinni być skierowani do operacji (klasa I). Do operacji należy również kierować pacjentów poddawanych pomostowaniu aortalno-wieńcowemu lub innej operacji zastawkowej oraz osoby z zespołem Marfana i poszerzeniem początkowego odcinka aorty ≥50 mm (klasa I). Leczenie operacyjne należy rozważyć (klasa IIa) u wszystkich pacjentów z poszerzeniem aorty ≥55 mm, a także u osób z BAV ≥50 mm, jeśli stwierdza się czynniki ryzyka rozwarstwienia lub koarktację aorty, u pacjentów z wymiarem aorty ≥45 mm i zespołem Marfana lub obciążonych dodatkowymi czynnikami ryzyka oraz u osób z mutacją genu TGFBR1 lub TGFBR2 (włącznie z zespołem Loeysa-Dietza). Należy podkreślić, że leczenie operacyjne można rozważyć (klasa IIb) już w przypadku obniżenia LVEF ≤55% i/lub poszerzenia LVESD/BSA >20 mm/m ² – ale przy niskim ryzyku operacyjnym ¹⁴ . Jeśli w TTE nie stwierdzi się obniżenia LVEF i poszerzenia LVESD do podanych wartości progowych ani istotnego poszerzenia składowej początkowego odcinka aorty, należy rozważyć wykonanie u pacjenta próby wysiłkowej w celu zweryfikowania, czy rzeczywiście duża CAR jest bezobjawowa.

Najczęściej leczenie operacyjne polega na zastąpieniu zastawki natywnej protezą biologiczną lub mechaniczną. Wybór rodzaju protezy zależy od licznych kwestii klinicznych – doświadczenia ośr

Tabela 4. Zalecenia dotyczące wyboru protezy zastawkowej (zmodyfikowane na podstawie: Vahanian i wsp.¹⁴)

odka, obecności tętniaka początkowego odcinka aorty, oczekiwanej długości życia czy planowanego leczenia przeciwzakrzepowego, a także świadomego wyboru pacjenta (tab. 4). U kobiet rozważających ciążę i wymagających wymiany zastawki serca zaleca się, aby rodzaj protezy zastawkowej wybrać po konsultacji z położniczą kardiogrupą ²⁰ , jednak u młodych kobiet planujących ciążę należy rozważyć protezę biologiczną ¹⁴ .

Zgodnie z wytycznymi ESC u pacjentów z ciężką CAR można także rozważać naprawę zastawki aortalnej (klasa IIb) – u tych, którzy rokują trwały efekt zabiegu przeprowadzonego w ośrodkach dysponujących odpowiednim doświadczeniem w zakresie tego typu procedur. U młodszych osób z poszerzeniem opuszki aorty i prawidłową ruchomością płatków zastawki aortalnej zaleca się wymianę opuszki aorty z oszczędzeniem własnej zastawki aortalnej pacjenta, o ile zabieg wykona doświadczony kardiochirurg. U wybranych osób można rozważyć operację Rossa – zastąpienie dysfunkcyjnej zastawki aortalnej własną, prawidłową zastawką płucną pacjenta (autograftem), w miejsce której wszczepia się zastawkę pobraną ze zwłok (homograft) lub odzwierzęcą (ksenograft) – także w ośrodku leczenia wad serca, z doświadczeniem w tego typu zabiegach. W niektórych przypadkach leczenie operacyjne polega na implantacji homograftu aortalnego, np. u chorych z IZW.

U pacjentów nieoperacyjnych lub z bardzo wysokim ryzykiem operacyjnym przeprowadza się także zabiegi implantacji zastawki metodą przezskórną (wyniki u dobrze dobranych pacjentów są zachęcające) ²¹ .

Obserwacja

U pacjentów, którzy nie zostali skierowani do leczenia operacyjnego, zaleca się ścisłe monitorowanie – regularne kontrole stanu klinicznego oraz seryjne wykonywanie TTE (można je poszerzyć o oznaczanie stężenia NT-proBNP). CMR może być wykorzystywany do dalszej okresowej oceny wymiarów aorty (zwłaszcza u młodych osób), ale wskazania do operacji należy ustalać na podstawie pomiarów w CCT bramkowanej sygnałem EKG ¹⁴ .

