Co znajdziesz w artykule?
  • Co nowego w wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) dotyczących nadciśnienia tętniczego (HT)?
  • Zmodyfikowana klasyfikacja HT, zmiany dotyczące farmakoterapii oraz denerwacji tętnic nerkowych
  • Nowe rekomendacje ESC w kontekście wytycznych innych kardiologicznych towarzystw naukowych
Spis treści

W październiku 2024 r. w czasopiśmie „European Heart Journal” ukazały się wytyczne ekspertów Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC – European Society of Cardiology) dotyczące postępowania w przypadku podwyższonego ciśnienia tętniczego (BP – blood pressure) oraz nadciśnienia tętniczego (HT – hypertension). Powstały one przy współpracy przedstawicieli innych towarzystw naukowych: Europejskiego Towarzystwa Endokrynologicznego (ESE – European Society of Endocrinology) oraz Europejskiej

Organizacji Udaru Mózgu (ESO – European Stroke Organisation) 1 . Omawiane w pracy wytyczne różnią się, jeśli chodzi o część informacji związanych z klasyfikowaniem pacjentów w zależności od wartości BP, zalecaną diagnostyką i postępowaniem w przypadku HT od wytycznych ekspertów Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (ESH – European Society of Hypertension) opublikowanych około roku wcześniej, w grudniu 2023 r. 2

Do nowych koncepcji zawartych w wytycznych ESC należy wprowadzenie kategorii BP zwanej „podwyższonym BP”, która znajduje się między „niepodwyższonym BP” a HT. Taka zmiana ma upraszczać klasyfikowanie BP w codziennej praktyce klinicznej, ułatwiać podejmowanie decyzji dotyczących leczenia oraz w większym stopniu obrazować stały związek między wartościami BP a rozwojem chorób sercowo-naczyniowych (CV – cardiovascular) i śmiertelnością z przyczyn CV. Drugą znaczącą zmianą jest uproszczenie docelowych wartości BP w przypadku dobrej tolerancji leczenia – u większości pacjentów zaleca się osiągnięcie skurczowego BP na poziomie 120-129 mmHg, a rozkurczowego – na poziomie 70-79 mmHg 1 .

W wytycznych ESC zastosowano system klas zaleceń (I – „jest zalecane”; IIa – „należy rozważyć”; IIb – „można rozważyć”; III – „nie jest zalecane”) oraz przedstawiono poziomy wiarygodności danych naukowych odnoszące się do określonych rekomendacji (A – dane pochodzą z licznych badań z randomizacją lub z metaanaliz; B – dane pochodzą z jednego badania z randomizacją lub z dużych badań bez randomizacji; C – uzgodniona opinia ekspertów lub dane pochodzące z małych badań, badań retrospektywnych lub rejestrów). Taki system, obejmujący klasy zaleceń i poziomy wiarygodności danych naukowych, jest stosowany także w innych dokumentach wydawanych przez ESC 1 .

W niniejszej pracy zwrócono uwagę na najważniejsze koncepcje i zalecenia dotyczące klasyfikowania BP, diagnozowania i leczenia HT, które zostały zawarte w hipertensjologicznych wytycznych ekspertów ESC z 2024 r.

Wartości graniczne dla rozpoznania nadciśnienia tętniczego w zależności od metody pomiaru

HT jest nadal definiowane, podobnie jak w wytycznych ESH z 2023 r., jako skurczowe BP przyjmujące w gabinecie lekarskim wartości ≥140 mmHg i/lub rozkurczowe BP o wartościach ≥90 mmHg w gabinecie lekarskim. W wytycznych ESC z 2024 r. nie uwzględniono jednak podziału HT na trzy stopnie w zależności od wysokości BP skurczowego i rozkurczowego (HT 1, 2 lub 3 stopnia), który był obecny w wytycznych ESH z 2023 r. 1, 2

Jeśli chodzi o pomiary BP w warunkach domowych (HBPM – home blood pressure monitoring), to HT jest rozpoznawane, gdy BP skurczowe przyjmuje wartości ≥135 mmHg i/lub BP rozkurczowe wynosi ≥85 mmHg 1 .

W przypadku 24-godzinnego ambulatoryjnego monitorowania BP (ABPM – ambulatory blood pressure monitoring) HT jest rozpoznawane, gdy BP skurczowe przyjmuje średnie wartości z całej doby ≥130/80 mmHg (średnie wartości z dnia ≥135/85 mmHg, a z nocy – ≥120/70 mmHg) 1 .

