Trening balintowski – wsparcie lekarza w relacji z pacjentem

jest trenig balintowski? Jakie korzyści i umiejętności zyskuje uczestnik grupy?

Lek. Magdalena Flaga-Łuczkiewicz: Jest to metoda, która została wymyślona po to, by wesprzeć lekarzy doświadczających trudności w opiece nad pacjentami. Jej ideą jest nauczenie medyków kompetencji, które pomogą im bardziej efektywnie zajmować się chorymi. Balint mawiał, że osoba lekarza jest dla pacjenta jak lek, który należy stosować świadomie. W zależności od tego, jaki jest kontakt pomiędzy lekarzem a pacjentem, leczenie może być bardziej lub mniej skuteczne. Z drugiej strony poczucie większych kompetencji i efektywności w opiece nad chorym, zdobywane podczas treningu, chroni lekarza przed wypaleniem zawodowym. Chodzi o zyskanie poczucia, że dzięki większej świadomości mniej bierzemy do siebie, bo bardziej rozumiemy to, co dzieje się pomiędzy lekarzem a pacjentem i jesteśmy w stanie poradzić sobie nawet z trudną relacją.

Trening balintowski daje medykowi równolegle dwie korzyści: rozwija jego zawodowe kompetencje, co jednocześnie zwiększa skuteczność działania leku, jakim jest on sam. A z drugiej strony jest elementem rozwoju osobistego – uczy lekarza uważności, tzw. dobrej obecności, czyli elementów mindfulness. Mamy więc metodę, która pomaga stać się lepszym lekarzem, pielęgniarką, pracownikiem ochrony zdrowia. Dzięki jej stosowaniu lepiej nam się pracuje, ale jednocześnie wpływa ona na to, że potrafimy w relacjach bardziej zadbać o siebie. Oddzielamy to, co dzieje się w pacjencie od tego, co dzieje się w nas.

MT: Z metody korzystają dzisiaj nie tylko lekarze.

M.F.-Ł.: Michael Balint zaprojektował swój trening dla brytyjskich lekarzy ogólnych, którzy mają znacznie szersze kompetencje niż lekarze rodzinni w Polsce. Leczą, przynajmniej na początku, pacjentów z każdą chorobą. U nas lekarz rodzinny szybciej dostaje wsparcie specjalisty z danej dziedziny.

Balint zaczął prowadzić treningi w obciążonej odpowiedzialnością i obowiązkami grupie brytyjskich medyków. Wkrótce zostały w nie włączone pielęgniarki i inni pracownicy ochrony zdrowia, a w dalszej kolejności także pracownicy socjalni. Trening balintowski sprawdza się w profesjach, w których kontakt z drugim człowiekiem jest osią działań zawodowych.

MT: Jak wygląda trening?

M.F.-Ł.: W grupie uczestniczy maksymalnie 11-12 osób plus 1-2 osoby prowadzące, tzw. liderzy. Na początku ustalamy zasady, m.in. poufności tego, co dzieje się podczas treningu, podobnie jak ma to miejsce w trakcie terapii grupowych.

Zaczyna się od tego, że jedna osoba spośród uczestników, mająca akurat taką potrzebę, opowiada sytuację zaistniałą w trakcie pracy – trudną emocjonalnie, taką, która zapadła jej w pamięć. Np.: miałam pacjenta, który mnie bardzo zdenerwował, a potem przez trzy dni jeszcze to przeżywałam, nie mogłam spać. Nie wymieniamy nazwisk. Chodzi o to, żeby opowiedzieć krótko, bez dodawania później szczegółów, ale tak, by pozostałe osoby z grupy mogły sobie wyobrazić omawiane zdarzenie, to spotkanie lekarza z pacjentem. W następnym etapie pozostali członkowie grupy „oglądają” tę sytuację z różnych stron, z własnej perspektywy. Analizują emocje i skojarzenia, jakie w nich ta opowieść obudziła. Często okazuje się, że połowa grupy doświadczyła podobnej sytuacji i że jest ona uniwersalna dla wielu osób. Już takie pierwsze wrażenie ma znaczenie dla opowiadającego i pozostałych uczestników: że mają podobnie, nie są odosobnieni w negatywnych odczuciach.

MT: Jaka jest rola lidera?

M.F.-Ł.: Lider (lub liderzy) kieruje grupą w taki sposób, żeby każdy próbował szukać w omawianej historii odniesień do siebie. Tym samym każdy pracuje zarówno na własne konto, jak i tego, kto opowiedział sytuację.

