Dostęp Otwarty

Dermatologia

Zwalczyć grzybicę paznokci

O diagnostyce i żmudnym leczeniu grzybic paznokci z dr. n. med. Andrzejem Szmurło z kliniki Nova Derm rozmawia lek. med. Paweł Traczewski

Small szmurlo ww003 x opt

dr n. med. Andrzej Szmurło

MT: Jakie są źródła zakażenia i czynniki ryzyka grzybicy paznokci?


Dr Andrzej Szmurło:
Paznokcie najczęściej atakuje Trichophyton rubrum, a na drugim miejscu Trichophyton mentagrophytes. Źródłem zakażenia jest drugi człowiek. Za przenoszenie infekcji odpowiadają artrospory, które są przetrwalnikowymi fragmentami grzybni. Zajęcie paznokci następuje najczęściej wtórnie do grzybicy stóp. Następnie w wyniku kontaktu z rękoma może dojść do zakażenia dłoni i paznokci rąk, jednak jest to zjawisko rzadsze, częstsze u osób starszych lub z grup ryzyka. Grzybice szerzą się w zamkniętych populacjach, w internatach, wśród żołnierzy, sportowców korzystających z tych samych urządzeń sanitarnych. Czynnikami ryzyka są kontakt z wodą (baseny, łaźnie, wspólne prysznice), maceracja i drobne uszkodzenia naskórka. W niektórych grupach zawodowych (górnicy, hutnicy, pracownicy mundurowi) długie noszenie szczelnego lub gumowego obuwia sprzyja zakażeniom. Również ogólne zdrowie pacjentów ma wpływ na możliwość zakażenia dermatofitami. Osoby z obniżoną odpornością, np. chorzy z zespołem nabytego niedoboru odporności (AIDS), chorzy przyjmujący leki immunosupresyjne lub innego rodzaju chemioterapię, chorujący na nowotwory i choroby krwi: białaczki, chłoniaki, zaawansowane postacie nowotworów, chorzy z wrodzonymi zespołami zaburzeń odporności, łatwiej zakażają się także dermatofitami, podobnie jak innymi chorobami zakaźnymi. Grzybicę częściej spotyka się u ludzi z cukrzycą, zaburzeniami krążenia obwodowego, w tym u ludzi w podeszłym wieku. Leczenie ogólne i długotrwałe antybiotykami zmienia mikrobiom skóry i zwalnia niszę biologiczną dla rozwoju dermatofitów i drożdżaków. Istnieją też przesłanki, aby podejrzewać predyspozycje genetyczne do zakażenia dermatofitami.


MT: Czym objawia się grzybica paznokci?


A.S.:
Grzybica paznokci wywołana przez dermatofity objawia się przerostem płytki paznokciowej i jej deformacją, utratą przejrzystości, zmianą zabarwienia na biały, żółty aż do brązowego koloru, nadmierną łamliwością płytki i wykruszaniem się spod płytki białych fragmentów zrogowaciałej tkanki. W obrębie płytki widuje się białawą siatkę gałązkowatą i poprzeczną. Niekiedy nasilona deformacja płytek paznokci palców stóp może wiązać się z bolesnością, wrastaniem paznokci i pękaniem poprzecznym, co otwiera szerzej wrota zakażeniu. Pleśnica paznokci wywołana przez Scopulariopsis brevicaulis biegnie wzdłuż brzegu płytki od wolnego brzegu do wału i nie ma wykruszania paznokcia. Drożdżyce powodują głównie zakażenia wałów paznokciowych, z obrzękiem i wyciekiem ropy spod wału.

W najczęstszej postaci grzybicy paznokci grzyby wrastają w płytkę, którą się potem żywią, od wolnego brzegu. Można wtedy zaobserwować siateczki białawych, nieregularnych smug prowadzących od brzegu w kierunku wału paznokciowego. Jest to odmiana DLSO (distal and lateral subungual onychomycosis), dystalna i boczna onychomikoza podpaznokciowa. Odwrotnie zaczyna się inna postać grzybicy paznokci PSO (proximal subungual onychomycosis), bliższa onychomikoza podpaznokciowa. Ponieważ w tym miejscu płytka jest chroniona na ogół obrąbkiem naskórkowym, wycinanie tzw. skórek i odciąganie wałów podczas zabiegów manicure odsłania newralgiczne obszary, przez które może wnikać infekcja. SWO (superficial white onychomycosis), powierzchowna biała onychomikoza, jak sama nazwa wskazuje, jest bardzo powierzchowną infekcją, najczęściej T. mentagrophytes. Nie wnika ona do wnętrza płytki paznokciowej. Ten rodzaj grzybicy objawia się drobnymi białymi plamkami umiejscowionymi dość powierzchownie na paznokciach. Jeżeli chorobą zostanie objęta cała struktura paznokcia, to mamy do czynienia z TDO (total dystrophic onychomycosis), całkowicie dystroficzną onychomikozą. Tak zaawansowana forma rozwija się zwykle w długim czasie i przy braku dbałości o wcześniejsze leczenie. Wszystkie wymienione odmiany mogą ze sobą współistnieć u tego samego chorego.