Wartości graniczne dla rozpoznania HT w gabinecie lekarskim, w pomiarach HBPM i ABPM są takie same jak w wytycznych ekspertów ESH z 2023 r. 2

Wartości podwyższonego i niepodwyższonego ciśnienia tętniczego

BP podwyższone – nowa, wyszczególniona po raz pierwszy w wytycznych ESC kategoria – oznacza sytuację, w której:

  • BP skurczowe w gabinecie lekarskim przyjmuje wartości w zakresie 120-139 mmHg, a rozkurczowe – 70-89 mmHg
  • BP skurczowe w pomiarach HBPM przyjmuje wartości w zakresie 120-134 mmHg, a rozkurczowe – 70-84 mmHg
  • BP skurczowe w ABPM przyjmuje średnie wartości w ciągu całej doby w zakresie 115-129 mmHg, a rozkurczowe – 65-79 mmHg 1 .

BP podwyższone w klasyfikacji ESC zawiera w swoim zakresie wartości odpowiadające prawidłowemu i wysokiemu prawidłowemu BP w pomiarach gabinetowych wg wytycznych ESH z 2023 r. (normal BP, high-normal BP) 2 .

BP niepodwyższone – kolejna nowa kategoria – odnosi się do sytuacji, w której:

  • BP skurczowe przyjmuje wartości w gabinecie lekarskim <120 mmHg, a rozkurczowe – <70 mmHg
  • BP skurczowe w HBPM przyjmuje wartości <120 mmHg, a rozkurczowe – <70 mmHg
  • BP skurczowe w ABPM przyjmuje średnie wartości w ciągu całej doby <115 mmHg, a rozkurczowe – <65 mmHg 1 .

BP niepodwyższone wg klasyfikacji ESC odpowiada zatem wartościom BP optymalnego (optimal BP) z wytycznych ESH z 2023 r., z tą różnicą, że w wytycznych ESH jako BP optymalne wskazano wartość BP w pomiarach gabinetowych <120/80 mmHg 2 .

Definicja nadciśnienia tętniczego opornego

Oporne HT definiuje się jako stan, gdy BP skurczowe wynosi ≥140 mmHg i/lub BP rozkurczowe ≥90 mmHg mimo leczenia z wykorzystaniem odpowiednich modyfikacji dotyczących stylu życia oraz maksymalnych lub maksymalnie tolerowanych przez pacjenta dawek leków: 1) diuretyku (tiazydowego lub tiazydopodobnego); 2) blokera układu renina–angiotensyna (RAS – renin–angiotensin system), czyli inhibitora konwertazy angiotensyny (ACEI – angiotensin-converting enzyme inhibitor) lub sartanu (ARB – angiotensin receptor blocker); 3) blokera kanału wapniowego (CCB – calcium channel blocker). Brak kontroli BP musi być potwierdzony w pomiarach wykonanych poza gabinetem lekarskim – w HBPM lub ABPM 1 .

W przypadku stawiania diagnozy opornego HT należy wykluczyć pseudooporne HT, które może być spowodowane następującymi przyczynami 1 :

  • słabym przestrzeganiem zaleceń lekarskich dotyczących metod niefarmakologicznych i farmakoterapii oraz niską wytrwałością pacjenta w przestrzeganiu zasad leczenia 1
  • źle wykonywanymi pomiarami BP, np. przy wykorzystaniu wadliwych urządzeń, bez odpowiedniej walidacji, w nieodpowiednich warunkach (listy walidowanych urządzeń do pomiarów BP są dostępne na stronach internetowych www.stridebp.org oraz www.validatebp.org) 1
  • zjawiskiem HT białego fartucha (WCH – white coat hypertension), które polega na stwierdzaniu wartości BP ≥140/90 mmHg w gabinecie lekarskim, podczas gdy w pomiarach poza gabinetem nie są one zbyt wysokie (<135/85 mmHg w HBPM i/lub <130/80 mmHg w pomiarach ABPM z całej doby) 1, 3
  • występowaniem znacznego zwapnienia i usztywnienia tętnicy ramiennej, które powoduje odczytanie wyższych wartości BP, niż są one w rzeczywistości (w tym wypadku można stwierdzić zjawisko Oslera [Osler’s sign]) 1, 4, 5
  • stosowaniem nieadekwatnych, zbyt małych dawek leków hipotensyjnych lub ich niewłaściwych skojarzeń zalecanych przez lekarza (bierność lekarza) 1
  • obecnością zespołu Münchhausena, który polega na wywoływaniu przez pacjenta u siebie objawów somatycznych w celu wymuszenia na personelu medycznym określonych interwencji diagnostycznych lub leczniczych, np. hospitalizacji 1, 6 .

