Kardiologiczne bezpieczeństwo lekarza POZ – bądźmy ciekawi i dociekliwi

farmakologiczne, a hospitalizacja mogła trwać 2 tygodnie i dłużej. Obecnie wymienione badania przeprowadzamy w trybie ambulatoryjnym, a pacjent tzw. planowy, w przypadku ustalenia wskazań, jest kierowany do szpitala w celu leczenia zabiegowego lub − w przypadkach trudnych – do dalszej pogłębionej diagnostyki inwazyjnej zakończonej interdyscyplinarnym konsylium: heart team. Oczywiście nie dotyczy to sytuacji, gdy istnieje potencjalne zagrożenie życia. Jednak pobyty w szpitalu należy ograniczać do minimum z różnych powodów. Boimy się powikłań – szczególnie infekcyjnych. Pojawiają się szczepy bakterii oporne na większość rutynowo stosowanych antybiotyków, co bardzo komplikuje leczenie. Mamy coraz więcej pacjentów w podeszłym wieku z wielochorobowością, którzy są bardzo łatwym celem dla tych szpitalnych drobnoustrojów. Rosną koszty leczenia – postęp techniczny dostarcza coraz doskonalszych metod diagnostycznych i terapeutycznych, ale nie są one tanie, a często wręcz bardzo drogie. Dlatego należy szczególnie starannie kwalifikować chorych do konkretnych zabiegów. Niestety nierzadko przeważa podejście: ten typ zabiegów jest opłacalny, więc robimy ich jak najwięcej. Dlatego instytucje odpowiedzialne za finansowanie muszą wyjątkowo ostrożnie i precyzyjnie to regulować. Poza tym stale rosną koszty utrzymania szpitali i personelu.

MT: Jakich pacjentów kardiologicznych lekarz POZ może bezpiecznie leczyć sam? Jeśli chodzi o prewencję, to jego rola wydaje się nie do przecenienia.

R.D.: Niewątpliwie zależy to od osobistego zaangażowania lekarza i chęci pomocy pacjentowi. Niektórzy lekarze POZ i specjaliści są znakomici – empatyczni i dociekliwi. W mojej opinii jest ich za mało. Na pewno wielkim wyzwaniem dla lekarzy POZ jest profilaktyka pierwotna i korekcja sercowo-naczyniowych czynników ryzyka. A więc kiedy przychodzi na wizytę 50-letni mężczyzna z infekcją gardła, warto się też zainteresować, jakie ma ciśnienie tętnicze, stężenie cholesterolu, glukozy, na co chorują jego rodzice. Jeżeli przebył już zawał – czy przyjmuje regularnie leki? W przypadku rozpoznania nadciśnienia, zaburzeń lipidowych, podwyższonych wartości glikemii – włączenie leczenia na etapie POZ to już bardzo dużo, zwłaszcza że istnieją precyzyjne wytyczne. Infekcja minie, natomiast wymienione patologie będą niszczyć układ sercowo-naczyniowy codziennie, jak krople drążące skały. W przypadku stwierdzenia zaburzeń rytmu serca czy szmerów nad sercem lekarz POZ powinien mieć możliwość kierowania pacjenta na badanie echokardiograficzne lub badanie Holter EKG. To bardzo skróciłoby ścieżkę diagnostyczną. A potem, jeżeli lekarz POZ uzna to za uzasadnione, pacjent zostanie skierowany do kardiologa już z konkretnymi badaniami. Doktor pierwszego kontaktu – POZ powinien czuć się jak partner dla specjalistów i być włączony w proces leczenia.

MT: Kiedy należy przekazać pacjenta pod opiekę specjalisty kardiologa?