Lider tak prowadzi uczestników, by wchodzili w buty pacjenta i lekarza na zmianę, w różnych konfiguracjach. Najpierw każdy ogląda sytuację ogólnie, z zewnątrz, jest w tym ze swoimi odczuciami, a potem ma wczuć się w jedną i drugą stronę sporu, po to żeby uzyskać możliwie najwięcej perspektyw. Dzięki temu zyskuje więcej wyjaśnień, dlaczego to zdarzenie tak właśnie wyglądało. Opowiedziana sytuacja jest rozkładana na czynniki pierwsze i okazuje się, że to, co zaszło między dwoma osobami, wcale nie jest takie jednoznaczne, lecz stanowi efekt bardzo złożonych procesów.

W grupie balintowskiej stosujemy pewną metaforę, mówiącą o tym, że każdy z uczestników stawia coś na stole i każdy też może sobie z tego stołu wziąć coś dla siebie – widzi, że są różne opcje do wyboru i korzysta z nich. Na koniec, po omówieniu w grupie danej sytuacji, osoba, która ją opowiedziała, dzieli się z pozostałymi swoimi wrażeniami, jak zmieniło się jej widzenie tego zdarzenia.

Sesja trwa ok. 1,5 godziny. Podczas jednego spotkania odbywa się jedna lub dwie sesje, rozdzielone przerwą. Dwie sesje to czas optymalny na trening, ale trzeba przeznaczyć na niego 3 godziny.

MT: Czym różni się trening balintowski od innych form wsparcia psychologicznego?

M.F.-Ł.: Trening balintowski (nazywany zwyczajowo grupą Balinta) daje wsparcie, ale nie jest ani terapią, w której ludzie analizują własne bolesne doświadczenia, ani też superwizją, czyli nadzorowaniem pracy medyka, komentowaniem tego, jak postępuje z pacjentem, przez bardziej doświadczonego lekarza. Nie skupiamy się na tym, co merytorycznie należałoby zrobić wobec pacjenta, jakie leki podać czy procedury zastosować. Nie zajmujemy się ani osobą lekarza, ani pacjenta, tylko tym, co dzieje się między nimi – relacją pomiędzy dwiema osobami.

Trudność prowadzenia grupy Balinta polega na tym, że trzeba skrupulatnie pilnować, żeby każdy mówił o swoich wrażeniach, ale nie oceniał tego, co mówią inni. Żadnej krytyki. Ramy spotkania mają być bezpieczne. Liderzy świadomie nad tym czuwają.

Liderzy uczestniczą regularnie w szkoleniach doskonalących i superwizyjnych. Pracują zgodnie z obowiązującymi normami i zasadami prowadzenia grup, ale równocześnie każdy wypracowuje własny styl pracy, zależny od specyfiki grupy oraz osobowości lidera. Dlatego spotkania grup prowadzonych przez różne osoby mogą mieć inny przebieg, choć zawsze jest on zgodny z podstawowym protokołem pracy.

MT: Proszę przytoczyć przykład zdarzenia omawianego w grupie balintowskiej, który pani szczególnie zapamiętała.

M.F.-Ł.: To sytuacja, gdy lekarz czuje się bezsilny. Uważa, że niewystarczająco dobrze pomógł pacjentowi, co dzisiaj, w sytuacji covidowej, zdarza się dosyć często. W omawianym zdarzeniu lekarz uznał, że pacjent wymaga pomocy na innym oddziale specjalistycznym (załóżmy, że kardiologicznym) i tam należy go przenieść. Działać należało szybko. Lekarz dzwoni, szuka miejsca dla chorego, wisi na słuchawce przez 2 godziny i ciągle nie udaje mu się znaleźć łóżka dla chorego. Robi wszystko, co w jego mocy, a czas płynie. Stan chorego się pogarsza, przedłuża się moment, kiedy należałoby go przetransportować tam, gdzie powinien dostać pomoc. Wreszcie − udaje się. Jednak lekarz ma poczucie winy, że nie pomógł pacjentowi tak, jak by chciał, najlepiej, najbardziej optymalnie. I z tym poczuciem winy zostaje. Skupia się na frustracji, że zawiódł chorego, chociaż w rzeczywistości wykonał ogromny wysiłek, by mu pomóc.