Właściwe określenie, czy u pacjenta rzeczywiście występuje oporne HT, jest jednym z warunków kwalifikowania wybranych chorych do wykonania procedury przezcewnikowej denerwacji tętnic nerkowych (to zagadnienie rozwinięto szerzej w dalszej części artykułu, we fragmencie „Zalecenia dotyczące przeprowadzania denerwacji tętnic nerkowych”) 1 .

Należy rozważyć skierowanie pacjentów z potwierdzonym opornym HT do ośrodków klinicznych z doświadczeniem w diagnozowaniu i leczeniu różnych postaci HT, aby mogły być tam przeprowadzone dalsze badania (klasa zaleceń IIa, poziom dowodów B) 1 .

Właściwe przeprowadzanie diagnostyki nadciśnienia tętniczego

W wytycznych ESC zwrócono uwagę na konieczność stosowania właściwej techniki pomiarów BP. Powinny być używane skalibrowane urządzenia, mające walidację, oraz musi być stosowana prawidłowa technika pomiaru (IB). Powinien on być wykonywany trzykrotnie w odstępie 1-2 min; należy uśrednić wartości BP z drugiego i trzeciego pomiaru. Podczas pierwszej wizyty powinno się dokonać pomiaru BP na obu ramionach w celu stwierdzenia ewentualnej różnicy BP między ramionami. Duża różnica w tym zakresie może wskazywać na koarktację aorty lub innych naczyń tętniczych i jest związana z podwyższonym ryzykiem CV 1 . Zalecenia dotyczące prawidłowej techniki pomiarów BP w gabinecie lekarskim są tożsame z tymi z wytycznych ESH z 2023 r. 2

Do elementów odnoszących się do diagnostyki BP, na które autorzy wytycznych zwrócili szczególną uwagę, należą:

  • u pacjentów z BP w gabinecie lekarskim ≥140/90 mmHg (w zakresie 140-159/90-99 mmHg) zalecane jest potwierdzenie rozpoznania HT za pomocą pomiarów BP poza gabinetem lekarskim (w ABPM lub HBPM); jeżeli nie jest to wykonalne ze względów logistycznych lub ekonomicznych, potwierdzenie diagnozy HT powinno nastąpić poprzez powtarzanie pomiarów BP w gabinecie lekarskim podczas kolejnych wizyt (IB) 1
  • jeśli wartości BP zmierzone w gabinecie lekarskim są znacznie podwyższone i wynoszą ≥160/100 mmHg, zalecane jest jak najszybsze potwierdzenie tego faktu (160-179/100-109 mmHg), najlepiej za pomocą ABPM lub HBPM; w wytycznych kilkakrotnie podkreślono, że powinno to być wykonane np. w ciągu miesiąca od pierwszej wizyty (IC) 1
  • u pacjentów z podwyższonym BP w gabinecie lekarskim (120-139/70-89 mmHg) i wysokim ryzykiem CV również zalecane jest potwierdzenie tego faktu poprzez wykonywanie pomiarów BP poza gabinetem lekarskim (ABPM lub HBPM) albo, jeśli nie jest to logistycznie wykonalne, poprzez powtarzanie pomiarów BP w gabinecie lekarskim (IB); ta grupa pacjentów może wymagać włączenia terapii hipotensyjnej w celu redukcji całkowitego ryzyka CV (por.: „Włączanie i utrzymywanie farmakologicznego leczenia hipotensyjnego”) 1
  • pacjenci z gabinetowymi wartościami BP ≥180/110 mmHg powinni być oceniani pod kątem występowania stanu nagłego związanego z HT (IC) – taki stan potencjalnie zagraża życiu i wymaga szybkiej interwencji w celu obniżenia BP, często za pomocą leków podawanych parenteralnie; w przypadku stanu nagłego związanego z HT pacjent może zgłaszać bóle i zawroty głowy, zaburzenia widzenia, ból w klatce piersiowej, duszność, inne deficyty neurologiczne 1, 7
  • u wszystkich dorosłych pacjentów z potwierdzonym HT należy rozważyć przeprowadzenie badań przesiewowych w kierunku występowania pierwotnego hiperaldosteronizmu – badanie to wykonuje się za pomocą pomiarów stężenia reniny i aldosteronu, obliczany jest w tym wypadku stosunek aldosteronu do reniny (ARR – aldosterone-to-renin ratio) (IIaB) 1, 8
  • pacjenci z HT i objawami sugerującymi możliwość występowania wtórnego HT powinni być poddawani badaniom przesiewowym w kierunku obecności pierwotnego hiperaldosteronizmu, HT naczyniowo-nerkowego, choroby śródmiąższowej nerek, guza chromochłonnego, obturacyjnego bezdechu sennego, zespołu Cushinga, chorób tarczycy (nadczynności lub niedoczynności), nadczynności przytarczyc, koarktacji aorty (IB) 1, 9 .