R.D.: Przede wszystkim wtedy, gdy pomimo zastosowanego leczenia dalej się źle czuje, a w zaleconych badaniach dodatkowych występują istotne nieprawidłowości. Gdy po zastosowaniu 3-4 leków hipotensyjnych nadciśnienie nie poddaje się leczeniu, gdy utrzymują się dolegliwości, występują nadal zaburzenia rytmu. Podsumowując: jeśli pacjent nadal prezentuje takie objawy jak bóle w klatce piersiowej, duszności czy skarży się na zmniejszenie tolerancji wysiłku. Myślę, że także wtedy, kiedy brak jest koncepcji na dalsze leczenie, a coś nadal lekarza prowadzącego i pacjenta niepokoi.

MT: Z jakimi pułapkami może się spotkać lekarz POZ w gabinecie, jeśli chodzi o pacjentów kardiologicznych? Na co powinien zwracać szczególną uwagę?

R.D.: Temat jest bardzo szeroki. Podstawą jest zawsze ustalenie profilu ryzyka sercowo-naczyniowego, czyli określenie, z jakim prawdopodobieństwem w określonym czasie pacjent może być narażony na powikłania sercowo-naczyniowe – zawał serca czy udar mózgu. Gdy to ryzyko jest wysokie lub bardzo wysokie, wtedy sprawę należy traktować poważnie. Jeśli występują zaburzenia rytmu serca, trzeba je bliżej określić: nadkomorowe czy komorowe? Osłuchując serce, nie jesteśmy w stanie tego stwierdzić w stu procentach. A więc badanie EKG i już wspomniane badanie Holtera mogą zbliżyć nas do rozpoznania.

Podstępną chorobą jest np. zatorowość płucna – pacjent może zgłaszać tylko ogólne osłabienie i przyspieszone tętno, nawet nie duszność. Trzeba o tym pomyśleć – zapytajmy o przebyte w ostatnim czasie podróże, gdy unieruchomienie sprzyja powstawaniom skrzeplin w żyłach kończyn dolnych, zadajmy pytanie o przebyte zapalenia i zakrzepice żył kończyn dolnych, choroby układowe czy infekcje. Jeśli nie zdobędziemy podstawowej puli informacji, możemy nie dostrzec zagrożenia. Poza tym, żeby coś zauważyć, musimy o tym wiedzieć, że istnieje – potrzebna jest rzetelna wiedza.

MT: Na co jeszcze należy zwrócić uwagę w wywiadzie? Czego nie wolno przeoczyć, np. ordynując farmakoterapię?

R.D.: Podstawą wywiadu jest precyzyjne określenie przyczyny zgłoszenia się na wizytę. Czasem trzeba zapytać o to kilka razy, z różnych stron. Kolejne zagadnienia są prostsze: to pytania o przebyte hospitalizacje i tu nagle możemy się dowiedzieć, że pacjent miał już udar, nowotwór, zawał, zabieg naczyniowy, a to od razu stawia sytuację zdrowotną w innym świetle. A więc trzeba uważać. Pacjenci często, zgłaszając się na wizytę, rezerwują informacje dotyczące swoich innych chorób tylko dla specjalistów, u których leczą się z powodu danych chorób. A lekarz POZ musi wiedzieć, że tę osobę konsultują równocześnie np. urolog, ortopeda, diabetolog, pulmonolog czy kardiolog, bez względu na to, czy w ramach ubezpieczenia zdrowotnego, czy komercyjnie. Tu dochodzimy do leków. Czasem trzeba mozolnie zdobywać informacje o wszystkich lekach przyjmowanych przez pacjenta, zaleconych przez innych lekarzy. A czas przeznaczony na wizytę to 5-15 minut. Jak to zrobić? Nie wiem, to zdecydowanie za krótko. Tymczasem ta rozmowa i uzyskane informacje mają znaczenie w aspekcie planowanego leczenia. Leki urologiczne starszej generacji istotnie obniżają ciśnienie, od ortopedy można otrzymać duże dawki niesteroidowych leków przeciwzapalnych, które podnoszą ciśnienie, drażnią błonę śluzową przewodu pokarmowego, zatrzymują wodę w organizmie (obrzęki), mogą nasilać działanie leków przeciwkrzepliwych. Możliwe interakcje z lekami pulmonologicznymi też mają znaczenie w kontekście przebiegu chorób. Obecnie zasady nowoczesnej farmakoterapii zmniejszają ryzyko interakcji z żywnością, ale w przypadku wielu leków (metabolizm przez układ enzymów wątroby CYP 450) picie np. większych ilości soku grapefruitowego może doprowadzić do działań niepożądanych. Temat jest szeroki i wciąż się powiększa jego zakres, ze względu na lawinowo rosnącą ilość preparatów na receptę, ale też suplementów, nad których przyjmowaniem często nie mamy kontroli – propozycje podrzucają telewizja, internet i inne media.