Wszyscy bezobjawowi pacjenci z dużą CAR i prawidłową czynnością LV powinni być oceniani co najmniej raz w roku. W przypadku zdiagnozowania wady po raz pierwszy lub jeśli wymiary LV i/lub wartość LVEF ulegają istotnym zmianom bądź zbliżają się do wartości progowych dla podjęcia decyzji o zabiegu, badania kontrolne powinno się wykonywać w odstępach 3-6 miesięcy ¹⁴ .

W trakcie obserwacji pacjenta progresja wymiarów LV lub spadku LVEF w seryjnie wykonywanych badaniach TTE wskazuje na zasadność rozważenia leczenia operacyjnego, jeśli stwierdza się istotne powiększenie wymiaru końcoworozkurczowego LV (>65 mm) ¹⁴ . Poza tym ważne jest monitorowanie wymiarów początkowego odcinka aorty wstępującej z wykorzystaniem TTE i/lub CMR. W przypadku poszerzenia naczynia (>40 mm) wskazane jest systematyczne wykonywanie CCT lub CMR. Stwierdzenie powiększenia początkowego odcinka aorty wstępującej o >3 mm powinno się potwierdzić za pomocą angiografii CCT/CMR i porównać z poprzednim badaniem ¹⁴ .

W wątpliwych przypadkach pomocne może być oznaczenie stężenia NT-proBNP, ponieważ jego zwiększanie się w okresie obserwacji wiąże się z pogarszaniem funkcji LV i ma znaczenie rokownicze ^{2, 22} . Wykazanie późnego wzmocnienia pokontrastowego w CMR i spadek wartości globalnego odkształcenia podłużnego LV mogą mieć istotną wartość prognostyczną ^{2, 3, 14} (choć nie sformułowano jeszcze konkretnych zaleceń w tym zakresie). Stwierdzono ponadto, że podwyższona prędkość niedomykalności trójdzielnej (≥2,8 m/s) i przerost odśrodkowy LV wiążą się z niewydolnością serca i zwiększoną śmiertelnością u pacjentów z bezobjawową CAR ⁴ .

Obserwacja u kobiet w ciąży

W przypadku ciąży kontrola jest wymagana częściej niż co trymestr ²⁰ . Jeśli podczas ciąży wystąpią objawy kliniczne CAR, zaleca się leczenie zachowawcze (klasa I) ²⁰ . Najlepiej, aby wadę poddać ocenie i w razie potrzeby również leczeniu przed ciążą ¹⁴ . Kobietom z zespołem Marfana i średnicą aorty >45 mm należy bezwzględnie odradzać poczęcie bez wcześniejszej naprawy aorty ze względu na duże ryzyko jej rozwarstwienia ¹⁴ . Z kolei u pacjentek z BAV odradza się ciążę w przypadku średnicy aorty >50 mm (>27 mm/m ² BSA) ²³ . U kobiet z zespołem Turnera i tych z typem naczyniowym zespołu Ehlersa-Danlosa odradza się ciążę w przypadku średnicy aorty >25 mm/m ² BSA ¹⁴ .

Aktywność fizyczna/sport

Bezobjawowi pacjenci z ciężką CAR, nieznacznie lub umiarkowanie poszerzoną LV i dobrą funkcją skurczową LV (>50%) oraz nieposzerzoną aortą (<40 mm) i prawidłowym wynikiem testu wysiłkowego mogą uprawiać wszystkie sporty rekreacyjne (klasa IIb) o małej i umiarkowanej intensywności ²⁴ . Na podstawie indywidualnej oceny mogą być kwalifikowani do bardziej intensywnych ćwiczeń ²⁴ . Takie osoby wymagają częstszego nadzoru, tj. co 6 miesięcy, w celu oceny funkcji LV. Nie zaleca się wykonywania jakichkolwiek ćwiczeń rekreacyjnych o umiarkowanej lub dużej intensywności przy zaburzeniach rytmu serca wywołanych wysiłkiem fizycznym (klasa III) ²⁴ .