Włączanie i utrzymywanie farmakologicznego leczenia hipotensyjnego

W wytycznych ESC wskazano, że leczenie hipotensyjne powinno być włączane w następujących sytuacjach klinicznych:

  • włączenie farmakoterapii jest zalecane u wszystkich pacjentów ze zdiagnozowanym HT w uzupełnieniu do modyfikacji związanych ze stylem życia, aby zredukować ryzyko CV (IA) 1
  • włączenie farmakoterapii jest zalecane u pacjentów z podwyższonym BP, po 3 miesiącach stosowania środków związanych ze stylem życia i stanami wysokiego ryzyka, gdy nie uzyskano obniżenia BP do wartości <130/80 mmHg (IA) 1 ; uznaje się, że do stanów wysokiego ryzyka należą
    • stwierdzona choroba CV (IB) 1
    • umiarkowana lub ciężka przewlekła choroba nerek (CKD – chronic kidney disease) (IB) 1
    • cukrzyca (IB) 1
    • rodzinna hipercholesterolemia (IB) 1
    • uszkodzenia narządowe w przebiegu HT (IB) 1
    • 10-letnie szacowane ryzyko wystąpienia zdarzeń CV obliczone za pomocą skali SCORE2 lub SCORE2-OP >10% (IB) 1, 10, 11, 12
    • 10-letnie szacowane ryzyko wystąpienia zdarzeń CV obliczone za pomocą skali SCORE2 lub SCORE2-OP jako 5-10% w obecności modyfikatorów ryzyka (przebyte powikłania ciążowe związane z HT, np. HT ciążowe, stan przedrzucawkowy, cukrzyca ciążowa; pochodzenie etniczne wysokiego ryzyka, np. południowoazjatyckie; dodatni wywiad rodzinny w kierunku przedwczesnego wystąpienia miażdżycowych chorób CV – u mężczyzn w wieku <55 lat i/lub u kobiet w wieku <65 lat; deprywacja socjoekonomiczna; autoimmunologiczne choroby zapalne – toczeń rumieniowaty układowy, łuszczyca z zajęciem ≥10% powierzchni ciała lub w trakcie leczenia systemowego, reumatoidalne zapalenie stawów; zakażenie wirusem ludzkiego niedoboru odporności [HIV – human immunodeficiency virus]; poważne choroby psychiczne) (IIaB) 1, 10, 11, 12 .

Ze względu na korzyści wynikające z właściwie prowadzonego leczenia hipotensyjnego zalecane jest jego utrzymywanie przez całe życie, nawet po 85 r.ż., jeśli jest ono dobrze tolerowane przez pacjenta (IA) 1 .

Docelowe wartości ciśnienia w terapii hipotensyjnej

W wytycznych ekspertów ESC wskazano następujące docelowe wartości BP, które powinny być uzyskiwane w terapii hipotensyjnej:

  • w przypadku dobrej tolerancji leczenia u większości dorosłych pacjentów zaleca się osiągnięcie skurczowego BP na poziomie 120-129 mmHg w celu redukcji ryzyka CV (IA) 1
  • można rozważyć obniżenie rozkurczowego BP do poziomu 70-79 mmHg, aby zredukować ryzyko CV (IIbC) 1
  • jeśli osiągnięcie skurczowego BP na poziomie 120-129 mmHg jest źle tolerowane, zaleca się uzyskanie jego wartości na poziomie „tak niskim, jak jest to możliwe” (ALARA – as low as reasonably achievable) (IA) 1
  • u pacjentów w starszym wieku (≥85 lat) i/lub z objawową hipotonią ortostatyczną przed leczeniem należy rozważyć łagodniejsze docelowe wartości BP (np. <140/90 mmHg) (IIaC) 1, 13, 14 .