Przy omawianiu takiego zdarzenia grupa może pokazać, że dla tego pacjenta wiele już mogło znaczyć samo działanie lekarza, to, że o niego zadbał – przychodził, dopytywał, dzwonił, szukał miejsca na innym oddziale. Dla konkretnego chorego, być może wcześniej zaniedbanego, może być ważny już sam akt działania, troski, opieki, dania uwagi. A nie tylko to, czy został gdzieś przeniesiony od razu, czy 2 godziny później. Dość często tak bardzo skupiamy się na merytoryce, na kwestiach stricte medycznych, że nie doceniamy tego, co robimy dla pacjentów naszym zaangażowaniem, zainteresowaniem, życzliwością czy dobrym słowem. W tej konkretnej przywołanej sytuacji osoba, która ją przedstawiła, zobaczyła podczas treningu, że może nie udało jej się zrobić wszystkiego, co chciała, ale że pacjent wiedział, że zrobiła dla niego wszystko, co mogła. Że zadręczając siebie, nie zmieni biegu wydarzeń, ale może o tym myśleć w inny sposób: że pacjent dużo od niej dostał i jest to dla niego ważne. Medyk wychodzi z treningu wolny od poczucia winy. Z większym zrozumieniem sytuacji. A przecież takie stresujące zdarzenia są codziennością, choćby na SOR-ach albo w pediatrii, kiedy dochodzą emocje rodziców. Lekarz, który rozumie emocje drugiej strony, nie bierze wszystkiego do siebie. Uczestnicy grup balintowskich, wychodząc ze spotkania mówią o poczuciu ogromnej ulgi i zrozumienia tego, co się działo, a to ma znaczenie także na przyszłość, bo gdy znajdą się w podobnej sytuacji, będą potrafili zareagować z większym zrozumieniem, rozmawiać spokojniej, tłumaczyć cierpliwiej. Bez emocji, bez nerwów, krzyków. Zdjąć z siebie brzemię emocji i zyskać umiejętność reagowania.

MT: Inne problemy, z którymi spotykają się lekarze, to np. pacjent, który nie słucha, nie bierze leków, nie chodzi na terapię.

M.F.-Ł.: W nawiązaniu do tego przypomina mi się opowieść lekarza onkologa, którą podzielił się ze mną nie na treningu, tylko w rozmowie kuluarowej. Medyk ten pracuje w szpitalu onkologicznym i często ma do czynienia z sytuacjami ekstremalnymi, ocierającymi się o śmierć. Chodziło o rozmowę z pacjentem, któremu tłumaczył w jasny i prosty sposób jego stan – że nie ma już szans na wyzdrowienie i że można mu zaproponować jedynie leczenie paliatywne, że jest umierający i można mu tylko poprawić komfort ostatniego etapu życia. Lekarz poświęcił dużo czasu, żeby choremu to wyjaśnić, odpowiedział na wszystkie jego pytania, mówił wprost. Po czym ten pacjent następnego dnia zapytał lekarza: „Jakie są rokowania?”. To jest sytuacja, kiedy opadają nam ręce – nie wiemy, czy nie dość dobitnie wyjaśniliśmy choremu jego stan, czy też jest on w fazie zaprzeczenia. To przykład klasycznego zdarzenia do przepracowania w trakcie zajęć grupy balintowskiej: kiedy medyk ma poczucie, że zrobił dużo, a pacjent jakby nic nie zrozumiał. To rodzi frustrację u lekarza, bo wydaje mu się, że nie rozumie pacjenta. „Co zrobiłem nie tak, że on mnie nie usłyszał?”. Nic nie zrobił „nie tak”, tylko ten chory ma akurat taki mechanizm obronny. W grupie możemy do takich wniosków dojść. Po przepracowaniu sytuacji lekarz rozumie ją inaczej i przestaje się obwiniać.

Po treningach jesteśmy uważniejsi, widzimy więcej niuansów. Wiele mogą na nich zyskać lekarze rodzinni, pracownicy POZ. Uczestnictwo w grupach Balinta otwiera na bardziej świadome widzenie i rozumienie emocji pacjenta, które mogą mówić o jego stanie więcej niż tylko to, co usłyszymy w wywiadzie. Daje pogłębione widzenie relacji i możliwość dostrzeżenia u pacjenta emocjonalnego podłoża danej wizyty. Stan chorego może się pogarszać z powodów psychosomatycznych, sytuacji domowej, a nie ze względu np. na źle dobrany lek.