MT: „Konsultacje kardiologiczne w ambulatorium” – to tytuł książki, której jest pan redaktorem naukowym wraz prof. Tomaszem Hryniewieckim. Do kogo jest skierowana? Kto z jej lektury najbardziej skorzysta? Które rozdziały mogą okazać się najbardziej pomocne w codziennej praktyce lekarza POZ?

R.D.: Książka skierowana jest przede wszystkim do kardiologów i internistów, ale jako lekarz POZ też bym po nią sięgnął. Może ułatwić diagnostykę dolegliwości pacjenta, skierować go na właściwe tory terapii. Nie ograniczajmy się w swoich specjalizacjach. Bądźmy ciekawi i dociekliwi. Zadawajmy pytania.

Kardiologia bardzo się podzieliła w swoich wąskich subspecjalizacjach. Wykonywane są coraz bardziej specjalistyczne zabiegi. Ja to popieram, że kardiolog interwencyjny, który przeprowadza bardzo skomplikowane zabiegi przezcewnikowe serca, poświęca się tej działalności. Im więcej wykonuje takich zabiegów, tym większe ma sukcesy i mniej powikłań. Z drugiej strony, jak spotka się z pacjentem, który ma także inne problemy kardiologiczne, np. istotne zaburzenia lipidowe, oporne nadciśnienie itd., pewność siebie może go opuścić. Każdy rok przynosi postępy we wszystkich dziedzinach i trzeba się czymś szybko podeprzeć, po to jest ta książka – praktyczne podejście do różnych rodzajów schorzeń kardiologicznych. Z drugiej strony, jak powiedziałem, tacy pacjenci często trafiają najpierw do POZ. Dlatego wiadomości zawarte w tej monografii mogą się przydać wielu medykom.

MT: Pacjenci kardiologiczni z chorobami współistniejącymi – to też jest wyzwanie dla lekarza.

R.D.: Jest to rosnący problem, bo wydłuża się czas życia i stopniowo dołączają różne schorzenia. Przede wszystkim trzeba ustalić priorytety. Co dla pacjenta z wielochorobowością jest najważniejsze w aspekcie wydłużenia życia? Nieustabilizowana cukrzyca czy choroba serca? Zaawansowana choroba płuc czy nerek? Z kardiologicznego punktu widzenia, jeśli uznamy, że nie serce, to musimy się maksymalnie dostosować do tych innych chorób pod względem proponowanych leków, ustalenia optymalnych wartości ciśnienia tętniczego, częstości rytmu serca, zasad prewencji pierwotnej i wtórnej itd. Należy to zrobić, żeby nie pogarszać przebiegu innych chorób i osiągnąć maksymalne korzyści z naszego postępowania. Wyzwaniem zawsze pozostaje przedstawienie opinii kardiologicznej, czy pacjent z wielochorobowością może się poddać zabiegom innym niż kardiologiczne. I tu spotykamy się często z sytuacją, że opinie są różne – na tak i na nie. Częste są też sytuacje, że mimo pozytywnej opinii kardiologicznej u trudniejszych pacjentów są oni przed zabiegiem dyskwalifikowani przez anestezjologów.