Zalecenia dotyczące diety w terapii hipotensyjnej

W wytycznych ekspertów ESC wskazano następujące zalecenia dotyczące diety w celu obniżenia BP i ryzyka CV:

  • zalecane jest stosowanie zdrowej, zbilansowanej diety, takiej jak dieta śródziemnomorska lub DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) (IA) 1, 15, 16
  • wskazane jest ograniczenie spożycia sodu do <2 g na dobę (ok. 5 g chlorku sodu [soli kuchennej, NaCl] na dobę) (IA) 1
  • u pacjentów z HT i wysokim dziennym spożyciem sodu, którzy nie mają umiarkowanej lub zaawansowanej CKD, należy rozważyć zwiększenie spożycia potasu w diecie o 0,5-1,0 g na dobę – w tym celu można stosować: 1) NaCl wzbogaconą chlorkiem potasu (KCl): 75% NaCl i 25% KCl; 2) dietę bogatą w owoce i warzywa zawierające duże ilości potasu, np. banany, szpinak, awokado (IIaA) 1 ; w wytycznych ESH z 2023 r. zalecenie dotyczące spożywania większej ilości potasu u chorych z HT przyjmujących duże ilości sodu było sformułowane w bardziej ogólny sposób niż w omawianych zaleceniach 2
  • wskazane jest ograniczenie spożycia cukrów prostych (szczególnie napojów słodzonych cukrem) do maksymalnie 10% dziennego zapotrzebowania na energię (IB) 1
  • zalecane jest spożywanie mniejszej ilości alkoholu niż przewiduje górna granica wynosząca ok. 100 g czystego alkoholu na tydzień – dotyczy to mężczyzn i kobiet; wskazane jest unikanie spożywania alkoholu, aby osiągnąć najlepsze rezultaty zdrowotne (IB) 1, 17 .

Zalecenia dotyczące pozostałych metod niefarmakologicznych w terapii hipotensyjnej

W omawianych wytycznych wskazano następujące zalecenia dotyczące wykorzystania pozostałych metod niefarmakologicznych w terapii hipotensyjnej w celu obniżenia ryzyka CV:

  • zalecana jest normalizacja masy ciała (osiągnięcie prawidłowego wskaźnika masy ciała [BMI – body mass index] w zakresie 20-25 kg/m 2 ) oraz utrzymanie obwodu talii <94 cm u mężczyzn i <80 cm u kobiet) (IA) 1, 18
  • wskazane jest wykonywanie aerobowych ćwiczeń fizycznych (≥150 min tygodniowo o umiarkowanej intensywności, czyli ≥30 min przez większość dni w ciągu tygodnia, lub ≥75 min tygodniowo o dużej intensywności) w połączeniu z dynamicznym lub izometrycznym treningiem oporowym 2-3 razy w tygodniu (IA) 1, 19
  • zalecane jest zaprzestanie palenia tytoniu (istotne jest zapewnienie pacjentowi wsparcia i skierowanie do programów pomocnych w tym zakresie) – ze względu na to, że znacząco zwiększa ono ryzyko CV i śmiertelność z jakiejkolwiek przyczyny (IA) 1, 20 .

Można zauważyć, że większość wskazówek postępowania dotyczących stosowania zdrowej diety (por.: „Zalecenia dotyczące diety w terapii hipotensyjnej”), a także prowadzenia zdrowego stylu życia ma bardzo wysoką klasę zaleceń. Powstały one na podstawie badań o wysokiej wiarygodności.

Zalecenia dotyczące prowadzenia farmakoterapii hipotensyjnej

W wytycznych ekspertów ESC wskazano następujące zalecenia dotyczące prowadzenia farmakoterapii hipotensyjnej:

  • jako leczenie początkowe u większości pacjentów zaleca się stosowanie dwulekowej terapii skojarzonej (najlepiej z wykorzystaniem preparatów złożonych, czyli SPC – single pill combinations), składającej się z blokera układu RAS (ACEI lub ARB) i dihydropirydynowego CCB lub diuretyku tiazydowego albo tiazydopodobnego – jest to postępowanie preferowane w stosunku do monoterapii (IB); w wytycznych podkreślono, że dla wskazanych wyżej grup leków wykazano największą skuteczność w obniżaniu BP i w redukowaniu częstości występowania zdarzeń CV (IA) 1, 21
  • jeśli wartości BP są zbyt wysokie mimo stosowania dwulekowej terapii skojarzonej, zaleca się wykorzystanie trójlekowej terapii skojarzonej, składającej się z blokera układu RAS (ACEI lub ARB), dihydropirydynowego CCB oraz diuretyku (najlepiej w postaci preparatu złożonego – SPC) (IB) 1, 21
  • zastosowanie β-adrenolityków jest zalecane na każdym etapie farmakoterapii, jeśli istnieją istotne wskazania do ich wykorzystania – dotyczy to np. pacjentów po zawale serca, z dławicą piersiową, z niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory, a także konieczności kontroli częstości akcji serca (IA) 1
  • u pacjentów z opornym HT należy rozważyć dodanie do farmakoterapii spironolaktonu (IIaB); jeśli BP nie jest kontrolowane za pomocą kombinacji trzech leków, a dołączenie spironolaktonu nie jest skuteczne lub dobrze tolerowane, należy rozważyć zastosowanie zamiast spironolaktonu innego antagonisty aldosteronu – eplerenonu – albo innego leku hipotensyjnego (IIaB). Dodanie spironolaktonu nie jest już zaleceniem klasy I w przypadku opornego HT, jak we wcześniejszych wytycznych ESC/ESH z 2018 r., ponieważ nie ma badań dotyczących wpływu na ryzyko CV u pacjentów przyjmujących ten lek w celu terapii HT 1, 22, 23, 24
  • nie jest zalecane łączenie dwóch leków blokujących RAS (ACEI z ARB) ze względu na podwyższone ryzyko wystąpienia poważnych działań niepożądanych (IIIA) 1 .

Zalecenia dotyczące przeprowadzania denerwacji tętnic nerkowych

W wytycznych ekspertów ESC znalazł się odrębny rozdział dotyczący zabiegowego leczenia HT – przeprowadzania denerwacji tętnic nerkowych. Zabiegi te mają na celu zmniejszenie wpływu układu współczulnego na nerki i lepszą kontrolę BP u wybranych pacjentów 1 .

Zalecenia dotyczące zabiegów denerwacji tętnic nerkowych są następujące:

  • wykonanie przezcewnikowej denerwacji tętnic nerkowych można rozważyć u pacjentów z opornym HT (por.: „Definicja nadciśnienia tętniczego opornego”), jeśli wyrażą oni wolę poddania się temu zabiegowi, po wspólnej dyskusji na temat ryzyka i korzyści – taki zabieg powinien być wykonywany w ośrodku o średniej lub wysokiej referencyjności (IIbB) 1 ; jest to znacząca zmiana w porównaniu z wytycznymi ESC/ESH z 2018 r., w których przeprowadzanie tych zabiegów nie było zalecane u pacjentów (z wyjątkiem procedur wykonywanych w badaniach klinicznych) (IIIB) 24 , natomiast w wytycznych ESH z grudnia 2023 r. podejście do przeprowadzania procedur denerwacji naczyń nerkowych w przypadku opornego HT (true resistant HT) jest podobne (IIB) jak w omawianych zaleceniach ESC z 2024 r. 1, 2
  • zastosowanie denerwacji tętnic nerkowych można rozważyć w celu obniżenia BP u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem CV i niekontrolowanym HT za pomocą mniej niż trzech leków, jeśli wyrażą oni chęć poddania się temu zabiegowi, po wspólnej dyskusji na temat ryzyka i korzyści, a zabieg jest wykonywany w ośrodku o średniej lub wysokiej referencyjności (IIbB) 1 ; podobnie do wcześniejszego zalecenia jest to znacząca zmiana w porównaniu z rekomendacjami z wytycznych ESC/ESH z 2018 r., w których wykonywanie zabiegów denerwacji naczyń nerkowych poza badaniami klinicznymi nie było zalecane (IIIB) 24 ; w wytycznych ESH z grudnia 2023 r. znajduje się natomiast zalecenie bardziej ogólne niż przywołane – wykonanie denerwacji może być rozważone (IIbB) u pacjentów z niekontrolowanym HT pomimo stosowania terapii skojarzonej lub jeśli farmakoterapia powoduje poważne skutki uboczne i niską jakość życia 2
  • ponieważ brak jest badań o odpowiedniej mocy wykazujących bezpieczeństwo i korzystny wpływ denerwacji naczyń nerkowych na ryzyko CV, wykonanie tego zabiegu nie jest zalecane jako interwencja pierwszego rzutu mająca na celu obniżenie BP w przypadku leczenia HT (IIIC) 1, 25, 26
  • przeprowadzanie denerwacji nerek nie jest zalecane u pacjentów z umiarkowanymi lub ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (gdy eGFR <40 ml/min/1,73 m 2 ) lub z wtórnymi przyczynami HT, dopóki nie będą dostępne dowody dotyczące leczenia takich pacjentów (IIIC) 1, 25, 26 .