MT: Powiedziała pani, w ślad za słowami Balinta, że „lekarz jest jak lek, dlatego też i w jego pracy trzeba badać wszystkie działania oczekiwane i skutki uboczne”. Proszę rozwinąć tę myśl.

M.F.-Ł.: Stres nie sprzyja zdrowieniu. Kiedy człowiek czuje się spokojny pod opieką swojego lekarza, to szybciej wraca do zdrowia. Dobra relacja leczy. Bywa, że różni lekarze przepisujący leki w takich samych dawkach w podobnym schorzeniu mogą mieć różną skuteczność terapii. Bo jeden z nich wykorzysta aspekt relacji, a drugi nie. To jest jak efekt placebo, a raczej skutek siły relacji pomiędzy pacjentem a medykiem, która zawsze ma znaczenie, i jest to działanie pożądane.

Podam przykład ze swojej dziedziny. Pacjentom psychiatrycznym na ogół zaleca się psychoterapię. Cześć lekarzy ma większą skuteczność w przekonywaniu ich do jej podjęcia. Inni mówią o potrzebie terapii, ale pacjenci z tego nie korzystają. Poczyniłam obserwację wśród swoich kolegów lekarzy i okazało się, że wyższą skuteczność w wysyłaniu pacjentów na terapię mają przeważnie ci, którzy sami żywią głębokie przekonanie, że jest ona skuteczna albo mają własne dobre doświadczenie udziału w niej. Przekonując chorego do wizyt u terapeuty są spójni w tym, co mówią i do czego są przekonani. Pacjent to czuje, bo są wiarygodni. Jeżeli lekarz po prostu powie: „Proszę iść na terapię”, ale nie będzie w tym wewnętrznej mocy, to umniejszy siłę działania takiego zalecenia. To tak, jakby przekonywać kogoś do rzucenia palenia, samemu śmierdząc dymem papierosowym.

Jesteśmy ludźmi i wszystko, co się z nami dzieje, np. emocje czy to, jak wyglądamy, jaką mamy mimikę, jak się poruszamy, będzie się przekładało na relację z pacjentami. W kwestiach podstawowych, merytorycznych nasza praca może być bez zarzutu, ale gdy lekarz jest człowiekiem depresyjnym, sfrustrowanym albo wali mu się życie osobiste − będzie się to odbijało na relacjach z chorym.

Dobry lider grupy balintowskiej, gdy zauważy, że lekarz uczestnik ma osobiste problemy, nie pozwoli, by uzewnętrzniły się one w grupie, bo to nie jest miejsce na ich przepracowanie. Ale może pomóc takiej osobie uświadomić sobie, że ma problem i być może potrzebuje pomocy terapeuty. Dlatego liderzy grup Balinta muszą mieć przygotowanie psychoterapeutyczne, przynajmniej podstawowe.

MT: Gdzie mogą się zgłaszać lekarze chętni do udziału w takiej grupie?

M.F.-Ł.: Ogłoszenia o treningach pojawiają się na stronie Polskiego Stowarzyszenia Balintowskiego: https://balint.pl. Znajdziemy tutaj także listę certyfikowanych liderów z całej Polski, która jest sukcesywnie uaktualniana. Informacji o grupach można też szukać w izbach lekarskich.

W trakcie pandemii spotkania są organizowane online lub stacjonarnie, zależnie od aktualnej sytuacji. Nie trzeba na nie przychodzić co tydzień, wystarczy raz w miesiącu i daje to dobre rezultaty.

Metoda Balinta jest popularna w Wielkiej Brytanii, Niemczech, Austrii, Stanach Zjednoczonych. W Polsce mniej. Mamy plan, żeby ją upowszechnić, bo jej stosowanie nie zajmuje wiele czasu, a jest skuteczna i przynosi znaczące korzyści. Jest też kosztowo efektywna, ponieważ cena rozkłada się na wszystkich uczestników. Dla szpitala czy przychodni to nie byłby duży wydatek, żeby zaprosić raz w miesiącu odpowiednią osobę, która poprowadzi grupę.

Jest to forma wsparcia efektywna dla pracodawcy. Istnieje więc szansa, że upowszechnimy w Polsce grupy Balinta.

Zdjęcie: archiwum prywatne, ilustracja: ksuklein/iStock/Getty Images Plus/Getty Images