W przypadku BAV, na podstawie konsensusu ekspertów, zaleca się ostrożne podejście do zajęć sportowych, jeśli wymiary aorty wstępującej są powyżej normy ²⁴ . Preferuje się sporty wytrzymałościowe, nie siłowe. Pacjenci z szerokością aorty 40-45 mm i BAV lub TAV powinni unikać intensywnych i bardzo intensywnych ćwiczeń, sportów kontaktowych i siłowych ²⁴ . Osoby z wymiarem aorty 45-50 mm oraz BAV lub TAV mogą uprawiać tylko sporty zręcznościowe bądź mieszane lub sporty wytrzymałościowe o małej intensywności. Wymiar aorty >50 mm w przypadku BAV lub TAV jest przeciwwskazaniem do aktywności sportowej.

Farmakoterapia

U pacjentów z izolowaną bezobjawową dużą CAR nie wykazano korzyści ze stosowania inhibitorów enzymu konwertującego angiotensynę czy pochodnych dihydropirydyny jako leków opóźniających operację i nie zaleca się ich podawania bez innych wskazań ¹⁴ . U pacjentów z zespołem Marfana należy rozważyć stosowanie β-adrenolityków. Leki z tej grupy zmniejszają siły ścinające i tempo progresji wymiarów aorty. U pacjentów nietolerujących β-adrenolityków można rozważać jako alternatywę antagonistów receptora angiotensynowego ¹⁴ . Podobne postępowanie można rozważyć u osób z BAV i poszerzeniem początkowego odcinka aorty.

Profilaktyka infekcyjnego zapalenia wsierdzia

Obecność BAV zwiększa ryzyko IZW ²⁵ . Według aktualnych wytycznych ESC osoby z BAV są obciążone pośrednim ryzykiem IZW i profilaktyka antybiotykowa przed zabiegami stomatologicznymi nie jest u nich rutynowo zalecana, ale można ją rozważyć w indywidualnych przypadkach ²⁶ . Podkreśla się jednak podejmowanie działań zapobiegawczych – należy zachęcać pacjentów do regularnego czyszczenia zębów dwa razy dziennie oraz wizyt kontrolnych u stomatologa nie rzadziej niż co pół roku. Ważna jest ścisła higiena skóry, w tym zoptymalizowane leczenie przewlekłych schorzeń skórnych i dezynfekcja ran. Niezbędne jest leczenie wszelkich ogniskowych infekcji bakteryjnych (pod kontrolą lekarza) oraz stosowanie zasad aseptyki i antyseptyki okołozabiegowej. Należy odradzać piercing i tatuowanie ²⁶ .

Podsumowanie

U pacjenta z ciężką CAR należy upewnić się, czy rzeczywiście wada jest bezobjawowa. Wnikliwa analiza echokardiogramu – najlepiej wykonanego przez specjalistę doświadczonego w ocenie wad serca – jest kluczowa w celu podjęcia decyzji o operacji lub jej odroczeniu, a także skierowaniu na badanie CCT bramkowane sygnałem EKG.

Rycina 3. Algorytm postępowania w ciężkiej przewlekłej niedomykalności aortalnej

Poza wielkością LVEF i LVESD oraz LVESD/BSA dla podjęcia decyzji ważny jest wymiar opuszki aorty i aorty wstępującej. Istotne znaczenie ma także obecność BAV oraz zespołów i obciążeń dziedzicznych. Należy również wykluczyć inne wskazania do operacji – do pomostowania aortalno-wieńcowego czy zabiegu na innej zastawce serca. W przypadku odroczenia decyzji o leczeniu zabiegowym niezbędne jest wnikliwe monitorowanie stanu klinicznego pacjenta, poprzez cykliczne wizyty kontrolne i powtarzane echokardiogramy. Algorytm postępowania przedstawiono na rycinie 3.