Podsumowanie

Do nowych koncepcji zawartych w wytycznych ESC z 2024 r. należy przede wszystkim wprowadzenie zmodyfikowanej klasyfikacji BP. Klasyfikacja wartości BP przedstawiona w tym dokumencie obejmuje: 1) niepodwyższone BP, definiowane jako wartości BP w gabinecie lekarskim <120/70 mmHg; 2) podwyższone BP, definiowane jako wartości BP w gabinecie lekarskim w zakresie 120-139/70-89 mmHg; 3) HT, gdy wartości BP w gabinecie lekarskim wynoszą ≥140/90 mmHg. Wartość graniczna dla rozpoznania HT jest więc taka, jak w wytycznych ESH z 2023 r. Brak podziału HT na trzy stopnie w zależności od wartości BP skurczowego i rozkurczowego.

Nowym zaleceniem, które dotyczy pacjentów z grupy podwyższonego BP (120-139/70-89 mmHg w gabinecie lekarskim) oraz z oszacowanym wysokim ryzykiem CV, jest zastosowanie farmakoterapii, jeśli BP utrzymuje się na poziomie ≥130/80 mmHg mimo 3-miesięcznych działań związanych ze stylem życia, mających zredukować BP.

W aktualnych wytycznych wykonywanie zabiegu przezcewnikowej denerwacji tętnic nerkowych zostało podniesione do klasy zaleceń IIb. Jest to duża zmiana w porównaniu z wytycznymi ESC/ESH z 2018 r., w których zabiegi denerwacji znajdowały się w klasie III. Można rozważyć wykonanie tej procedury u pacjentów z opornym HT lub u chorych ze zwiększonym ryzykiem CV i HT niekontrolowanym za pomocą mniej niż trzech leków hipotensyjnych, po rozważeniu ryzyka i korzyści z jej wykonania. Takie zabiegi powinny być przeprowadzane w ośrodkach dysponujących odpowiednim doświadczeniem, o średniej lub wysokiej referencyjności.

Abstract
Arterial hypertension and the 2024 ESC guidelines

The 2024 ESC guidelines have introduced a revised classification system for blood pressure (BP). This new classification defines the following BP categories: 1) non-elevated BP, defined as values below 120/70 mmHg in the clinical setting, 2) elevated BP, characterized by values in the range of 120-139/70-89 mmHg in the doctor’s office and 3) hypertension (HT) diagnosed based on BP values of 140/90 mmHg or higher. A notable recommendation for patients classified as having elevated BP (120-139/70-89 mmHg) and those at high cardiovascular (CV) risk is that pharmacotherapy should be initiated if their BP remains at or above 130/80 mmHg after three months of lifestyle modifications. Additionally, the current guidelines have upgraded the recommendation for renal artery denervation procedures to class IIb as compared to the 2018 ESC/ESH guidelines. These procedures can be considered in patients with resistant hypertension or those with uncontrolled hypertension and elevated CV risk who take less than three antihypertensive medications on a regular basis, provided that the potential risks and benefits are carefully evaluated. Such interventions should be carried out at mid-level or high-level referral centers.