Grzybice są dość powszechnym schorzeniem w każdej populacji, także polskiej. Szczególnie często występują u osób młodych, zwłaszcza u mężczyzn i sportowców.
Najważniejsza epidemiologicznie jest grzybica stóp. W jednej trzeciej przypadków jednocześnie występuje grzybica paznokci stóp. Bywa ona często lekceważona przez chorych lub nieskutecznie leczona. Grzybicę międzypalcową stwierdzano w Polsce u 42 proc. badanych, a paznokci u 21 proc. pacjentów. Dane brytyjskie mówią, że grzybice paznokci dotyczą od 15 do 40 proc. wszystkich chorób paznokci. Dane te mogą się różnić w zależności od zawodu, wieku i trybu życia badanej grupy. Uważa się, że u dzieci grzybice stóp i paznokci występują rzadko, jednak badania w rejonie łódzkim w grupie dzieci 0-15 lat wykazały grzybicę w mniej więcej 30 proc. przypadków. Zajęcie paznokci jest często dla chorego jedynym widocznym objawem. Znany jest przypadek grzybicy stopy z czasów II wojny światowej, która nieleczona po ponad 50 latach objęła prawie całe podudzie aż do kolana.


MT: Z jakimi chorobami różnicujemy grzybicę paznokci?

A.S.: Należy ją różnicować z łuszczycą, z którą często współistnieje. Kiedy po wyleczeniu grzybicy paznokieć nie zmienia wyglądu, nasuwa to podejrzenie współistnienia łuszczycy paznokci. W łuszczycy obecne są obok hiperkeratozy plamy olejowe i naparstkowanie (drobne zagłębienia) paznokci. Często pacjenci mylą zmiany grzybicze i pourazowe oraz zmiany troficzne płytek paznokciowych wywołane zaburzeniami krążenia limfatycznego i żylnego. W tych przypadkach brak jest typowego kruszenia się paznokci, smug poprzecznych i gałązkowatych widocznych w badaniu dermoskopem. Paznokcie są twarde, żółte i poskręcane. Krwiaki podpaznokciowe na pewnym etapie wchłaniania powodują żółte zabarwienie płytki, co imituje zakażenie grzybicze. Także zmiany wypryskowe obecne na paliczkach dystalnych mogą wywoływać deformację poprzeczną płytek paznokciowych. Liszaj płaski paznokci najczęściej powoduje podłużne pobruzdowanie i spękania podłużne bez kruszenia się paznokci. Zakażenia bakteryjne, szczególnie Ps. aeruginosa, powodują powstawanie zielonego, czasem wpadającego w czerń zabarwienia paznokci, co mylnie bywa interpretowane jako grzybica. Również brodawki pod- i okołopaznokciowe, a także nowotwory łożyska: rak kolczystokomórkowy, włókniaki i czerniak mogą być pomylone z grzybicą.


MT: Na czym opiera się rozpoznanie?


A.S.:
Na podstawie badania mikologicznego, bezpośredniego pod mikroskopem i hodowli. Jednak w praktyce często lekarz podejrzewa grzybicę na podstawie klinicznego wyglądu paznokcia. Przy braku dostatecznej wprawy grozić to może niepotrzebnym leczeniem zmian imitujących grzybicę. Materiał do badania powinno się pobierać przed rozpoczęciem kuracji i ewentualnie po zakończeniu, kiedy odrośnie zdrowy paznokieć. Zazwyczaj wykonuje się tylko badanie wstępne. Przy nakładaniu miejscowych leków przeciwgrzybiczych, a nawet nakładaniu preparatów obojętnych, należy odczekać kilka dni przed pobieraniem materiału na badanie.


MT: Jak prowadzić terapię grzybicy paznokci?


A.S.:
Niektórzy uważają grzybicę paznokci za trywialne zakażenie i problem kosmetyczny niewymagający leczenia. Jednak u starszych ludzi grzybice mogą ułatwiać powstawanie zapalenia tkanek, obrzęków skóry i zakażeń bakteryjnych, które szczególnie przy współistnieniu cukrzycy i żylaków podudzi mogą ułatwiać powstawanie róży.