MT: Kobiety w ciąży z chorobami kardiologicznymi – czy w tym obszarze lekarz POZ może czuć się bezpiecznie?

R.D.: Zwykle do lekarza POZ kieruje ciężarną ginekolog − albo ze względu na wyższe wartości ciśnienia, albo z powodu zaburzeń rytmu czy z powodu objawów takich jak większe niż to wynikające z przebiegu ciąży osłabienie, obrzęki kończyn dolnych, uczucie nierównego rytmu serca. Należy tu pomyśleć o przeprowadzeniu rozszerzonych badań krwi: morfologii, biochemii, a także o badaniu EKG i o ocenie, co może być przyczyną tych objawów. Pacjentki w ciąży zwykle mają przyspieszoną częstość rytmu serca. Biorąc pod uwagę młody wiek, patologie ze strony serca ujawniają się w ciąży dość rzadko i należy tu zachować spokój, ale równocześnie pozostawać w kontakcie z pacjentką. Jeśli zaburzenia rytmu mają większe nasilenie i nie ustępują po suplementacji magnezu i potasu albo utrzymują się podwyższone wartości ciśnienia, należy pomyśleć o skierowaniu ciężarnej do poradni kardiologicznej. Pacjentki z wrodzonymi wadami serca czy wcześniej rozpoznanymi innymi poważnymi chorobami serca decyzję o ciąży podejmują po uzyskaniu opinii od leczącego je kardiologa, który sprawuje dalszą opiekę w tym zakresie.

MT: Chorzy z powikłaniami kardiologicznymi po COVID-19 – czy lekarz POZ może przyczynić się i ewentualnie w jaki sposób do wykrycia tych powikłań?

R.D.: W mojej ocenie poważne powikłania kardiologiczne w przebiegu COVID-19 nie są częste, konsultowałem wielu pacjentów chorych na COVID-19 w różnych stadiach choroby. Przez kilka miesięcy pracowaliśmy na oddziale leczącym tylko tych pacjentów. Często dominuje u nich istotne upośledzenie tolerancji wysiłku – zmęczenie, osłabienie i przyspieszenie akcji serca powyżej 90/min, nawet u pacjentów, którzy dotąd mieli tętno 60/min. Często też stwierdzamy niskie wartości ciśnienia krwi. Wtedy podstawą postępowania jest włączenie leku β-adrenolitycznego w adekwatnej dawce w celu zwolnienia częstości rytmu do 60-70/min, leczenie powikłań płucnych oraz bardzo oszczędzający tryb życia do czasu, aż pacjent odzyska siły. Nie wolno zachęcać takich chorych do wysiłków, jeśli nie powracają do dawnej formy. A więc paradoksalnie zbyt wcześnie wprowadzona rehabilitacja po przebyciu COVID-19 może nie być pożądana. W przypadku zachorowania nie ma skutecznego leczenia przyczynowego, jest leczenie objawowe, osłonowe i kontrola. Zawsze w przypadku trwającego ponad 2 tygodnie osłabienia należy zlecić badanie EKG i badanie echokardiograficzne (USG serca), po to by wykluczyć uszkodzenie mięśnia sercowego przez proces zapalny wywołany wirusem. Przypadki pełnoobjawowego zapalenia mięśnia sercowego są, jak wynika z obserwacji i aktualnych doniesień, dość rzadkie i ci chorzy trafiają do szpitala w trybie pilnym, ponieważ nie są w stanie funkcjonować – chodzić, poruszać się. Dominuje duszność i ekstremalne osłabienie. Dochodzi do istotnego uszkodzenia funkcji mięśnia sercowego. Taki pacjent rzadko trafia do ambulatorium. Należy mieć jednak również na uwadze wyższe ryzyko powikłań zakrzepowych i zaplanować diagnostykę w celu ich wykluczenia.

Zdjęcia: Katarzyna Mazańska