Piśmiennictwo
  1. 1. McEvoy JW, McCarthy CP, Bruno RM, et al.; ESC Scientific Document Group. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Eur Heart J 2024;45(38):3912-4018
  2. 2. Mancia G, Kreutz R, Brunström M, et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension: Endorsed by the International Society of Hypertension (ISH) and the European Renal Association (ERA). J Hypertens 2023;41(12):1874-2071
  3. 3. Cohen JB, Lotito MJ, Trivedi UK, et al. Cardiovascular Events and Mortality in White Coat Hypertension: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med 2019;170(12):853-62
  4. 4. Messerli FH. Osler's maneuver, pseudohypertension, and true hypertension in the elderly. Am J Med 1986;80(5):906-10
  5. 5. Messerli FH, Ventura HO, Amodeo C. Osler's maneuver and pseudohypertension. N Engl J Med 1985;312(24):1548-51
  6. 6. Jaghab K, Skodnek KB, Padder TA. Munchausen's Syndrome and Other Factitious Disorders in Children: Case Series and Literature Review. Psychiatry (Edgmont) 2006;3(3):46-55
  7. 7. van den Born BH, Lip GYH, Brguljan-Hitij J, et al. ESC Council on hypertension position document on the management of hypertensive emergencies. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother 2019;5(1):37-46
  8. 8. Reincke M, Bancos I, Mulatero P, et al. Diagnosis and treatment of primary aldosteronism. Lancet Diabetes Endocrinol 2021;9(12):876-92
  9. 9. Hegde S, Ahmed I, Aeddula NR. Secondary Hypertension. 2023 Jul 30. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2025 Jan–
  10. 10. Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, et al.; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J 2021;42(34):3227-337
  11. 11. SCORE2 working group and ESC Cardiovascular risk collaboration. SCORE2 risk prediction algorithms: new models to estimate 10-year risk of cardiovascular disease in Europe. Eur Heart J 2021;42(25):2439-54
  12. 12. SCORE2-OP working group and ESC Cardiovascular risk collaboration. SCORE2-OP risk prediction algorithms: estimating incident cardiovascular event risk in older persons in four geographical risk regions. Eur Heart J 2021;42(25):2455-67
  13. 13. Magkas N, Tsioufis C, Thomopoulos C, et al. Orthostatic hypotension: From pathophysiology to clinical applications and therapeutic considerations. J Clin Hypertens (Greenwich) 2019;21(5):546-54
  14. 14. Chen X, Mao G, Leng SX. Frailty syndrome: an overview. Clin Interv Aging 2014;19(9):433-41
  15. 15. Filippou CD, Tsioufis CP, Thomopoulos CG, et al. Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) Diet and Blood Pressure Reduction in Adults with and without Hypertension: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Adv Nutr 2020;11(5):1150-60
  16. 16. Cowell OR, Mistry N, Deighton K, et al. Effects of a Mediterranean diet on blood pressure: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials and observational studies. J Hypertens 2021;39(4):729-39
  17. 17. Fuchs FD, Fuchs SC. The Effect of Alcohol on Blood Pressure and Hypertension. Curr Hypertens Rep 2021;23(10):42
  18. 18. Landi F, Calvani R, Picca A, et al. Body Mass Index is Strongly Associated with Hypertension: Results from the Longevity Check-up 7+ Study. Nutrients 2018;10(12):1976
  19. 19. Pescatello LS, Buchner DM, Jakicic JM, et al. Physical Activity to Prevent and Treat Hypertension: A Systematic Review. Med Sci Sports Exerc 2019;51(6):1314-23
  20. 20. Kondo T, Nakano Y, Adachi S, et al. Effects of Tobacco Smoking on Cardiovascular Disease. Circ J 2019;83(10):1980-5
  21. 21. Tsioufis K, Kreutz R, Sykara G, et al. Impact of single-pill combination therapy on adherence, blood pressure control, and clinical outcomes: a rapid evidence assessment of recent literature. J Hypertens 2020;38(6):1016-28
  22. 22. Tam TS, Wu MH, Masson SC, et al. Eplerenone for hypertension. Cochrane Database Syst Rev 2017;2(2):CD008996
  23. 23. Václavík J, Sedlák R, Jarkovský J, et al. Effect of spironolactone in resistant arterial hypertension: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial (ASPIRANT-EXT). Medicine (Baltimore) 2014;93(27):e162
  24. 24. Williams B, Mancia G, Spiering W, et al.; ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J 2018;39(33):3021-104
  25. 25. Drawz P, Baumann D, Dayton A. Renal denervation: recent developments in clinical and preclinical research. Curr Opin Nephrol Hypertens 2023;32(5):404-11
  26. 26. Callender K, Ogieuhi IJ, Ajekiigbe VO, et al. Renal Denervation as a Novel Therapeutic Approach for Resistant Hypertension: Mechanisms, Efficacy and Future Directions. High Blood Press Cardiovasc Prev 2025;32(3):227-54

Następny artykuł:

VKA versus DOAC – batalia na tle aktualnych doniesień

mgr zdr. publ. Jan W. Pęksa
mgr zdr. publ. Jan W. Pęksa
Facebook Podziel się LinkedIn Dodaj do Linkedin Wyślij mailem Wyślij mailem
Ulubione Dodaj do ulubionych