Terapię grzybicy paznokci można podzielić na miejscową i ogólną. Niewątpliwie leczenie ogólne jest bardziej skuteczne, jednak z uwagi na ogólny stan pacjenta i jego wiek nie zawsze jest odpowiednie. Spośród leków ogólnych terbinafina i itrakonazol leczą większość grzybic paznokci. Na ogół widać odrost prawidłowego paznokcia zaimpregnowanego lekiem. Chory paznokieć przesuwa się obwodowo, aż w końcu zostaje ścięty. Wynika z tego, że leczenie postępuje najlepiej, kiedy paznokcie rosną szybko. Terbinafinę w dawce 250 mg podaje się raz dziennie przez 12 tygodni przy grzybicy paznokci stóp (sześć tygodni przy zajęciu paznokci rąk). Czas terapii zależy od tempa wzrostu paznokcia. Dlatego też w przypadku osób starszych lub w innych przypadkach, kiedy paznokcie rosną bardzo wolno, podaje się ten lek do pół roku. Itrakonazol może być podawany podobnie długo, ale zwykło się go podawać w pulsach tygodniowych 2 × 200 mg przez siedem dni w każdym kolejnym miesiącu. Uważa się, że itrakonazol przyspiesza wzrost paznokci, co dodatkowo może ułatwiać leczenie. Flukonazol jest mniej skuteczny w leczeniu grzybicy paznokci, chyba że stosuje się jego wysokie dawki do 450 mg/tydzień przez trzy miesiące (paznokcie rąk) lub sześć miesięcy (paznokcie stóp). Może to być alternatywa dla osób nietolerujących terbinafiny lub itrakonazolu. U pacjentów z zaburzeniami krążenia można podawać leki poprawiające ukrwienie kończyn, w tym pentoksyfilinę. Z uwagi na mniejszą skuteczność lub efekty uboczne dawniejsze leczenie doustne gryzeofulwiną i ketokonazolem zostało zastąpione nowocześniejszymi lekami. Nowe leki z grupy triazoli: worykonazol, posakonazol, rawukonazol, albakonazol i pramikonazol czekają w kolejce na włączenie do szerokiego stosowania.

Przy niewielkim zajęciu płytek paznokciowych często jako pierwszą metodę leczenia wybiera się miejscowe leczenie lakierami z substancjami grzybobójczymi i grzybostatycznymi. Ponadto leki te mogą być stosowane w terapii skojarzonej rozległych zmian, co zwiększa skuteczność leczenia, oraz w przypadku przeciwwskazań do leków ogólnych. Paznokcie są trudno przepuszczalne dla substancji leczniczych, dlatego jako formę podania leku wybiera się lakiery. Zawierają one najczęściej cyklopiroks lub amorolfinę. Lakiery nakłada się na zmienione paznokcie raz dziennie nawet co kilka dni, tak długo, aż odrośnie całkowicie nowy i zdrowy paznokieć. W przypadku zajęcia paznokcia w całości lub podejrzenia trudnej w leczeniu pleśnicy stosuje się rozpuszczanie paznokcia za pomocą preparatów z mocznikiem zawierających dodatkowo grzybobójczy bifonazol. Leczenie trwa tak długo, dopóki nie usunie się całego chorobowo zmienionego paznokcia.

Warto pamiętać, że usuwanie chirurgiczne zainfekowanych paznokci bez jednoczesnego leczenia farmakologicznego prowadzi do nawrotów. Podejmuje się też próby leczenia grzybicy paznokci laserem i metodą fotodynamiczną (PDT), jednak brak jest szerszych badań na ten temat.

Najczęstsze błędy w diagnostyce i leczeniu grzybicy paznokci

1. W przypadku podejrzenia zakażenia powinno się niezwłocznie przystąpić do leczenia zmian.

2. Lepiej leczyć zmiany wczesne niż zadawnione, mając na uwadze, że nawet niewielkie zajęcie paznokci nie cofa się samoistnie.

3. Leczenie należy prowadzić w oparciu o wiarygodne badania mikologiczne.

4. Błędy w leczeniu polegają najczęściej na niepełnym wyleczeniu na skutek zbyt krótkiego okresu leczenia i nieprawidłowym rozpoznaniu, dlatego należy przeprowadzić badanie mikologiczne przed terapią i po niej.

5. W przypadku grzybicy u jednego z członków rodziny powinno się obejrzeć skórę i paznokcie pozostałych. W licznych badaniach stwierdzono częste grzybice u osób mieszkających z pacjentami.